Journal Reading

”Demystifying the Persistent Pneumothorax : Role of Imaging”

Kelompok IV
Adinda Luthfia Khansa 22010118220162
Intan Permatasari 22010118220117
Fadila Diromandon 22010118220029
Almaarif Faiq Rizky 22010116130124
Nadhifa Riza Farahiyah 22010116140088
Muhammad Naufal Widyatmaka 22010115130201
Ayyasi Izaz Almas 22010116120041

Dosen Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Yurida Binta Meutia, Sp.Rad dr. Afi

ABSTRAK
• Evaluasi pada pneumothorax  indikasi penting untuk mendapatkan radiografi
dada pada pasien trauma, riwayat operasi kardio-thorax, atau pasien dengan
ventilator.
• Persisten pneumothorax merupakan bubbling udara yang terus muncul dari
drainase dada 48 jam setelah pemasangan.
• Etiologi bisa berhubungan dengan chest-tube(berbelit atau malposisi), penyakit
parenkim paru, fistula bronkopleura, atau yang jarang, fistula esophageal-
pleura
• radiografi menjadi diagnostic utama dan follow up untuk pneumothorax, CT
scan semakin meningkat penggunaannya untuk menyelesaikan masalah.
• Etiologi dari kebocoran udara persisten menentukan penanganan yang
optimal. Untuk beberapa kasus, reposisi dari chest tube/drainase sudah cukup;
beberapa kasus lain mungkin membutuhkan operasi
• penulis akan secara singkat menjelaskan fisiologi pneumothorax, membahas
gambaran pencitraan pada penyebab yang teridentifikasi untuk persisten
pneumothorax dan memberikan sedikit pilihan penanganan.

Kata Kunci : Persisten pneumothorax. Pneumothorax sekunder.Fistula

bronkopleura. CT.Radiografi
PENDAHULUAN
Gambar 1a. Ilustrasi Pneumothorax
 Pneumothorax adalah akumulasi dari udara secara
abnormal di dalam kavum pleura.
Dibagi menjadi:
• Spontan (tanpa pemicu)
• post-traumatik (trauma tumpul atau tajam di dada)
• Iatrogenik (komplikasi prosedur diagnostik atau terapi)
• Tension pneumothorax (udara menumpuk progresif dari
katup satu arah)
• Pneumotoraks ex vacuo (karena obstruksi bronkial akut)
Frontal chest radiograph.
 - Pada pemeriksaan x-foto thorax dapat
diperhatikan tanda pneumothorax yaitu
salah satunya terdapat pleura visceral line
(panah hitam).
- Selain itu dapat diperhatikan ada tanda
deep sulcus sign (tanda *).

Gambar 1b. Radiografi Thorax

• Tekanan intrapleura normalnya sedikit negatif, sekitar -5 cm H2O.
• Saat inspirasi normal, ekspansi dinding dada menyebabkan peningkatan
tekanan intrapleura (hingga sekitar -7,5 cm H2O).
• Perubahan tekanan negatif ini menyebabkan masuknya udara dari atmosfer ke
dalam alveolus.
• Saat ekspirasi, kondisi ini terbalik.
• Jika udara masuk ke dalam kavum pleura, seperti pneumothorax, tekanan
negatif di dalam kavum pleura akan terganggu, sehingga dinamika aliran udara
terganggu juga.
• Perubahan pada tekanan transpleura dari -5 ke -2,5 cm H2O menyebabkan
penurunan kapasitas vital paru hingga 33% karena kompresi pada paru dan
mengganggu recoil dinding thorax.
Berdasarkan klinis dikategorikan menjadi:
• Forced expiratory
Kebocoran udara terjadi hanya pada saat batuk, paling sering terjadi pada pasien post-operasi
elektif pada paru.
• Ekspirasi
Kebocoran udara hanya terjadi pada saat ekspirasi. Sering terjadi pada pasien dengan fistula
alveolopleura (FAP).
• Inspirasi
Kebocoran udara hanya terjadi pada saat inspirasi. Bisa terjadi pada pasien yang menggunakan
ventilator mekanik atau dengan FAP atau fistula bronkopleura (FBP).
• Kontinyu
Kebocoran udara terjadi pada seluruh siklus respirasi. Jarang ditemui dan bisa saja terjadi pada
pasien yang menggunakan ventilator mekanik atau dengan FBP.
Radiografi
•tampak garis pleura visceral putih,
dimana tanda ini memisahkan paru-paru
dari dinding dada
•Radiografi dengan proyeksi Posterior-
Anterior (PA) erect sering digunakan
dalam menilai pneumothoraks.
•Pada pasien dengan kondisi sakit kritis,
proyeksi yang lebih baik digunakan
adalah anterior posterior (AP) dengan
posisi terlentang atau semi-erect.
•Pada kasus yang sulit, radiografi posisi
dekubitus lateral dapat membantu dalam
mengidentifikasi pneumothoraks anterior.
USG
•Gerakan geser atau denyut nadi paru-paru di permukaan pleura  tidak ada
pneumothoraks di lokasi pemeriksaan
•Udara di ruang pleura mencegah visualisasi gerakan pleura visceral.
•Adanya pneumothoraks, tanda sliding dan artefak comet-tail menghilang

CT
•Mengidentifikasi penyebab sekunder dari pneumotoraks/kebocoran udara persisten.
•Membedakan sebuah bulla dari pneumotoraks yang terlokalisasi akibat perlekatan
pleura dan malposisi dari tabung dada (chest tube).
•Penggunaan kontras intravena membantu menentukan pembuluh darah dan
empyema
•Dapat membantu mengidentifikasi segmen tempat kebocoran udara terjadi
•Pada suspek fistula esofagorespiratori, penggunaan kontras oral positif membantu
menentukan kebocoran bila tidak tampak pada CT non kontras
•Kontras digunakan seminimal mungkin untuk mencegah aspirasi.
•Penggunaan kontras larut air sebelum pemeriksaan CT dapat menunjukkan lokasi
ekstravasasi
Curiga fistula esofagorespiratori  dilakukan CT non kontras
untuk mencari :
• Udara ekstra luminal paraesofageal
• Kumpulan cairan di mediastinum/pleura
• Laserasi esofageal
Diagnosis fistula dapat ditegakkan  dilanjutkan terapi
Jika fistula masih belum jelas  CT dengan kontras larut air
lewat oral dan IV
 Z axis coverage IV Contrast Oral contrast*
Initial noncontrast Pintu atas thorax – None None
dibawah diafragma
Fase kedua dengan Pintu atas thorax – 50 – 75 cc pada 2 – 3 75 – 300 mL larutan
IV dan oral contrast dibawah diafragma cc/s, gambaran berisi IV bahan
didapatkan setelah kontras iodine
40 detik delay Omnipaque 350
Prone/Decubitus (bila Terbatas pada region None 50 mL larutan berisi IV
perlu) suspek perforasi bahan kontras iodine
Omnipaque 350
*setidaknya 1 mL dari omnipaque 350 per 37,4 cc air. Larutan terkonsentrasi 10% lebih baik untuk
menggambarkan defek. Pada pasien yang mampu menelan, pasien diminta untuk tahan nafas kemudian
menelan, kecuali diminta untuk menelan terus-menerus menggunakan sedotan. Pada pasien tidak sadarkan
diri, kontras dimasukkan melalui pipa nasogastrik (NGT).
BTS : jarak permukaan pleura viscera sampai
dinding dada pada sejajar hilus
>2 cm : kecil
<2 cm : besar, 50 % hemitoraks terisi udara pleura

Rumus pada foto toraks PA erect

pneumothorax %=4.2+ [4.7 (A + B + C)]
 Definisi
 studi postoperatif :pneumotoraks menetap melewati minggu pertama
 BTS : munculnya gelembung udara terus-menerus melalui chest drain setelah 48 jam in
situ
 Tatalaksana
 BTS : konsultasi bedah toraks jika kebocoran udara berlangsung lebih dari 2 hari atau jika
paru tidak mengembang kembali
 ACCP : intervensi pada kebocoran udara yang berlangsung lebih dari 4 hari pada
pneumotoraks spontan primer dan lebih dari 5 hari pada pneumotoraks sekunder
 Pada review ini, pneumotoraks persisten  kebocoran udara yang menetap
lebih dari 2 hari
Penyebab Contoh
Mimics Skin fold
Companion shadow
Bulla
Eloessar flap
Ex vacuo
Chest tube Kink
Obstruction
Malposition
Incomplete seal
FBP (Fistula Bronchial stump
Bronchopleural) Dehiscence
Iatrogenic
Traumatic
Erosive
FAP (Fistula Ruptured bulla
Alveolopleural) Traumatic
Necrotizing pneumonia
Ulcerated lung cancer
Metastases:
osteosarcoma
Bronchopleural fistula
Lainnya Esophagopleural fistula
Pseudo Pneumothoraks
Saat mengevaluasi pneumotoraks, penting untuk membedakan pneumotoraks sejati dan
pseudopneomotoraks. Penilaian penting pada radiografi meliputi: lipatan kulit, margin scapular dan
bayangan pendamping di sepanjang margin costae yang lebih rendah.

Seorang wanita berusia 67 tahun, status post

Elosser flap, dengan empyema kiri.

Radiografi toraks bidang frontal (a) adanya lusensi di

atas apeks dada kiri menunjukkan pneumothoraks
(ditandai oleh lingkaran). Aksial (b) dan koronal (c)
Gambar CT menggunakan jendela paru-paru
menunjukkan flap Eloesser (putih solid panah). Selain
itu, fistula bronkopleural juga diidentifikasi (panah
hitam)
Seorang perokok berusia 46 tahun datang ke unit gawat darurat (ED)
dengan nyeri dada

Radiografi toraks bidang frontal (a)

menunjukkan hiperlusensi pada dada kanan
(panah tipis) dengan sedikit adanya cairan,
sebagai hydropneumothorax. Pasca
pemasangan chest tube, baik gambar CT
aksial (b) dan sagital (c) menunjukkan chest
tube dalam celah kecil kanan (panah putih
padat), berbatasan dengan raksasa bula
(didefinisikan sebagai bula yang menempati
lebih dari 30% hemitoraks).
 Chest Tube
Ketegangan pada bagian ekstra atau intra Pemasukkan tidak lengkap dari tabung dada
toraks dari tabung dada  menghalangi lumen dengan lubang sisi luar rongga pleura 
 evakuasi pneumotoraks kurang optimal evakuasi udara yang kurang optimal

(b) menunjukkan ketegaran akut yang lubang sisi chest tube pada hemithoraks
melibatkan chest tube (panah); ini adalah kiri di luar rongga pleura (panah hitam)
etiologi pneumothoraks nonresolving dan terhubung dengan udara atmosfer
 Chest Tube
adhesi pleura atau tidak sengaja, insersi yang terlalu kuat menempatkan tabung dada di
dalam parenkim paru-paru  kontusio paru dan / atau laserasi.

CT toraks bidang aksial (a) dan koronal (b)

menunjukkan penempatan parenkim intra cest tube
pada lobus kanan atas. Opasitas ground glass
(panah) yang mengelilingi drainase dada
menunjukkan laserasi paru-paru. Terdapat cairan
pleura kanan dan dinding anterior kanan
menunjukkan jaringan empisema.
 Chest Tube
• Tabung dimasukkan terlalu jauh  dapat menempati mediastinum
• Komplikasi penempatan tabung di mediastinum  perforasi esofagus, arteri pulmonalis dan jantung.
• Dinding dada yang berotot, obesitas atau adanya emfisema dinding dada  tabung ditempatkan di dinding
dada pada luar rongga pleura.

Foto toraks (a) menunjukkan drainase pigtail pleural

pada bagian dada kiri bawah (lingkaran). Gambaran
CT aksial pada toraks atas (b) menunjukkan letak drain
pada mediastinum anterior (lingkaran) dengan
pneumomediastinum luas dan emfisema dinding dada.
Tabung di dinding lateral  terlihat di radiografi
Tabung di anterior atau posterior pada pneumotorak yang terlokalisasi  CT lebih
bermanfaat

Foto toraks AP semi-erect (a) chest tube

tampak pada bagian lateral atas-tengah dada
kiri; CT (b) menunjukkan ujung chest tube
pada jaringan lunak pada dinding dada
posterior (panah hitam), diatara sisi luar
tulang rusuk dan scapula. Tube terletak diluar
cavum pleura
Tanda jaringan yang tidak lengkap di sekitar lokasi insersi tabung  aliran balik
udara ke dalam ruang pleura karena tekanan intrapleural negatif saat selama
inspirasi.

Klinis : pneumotoraks persisten kiri. CT aksial (a) dan

coronal (b), udara mengelilingi bagian chest tube
mengalir melalui dinding dada (panah). Jika letak
toracotomi tidak tertutup secara maksimal oleh balut,
atau jika insisi terlalu lebar dibandingan tube,
kebocoran udara dapat terjadi. Kebocoran ini
menyebabkan udara masuk kembali ke cavum pleura
saat inspirasi dan menyebabkan pneumotoraks yang
tidak terselesaikan.

CT juga dapat mengkonfirmasi lokasi tabung dada di dalam ruang pleura

 Fistula alveolopleural (APF)
Menghubungkan parenkim paru distal
dengan bronkus segmental dan ruang
pleura

Fistula Fistula bronkopleural

(BPF)
Menghubungkan antara batang utama,
Pleura lobar atau bronkus segmental dan ruang
pleura

Fistula pleura esofagus

Ilustrasi yang menggambarkan fistula
alveolopleural (a), fistula bronkopleural (b), dan
fistula esofageal pleural (c) yang jarang. Fistula
alveolopleural ditandai dengan hubungan antara
parenkim paru yang distal dari bronkus
segmental dengan cavum pleura. Fistula
esofageal pleural menunjukkan hubungan antara
esofagus dengan cavum pleura. Hubungan
fistula ini sering mengakibatkan pneumotoraks
persisten berulang.
Penyebab pneumothorkas persisten
1 . Bula yang pecah
•Merupakan gas kistik subpleural yang mengandung ruang di dalam
pleura viseralis dan berkembang dari pembesaran alveoli
•Bleb < 1 cm, bula > 1 cm
•Etiologi bawaan : pertumbuhan lobus atas yang cepat, tumbuh
lebih cepat dari pembuluh darah, gen yang diturunkan seperti HLA
haplotype A2B40, fenotip antitripsin alfa-1 M1M2, dan mutasi
genetik FBN1.
•Etiologi dapatan : tekanan intrapleural negative yang lebih tinggi
pada emfisema
•Bleb lebih mudah diidentifikasi pada CT
Penyebab pneumothorkas persisten

Radiografi dada bagian depan saat

masuk (a) menunjukkan pneumothoraks
(antarmuka pleura ditandai dengan panah
putih). Aksial CT dada (b) menunjukkan
diskontinuitas dinding bula (panah hitam
pekat) kompatibel dengan bula yang
pecah.

Bula pecah  gangguang fokal/ diskontinuitas dinding  kebocoran udara ke rongga pleura.
Penyebab pneumothorkas persisten
1 . Penyakit Paru Kistik
•Limfangioleimiomatosis  neoplasma sistemik menyebabkan
proliferasi sel otot polos dalam interstitium paru.
•Kista muncul dari perangkap udara akibat proliferasi peribronkial
•Kista pada CT  berdinding tipis, bundarm dan terdistribusi difus di
parenkim pusat dan perifer
Penyebab pneumothorkas persisten

Klinis : lymphangioleiomyomatosis.
Gambar aksial CT dada(a) menunjukkan
banyak kista di kedua paru-parunya.
Gambaran irisan tipis (b) dengan
rekonstruksi yang dipertajam menunjukkan
diskontinuitas dinding kista (panah)
kompatibel dengan fistula alveolopleural
Faktor risiko

 Pecandu alkohol
 Kanker paru proksimal
 Diabetes
 Keang
 Penyakit serebrovaskular
 Immunocompromise
Seorang wanita 70 tahun dengan riwayat sisi
kiri empyema, status pasca drainase.
Radiografi AP (a) menunjukkan pneumotoraks
apical kiri kecil (panah putih). Aksial CT (b)
menunjukkan fistula bronchopleura (tebal
panah hitam) sekunder untuk parenkim
nekrosis. Selain itu, penebalan pleura
(fibrothorax) yang mengelilingi lobus kiri
bawah ( panah kecil) "traps" pada paru,
mencegah dari sepenuhnya berkembang. Ini
juga merupakan contoh dari pasca vakum
pneumothorak
FAP dengan pneumothoraks dapat ditemukan
pada kasus amebiasis, echinococcosis dan
paragonimiasis
Seorang pria 56 tahun dengan ED
dengan nyeri dada sisi kanan. Radiografi
AP (a) menunjukkan hidropneumotoraks
kanan besar, yang tidak sepenuhnya
hilang setelah pemasangan tabung dada
( b), koronal (c), dan aksial (d) CT
gambar menunjukan kavitasi kanker
dalam paru-paru kanan atas dengan
fistula alveolopleural terkait ( panah).
Selain itu, limfadenopati paratrakeal
kanan terlihat. Opasitas alveolar yang
luas pada paru yang reekspansi
konsisten dengan pneumonia dan edema
reekspans
Sebuah 60-tahun-oldmale dengan karsinoma
paru bagian atas kiri; pasca terapi radiasi.
Radiografi AP (a) menunjukkan pneumotoraks
apikal kiri (lingkaran), aksial (b), dan koronal
(c) CT menunjukan gambar diskontinuitas
pleura visceral (panah) dengan fistula
alveopleural.
 Metastasis paru yang sering menyebabkan
pneumothoraks antara lain osteosarcoma,
angiosarcoma dan sarcoma Ewing
 Adanya pneumothoraks sebagai metastasis ke paru
menjadi indikator prognostik buruk
 Lain-lain

 Fistula esofagorespiratori dapat disebabkan oleh esophagus

atau kanker paru
 Fistula dapat berupa fistula esofagotrakeal, esofagobronkial,
atau esofagopulmoner
 Lain-lain
Fistula esofagopleural dan gastropleural
 Terapi
• Pneumotoraks dapat di terapi dengan konservatif, aspirasi jarum, drainase, dan suction. atau
pembedahan.
• Terapi rawat jalan tidak di rekomendasikan untuk pneumotoraks persisten
• Intervensi bedah mungkin diperlukan untuk kebocoran udara persisten melebihi 4 hari.

Gambar aksial CT (a) melalui dada tengah

menunjukkan hubungan langsung batang
bronkus utama kanan dengan lambung (S)
(panah hitam) menghasilkan fistula broncho-
gastric. Beberapa irisan inferior (b), dinding
lambung posterior dehiscent (lingkaran) dan
berhubungan dengan ruang pleural (P),
menghasilkan fistula gastropleural.
Terapi

Sistem drainase seal air. Gelembung di

dalam ruang kebocoran udara (*) harus
berhenti dalam 24 jam. Jika kebocoran
udara telah disegel, gelembung akan terlihat
hanya dengan batuk atau Valsava.
Gelembung terus menerus mengindikasikan
besar kebocoran udara. Tanda kardinal dari
tabung toraks tersumbat adalah kegagalan
cairan kolom dalam tabung berfluktuasi
dengan batuk atau respirasi
 Terapi
• Blebektomi dengan pleurektomi  Reseksi bedah untuk bula diindikasikan pada pasien dengan
episode kedua pneumotoraks spontan atau pada episode pertama pneumotoraks spontan
dengan kebocoran udara yang berkepanjangan (lebih dari 772 jam), ekspansi paru yang tidak
lengkap, pneumotoraks bilateral, hemotoraks, atau tension pneumothorax.
• Katup intrabronchial adalah perangkat berbentuk payung (Diameter 5-7 mm) yang membatasi
aliran udara ke paru bagian distal dan bisa ditempatkan menggunakan panduan bronkoskopik.
• Metode baru untuk mengurangi pneumotoraks persisten  pleurodesis tambalan darah dan
hisap toraks portabel sistem drainase
• Untuk mengurangi kejadian pasca operasi  penggunaan pad lemak bebas perikardial dan dari
patch fibrinogen-trombin manusia

Kesimpulan
pneumotoraks persisten merupakan teka-teki diagnostik. Etiologi spesifik dapat disembunyikan di
depan mata. Cermat evaluasi radiografi dan CT dapat mengidentifikasi penyebabnya, memimpin
untuk diagnosis dan perawatan dini.
TERIMAKASIH