MEDICAL RECORD

KELOMPOK PENYAJI : KELOMPOK :

ENGGAR LESHARINI DR. YULIANTO
DR. ACHMAD NAUFAL DR. SONNY BUDIMAN
DRG. SB DHIANDANI ALYH YULIADI
DRG. RANNY INAYATI DAHLIA DRG. RAHARDIYANTA MAHINDRA D

DR. TAVIP TRIJONO

OUTLINE

Pengertian rekam medis Data klinis yang tercatat di rekam medis

Tujuan rekam medis Alur rekam medis

Fungsi rekam medis Klasifikasi dan kodefikasi penyakit

Kegunaan rekam medis Etik rekam medis

Kebijakan peraturan mengenai rekam medis

Pengguna rekam medis secara global dan di Indonesia
PENGERTIAN REKAM MEDIS Kep Men Kes RI No. 377 tahun 2007

Kumpulan data keadaan kesehatan individu

yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi
data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil
pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan
pengobatan yang diperoleh selama mendapat
pelayanan kesehatan
PENGERTIAN REKAM MEDIS Permenkes nomor 269/2008

Berkas yang berisi catatan dan dokumen

tentang :
• identitas, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
TUJUAN REKAM MEDIS (TUJUAN PRIMER)
Pasien
keberadaan pasien (identitas)
dokumen pelayanan yang telah diberikan

Manajemen pelayanan Menunjang pelayanan

analisis mutu pelayanan komunikasi antar klinik

Pembiayaan pelayanan
analisis pembiayaan pelayanan
TUJUAN REKAM MEDIS (TUJUAN SEKUNDER)

• Edukasi
• Peraturan / regulasi
• Riset
• Pengambilan kebijakan
• Industri
FUNGSI REKAM MEDIS

• Administratif
• Legal (hukum)
• Finansial
• Riset
• Edukasi
• Dokumentasi
KEGUNAAN REKAM MEDIS

 Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lain.

 Dasar merencanakan pengobatan/perawatan
 Bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
 Bahan analisa, penelitian dan evaluasi kualitas pelayanan

 Melindungi kepentingan hukum

 Menyediakan data penelitian dan pendidikan

 Dasar perhitungan biaya pelayanan

 Sumber ingatan sebagai bahan pertanggung jawabab dan laporan.

PENGGUNA REKAM MEDIS (PRIMER)
Provider (pemberi pelayanan)
PRIMER
Penerima pelayanan (pasien dan
keluarganya)

MANAJER PELAYANAN DAN PENUNJANG PASIEN

PENGGANTI BIAYA KEPERAWATAN

SEKUNDER
PENGGUNA REKAM MEDIS LAINNYA
(RISET PELAYANAN KESEHATAN, PENGACARA, SERTA PEMBUAT KEBIJAKAN)
DATA KLINIS YANG TERCATAT DI REKAM
MEDIS
Rawat jalan Rawat inap
• identitas pasien • Identitas pasien
• tanggal & waktu • Tanggal dan waktu
• Anamnesis • Anamnesis
• Hasil pemeriksaan fisik • Hasil pemeriksaan fisik
• Diagnosis • Penunjang medik
• rencana pelaksanaan tindakan/ • Diagnosis
pengobatan • Rencana pelaksanaan
• pelayanan lain tindakan/ pengobatan,
• Odontogram • Persetujuan tindakan
• persetujuan tindakan medis
• Catatan observasi klinis
dan hasil pengobatan,
• Ringkasan pulang
• Nama dan tanda tangan
• Pelayanan lain
• odontogram (gigi),
Gawat darurat
• Identitas pasien
• Kondisi saat tiba
• Id pengantar
• Tanggal & waktu
• Anamnesis
• Hasil pemeriksaan fisik
• Penunjang medik
• Diagnosis
• Tindakan / pengobatan
• Ringkasan kondisi sebelum
dan keluar UGD
• Nama dan tanda tangan
• Sarana transport
• Pelayanan lain
ALUR REKAM
MEDIS
Alur Rekam Medis Rawat Jalan
Pasien mengisi formulir
pendaftaran pasien baru
yang telah dlsediakan,
kemudian petugas
pendaftaran menginput
identitas sosial pasien,
membuat kartu berobat
untuk diberikan kepada
pasien baru yang harus
dibawa apabila pasien
tersebut berobat ulang dan
menyiapkan berkas rekam
medis pasien baru
Berkas Rekam Medis Pasien
dikirimkan ke poliklinik oleh
petugas Rekam Medis yang
telah diberi kewenangan
untuk membawa berkas
Rekam Medis
Pasien datang
(pasien yang pernah berobat
sebelumnya), pasien
menyerahkan kartu pasien
Pendaftaran/ (kartu berobat) kepada petugas
di Tempat Pendaftaran Rawat
rekam medis Jalan, kemudian petugas
menginput antara Iain Nama
Pasien, Nomor Rekam
Medis, Poliklinik yang dituju
dan keluhan yang di alami,
Pasien baru Pasien lama selanjutnya petugas akan
menyiapkan berkas Rekam
Medis pasien lama tersebut
(apablla pasien Iupa mambawa
kartu berobat maka berkas
Rekam Medis pasien lama
dapat dlcari dari data base
pasien.
Poliklinik yang
dituju Petugas poliklinik mencatat
pada buku register pasien
rawat jalan poliklinik antara
Iain : tanggal kunjungan, nama
pasien, nomor rekam medis,
jenis kunjungan,
Dokter pemeriksa mencatat Petugas dipoliklinik tindakan/pelayanan yang
riwayat penyakit, hasil (perawat/bidan) membuat diberikan, dsb.
pemeriksaan, diagnosis, laporan harian pasien rawat
terapi yang ada relavansinya jalan.
dangan penyakitnya pada
Rekam Medis
ALUR REKAM
MEDIS
Alur Rekam Medis Rawat Jalan

petugas poliklinik mengirimkan

Petugas Instalasi Rekam
Medis memeriksa
kelengkapan pengisian
Rekam Medis dan   untuk
yang belum lengkap segera
diupayakan
kelengkapannya.
Petugas instalasi rekam
medis mengolah rekam
medis yang sudah Iengkap.
seluruh berkas Rekam Medis
Pendaftaran pasien rawat jalan berikut
rekapitulasi harian pasien
rawat jalan, ke Instalasi Rekam
Medis paling Iambat 1 jam
sebelum berakhir jam kerja
Rekam medis
Petugas instalasi rekam medis
Rekam medis disimpan membuat rekapitulasi setiap
menurut penomoran akhir bulan, untuk membuat
Iaporan dan statistik rumah
sakit.

Pasien
pulang
ALUR REKAM
MEDIS
Alur Rekam Medis Rawat inap
Pasien mengisi formulir
pendaftaran pasien baru
yang telah dlsediakan,
kemudian petugas
pendaftaran menginput
identitas sosial pasien,
membuat kartu berobat
untuk diberikan kepada
pasien baru yang harus
dibawa apabila pasien
tersebut berobat ulang dan
menyiapkan berkas rekam
medis pasien baru
Berkas Rekam Medis Pasien
dikirimkan ke ruang rawat
inap oleh petugas Rekam
Medis yang telah diberi
kewenangan untuk
membawa berkas Rekam
Medis
Pasien datang
Pendaftaran/ rekam
medis rawat inap
Apabila tempat tidur di ruang rawat
inap yang dimaksud masih tersedia
petugas menerima pasien mencatat
dalam buku register penerimaan pasien
rawat inap : Nama, Nomor RM,
Identitas dan Data sosial Iainnya. Serta
menyiapkan/mengisi data Identitas
Pasien pada Lembaran masuk (RM).
Pasien baru Pasien lama
Ruang rawat inap
Dokter yang bertugas mencatat Pasien diterima oleh petugas
tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta
di ruang rawat inap dan
semua tindakan yang diberikan dicatat pada buku register.
kepada pasien pada Iembaran-
Iembaran rekam medis dan
menanda tanganinya.
Setiap pasien yang membawa
surat permintaan rawat inap
dari dokter poliklinik. Instalasi
gawat darurat, menghubungi
tempat penerimaan pasien
rawat inap, sedang pasien
rujukan dari pelayanan
kesehatan lainnya terlebih
dahulu diperiksa oleh dokter
rumah sakit bersangkutan.
(pasien yang pernah berobat
sebelumnya), pasien
menyerahkan kartu pasien
(kartu berobat) kepada petugas
di Tempat Pendaftaran Rawat
Jalan, kemudian petugas
menginput antara Iain Nama
Pasien, Nomor Rekam
Medis, Poliklinik yang dituju
dan keluhan yang di alami,
selanjutnya petugas akan
menyiapkan berkas Rekam
Medis pasien lama tersebut
(apablla pasien Iupa mambawa
kartu berobat maka berkas
Rekam Medis pasien lama
dapat dlcari dari data base
pasien.
ALUR REKAM MEDIS

PENCATATAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

• Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/Bidan dan membubuhkan tanda tangannya,
serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
• Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-Iembaran rekam medis sesuai
dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kapada pasien.
• Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi
Rekam Medis.
ALUR REKAM
MEDIS
Alur Rekam Medis Rawat Jalan

petugas poliklinik mengirimkan

Petugas Instalasi Rekam
Medis memeriksa
kelengkapan pengisian
Rekam Medis dan   untuk
yang belum lengkap segera
diupayakan
kelengkapannya.
Petugas instalasi rekam
medis mengolah rekam
medis yang sudah Iengkap.
seluruh berkas Rekam Medis
Pendaftaran pasien rawat jalan berikut
rekapitulasi harian pasien
rawat jalan, ke Instalasi Rekam
Medis paling Iambat 1 jam
sebelum berakhir jam kerja
Rekam medis
Petugas instalasi rekam medis
Rekam medis disimpan membuat rekapitulasi setiap
menurut penomoran akhir bulan, untuk membuat
Iaporan dan statistik rumah
sakit.

Pasien
pulang
ALUR REKAM MEDIS (NOTE)

• Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk
keperluan pasien berobat ulang atau keperluan Iain.
• Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam medis.
• Berkas Rekam Medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang meliputi No.
Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas Rekam Medis yang mengambilkan, Ruangan Peminjam,
Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam, Nama Petugas Rakam
Medis yang mengecak kembalinya Rekam Medis yang dipinjam.
• Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi
peminjaman Rekam Medis maka catatan Rekam Medis yang dipinjam yang ditulis didalam buku
ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang mengkoreksi Rekam
Medis kembali, dan formulir peminjaman Rekam Medis tersebut dibuat.
KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT

Jenis dan fungsi klasifikasi dan kodefikasi menggunakan

ICD 10 meliputi struktur, cara penggunaan dan tatacara
pengkodean secara umum
ETIK REKAM MEDIS

Kode Etik Rekam Medis

• Setiap faskes dalam melaksanakan praktik kesehatannya wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut
riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis.

• Rahasia kedokteran (isi rekam medis) tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk
memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
ETIK REKAM MEDIS Kep Men Kes RI No. 377 tahun 2007

KEWAJIBAN UMUM Perbuatan atau tindakan yang Kewajiban terhadap diri Peningkatan pengetahuan
bertentangan dengan kode sendiri dan kemampuan
etik

• Perekam medis lebih • Menerima ajakan kerjasama • Perekam medis wajib menjaga • Peningkatan pengetahuan dan
mengutamakan pelayanan seseorang/orang untuk kesehatan dirinya agar dapat kemampuan profesional, baik
daripada kepentingan pribadi melakukan pekerjaan yang bekerja dengan baik. anggota maupun organisasi
dan selalu berusaha menyimpang dari standar profesi • Perekam medis wajib dituntut untuk meningkatkan
memberikan pelayanan yang yang berlaku. meningkatkan pengetahuan dan pengetahuan, kemampuan
sesuai dengan kebutuhan • Menyebarluaskan informasi yang keterampilan sesuai dengan profesi melalui penerapan ilmu
pelayanan kesehatan yang terkandung dalam rekam medis perkembangan IPTEK yang ada. dan teknologi yang berkaitan
bermutu. yang dapat merusak citra dengan perkembangan di bidang
• Perekam medis wajib Perekam Medis. Rekam Medis dan Informasi
menyimpan dan menjaga data • Menerima imbalan jasa dalam Kesehatan.
rekam medis serta informasi bentuk apapun atas tindakan
yang terkandung didalamnya no.1 dan no.2.
sesuai dengan ketentuan
prosedur manajemen, ketetapan
pimpinan institusi dan peraturan
perundangan yang berlaku.
• Perekam medis selalu menjujung
tinggi doktrin kerahasiaan dan
hak atas informasi pasien yang
terkait dengan identitas individu
atau sosial.
• Perekam medis wajib
melaksanakan tugas yang
dipercaya pimpinan kepadanya
dengan penuh tanggung jawab,
teliti dan akurat.
KEBIJAKAN PERATURAN MENGENAI REKAM MEDIS

GLOBAL
• WHO 2002, MANUAL MEDICAL RECORD

INDONESIA
• KEPMENKES 377 TAHUN 2007
• KEPMENKES 269 TAHUN 2008 TENTANG
REKAM MEDIS