DETEKSI DINI RISIKO PENYAKIT

JANTUNG PADA KEHAMILAN DAN EKG

dr. Yusra Pintaningrum, SpJP(K), FIHA,FAPSC,FAsCC

Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PP
PERKI)
 PENDAHULUAN
• Penyakit kardiovaskular (PKV) pada
kehamilan  morbiditas dan mortalitas yang
dapat terjadi 1-4% dari seluruh kehamilan
• Sebagian besar dapat ditatalaksana dengan
baik jika deteksi dini dan tindak lanjut yang
cermat

Karen Sliwa, Michael Böhm .Cardiovascular Research, Volume 101, Issue 4, 15 March 2014, Pages 554–560,
 PENDAHULUAN

• PKV tidak hanya mempengaruhi ibu namun

juga janinnya
• Cardiomyopathy dan pulmonary
hypertension  meningkatkan risiko
persalinan

Owens A, Yang J, Nie L, Lima F, Avila C, Stergiopoulos K. Neonatal and maternal outcomes in pregnant women with
cardiac disease. J Am Heart Assoc. 2018;7:e009395. DOI: 10.1161/JAHA.118.009395.
MACE = Major Adverse Cardiovascular Event : death,MI, stroke,HF
 EPIDEMIOLOGI

• 0.2% kehamilan memiliki

komplikasi penyakit
kardiovaskular
• Kelainan hipertensi yang terjadi
pada kehamilan diperkirakan
sebesar 8%

Karen Sliwa, Michael Böhm .Cardiovascular Research, Volume 101, Issue 4, 15 March 2014, Pages 554–560,
 ETIOLOGI

• miokarditis virus, penyebab autoimun, instabilitas hemodinamik

Kardiomiopati • penyalahgunaan alkohol, penggunaan doxorubicin, dan penyalahgunaan obat
seperti kokain dan metamfetamin

Penyakit • Faktor risiko :hipertensi, hiperlipidemia, dan hipertrigliseridemia, diabetes

jantung koroner melitus, obesitas, merokok, dan imobilitas

Infark miokard • pre-eklampsi dan eklampisa dapat memperbesar risiko

kehamilan

Penyakit katup •hemodinamik dari kehamilan memperparah penyakit katup jantung tertentu
jantung

Karen Sliwa, Michael Böhm .Cardiovascular Research, Volume 101, Issue 4, 15 March 2014, Pages 554–560,
 PATOFISIOLOGI
• Perubahan fisiologis berawal 5 minggu dari
kehamilan
• Melekatnya plasenta pada dinding uterus
menginduksi dilepaskannya hormon dan
perubahan lain yang mengikuti fisiologi
kehamilan
 PERUBAHAN HEMODINAMIK
• Plasma volume mulai meningkat sejak 5 minggu masa kehamilan
• Pada trimester 2  50% peningkatan dari baseline
• Peningkatan red blood cell
mass  anemia relatif

Ashrafi R, Curtis SL. Heart disease and pregnancy. Cardiol Ther. 2017;6:157-173.
 PERUBAHAN FISIOLOGI SAAT KEHAMILAN
• Meningkat 20-50% pada 5 minggu awal gestasi dan terus meningkat
Curah jantung • Volume sekuncup menigkat 25% pada trimester pertama
• Akibat: overload state, edema pulmonum

Laju jantung • Meningkat 15-30% pada trimester pertama kehamilan

Resistensi • menurun selama kehamilan 30%.

vaskular • penurunan respon vaskular terhadap angiotensin II dan
sistemik noreprineprin. Pelepasan prostaglandin dan NO
• sedikit menurun pada awal kehamilan
• penurunan tekanan diastolik mendominasi turunnya tekanan over-
Tekanan darah sistolik pada awal kehamilan
• Normal pada akhir kehamilan
Sanghavi M, Rutherford JD. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation. 2014;130:1003-1008.
 Pertimbangan – pertimbangan saat kehamilan

Cek Antenatal :
Sebelum Konsepsi: Tekanan darah , nadi
- Untuk wanita dengan PKV –> konseling Irama jantung
- Ubah obat yang bisa digunakan saat Auskultasi jantung dan paru
hamil Monitor ketat Saturasi oksigen
- Kontrasepsi yang tepat Proteinuria
Pertumbuhan janin

Cauldwell M, Dos Santos F, Steer PJ, Swan L, Gatzoulis M, Johnson MR. Pregnancy in women with congenital heart disease. Br Med J. 2018;360:k478 doi: 10.1136/bmj.k478.
 GEJALA DAN TANDA
• Ciri-ciri tertentu akan mengarah pada pertimbangan adanya penyakit
kardiovaskular kehamilan:
– Nafas pendek
– Dispnoe saat aktivitas
– Paroxysmal nocturnal dyspnea
– Orthopnea
– Peningkatan edema
– Nyeri dada atau angina
– Lightheadedness
– Syncope

Hameed AB,Chan K,Ghamsary M,Elkayam U, Longitudinal changes in the B-type natriuretic peptide levels in normal pregnancy and postpartum. Clinical
cardiology
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
• Takipnea • Hepatomegali
• Takikardia • Edema perifer
• Hipotensi • Murmur
• S3 
• Sianosis
• S4 
• Jari tabuh
• Refleks hepatojugularis
• Distensi vena jugularis • Apex jantung bergeser ke lateral
• Ronkhi dari garis midklavikula
• Asites • Gallop
European Heart Journal, Volume 32, Issue 24, December 2011, Pages 3147–3197
 KLASIFIKASI WHO
Kelas Prognosis
WHO
I Tidak teridentifikasi peningkatan risiko morbiditas/mortalitas maternal
II Sedikit peningkatan risiko mortalitas maternal, peningkatan morbiditas
maternal sedang.
III Risiko mortalitas maternal tinggi ; morbiditas maternal yang parah.
IV risiko peningkatan mortalitas maternal yang sangat tinggi; peningkatan
risiko morbiditas maternal tinggi.

European Heart Journal, Volume 32, Issue 24, December 2011, Pages 3147–3197
RUJUK
 Evaluasi

Laboratorium EKG Echokardiografi

• DL (tanda inflamasi, • Pergeseran aksis • Pelebaran ruang
miokarditis)
• Glukosa,elektrolit, albumin,
jantung jantung
• BUN, SK
• Pergeseran rotasi • Kelainan katup
• Urinalisis • Aritmia • Wall motion
• BNP (↑2 x pada • Perubahan segmen ST abnormalities
kardiomiopati peripartum) pada 14 % kehamilan • Efusi perikardium
• LFT (hepatopati kongestif)

Hameed AB,Chan K,Ghamsary M,Elkayam U, Longitudinal changes in the B-type natriuretic peptide levels in normal pregnancy and postpartum. Clinical
cardiology
 Pencitraan Jantung dalam Kehamilan

• Ekokardiografi Transthorakal
o Kunci evaluasi jantung selama kehamilan
o Digunakan untuk menentukan fungsi ventrikel, keadaan katup jantung, dan
menilai tekanan arteri pulmonalis.
o Pengukuran serial penting untuk menilai trombosis pada katup mekanik.

• Ekokardiografi transesofageal
o Dapat diperlukan utnuk menentukan adanya shunt atau trombus dan
menyingkirkan adanya endokarditis (vegetasi katup dan abses perivalvular)

Sedyawan JRH. Kehamilan dan penyakit jantung. In: Yuniadi Y, Hermanto DY, Rahajoe AU, editors. Buku Ajar Kardiovaskular Jilid 2. 1 st ed. Jakarta: Sagung Seto; 2017. p. 599-614.
 Pencitraan Jantung dalam Kehamilan
• Ekokardiografi janin
o Gambaran sempurna 20 minggu kehamilan.
o 2 katup AV dan crux jantung.
o 2 ventrikel dan adanya patent foramen ovale.
o Ukuran jantung < 1/3 ukuran dada.

Li Y, Hua Y, Fang J, Wang C, Qiao L, Wan C, et al. Performance of different scan protocols of fetal
echocardiography in the diagnosis of fetal congenital heart disease: a systematic review and meta-
analysis. PLoS ONE; 2013:e65484. doi:10.1371/journal.pone.0065484.
 Penyakit Jantung bawaan dalam Kehamilan
• Atrial septal defect (ASD)
o Hipertensi pulmonalis atau atrial fibrilasi  manifestasi klinis
o DVT  emboli paradoksikal dan stroke
o Penutupan ASD lebih disarankan.

Yap SC, Drenthen W, Meijboom FJ, Moons P, Mulder BJM, Vliegen HW, et al. Comparison of pregnancy outcomes in women with repaired versus unrepaired atrial septal defect. BJOG. 2009;116:1593-1601.
 Penyakit Jantung bawaan dalam Kehamilan
• Ventricular septal defect (VSD)
o Defek ukuran kecil biasanya dapat ditoleransi selama kehamilan
o Defek ukuran besar dengan hipertensi pulmonal  konseling.
o Kehamilan tidak dapat ditoleransi
dengan baik pada defek ukuran
besar disertai hipertensi pulmonal.

Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJM, Vliegen HW, et al. Pregnancy outcome in women with repaired versus unrepaired isolated ventricular septal defect. BJOG. 2011;117:683-689.
 Penyakit Jantung bawaan dalam Kehamilan
• Tetralogy of Fallot (ToF)
o Sebagian besar wanita dengan ToF yang telah dikoreksi  bebas dari sianosis.
o Turunnya resistensi perifer memperparah right-to-left shunt  memperburuk
sianosis.
o Untuk wanita dengan koreksi bedah yang efektif , kapasitas latihan yang baik, dan
dan lesi residual yang minimal  kehamilan dapat ditoleransi dengan baik.

Wang K, Xin J, Wang X, Yu H, Liu X. Pregnancy outcomes among 31 patients with

tetralofy of Fallot, a retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19:486.
 Hipertensi pulmonal dalam Kehamilan
• Hipertensi Pulmonal
o Mortalitas tinggi 16-30%
o Ketika hipertensi melampaui 60% dari
tingkat sistemik  kehamilan lebih banyak
mengalami komplikasi.
o Penurunan resistensi perifer memperberat
right-to-left shunting  sianosis.
o Penurunan afterload dapat terjadi secara
tiba-tiba saat persalinan hipovolemia
yang menimbulkan hipoksia, sinkop, dan
kematian.
RVSP: right ventricular systolic pressure

Sliwa K, van Hagen IM, Budts W, Swan L, Sinagra G, Caruana M, et al. Pulmonary hypertension and pregnancy
outcomes: data from the Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society of Cardiology.
Eur J Heart Fail. 2016;18:1119-1128.
 Hipertensi pulmonal dalam Kehamilan
• Hipertensi pulmonal
o hindari kehamilan
o Penyebab kematian  krisis hipertensi pulmonal, trombosis pulmonal, gagal
jantung kanan.
o Faktor risiko kematian maternal  keparahan PH, keterlambatan hospitalisasi,
penggunaan anestesia umum

Sliwa K, van Hagen IM, Budts W, Swan L, Sinagra G, Caruana M, et al. Pulmonary
hypertension and pregnancy outcomes: data from the Registry of Pregnancy and
Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail.
2016;18:1119-1128.
 Hipertensi pulmonal dalam Kehamilan
• Hipertensi pulmonal
o Faktor risiko kematian janin dan neonatus : persalinan preterm, penurunan CO
maternal, dan hipoksemia.
o Monitoring selama perawatan di RS, setidaknya 2 minggu setelah persalinan

Sliwa K, van Hagen IM, Budts W, Swan L, Sinagra G, Caruana M, et al. Pulmonary hypertension and pregnancy outcomes: data from the Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society
of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016;18:1119-1128.
 Penyakit Jantung katup dalam Kehamilan
• Penyakit jantung katup
o Masalah yang umum terjadi: stenosis aorta bikuspid dan stenosis mitral
o Exercise echocardiography  menilai respon hemodinamik terhadap gradien
mitral dan adanya hipertensi pulmonal
o Beta-blocker dapat menurunkan laju jantung dan memperpanjang waktu
pengisian diastolik  kemajuan klinis yang bermakna
o Tirah baring juga dapt membantu memperlambat laju jantung dan menurunkan
cardiac demand
o Antikoagulan harus diberikan pada pasien yang terbaring lama dan fibrilasi atrial
o Kegagalan dalam tatalaksana medis  balloon valvuloplasty

Sedyawan JRH. Kehamilan dan penyakit jantung. In: Yuniadi Y, Hermanto DY, Rahajoe AU, editors. Buku Ajar Kardiovaskular Jilid 2. 1 st ed. Jakarta: Sagung Seto; 2017. p. 599-614.
 Penyakit Jantung katup dalam Kehamilan
• Katup prostetik
o “Double jeopardy”
o Katup Bioprostetik lebih tidak trombogenik dibandingkan katup mekanik
 risiko perdarahan akibat warfarin lebih rendah
o kekurangan: degenerasi setelah rerata penggunaan setelah 10 tahun
o Antikoagulan dapat menyebabkan perdarahan plasenta

Lawley CM, Algert CS, Ford JB, Nippita TA, Figtree GA, Roberts CL. Heart valve prostheses in pregnancy:
outcomes for women and their infants. J Am Heart Assoc. 2014; ;3:e000953 doi: 10.1161/JAHA.114.000953.
 Penyakit Jantung katup dalam Kehamilan
• Prostesis Mekanik
o Selama kehamilan, sirkulasi maternal bersifat sangat trombogenik
o Mortalitas maternal : 1-4%, bisa mencapai 40% dengan katup mekanik
o ESC: Antikoagulan oral harus dilanjutkan sampai adanya kehamilan; dan diganti ke
UFH atau LMWH pada usia kehamilan antara 6-12 minggu. saat melahirkan  UFH
o Heparin  meminimalisir paparan janin pada
warfarin pada fase embriogenesis.

Steinberg ZL, Dominguez-Islas CP, Otto CM, Stout KK, Krieger EV. Maternal and fetal outcomes of anticoagulation in pregnant
women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2681-2691.
 Anti koagulan katup mekanik

Halpern DG, Weinberg CR, Pinnelas R, Mehta-Lee S, Economy KE, Valente AM. Use
of medication for cardiovascular disease during pregnancy. J Am Coll Cardiol.
2019;73:457-76.
 Hipertensi dalam Kehamilan
• Hipertensi
o Hipertensi dalam kehamilan disebabkan oleh disfungsi endotel yang difus.
o Ada peningkatan tekanan darah setelah 20 minggu kehamilan dan kembali normal
setelah 12 minggu setelah persalinan.

Braunthal S, Brateanu A. Hypertension in pregnancy: pathophysiology and treatment. SAGE Open Med. 2019;7:1-15.
 Hipertensi dalam Kehamilan

Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomstrom-Lundqvist C, Cifkova R, De Bonis M, et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J.
2018;39:3165-3241.
 Gagal jantung dalam Kehamilan
• Gagal Jantung Akut
o Kehamilan dapat mengeksaserbasi penyakit kardiovaskular yang telah ada
sebelumnya atau menimbulkan kondisi baru seperti kardiomiopati
o Keduanya dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung

Mogos MF, Piano MR, McFarlin BL, Salemi JL, Liese KL, Briller JE. Heart failure in pregnant
women a concern across the pregnancy continuum. Circ Heart Fail. 2018; ;11:e004005. DOI:
10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004005.
 Aritmia dalam Kehamilan
• Aritmia
o Faktor pencetus: peningkatan preload, peningkatan
laju jantung, dan peningkatan kadar katekolamin
o Aritmia yang sering terjadi takikardia re-entry.
o Gunakan dosis terapi minimal dengan evaluasi
periodik

Henry D, Gonzalez JM, Harris IS, Sparks T, Killion M, Thiet MP, et al. Maternal arrhythmia and perinatal outcomes. J Perinatol. 2016;36:823-827.
EKG
 Systematic Reading
• ILAHI / RRAHI • Standard Interpretation
– Irama – Rhythm – Rhythm
– Laju – Rate – Rate
– Aksis – Axis – Axis
– Hipertrofi – Hypertrophy – P wave
– Iskemik / infark – Ischemic / Infarct – PR interval
– QRS duration / Morphology
– ST – T changes
– LVH/RVH
 Sinus Rhythm
normal

– Regular
– Narrow
– Normal P wave –PR
takikardi interval
– All P followed by QRS

bradikardi
 Simplified Algorithm

P wave not Junctional

identified rhythm / SVT
Narrow QRS
SR / ST/ SB / AV
Normal P
Regular QRS Block

VT / Ventricular
Wide QRS
escape rhythm

SR = sinus rhythm
ST = sinus takikardi
SB = Sinus bradikardi
 SVT
– Regular
– Narrow
– No identifiable
P wave

– HR > 125 x/min

 VT
– Regular
– Wide
– No identifiable P
wave

– HR > 150 x/min

 Ventricular Escape Rhythm
– Regular
– Wide
– No identifiable P wave

– HR 30 – 40 x/min
 Simplified Algorithm
P wave not
identified AFib

Narrow QRS Multiple p Aflut / MAT

Irregular SSS / AV
Normal P
QRS Block
VF /
Wide QRS Torsade de
Pointes

MAT = multifocal atrial tachycardia

SSS = sick sinus syndrome
 Atrial Fibrilasi

– Irregular
– Narrow
– No identifiable P wave

– RVR / SVR / NVR

RVR = rapid ventricular response

SVR = slow ventricular response
NVR = normal ventricular response
 Atrial Flutter
– Irregular
– Narrow
– Multiple P wave (Sawtooth)

– RVR / SVR / NVR

Atrial Fibrilasi VS atrial Flutter
• Additional Rhythm VES
– Irregular
– Wide
– No P wave

– Many variation
VES
 P wave
 Left atrial enlargement
Kriteria romhilt estess untuk LVH bila > 5 poin
(1) S di V1/V2 + R di V5/V6 > 35 mm (3 poin)
(2) LV strain (ST/T changes di V5-V6) tanpa digitalis ( 3 poin)
(3) LA enlargement , gambaran P mitral (3 poin)
(4) LAD (2 poin)
(5) QRS lebih 0,09 s (1 poin)
R di V1 >1
S
 Tatalaksana
• Modalitas pengobatan untuk penyakit jantung kehamilan bervariasi pada proses
penyakit yang terjadi dan memerlukan pendekatan individual.
Disfungsi - ACEI dan ARB ,namun bersifat teratogenik,
ventrikel pada - Kombinasi hidralazine dan nitrat dapat digunakan untuk mendapatkan
kehamilan efek serupa
- Beta bloker disarankan yang kardioselektif
- Diuretik bila diperlukan

Kardiomiopati - Tatalaksana yang serupa dengan disfungsi ventrikel pada kehamilan.

peripartum - ACEI atau ARB dapat dilanjutkan setelah melahirkan.

Mitral stenosis - Beta bloker menurunkan gradient trans-mitral.

- Diuretik juga bermanfaat untuk gejala gagal jantung.

Takiaritmia - adenosine, verapamil, digoxin, flecainide, dan beta blockers. 

- Amiodarone dihindari karena menyebabkan hipotiroidisme janin.

Boix E,Zapater P,Picó A,Moreno O, Teratogenicity with angiotensin II receptor antagonists in pregnancy. Journal of endocrinological investigation
 Aortic stenosis - Beta blocker tidak seefektif pada stenosis mitral dalam menurunkan
gradient trans-valvlular
- Diuretik memerlukan perhatian khusus karena potensinya dalam
menurunkan pengisian diastolik

Tekanan darah lebih - Methyldopa (oral)

dari 160/100 - Labetalol (oral/IV)
- Nifedipine (oral)
- Hydralazine (oral/IV)
- Nicardipine (IV)
Spontaneous - transplantasi jantung, BPAK, atau tatalaksana medis lain.
Coronary Artery
Dissection (SCAD)

Sindorm koroner - IKP harus diusahakan dengan pelindung

akut - Trombolisis juga merupakan pilihan, namun harus diberikan dengan
monitoring yang ketat

European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. European journal of heart failure. 2010
Silversides CK,Colman JM,Sermer M,Siu SC, Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. The American journal of cardiology. 2003
Desai PA,Tafreshi J,Pai RG, Beta-blocker therapy for valvular disorders. The Journal of heart valve disease. 2011
 Pencegahan dan edukasi pasien
• Pasien mengetahui keadaan jantungnya dan terlibat dalam
pengambilan keputusan
• Pasien mendapatkan penyuluhan tentang faktor risiko
penyakit jantung kehamilan:
penggunaan narkoba penyalahgunaan alkohol, hipertensi,

riwayat penyakit jantung

diabetes melitus, penyakit jantung
kehamilan pada keluarga

miokarditis

Lynch MM,Amoozegar JB,McClure EM,Squiers LB,Broussard CS,Lind JN,Polen KN,Frey MT,Gilboa SM,Biermann J, Improving Safe Use of Medications During
Pregnancy: The Roles of Patients, Physicians, and Pharmacists. Qualitative health research. 2017
KESIMPULAN
• Deteksi dini PKV pada kehamilan 
menurunkan angka kematian ibu dan janin

• Usaha deteksi dini  anamnesis gejala dan

tanda, PF, penunjang (EKG, lab, echo bila
diperlukan)

• Perhatian khusus pada populasi risiko

mortalitas dan morbiditas tinggi
TERIMA KASIH
 Obat-obatan yang sering digunakan dan kategori nya untuk kehamilan
Jenis / nama Kategori
Morfin Kategori C
Beta blocker Kategori B: metoprolol
Kategori C: atenolol
Calcium channel blockers kategori C

ACEI dan ARB Kategori C pada trimester pertama dan

Kategori D pada trimester kedua dan ketiga
Statin Kategori X
Unfractioned Heparin Kategori C

Low-molecular-weight heparin Kategori B

Aspirin Kategori C
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors Kategori B: eptifibatide, tirofiban
Kategori C: abciximab

Adamson DL,Nelson-Piercy C, Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy. Heart (British Cardiac Society). 2007
Pieper PG, Use of medication for cardiovascular disease during pregnancy. Nature reviews. Cardiology. 2015
 PERUBAHAN HEMODINAMIK
• Tekanan darah menurun
selama trimester pertama,
mencapai penurunan
terendah selama trimester
kedua,dan mendekati nilai
dasar pada 2 bulan
terakhir
• Nilai diastolik menurun ±
10 mmHg sedangkan
sistolik 3-5 mmHg

Sanghavi M, Rutherford JD. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation. 2014;130:1003-1008.