Ped. Standar Nas. PKPR

613.043.
3
In
d
b
PEDOMAN
StANDAr NASiONAl
PElAyANAN KESEhAtAN PEDuli
r EM A j A
(PKPr )
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2014
Katalog Dalam Terbitan, Kementerian Kesehatan
RI
613.043 Indonesia. Kementerian Kesehatan RI
3 Direktorat Jenderal Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu Dan
Ind Anak
b Buku Pedoman StandarNasional Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jakarta : Kementerian Kesehatan
RI 2013
ISBN 978-602-235-339-3
1. Judul I. ADOLSCENT
HEALTH SERVICES
ii
PEDOMAN STANDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
KATA PENGANTAR
Perhatian Kementerian Kesehatan RI terhadap perkembangan dan permasalahan

kesehatan remaja cukup besar. Sejak tahun 2003, Kementerian Kesehatan telah
mengembangkan program kesehatan remaja dengan menggunakan pendekatan khusus
yang dikenal sebagai Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR). Pendekatan ini
bertujuan untuk mendorong provider khususnya Puskesmas mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang komprehensif, sesuai dan memenuhi kebutuhan remaja yang
menginginkan privacy, diakui, dihargai dan dilibatkan dalam perencanaan, pelaksanaan
sampai evaluasi kegiatan.
Dari segi akses, pemerintah telah menetapkan berbagai indikator agar Kabupaten/Kota
memiliki Puskesmas mampu melaksanakan PKPR. Pencapaian akses tentunya harus
diimbangi dengan mutu pelaksanaannya, untuk itu dibutuhkan suatu standar untuk
mengukur dan menjamin mutu penyelenggaraan PKPR di Puskesmas secara
berkesinambungan, sistematis dan objektif.
Buku Pedoman Standar Nasional Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) disusun
sebagai acuan bagi penanggung jawab program PKPR di tingkat Pusat, Provinsi,
Kabupaten/ Kota dan khususnya pengelola program PKPR di Puskesmas untuk
menyelenggarakan PKPR dengan mutu yang baik dan ajeg. Dalam penerapannya,
pemenuhan Standar Nasional PKPR ini tidak hanya menjadi tanggung-jawab Puskesmas,
tetapi menjadi tanggung-jawab semua pihak, mulai dari Pusat, Provinsi dan
Kabupaten/Kota, termasuk juga dukungan dari lintas sektor, swasta, dan masyarakat.
Melalui penyelenggaraan PKPR yang bermutu, Puskesmas diharapkan mampu memenuhi
kebutuhan dan tuntutan kesehatan remaja (health needs and demand) yang juga semakin
meningkat.
Terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kami sampaikan kepada semua
narasumber dan semua pihak yang telah berkontribusi dalam menyelesaikan buku ini.
Masukan dan saran dari pengguna buku ini selalu terbuka demi penyempurnaannya.
Jakarta, Maret 2013

Direktur Bina Kesehatan Anak
dr. Kirana Pritasari,
MQIH
iii
iv
DAFTAR ISI
KATA iii
PENGANTAR .........................................................................................................
DAFTAR v
ISI ......................................................................................................................
BAB 1. 1
PENDAHULUAN ................................................................................................
Latar Belakang .................................................................................................... 1
Tujuan ................................................................................................................. 5
Ruang Lingkup Pelayanan PKPR ....................................................................... 6
BAB 2. STANDAR NASIONAL 9
PKPR ............................................................................
Proses Pengembangan Dan Pemanfaatan Standard Nasional PKPR .............. 9
Pernyataan dan Kriteria Standard Nasional PKPR ............................................. 10
Implemantasi Standard Nasional PKPR ............................................................. 17
Pemantauan dan Penilaian Tingkat Pemenuhan Standard Nasional PKPR ...... 17
BAB 3. AKSI UNTUK PEMENUHAN STANDAR NASIONAL 19
PKPR ............................
LAMPIRAN ...................................................................................................................... 33
..
Petunjuk Teknis Pemantauan Standard Nasional PKPR .................................... 35
Instrumen Pemantauan Terbatas Standard Nasional PKPR .............................. 47
Matriks Rekapitulasi Pemantauan Terbatas Standard Nasional PKPR .............. 85
Matriks Rencana Aksi Pemenuhan Standard Nasional PKPR ............................

105
DAFTAR REFERENSI ......................................................................................................

111
TIM PENYUSUN ...............................................................................................................
113
v
vi
PENDAHULUA
N 1
1.1. LATAR BELAKANG
Menurut World Health Organization (WHO), yang termasuk kedalam kelompok remaja
adalah mereka yang berusia 10-19 tahun, dan secara demografis kelompok remaja dibagi
menjadi kelompok usia 10-14 tahun dan kelompok usia 15-19 tahun. Sementara Undang-
Undang No.23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anakmengelompokkan setiap orang yang
berusia sampai dengan18 tahunsebagai ‘anak’, sehingga berdasarkan Undang-Undang ini
sebagian besar remaja termasuk dalam kelompok anak. Berdasarkan data Proyeksi
Penduduk Indonesia 2000-2025, proporsi penduduk remaja berusia 10-19 tahun pada
tahun 2010 adalah sekitar 18,3% dari total penduduk atau sekitar 43 juta jiwa.
Besarnya populasi kelompok usia remaja dapatdimaknai sebagai aset dan potensi bangsa
di masa depan. Namun demikian, untuk dapat mewujudkan harapan tersebut, Negara dan
masyarakat harusdapat menjamin agar remaja Indonesia mampu tumbuhdan berkembang
secara positif dan terbebas dari berbagai permasalahan yang mengancam. Upaya untuk
dapat mewujudkan cita-cita tersebut tidaklah mudah. Pentingnya remaja sebagai aset
masa depan peradaban manusia ditunjukkan dengan adanya beberapa indikator yang
ditetapkan Persatuan Bangsa Bangsa sebagai Milenium Development Goals yang berkait
langsung dengan remaja dan orang muda. Indikator tersebut adalah tingkat melek huruf
pada penduduk usia 15-24 tahun, tingkat persalinan remaja, prevalensi HIV-AIDS pada
penduduk usia 15-24 tahun, proporsi penduduk usia 15-24 tahun yang memiliki
pengetahuan komprehensif tentang HIV- AIDS, dan rasio partisipasi sekolah anak usia 10-
14 tahun yang tidak yatim piatu dibandingkan dengan yang yatim piatu.
Beberapa fakta berikut ini menunjukkan bahwa saat ini remaja Indonesia
menghadapi berbagai tantangan.
(1) Perilaku berisiko
 Data SDKI tahun 2012 menunjukan bahwa 28% remaja perempuan dan 24%
remaja laki-laki meminum minuman beralkohol pada usia sebelum 15 tahun.
Sekitar 2,8% remaja 15-19 tahun terlibat penyalahgunaan NAPZA, dan 0,7 %
perempuan dan 4,5% laki-laki umur 15-19 tahun melakukan hubungan seks pra-
nikah.
 Data Riskesdas 2013, menujukan bahwa sebanyak 1,4% remaja umur 10-14 tahun
dan 18,3% remaja umur 15-19 tahun saat ini merokok. Selain itu diketahui bahwa
56% perokok laki-laki dan 59% perokok wanita mulai merokok sebelum mereka
berumur 15 tahun.
1
 Sekitar 32,1% remaja perempuan dan 36,5 remaja laki-laki yang berumur 15-19
tahun mulai berpacaran pada saat mereka belum berusia 15 tahun (SDKI 2012).
Jika para remaja tersebut tidak memiliki keterampilan hidup (life skills) yang
memadai, mereka berisiko memiliki perilaku pacaran yang tidak sehat. Indikasi
mengenai hal ini terlihat dari fakta bahwa 0,7% perempuan umur 15-19 tahun
dan 4,5% laki-laki umur 15-19 tahun pernah melakukan hubungan seksual
pranikah. Alasan hubungan seksual pranikah tersebut sebagian besar karena
penasaran/ ingin tahu (57,5% pria), terjadi begitu saja (38% perempuan) dan
dipaksa oleh pasangan (12,6% perempuan) (SDKI 2012). Bukti ini mencerminkan
bahwa kurangnya pemahaman remaja tentang keterampilan hidup sehat, risiko
hubungan seksual dan kemampuan untuk menolak hubungan yang tidak mereka
inginkan.
 Hasil SDKI 2012 menunjukan bahwa 7% remaja perempuan 15-19 tahun pernah
melahirkan. Hal ini sungguh memprihatinkan karena kehamilan dan persalinan
pada remaja di bawah 19 tahun meningkatkan risiko kematian ibu dan bayi. Hal
ini dapat dibuktikan dari hasil SDKI yang menunjukanangka fertilitas pada remaja
umur 15-19 tahun adalah 48/1000 perempuan di kelompok umur tersebut.
Persalinan pada ibu di bawah umur 20 tahun memiliki kontribusi dalam tingginya
Angka Kematian Neonatal (34/1000), kematian bayi (50/ 1000), dan kematian
balita (61/1000).
(2) Pengetahuan
Hasil SDKI tahun 2012 menunjukan bahwa pengetahuan remaja tentang kesehatan
reproduksi belum memadai. Hanya 35,3% remaja perempuan dan 31,2% remaja laki-
laki umur 15-19 tahun mengetahui bahwa perempuan dapat hamil dengan satu kali
berhubungan seksual. Sebanyak 41,2% perempuan dan 55,3% laki-laki umur 15-19
tahun mengetahui bahwa cara penularan HIV-AIDS dapat dikurangi jika berhubungan
seks hanyadengan seseorang yang tidak memiliki pasangan lain. 46% perempuandan
60,8 % laki-laki umur 15-19 tahun mengetahui bahwa penularan HIV-AIDS dapat
dikurangi dengan menggunakan kondom. Hanya9,9% perempuan dan 10,6% laki-laki
umur 15-19 tahun memiliki pengetahuan komprehensif mengenai HIV-AIDS.
(3) Akses terhadap informasi
Remaja umur 15-19 tahun lebih suka berdiskusi/curhat mengenai masalah kesehatan
reproduksi kepada teman sebayanya, seperti yang ditunjukan SDKI 2012, dimana
sebesar 57,1% laki-laki dan 57,6%perempuan berdiskusi/curhat mengenai kesehatan
reproduksi dengan temannya. Sementara itu, remaja umur 15-19 tahun menyukai bila
sumber informasi kesehatan reproduksi diperoleh dari teman sebaya (33,3% laki-laki
dan 19,9% perempuan), guru (29,6% laki-laki dan 31,2% perempuan), ibu (12,7% laki-
laki dan 40% perempuan), dan tenaga kesehatan (2,6% laki-laki dan 35,7%
perempuan). Jenis informasi yang sering diperoleh remaja adalah bahaya
penyalahgunaan NAPZA, bahaya minum minuman beralkohol dan tentang HIV-AIDS
2 termasuk penggunaan kondom untuk pencegahan penularannya.
Terkait kasus Acquired Immuno deficiency Syndrome (AIDS), laporan triwulan Direktur
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan ( Ditjen P2PL ) sampai
Maret 2012 menunjukkan:
 Faktor risiko atau cara penularan tertinggi pada tahun 2013 adalah melalui
hubungan seks tidak aman pada Heteroseksual (81,1%), diikuti Penasun (7,8%),
Perinatal (5%) danHomoseksual (2,8%)).
 Proporsi kumulatif kasus AIDS tahun 1987-2013 tertinggi dilaporkan pada kelompok
umur 20-29 tahun (30,7%), diikuti kelompok umur 30-39 tahun (21,8%) dan
kelompok umur 40-49 tahun(10%). Sedangkanpada tahun 2013, proporsi tertinggi
adalah pada kelompok umur 30-39 tahun, yaitu sebanyak39,1%, kemudian diikuti
kelompok umur
20-29 tahun (26,1%), dan kelompok umur 40-49 tahun (16,5%)..
 Proporsi kumulatif kasus AIDS (1987-2013) lebih tinggi pada laki-laki (55,4%)
dibandingkan dengan perempuan (28,8%) sementara sisanya tidak melaporkan
jenis kelamin, tetapi pada tahun 2013menunjukan hal yang berbeda pada laki-laki
sebanyak 42,2%% dan perempuan sebanyak 57,8%.
 Provinsi dengan jumlah Infeksi HIV yang dilaporkan terbanyak tahun 2013 adalah
DKI Jakarta (867), Papua (768), Jawa Timur ( 737), Jawa Barat (464), Bali (439),
Sumatera
Utara (417), Jawa Tengah (380), Riau (228), Kep. Riau 200) dan Kalimantan
Timur
(146).
Melihat besaran berbagai permasalahan sebagaimana diuraikan diatas, maka sudah
seharusnyalah pembinaan kesehatan remaja dijadikan sebagai bagian dari program
prioritas pemerintah. Kementerian Kesehatan RI telah mengembangkan Program
Kesehatan Remaja di Indonesia dengan menggunakan pendekatan Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) sejak tahun 2003. Hingga akhir tahun 2013,
dilaporkan bahwa dari 497 kabupaten/kota yang ada di Indonesia, sebanyak 406 (81,
69%) kabupaten/kota telah memiliki minimal 4 Puskesmas mampu laksana PKPR.
Selain itu, pengembangan PKPR di tingkat Rumah Sakit sebagai layanan rujukanjuga
telah dilakukan.
Pemerintah Indonesia juga memberikan perhatian khusus terhadap hal ini,
sebagaimana terlihat dalamUndang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan pada pasal-pasal yang berkaitan dengan pengaturan layanan
pemeliharaan kesehatan remaja, sebagai berikut:
Pasal 71
(1) Kesehatan reproduksi merupakan keadaan sehat secara fisik, mental, dan sosial
secara utuh, tidak semata-mata bebas dari penyakit atau kecacatan yang 3
berkaitanPEDOdengan siAsRtem,
MAN STAND fungsi
NASIONAL , Ydan
PELA proses
ANAN K reproduksi
ESEHATAN PEDULI REMApada laki-laki dan
JA (PKPR)
perempuan.
(2) Kesehatan reproduksi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi:
a. saat sebelum hamil, hamil, melahirkan, dan sesudah
melahirkan;
b. pengaturan kehamilan, alat konstrasepsi, dan
kesehatan seksual; dan
c. kesehatan sistem reproduksi.
(3) Kesehatan reproduksi sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui
kegiatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pasal 73
Pemerintah wajib menjamin ketersediaan sarana informasi dan sarana pelayanan
kesehatan reproduksi yang aman, bermutu, dan terjangkau masyarakat, termasuk
keluarga berencana.
Pasal 74
(4) Setiap pelayanan kesehatan reproduksi yang bersifat promotif, preventif, kuratif,
dan/atau rehabilitatif, termasuk reproduksi dengan bantuan dilakukan secara aman
dan sehat dengan memperhatikan aspek-aspek yang khas, khususnya reproduksi
perempuan.
(5) Pelaksanaan pelayanan kesehatan reproduksi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan dengan tidak bertentangan dengan nilai agama dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(6) Ketentuan mengenai reproduksi dengan bantuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), diatur dengan Peraturan Pemerintah.
Pasal 136:
(7) Upaya pemeliharaan kesehatan remaja harus ditujukan untuk mempersiapkan
menjadi orang dewasa yang sehat dan produktif baik sosial maupun ekonomi.
(8) Upaya pemeliharaan kesehatan remaja sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
termasuk untuk reproduksi remaja dilakukan agar terbebas dari berbagai
gangguan kesehatan yang dapat mengambat kemampuan menjalani kehidupan
reproduksi secara sehat.
(9) Upaya pemeliharaan kesehatan remaja sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukanolehPemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat.
4
Pasal 137:
(1) Pemerintah berkewajiban menjamin agar remaja dapat memperoleh edukasi,
informasi, dan layanan mengenai kesehatan remaja agar mampu hidup sehat dan
bertanggung jawab.
(2) Ketentuan mengenai kewajiban Pemerintah dalam menjamin agar remaja
memperoleh edukasi, informasi dan layanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan pertimbangan moral nilai agama dan
berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan.
Selain itu, Pemerintah termasuk Kementerian Kesehatan juga telah mengeluarkan

berbagai dokumen kebijakan dan strategi nasional yang mengatur pelayanan
kesehatan terhadap remaja, di antaranya:
 Strategi Nasional Kesehatan Remaja, Direktorat Kesehatan Keluarga, Departemen
Kesehatan RI, 2005
 Pedoman Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di Puskesmas, Direktorat
Kesehatan Keluarga, Departemen Kesehatan RI, 2005
 Pedoman Perencanaan Program Kesehatan Remaja bagi Tim Kabupaten/Kota,
Direktorat Kesehatan Keluarga, Departemen Kesehatan RI, 2005
 Kebijakan dan Strategi Nasional Kesehatan Reproduksi Remaja, Diknas, Depkes,
Depsos, Depag, BKKBN, 2007
 SK MENKES No 486/MENKES/SK/IV/2007 tentang Rencana Strategi dan Kebijakan
untuk Penanggulangan Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif.
 Strategi Nasional Penanggulangan HIV dan AIDS pada Anak dan Remaja 2007-
2010,Komisi Penanggulangan AIDS Nasional, 2008
 Pedoman Perencanaan Pembentukan dan Pengembangan Puskesmas Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja di Kabupaten/Kota, Direktorat Kesehatan Anak,
Departemen Kesehatan RI, 2008
 Panduan Supervisi Fasilitatif Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR),
Direktorat Kesehatan Anak, Departemen Kesehatan RI, 2008
 Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah lanjutan, Direktorat
Kesehatan Anak,Kementerian Kesehatan RI, 2010
 Pedoman Teknik Konseling Kesehatan Remaja bagi Tenaga Kesehatan, Direktorat
 Pedoman Teknik Konseling Kesehatan Remaja bagi Konselor Sebaya, Direktorat
5
1.2. TUjUAN
Tujuan Umum
Terselenggaranya PKPR berkualitas di Puskesmas dan tempat pelayanan remaja lainnya,
yang mampu menghargai dan memenuhi hak-hak serta kebutuhanremaja sebagai individu,
dalamupaya mewujudkan derajat kesehatan, pertumbuhan dan perkembangan yang optimal
bagi remaja sesuai dengan potensi yang dimiliki.
Tujuan Khusus
1. Tersedianya panduan penyelenggaraan bagi fasilitas dan petugaspelaksana PKPR.
2. Tersedianyainstrumen pemantauan praktis pemenuhan StandarNasional PKPR dengan
menggunakan beberapa kriteria terpilih.
3. Terselenggaranya PKPR dengan kualitas yang baik, ajeg dan merata di seluruh
wilayah Republik Indonesia.
3. RUANG LINGKUP PELAYANAN PKPR

1. Pengguna Pelayanan PKPR
Berdasarkan Undang-undang No.23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak bahwa
sasaran pengguna layanan PKPR adalah kelompok remaja usia 10-18 tahun. Walaupun
demikian, mengingat batasan usia remaja menurut WHO adalah 10-19 tahun, maka
Kementerian Kesehatan menetapkan sasaran pengguna layanan PKPR meliputi remaja
berusia 10 sampai 19 tahun, tanpa memandang status pernikahan.
Fokus sasaranlayanan puskesmas PKPR adalah berbagai kelompok remaja,antara lain:
4. Remaja di sekolah: sekolah umum, madrasah, pesantren, sekolah luar biasa.
5. Remaja di luar sekolah: karang taruna, saka bakti husada, palang merah remaja,
panti yatim piatu/rehabilitasi, kelompok belajar mengajar, organisasi remaja, rumah
singgah, kelompok keagamaan.
6. Remaja putri sebagai calon ibu dan remaja hamil tanpa mempermasalahkan status
pernikahan.
7. Remaja yang rentan terhadap penularan HIV, remaja yangsudah terinfeksi HIV, remaja
yang terkena dampak HIVdan AIDS,remaja yang menjadi yatim/piatu karena AIDS
6
5. Remaja berkebutuhan khusus, yang meliputi kelompok remaja sebagai berikut:
 Korban kekerasan, korban traficking, korban eksploitasi seksual
 Penyandang cacat, di lembaga pemasyarakatan(LAPAS), anak jalanan, dan remaja

pekerja
 Di daerah konflik (pengungsian), dan di daerah terpencil
1.3.2. Paket Pelayanan Remajayang Sesuai dengan Kebutuhan

Meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang harus diberikan secara
komprehensif di semua tempat yangakanmelakukan pelayananremaja dengan pendekatan
PKPR. Intervensi meliputi:
 Pelayanan kesehatan reproduksi remaja (meliputi infeksi menular seksual/IMS,
HIV&AIDS) termasuk seksualitas dan pubertas
 Pencegahandan penanggulangan kehamilan pada remaja
 Pelayanan gizi (anemia, kekurangan dan kelebihan gizi) termasuk konseling dan
edukasi
 Tumbuh kembang remaja
 Skrining status TT pada remaja
 Pelayanan kesehatan jiwa remaja, meliputi: masalah psikososial, gangguan jiwa, dan
kualitas hidup
 Pencegahandan penanggulangan NAPZA
 Deteksi danpenanganan kekerasan terhadap remaja
 Deteksi danpenanganan tuberkulosis
 Deteksi danpenanganan kecacingan
7
8
STANDAR NASIONAL
PKPR 2
2.1. LANGKAH-LANGKAH DALAM PROSES PENGEMBANGANDAN
PEMANFAATANSTANDAR NASIONAL PKPR
Selama ini PKPR telah dilaksanakan oleh Puskesmas di seluruh wilayah Indonesia dimana
penyelenggaraannya disesuaikan dengan situasi-kondisi masing-masing Puskesmas
sehingga wajar kalau mutu PKPR menjadi bervariasi. Dengan demikian perlu
dikembangkan standar yang dapat menjamin mutu PKPR secara terukur, merata, dan
ajeg. Proses pengembangan standar ini dilakukan melalui beberapa langkah yang
dibutuhkan hingga pada akhirnya tersusunlah StandarNasional PKPR.
Langkah- langkah tersebut, antara lain:
(1) Mengembangkan pemahaman bersama bagi stakeholder tentang:

 Kesehatan remaja dan respon yang sudah ada dalam perundang-undangan,
dokumen kebijakan, strategi nasional, dan rencana aksi.
 Memahami permasalahan dan perilaku berisiko remaja, perilaku pemanfaatan
pelayanan kesehatan, hambatan dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan, dan
pentingnya pembentukandan pengembangan jejaring;
 Peluang dan tantangan dalam implementasi inisiatif peningkatan mutu pelayanan
kesehatan secara nasional.
(2) Menentukan dampak pelayanan kesehatan remaja yang diinginkan dan menetapkan
prioritasnya; mengidentifikasi jenis dan tempat pelayanan serta komoditas kesehatan
terkait dengan prioritas dampak kesehatan remaja yang ingin dicapai, meliputi
pemberian informasi, layanan konseling, layanan klinik, dan rujukan.
(3) Perumusan pernyataan masalah yaitu kesenjangan antara keadaan sekarang dan
keadaan ideal yang diinginkan. Langkah ini dilakukan dengan melibatkan berbagai
stakeholder yang berkepentingan dengan remaja.
(4) Perumusan pernyataan standar yaitu keadaanyang diinginkan, artinya situasi sesudah
dilakukan tindakan dengan berhasil guna.
(5) Pemilihan kriteria utama:
 Kriteria input (masukan) yaitu hal-hal yang harus tersedia di puskesmas dan tempat
pelayanan lain.
 Kriteria proses yaitu cara petugas puskesmas berinteraksi di tempat pelayanan
dengan remaja dandengan tokoh masyarakat/orangtua remaja
 Kriteria output (luaran) adalah hasil yang diinginkan pada sasaran remaja pengguna
pelayanan kesehatan dan tokoh masyarakat lainnya.
9
(6) Identifikasi aksi/kegiatan yang diperlukan agar kriteria tercapai.
(7) Pemilihan kriteria yangakan digunakan dalampemantauan terbatas untuk mengetahui
hasil penerapan Standar.
(8) Pengembangan tambahan perangkat pemantauandan supervisi fasilitatif yang
diintegrasikan dengan sistem supervisi yangsudah ada.
(9) Integrasi standar pada mekanisme perencanaan dan RR (Reporting-Recording atau
pencatatan-pelaporan) PKPR yangsudah ada di kabupaten/kota.
Dari hasil proses tersebut, ditetapkan lima kelompok masalah yang akan diintervensi
berkaitan dengan: 1). kualitas SDM kesehatan pelaksana PKPR, 2). pelaksanaan PKPR
terkait fasilitas kesehatan, 3). kesenjangan informasi yang diterima oleh remaja sasaran
PKPR, dan pelayanan yang belum sesuai dengan kebutuhan mereka, 4). kebutuhan
jejaring antara pemangku kepentingan dan kelompok masyarakat, serta 5). kebutuhan
penguatan manajemen pelayanan. Berdasarkan kelompok masalah tersebut, ditetapkanlah
lima aspek Standar Nasional PKPR yang berkaitan dengan SDM kesehatan, fasilitas
kesehatan,remaja, jejaring dan Manjemen Kesehatan.
Untukmasing-masing aspek StandarNasional PKPR tersebut diuraikan berdasarkan kriteria
Input, Proses dan Output. Pencapaian kriteria input, dan proses di setiap tingkat
administrasi, yaitu nasional, propinsi kabupaten/kota dan puskesmas harus diverifikasi
secara berkala
Dari berbagai kriteria yang telah identifikasi untuk setiap standar, dipilih dua atau tiga
kriteria selektif yang akan digunakan melakukan Pemantauan Terbatas kualitas PKPR.
Dalam pemilihan kriteria yang akan diverifikasi melalui Pemantauan Terbatas tersebut
digunakan ketentuan:
1. Kriteria terpilih harus berkontribusi secara bermakna pada pemenuhan Standar
Nasional PKPR.
2. Kriteria terpilih harus mudah dimonitor dengan menggunakan perangkat yang
terbatas.
2.2 PERNYATAAN STANDAR NASIONAL PKPR

Standar Nasional PKPR adalah dokumen tertulis yang berisi berbagai persyaratan mutu
PKPR, yang meliputi persyaratan mutu masukan (input), proses, maupun luaran (output).
Standar Nasional PKPR dikembangkan untuk digunakan sebagai pedoman dalam
mengarahkan dan menilai mutu PKPR. Jadi pada dasarnya Standar Nasional PKPR
adalah pedoman pengendalian mutu yang digunakan oleh fasilitas kesehatan untuk
meningkatkan dan menjamin mutu PKPR yang telah dilaksanakan. Untuk dapat
menggunakan standar ini, pertama-tama fasilitas kesehatanharus terlebih dahulu mampu
melaksanakan
10 PKPR.
Adapun kriteria Puskesmas mampu melaksanakan PKPR sebagai berikut :
a. Memberikan pelayanan konseling pada semua remaja yang memerlukan konseling
yang kontak dengan petugas PKPR.
b. Melakukan pembinaanpada minimal 1 (satu) sekolah dalam1 (satu) tahun di sekolah
umum atau sekolah berbasis agama, dengan minimal melaksanakan kegiatan KIE di
sekolah binaan minimal 2 kali dalam setahun.
c. Melatih konselor sebaya di sekolah minimal sebanyak 10% dari jumlah murid sekolah
binaan.
Selanjutnya, untuk meningkatkan kualitas penyelenggaraan PKPR, Puskesmas harus

meningkatkan mutu masukan dan proses kegiatannya sebagaimana dinyatakan di dalam
dokumen StandarNasional PKPR ini.
StandarNasional PKPR ini mengatur 5 aspekyang berkaitan dengan penyelenggaraan

PKPR, yaitu:
1. SDM kesehatan
2. Fasilitas kesehatan
3. Remaja
4. Jejaring, dan
5. Manjemen Kesehatan
2.2.1. SDM
Kesehatan Pernyataan
Masalah
6. Tenaga kesehatan tidak memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang ramah remaja.
7. Petugas pendukung tidak memiliki pengetahuan dan sikap untuk mendukung
pelayanan kesehatan yang ramah remaja.
8. Sebagian besar petugas puskesmas tidak sadar akan nilai-nilai pribadinya terkait
dengan permasalahan kesehatan remaja yang dihadapi.
11
STANDAR 1. SDM KESEHATAN
Terbentuk dan berfungsinya tim PKPR yang kompeten(mempunyai pengetahuan, sikap
dan keterampilan) untuk melaksanakan PKPR sesuai dengan Standar dan pedoman
yang berlaku.
Kriteria Masukan (Input) Kriteria Proses Kriteria Luaran (Output)
I.1.1. Pengelola program terlatih, P.1.1. Pengelola program
terkait PKPR, yang mempunyai melaksanakan pelayanan terhadap
pengetahuan, sikap dan remaja sesuai dengan Standar Terbentuk dan
keterampilan untuk melaksanakan dan pedoman yang berlaku berfungsinya tim
PKPR sesuai kebutuhan remaja dan dikukuhkan dengan Surat PKPR yang
berdasarkan pedoman. Keputusan. kompeten
(mempunyai
pengetahuan, sikap
I.1.2. Pengelola program, terlatih P.1.2. Pengelola program dan keterampilan)
dan mampu memberikan pelayanan memberikan pelayanan konseling untuk melaksanakan
konseling yang peduli, peka, yang peduli, peka,bersahabat dan PKPR sesuai dengan
bersahabat dan tidak menghakimi tidak menghakimi remaja sesuai Standar dan
remaja sesuai dengan Standar dan dengan Standar dan pedoman pedoman yang
pedoman yang berlaku. yang berlaku. berlaku.
Semua kriteria masukan dan proses terpilih untuk Pemantauan Terbatas.
2.2.3. Fasilitas
Kesehatan Pernyataan
Masalah
1. Belum semua Puskesmas menyediakan pelayanan yang sesuai kebutuhan remaja,
dengan prosedur yang mudah dan berkualitas
2. Tata ruang untuk pelayanan dan SaranaKesehatan yang ada di Puskesmas kurang
menarik dan terkesan hanya untuk orang sakit.
12
STANDAR 2. FASILITAS KESEHATAN
Tersedia dan berfungsinya fasilitas kesehatan mampu laksana PKPR dengan
pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan remaja, prosedur dan tata laksana yang
ramah remaja, serta didukung sarana,prasarana, termasuk peralatan dan obat-obatan
yang memadai
Kriteria Masukan (Input) Kriteria Proses Kriteria Luaran
(Output)
I.2.1. Tersedianyapaket pelayanan
P.2.1. Pengelola program
kesehatankomprehensif sesuai
menyelenggarakan paket pelayanan Tersedia dan
dengan kebutuhanremaja tanpa
kesehatan komprehensif,sesuai berfungsinya
membedakan karakteristik sosial
Standar dan pedoman untuk fasilitas
dan ekonomi pada setiap jenjang
memenuhi kebutuhanremaja tanpa kesehatan
pelayanan kesehatan, baik di dalam
membedakan karakteristik sosial dan mampu laksana
maupun di luar gedung,
ekonomi, baik di dalam maupun di PKPR dengan
berdasarkan Standar dan pedoman
luar gedung. pelayanan
yang berlaku.
P.2.2. Pengelola program kesehatan
I.2.2. Tersedianyaprasarana dan
memanfaatkan prasarana dan sarana yang sesuai
sarana yang diperlukansesuai kebutuhan
yang tersedia untuk
Standar dan pedoman untuk remaja, prosedur
menyelenggarakan pelayanan
menyelenggarakan pelayanan dan tata
kesehatankomprehensif yang sesuai
kesehatankomprehensif yang laksana yang
dengan kebutuhanremaja tanpa
memenuhi selera remaja, baik di
membedakan karakteristik sosial dan ramah remaja,
dalam maupun di luar gedung. serta didukung
ekonomi, baik di dalam maupun di
luar gedung. sarana,
I.2.3. Tersedianya prosedur, tata P.2.3. Pengelola program prasarana,
laksana dan alur pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan termasuk
mampu mencegah terjadinya missed kesehatan bagi remaja dengan peralatan dan
opportunity dan menjamin prosedur dan tata laksana yang obat-obatan
kerahasiaan, privasi, kenyamanandan mampu mencegah terjadinya missed yang memadai.
kecepatan penyelenggaraan opportunity dan menjamin
Kriteria yang terpilih untuk Pemantauan kerahasi
pel ayanan kesehatan komprehensif Terbatasaan,
adalpriavh
asi, kenyamanan
I.2.1, dan dan P.2.3.
P.2.1, I.2.3
bagi remaja, baik di dalam maupun di kecepatan, baik di dalam maupun di
luar gedung faskes. luar gedung.
2.2.3. Remaja
Pernyataan
Masalah
1. Remaja dan masyarakat tidak memilikiinformasi mengenai layanankesehatan peduli
remaja di Puskesmas.
2. Layanan Puskesmas tidak sesuai dengan kebutuhan remaja.
13
STANDAR 3. REMAjA
Remaja memperoleh informasi yang dibutuhkansehingga memahami kebutuhan mereka
untukhidup sehat dan produktif, dan dapat memanfaatkan berbagai jenis dan tempat
layanan kesehatan sesuai kebutuhan mereka
Kriteria Masukan (Input) Kriteria Proses Kriteria
Luaran
(Output)
I.3.1. Tersedianya mekanisme,
prosedur dan sumberdaya P.3.1. Terselenggaranya kegiatan
penyelenggaraan kegiatan pemberian informasi kepada remaja/ Remaja
pemberian informasi / pelayanan KIEyang memenuhi selera memperoleh
pelayanan KIEyang memenuhi dan kebutuhan berbagai kelompok informasi
selera dan remajaberdasarkan Standar/pedoman yang
kebutuhan berbagai kelompok yang berlaku, oleh berbagaipihak dibutuhkan
remaja berdasarkan terkait sesuai dengankewenangan sehingga
Standar/pedomanyang berlaku, oleh masing-masing. mampu
berbagaipihak terkait sesuai dengan memahami
kewenangan masing- masing. kebutuhan
untukhidup
P.3.2. Diselenggarakannya kegiatan sehat dan
I.3.2. Tersedianya berbagai alat
pemberian informasi/pelayanan KIE produktif,
bantu audio-visual untuk kegiatan
yang memenuhi selera dan serta dapat
pemberian informasi/pelayanan
kebutuhan berbagai kelompok remaja memanfaa
KIE,
dan masyarakat terkait, tkan
yang memenuhi selera dan
menggunakan berbagai metodedan berbagai jenis
kebutuhan berbagai kelompok
alat bantu audio- visual. dan tempat
remaja dan masyarakat terkait.
I.3.3. Adanya pedoman tentang P.3.3. Konselor sebaya dan layanan
peran, hak, tanggung jawab, dan pendamping konselor sebaya kesehatan
ruang lingkup kegiatankonselor melaksanakan peran, hak, tanggung sesuai
kebutuhan.
Kriteria yang terpilih untuk Pemantauan Terbatas adalah I.3.2, P.3.2, I.3.3 dan P.3.3.
sebaya pendamping konselor jawab serta kegiatansesuai
sebaya. pedoman.
2.2.4. jejaring
Pernyataan
Masalah
1. Masih kurangnya kepedulian dandukungan dari stakeholder terhadap permasalahan
remaja.
2. Masyarakat terutama orang tua kurang memahami kebutuhanremaja danbelum
mendapatkan informasi tentang PKPR.
3. Remaja kurang dilibatkan dalam pengembangan dan pelaksanaan PKPR.
14
STANDAR 4. jEjARING
Terbentuk dan berfungsinya jejaring antarremaja, kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor terkait, dan lembaga swadaya masyarakat, dalam penyediaan
dan pemanfaatan PKPR.
Kriteria Luaran
Kriteria Masukan (Input) Kriteria Proses
(Output)
I.4.1. Tersedianya metodedan
P.4.1. Terlaksananya pemetaandan
instrumenuntuk melakukan pemetaan
tersedianya petaperan, kegiatan
peran, kegiatan dan produk
dan produk berbagai pemangku
berbagai pemangku kepentingan
kepentingan dalam pembinaan
dalam pembinaan kesehatan remaja
kesehatan remaja.
(duty bearer analysis).
I.4.2. Tersedianya mekanisme P.4.2.Terlaksananya mekanisme Terbentuk dan
pembentukan jejaring/forum antar pembentukan jejaring/forum antar berfungsinya
pemangku kepentingan, kejelasan pemangku kepentingan, adanya jejaring antar
peran, tanggung jawab, dan fungsi kejelasan peran, tanggung jawab, dan remaja,
pembinaan dari setiap organisasi fungsi pembinaan dari setiap kelompok
dalam pembinaan kesehatan organisasi dalam pembinaan masyarakat,
remaja. kesehatan remaja. lintas program,
I.4.3. Tersedianya mekanisme lintas sektor
P.4.3. Berbagai kelompokmasyarakat terkait, dan
pembinaan berbagai kelompok
melaksanakan kegiatan yang lembaga
masyarakat untuk mendukung
mendukung pemanfaatan pelayanan swadaya
pemanfaatan pelayanan
kesehatan remaja. masyarakat
kesehatan remaja.
I.4.4. Tersedianya mekanisme dalam
P.4.4. Terlaksananya pembentukan, penyediaan
pembinaan,penguatan peran, dan
pembinaan penguatan peran, dan dan
tanggung jawab organisasi remaja
tanggung jawab organisasi remaja pemanfaatan
yang memperjuangkan
yang memperjuangkan kepentingan PKPR.
kepentingan remaja.
remaja.
P.4.5. Remaja didorong untuk
I.4.5. Tersedianya mekanisme untuk berpartisipasi aktif dalam
meningkatkan partisipasi remaja merencanakan, melaksanakan,
dalam pembinaan kesehatan remaja. memantau dan menilai
kegiatan pembinaan
kesehatan remaja.
Kriteria yang terpilih untuk Pemantauan Terbatas adalah I.4.1, P.4.1, I.4.5 dan
P.4.5.
15
2.2.5. Manjemen Kesehatan
Pernyataan Masalah
1. Kurangnya dukungan kebijakan dari setiap jenjang administratif untuk PKPR.
2. Belum lengkapnya Standar dan pedoman serta rencana aksi dalam penyelenggaraan
PKPR
3. Belum optimalnya sistem manajemen dalam PKPR (Pencatatan,Pelaporan, Evaluasi,
pemantauan dan sistem rujukan)
STANDAR 5. MANAjEMEN KESEHATAN

Adanya kebijakan dan sistem manajemen yang mampu menjamin dan
meningkatkan kualitas PKPR
Kriteria Masukan (Input) Kriteria Proses Kriteria
Luaran
(Output)
I.5.1. Tersedianya berbagai dokumen
yang dibutuhkanuntukadvokasi P.5.1. Terlaksananya kegiatan advokasi
terhadap penentu PKPR dengan menggunakan berbagai
kebijakan/pengambil keputusan pada dokumen terkait pada berbagai
berbagai tingkat administratif, dengan tingkat administratif untuk mendukung
tujuan untuk memastikan lahirnya kebijakan pelaksanaan
ketersediaan sumber daya bagi PKPR,.
pelaksanaan PKPR.
I.5.2. Tersedianya Standar, P.5.2. Terselenggaranya PKPR sesuai Adanya
pedoman,dan rencana aksi untuk dengan Standar, pedoman,dan kebijakan
penyelenggaraan PKPR. rencana aksi. dan sistem
manajemen
I.5.3. Tersedianya sistem P.5.3. Terselenggaranyapencatatan yang
pencatatan dan pelaporan program dan pelaporan program PKPR. mampu
PKPR. menjamin
I.5.4. Tersedianya metodedan peningkatan
instrumenuntuk melaksanakan P.5.4. Terlaksananya kegiatan evaluasi kualitas
evaluasi diri, supervisi diri, supervisi fasilitatif dan PKPR.
fasilitatif danpemantauan pemantauan terhadap
terhadap penyelenggaraan penyelenggaraan PKPR.
PKPR.
P.5.5. Terlaksananya layanan
I.5.5. Adanya sistemrujukan medik
rujukan dan rujukan balik medik
untuk pelayanan kesehatan remaja,
untuk pelayanan kesehatan remaja,
yang terintegrasi dengan rujukan
Kriteria
sosialyang terpilih
maupun untuk
rujukan Pemantauandan
hukum.
berfungsinya rujukan sosial
Terbatas
maupun rujadal
ukanah 5.1, 5.3, 5.4 dan
hukum.
5.5
16
3. IMPLEMENTASI STANDAR NASIONAL PKPR
Standar Nasional PKPR adalah sebuah manual mutu, yang untuk implementasinya
membutuhkan pengembangan berbagai Standar dan pedoman lain yang bersifat teknis
dan operasional. Kementerian Kesehatan secara terus-menerus mengidentifikasi berbagai
Standar dan pedoman yang sudah ada dan menilai kesesuaiannya dengan Standar
Nasional PKPR ini. Apabila diperlukan, dapat dilakukan revisi terhadap berbagai Standar
dan pedoman tersebut, sesuai dengan tuntutan dan perkembangan program. Tidak tertutup
kemungkinan dikembangkannya Standar dan pedoman baru agar Standar Nasional PKPR
ini dapat terus diimplementasikan.
Implementasi Standar Nasional PKPR merupakan tanggung jawab berbagai stakeholder

yang terkait pada berbagai tingkat administrasi. Di lingkungan Sektor Kesehatan,
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
Puskesmas memiliki tugas dan tanggung jawab masing-masing dalam memenuhi Standar
Nasional PKPR (lihat bagian 3 : Aksi untuk Pemenuhan StandarNasional PKPR).
4. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN TINGKAT PEMENUHAN STANDAR

NASIONAL PKPR
Implementasi Standar Nasional PKPR perlu terus menerus dipantau dan dinilai.
Pemantauan dan penilaian yang dilakukan secara sistematis dan terencana akanmenjamin
terpenuhinya Standar tersebut dan terselenggaranya PKPR dengan mutu yang ajeg dan
merata di seluruh wilayah Republik Indonesia. Untuk keperluan pemantauandan penilaian
seperti diuraikan diatas, Standar Nasional PKPR ini dilengkapi dengan instrumen yang
dapat digunakan untuk melakukan pemantauan terbatas tingkat pemenuhan Standar
Nasional PKPR di Puskesmas.
Dengan pemantauan yang berkesinambungan, penyimpangan dan/atau ketidaksesuaian

terhadap Standar dapat dengan cepat diidentifikasi sehingga dapat dilakukan tindakan
koreksi sedini mungkin.
17
18
Tersedianya tim PKPR yangkompeten (mempunyai pengetahuan, sikap dan keterampilan) untuk melaksanakan PKPR
sesuai dengan Standar dan pedoman yang berlaku.
MATRIKS AKSI UNTUKPEMENUHAN KRITERIA STANDAR

INPUT PROSES TINGKAT NASIONAL TINGKAT PROVINSI TINGKAT KAB/ KOTA TINGKAT PUSKESMAS
 Melakukan TOT  Membentuk Tim

 Melakukan pelatihan PKPR dengan core
PKPR pada  Melakukan TOT PKPR bagi
tingkat Nasional tenaga terlatih
PKPR pada SDM kesehatan  Melakukan sosialisasi
NASIONAL PKPR
PEMENUHAN STANDAR
 Melakukan Evaluasi tingkat Provinsi puskesmas internal tentang
AKSI UNTUK
I.1.1. Pengelola program P.1.1.Pengelola program Pasca Pelatihan  Melakukan Evaluasi  Melakukan Evaluasi PKPR
terlatih, terkait PKPR, yang melaksanakan pelayanan PK PR Pasca Pelatihan Pasca Pelatihan  Transfer knowledge
mempunyai pengetahuan, terhadap remaja sesuai  Melaksanakan PKPR PKPR petugas yang dilatih
sikap dan keterampilan dengan Standar dan Bimbingan Teknis  Melaksanakan  Melaksanakan kepada anggota
untuk melaksanakan PKPR pedoman yang berlaku pelaksanaan Bimbingan Teknis Bimbingan Teknis tim PKPR lainnya
sesuai kebutuhanremaja dan dikukuhkan dengan PKPR pelaksanaan pelaksanaan
 Mengembangkan  Merencanakan
berdasarkan pedoman. Surat Keputusan. PKPR PKPR pelaksanaan program
pedoman-pedoman  Mendistribusikan  Mendistribusikan
tentang pelaksanaan PKPR
pedoman-pedoman pedoman-  Menggunakan
PKPR ke Provinsi tentang pelaksanaan pedoman tentang pedoman PKPR
 Pencetakan Pedo- PKPR ke Kab/Kota pelaksanaan PKPR
man,dan distribusi dalam pelaksanaan
ke Puskesmas kegiatan
via internet.
 Menyediakanmodul  Mendistribusikan  Menyelenggarakan

modul teknik pelatihan teknik  Puskesmas
I.1.2.Pengelola program P.1.2.Pengelola program teknik konseling
konsel i
n g dan konseling sebagai memanfaatkan
terlatih dan mampu memberikan pelayanan dan memastikan
memasti kan bahwa bagian dari pedoman teknik
memberikan pelayanan konseling yang peduli, bahwa pelatihan
pel atih an tekni
k Pelatihan PKPR konseling untuk
konseling yang peduli, peka, bersahabat dan teknik konseling
konsel i
n g menj adi dan memastikan memberikan layanan
peka, bersahabat dan tidak tidak menghakimi remaja menjadibagian dari
bagian dari Pelatihan ketersediaan dan konseling pada
menghakimi remaja sesuai dengan Standar Pelatihan PKPR yang
P KP R yang pemanfaatan remaja
sesuai dengan Standar dan pedoman yang diselenggarakan di
dan pedoman yang berlaku. tingkat provinsi, dan di sel
e nggarakan di Pedoman teknik
tingkat Kabupaten/ konseling di
3
berlaku. Kabupaten/Kota
Kota Puskesmas
9
1
STANDAR 2. FASILITAS KESEHATAN
0
2
Tersedia dang berfungsinya fasilitas kesehatan mampu laksana PKPR dengan pelayanan kesehatan sesuai yang
kebutuhan remaja, prosedur dan tata laksana yang ramah remaja, serta didukung sarana, prasarana, termasuk
peralatan dan obat- obatan yang memadai.
MATRIK AKSI UNTUKPEMENUHAN KRITERIA STANDAR

 Mendistribusikan,
P.2.1.Pengelola program  Menyusun, mendistri-
dan mensosialisa-
I.2.1. Tersedianyapaket menyelenggarakan paket busikan, dan menso-  Mendistribusikan, dan sikan Standar dan
pelayanankesehatan kom- pelayanankesehatan sialisasikan Standar pedoman paket  Melaksanakan paket
mensosialisasikan
prehensif sesuai dengan komprehensif sesuai dan pedoman paket pelayanankesehatan pelayanankesehatan
Standar dan pedoman Standar dan pedo-
kebutuhanremaja tanpa pelayanankesehatan komprehensif sesuai komprehensif sesuai
man paket pelayanan
membedakan karakteristik untuk memenuhi ke- komprehensif sesuai dengan kebutuhan Standar dan pedo-
butuhan remaja tanpa kesehatankompre-
sosial dan ekonomi pada dengan kebutuhan remaja, baik di man untuk memenuhi
membedakan karakteri s ti
k hensif sesuai dengan
setiap jenjang pelayanan remaja, baik di dalam dalam maupun di kebutuhan remaja,
sosia l dan ekonomi , bai k kebutuhan remaja,
kesehatan, baik di dalam maupun di luar luar gedung baik di dalam maupun
di dal
a m maupun di
lu ar baik di dalam maupun
maupun di luar gedung, gedung  Melakukan bimbingan di luar gedung
gedung. di luar gedung
berdasarkan Standar dan  Memasukkan program teknis terhadap Pusk-
pedoman yang berlaku. PKPR dalam SPM esmas terkait pelak-
Bidang Kesehatan sanaan pelayanan ke-
sehatan
komprehensif
P.2.2. Pengelola
 Menyusun, mendistri-  Mendistribusikan, dan  Menyediakan prasa-  Memanfatkan prasa-
I.2.2. Tersedianya programmenyediakan
busikan, dan menso- mensosialisasikan rana dan sarana rana dan sarana
prasarana dan sarana prasarana dan sarana
sialisasikan pedoman pedoman tentang yang diperlukan ses- yang diperlukan ses-
yang diperlukansesuai yang diperlukan untuk
tentang prasarana dan prasarana dan sarana uai pedoman untuk uai pedoman untuk
Standar dan pedoman menyelenggarakan
sarana yang diperlukan yang diperlukan menyelenggarakan menyelenggarakan
untuk menyelenggarakan pelayanankesehatan
untuk menyeleng- untuk pelayanan kes- pelayanan kes-
pelayanankesehatan komprehensif, yang
garakanpelayanan menyelenggarakan ehatan komprehen- ehatan komprehensif
komprehensif yang me- sesuai dengan kebutu-
kesehatankompre- pelayanankesehatan sif yang memenuhi yang memenuhi
menuhi selera remaja, han remaja tanpa
hensif yang memenuhi komprehensif yang selera remaja,baik selera remaja,baik
baik di dalam maupun di membedakan
selera remaja, baik di memenuhi selera di dalam maupun di di dalam maupun di
luar gedung. karakteristik sosial dan
dalam maupun di luar remaja, baik di dalam luar gedung. luar gedung.
ekonomi, baik di dalam
gedung. maupun di luar
maupun di luar
gedung.
gedung.
 Mendistribusikan,  Mendistribusikan,
 Menyusun, mendistri- dan mesosialisa- mensosialisasikan,
busikan, dan menso- sikan pedoman dan memfasili-  Melaksanakan
sialisasikan pedoman tentangprosedur, tasi pelaksanaan prosedur, tata lak-
I.2.3. Tersedianya prose- P.2.3.Pengelola program prosedur, tata
tentangprosedur, tata tata laksana dan sana dan alur yang
dur, tata laksana dan alur menyelenggarakan laksana dan alur

pelayanan yang mampu laksana dan alur pelay- alur pelayanan yang mampu mencegah
pelayanankesehatan anan yang mampu mampu mencegah pelayanan yang terjadinya missed
mencegah terjadinya dengan prosedur dan mampu mencegah
missed opportunity dan mencegah terjadinya terjadinya missed opportunity dan
tata laksana yang mi s sed opportuni ty dan opportunity dan terjadinya missed menjamin keraha-
menjamin kerahasiaan, mampu mencegah opportunity dan
privasi, kenyamanandan menjamin kerahasiaan, menjamin kera- siaan, privasi, kenya-
terjadinya missed privasi, kenyamanan hasiaan, privasi, menjamin kera- manan dan kecepa-
kecepatanpenyelengga- opportunity dan hasiaan, privasi,
raanpelayanankesehatan dan kecepatan peny- kenyamanandan tan penyelenggaraan
menjamin kerahasiaan, elenggaraan pelayanan kecepatanpeny- kenyamanandan pelayanan kes-
komprehensif bagi remaja, privasi, kenyamanandan kecepatanpeny-
baik di dalam maupun di kesehatan komprehen- elenggaraan pelay- ehatan komprehensif
kecepatan, baik di dalam sif bagiremaja, baik di anan kesehatan elenggaraan pelay- bagiremaja, baik di
luar gedung. maupun diluar gedung. anan kesehatan
dalam maupun di luar komprehensif bagi dalam maupun di
gedung. remaja, baik di komprehensif bagi luar gedung.
dalam maupun di remaja, baik di
luar gedung. dalam maupun di
luar gedung.
1
2
STANDAR 3. REMAjA
2
2
Remaja memperoleh informasi yang dibutuhkan sehingga memahami kebutuhan untukhidup sehat dan produktif, dan
memanfaatkan jenis dan tempat berbagai layanankesehatan yang tersedia sesuai kebutuhan.

INPUT PROSES TINGKAT NASIONAL TINGKAT PROVINSI TINGKAT KAB/KOTA TINGKAT PUSKESMAS
 Mendistribusikan,
 Menyusun,  Mendistribusikan dan mensosialisasikan,
mensosialisasikan dan memfasilitasi  Melaksanakan
I.3.1. Tersedianya mendistribusikan dan
P.3.1. pedoman tentang penggunaan mekanisme, prosedur
mekanisme, prosedur mensosialisasikan
mekanisme, prosedur pedoman tentang dan pemanfaatan
dan sumberdaya Terselenggaranya pedoman tentang
dan kebutuhan mekanisme, prosedur sumberdaya untuk
penyelenggaraan kegiatan pemberian mekanisme, prosedur
sumber daya dan kebutuhan penyelenggaraan
kegiatan pemberian informasi kepada dan kebutuhan sumber
penyel e nggaraan sumberdaya kegiatan pemberian
informasi/pelayanan remaja/ pelayanan daya penyelenggaraan
kegiatan pemberian penyelenggaraan informasi/pelayanan
KIEyang memenuhi KIEyang memenuhi kegiatan pemberian
informasi / pelayanan kegiatan pemberian KIEyang memenuhi
selera dan kebutuhan selera dan kebutuhan informasi/pelayanan
KIEyang memenuhi informasi/pelayanan selera dan kebutuhan
berbagai kelompok berbagai kelompok KIEyang memenuhi
selera dan kebutuhan KIEyang memenuhi berbagai kelompok
remajaberdasarkan remaja berdasarkan selera dan kebutuhan
berbagai kelompok selera dan kebutuhan remaja oleh berbagai
Standar/pedoman Standar/ pedoman yang berbagai kelompok
remaj a oleh berbagai berbagai kelompok pihak terkait sesuai
yang berlaku, oleh berlaku, oleh berbagai remaja oleh berbagai
pih ak terkait sesuai remaja oleh berbagai dengankewenangan
berbagai pihak pihak terkait, sesuai pihak terkait sesuai
dengan kewenangan pihak terkait sesuai masing-masing
terkait sesuai dengan dengankewenangan dengankewenangan
masi n g-masi ng dengankewenangan berdasarkan Standar
kewenangan masing- masing-masing. masing-masing
berdasarkan Standar masing-masing pedoman yang
masing. berdasarkan Standar/
pedoman yang berdasarkan Standar berlaku.
pedoman yang
berlaku. berlaku. pedoman yang
berlaku.
 Menyusun,mencetak  Mencetak,  Mencetak,  Memberikan informasi

dan mendistribusikan mendi s tri
b usi
k an dan mendistribusikan dan pada remaja dengan
I.3.2. Tersedianya serta mensosialisasikan mensosialisasikan mensosialisasikan memanfaatkan berbagai
P.3.2.Diselenggarakannya berbagai alat berbagai alat bantu
berbagai alat bantu berbagai alat bantu alat bantu audio-
kegiatan pemberian bantu audio-visual audio-visual untuk

audio-visual untuk informasi/pelayanan KIE audi o -visual untuk visual untuk kegiatan
kegiatan pemberian kegiatan pemberian untuk kegiatan kegiatan pemberian pemberian informasi/
yang memenuhi selera pemberian informasi/ informasi/ pelayanan
informasi/pelayanan dan kebutuhan berbagai i
n formasi / pelayanan pelayanan KIE, yang
KIEyang memenuhi KIE, bai k berupa pelayanan KIEyang KIE, , yang memenuhi selera dan
kelompok remaja dan memenuhi selera dan memenuhi selera dan
selera dan kebutuhan masyarakat terkait, medi a cetak maupun kebutuhan berbagai
berbagai kelompok el e ktroni k, yang kebutuhan berbagai kebutuhan berbagai kelompok remaja dan
menggunakan berbagai kelompok remaja kelompok remaja
remaja dan masyarakat alat bantu audio-visual. memenuhi selera dan masyarakat terkait, baik
terkait. kebutuhan berbagai dan masyarakat dan masyarakat melalui media cetak
kelompok remaja dan terkait, baikmelalui terkait, baikmelalui maupun elektronik
masyarakat terkait media cetak maupun media cetak maupun
elektronik elektronik
 Menyusun,mencetak  Mencetak dan  Mencetak dan

I.3.3. Adanya P.3.3. Konselor sebaya dan mendi s tri
b usikan mendi stri
b usi k an serta mendistribusikan serta
pedoman tentang danpendamping konselor serta mensosi al
isasi
k an mensosi ali
s asikan mensosialisasikan
peran,hak, tanggung sebaya melaksanakan j
u knis tentang peran, j
u kni
s tentang peran, j
u knis tentangperan,  Membina dan memantau
hak, tanggung hak, tanggung hak, tanggung konselor sebaya dan
jawab, dan ruang peran,hak, tanggung pendamping konselor
lingkupkegiatan jawab serta kegiatan j
a wab, dan ruang j
a wab, dan ruang j
a wab, dan ruang
l
in gkup kegi a tan l
in gkup kegi a tan l
in gkup kegi atan sebaya
konselor sebaya dan sesuai dengan Standar
pendamping. konselor dan pedoman. konsel o r sebaya dan konsel o r sebaya dan konsel o r sebaya dan
sebaya pendamping konselor pendamping konselor pendamping konselor
sebaya. sebaya . sebaya .
3
2
STANDAR 4. jEjARING
4
2
Terbangunnya jejaring PKPR antar para remaja, kelompok-kelompok masyarakat, lintas program, lintas sektor terkait,
Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat dalampembinaan kesehatan remaja.

 Mensosialisasikan  Menyediakan hasil
metodedan kegiatan, berupa
instrumen kepada  Mensosialisasikan data dan
Dinas Kesehatan metodedan instrumen cakupan
Kab/ Kota kepada Puskesmas pelayanan kunjungan,
I.4.1.Tersedianya  Mengembangkan dan  Melakukan  Melaksanakan jenis penyakit,
metodedan instrumen P.4.1. Terlaksananya menyosialisasikan pemetaandengan pemetaandengan konsultasi secara
untuk melakukan pemetaandan metodedan instrumen memanfaatkan memanfaatkanmetode berkala yang terpilih
pemetaan peran, tersedianya peta peran, pemetaan untuk metodedan dan instrumen yang berdasarkan kelompok
kegiatan dan produk kegiatan dan produk dilaksanakan di masing- instrumen yang telah telah dikembangkan umur, jenis kelamin
berbagai pemangku berbagai pemangku masing tingkat dikembangkan.  Memastikan dan baru-lama
kepentingan dalam kepentingan dalam  Menggunakan hasil  Memastikan bahwa Puskesmas  Melaksanakan
pembinaan kesehatan pembinaan kesehatan pemetaan dalam bahwa Dinas melaksanakan pemetaandengan
remaja (duty bearer remaja. perencanaanprogram kesehatan pemetaan memanfaatkan
analysis). kesehatan remaja kab/  Menggunakan hasil metodedan
kota melaksanakan pemetaan dalam instrumen yang telah
pemetaan perencanaanprogram dikembangkan
 Menggunakan kesehatan remaja  Menggunakan hasil
hasil pemetaan dalam
pemetaan perencanaanprogram
dalam perencanaan kesehatan remaja
program kesehatan
remaja
 Melakukan orientasi
 Memfasilitasi provinsi  Memfasilitasi kepada tokoh kunci
untuk membentuk dinas kesehatan organisasi masyarakat
dan membina kabupaten/ dan remaja mengenai
jejaring/ kota pelayanan dan manfaat  Mengembangkan
forum komunikasi antar program kesehatan jejaring antar
untuk memanfaatkan kelompok masyakat

pemangku kepentingan mekanisme remaj a, peran dan
I.4.2. Tersedianya P.4.2.Terlaksananya dalam pembinaan tanggung ja wab dan remaja potensial
mekanisme pembinaan yang bisa berperan
mekanisme kesehatan ramah sesuai jejaring/ pemangku pemangku
pembentukan pembentukan jejaring peran dan tanggung kepenti n gan dal am mendukung
jejaring/forum kepentingan sesuai pemanfaatan PKPR
dan forum komunikasi jawab peran dan tanggung  Memfasi l
itasi
komunikasi pemangku pemangku kepentingan,  Mengadakan pertemuan puskesmas untuk  Menerapkan
kepentingan, adanya adanya kejelasan jawab dan mekanisme koordinasi
berkala lintas sektor fungsinya mengembangkan
kejelasan peran, peran, tanggung jawab, terkai t untuk memperkuat je jaring antar kel
o mpok lintas sektor yang
tanggung jawab, dan dan fungsi pembinaan,  Mengadakan terkait di tingkat
peran dan tanggung pertemuan berkala masyarakat dan
fungsi pembinaan, dari setiaporganisasi, jawab dalam pembinaan remaja potensial kecamatan atau desa
dari setiap organisasi dalam pembinaan lintas sektoral terkait atau kelurahan
kesehatan remaja di tingkat provinsi yang bisa berperan
dalam pembinaan kesehatan remaja.  Memfasi litasi dal am mendukung  Mengembangkan
kesehatan remaja.  Memfasilitasi kerja sama lintas
pembentukan sekretariat pembentukan pemanfaatan
forum pembinaan P KP R program baik internal
sekretariat forum maupun antar
kesehatanremaja pembinaan  Memfasi litasi
dengan SK sendiri pembentukan sekretari
a t puskesmas.
kesehatanremaja
atau berafisiliasi pada dengan SK sendiri forum pembinaan
kelompok kerja yang atau berafisiliasi kesehatan remaja
sudah ada di tingkat pada kelompok kerja dengan SK sendiri
nasional yangsudah ada atau berafisiliasi pada
kelompok kerja yang
sudah ada
5
2
6
2
 Membuat dan  Memfasilitasi

mendistribusikan
kabupaten/kota  Memfasilitasi
pedoman pelaksanaan untuk melakukan
pembinaan kelompok puskesmas untuk
pembinaan melakukan pembinaan
masyarakat untuk berbagai kelompok
mendukung pemanfaatan terhadap berbagai
masyarakat untuk kelompokmasyarakat  Memfasilitasi
pelayanan PKPR mendukung
I.4.3. Tersedianya  Memfasilitasi pertemuan untuk mendukung kelompokmasyarakat
pemanfaatan pemanfaatan pelayanan melaksanakan
mekanisme P.4.3. Berbagai berkala antar pemangku pelayanan PKPR
pembinaan berbagai kelompokmasyarakat kepenti ngan dalam P KP R kegiatan untuk
 Memfasilitasi  Memfasilitasi pertemuan mendukung
kelompokmasyarakat melaksanakan kegiatan rangka menggalang pertemuan berkala
yang mendukung yang mendukung keterlibatan kelompok berkal a antar pemanfaatan PKPR
antar pemangku pemangku kepentingan  Melakukan pembinaan
pemanfaatan pemanfaatan pelayanan masyarakat untuk kepentingan dalam
pelayanankesehatan kesehatan remaja. mendukung pemanfaatan dalam rangka terhadap kelompok
rangka menggalang menggalang masyarakat untuk
remaja. pelayanankesehatan keterlibatan
remaja di tingkat keterlibatan berbagai mendukung
berbagai kelompok kelompokmasyarakat pelaksanaan PKPR.
nasional masyarakat untuk
 Memfasilitasi provinsi untuk mendukung
mendukung pemanfaatan pelayanan
melakukan pembinaan pemanfaatan
terhadap berbagai kesehatanremaja di
pelayanankesehatan tingkat kab/ kota
kelompokmasyarakat remaja di tingkat
untuk mendukung provinsi
pemanfaatnpelayanan
PKPR
 Melakukan
 Memfasilitasi pembentukan,  Puskesmasbersama
kegiatan pertemuan pembinaan,penguatan institusi/ organisasi
 Membuatpedoman di tingkat provinsi peran dan tanggung terkait (petugas
tentang pembentukan,  Memastikan jawab organisasi remaja lapangan) membina

I.4.4. Tersedianya P.4.4. Terlaksananya yang memperjuangkan
mekanisme pembinaan pembentukan, pembinaan,penguatan terjadinya pertemuan organisasi remaja
peran dan tanggung koordinasi dan kepentingan remaja di yang potensial untuk
penguatan peran pembinaan,penguatan tingkat kabupaten/kota
dan tanggung jawab peran, dan tanggung jawab organisasi remaja pembinaan secara memperjuangkan
yang memperjuangkan berkala dalam  Memfasilitasi kegi- kepentingan remaja
organisasi remaja jawab organisasi remaja atan forum untuk
yang memperjuangkan yang memperjuangkan kepentingan remaja. rangka memfasilitasi  Mengusulkan calon
 Mengadakan pertemuan kabupaten/kota mempresentasikan/ yang dudukdalam
kepentingan remaja. kepentingan remaja. menyampaikan aspirasi/
tahunan organisasi  Mengadakan organisasi remaja
remaja tingkat nasional pertemuan tahunan keinginan remaja yang memperjuangkan
organisasi remaja  Mengadakan pertemuan kepentingan remaja di
tingkat provinsi tahunan organisasi tingkat kab/kota
remaja tingkat
kabupaten/kota
7
2
8
2
 Mengikutsertakan remaja  Menfasilitasi dan

dalam kegiatan forum memberikan
lintas sektor, lintas bimbingan kepada

program terkait, dan LSM dinas kesehatan
di tingkat nasional kabupaten/kota untuk  Mendorongdan
 Membuat dan mengikutsertakan memberikan bimbingan
mendistribusikan remaja dalam kepada puskesmas agar
pedoman peningkatan perencanaan, mendukung partisipasi  Mengikutsertakan
P.4.5. Remaja didorong partisipasi remaja pelaksanaan remaj a dalam kegiatan remaja dalam
I.4.5. Tersedianya untuk berpartisipasi aktif
mekanisme untuk dalam perencanaan, pemantauandan PKPR perencanaan,
dalammerencanakan, pelaksanan, pemantauan, penilaiankegiatan  Mengikutsertakan pelaksanaan,
meningkatkan melaksanakan,
partisipasi remaja dan penilaian kegaiatan pembinaan remaj a dalam kegiatan pemantauan, dan
memantau dan menilai pembinaan kesehatan kesehatan remaja perencanaan, penilaiankegiatan
dalam pembinaan kegiatan pembinaan
kesehatan remaja.  Mengikutsertakan pelaksanaan, PKPR berbasis
kesehatan remaja.  Memfasilitasi provinsi remaja dalam pemantauandan sekolah dan
remaja.
untukmengikutserta kegiatan penilaiankegiatan masyarakat
kan remaja dalam perencanaan, pembi naan kesehatan
perencanaan, pelaksanaan, remaja di tingkat kab/
pelaksanaan, pemantauandan kota
pemantauan, dan penilaiankegiatan
penilaiankegiatan pembinaan
pembinaan kesehatan kesehatanremaja di
remaja. tingkat Provinsi
STANDAR 5. MANAjEMEN KESEHATAN
Adanya kebijakan dan sistem manajemen mampu menjamin dan meningkatkancakupan dan kualitas
PKPR
MATRIINPUT
KS AKSI UNTUKPPESM
RO ESENUHAN TI
KRITERIA ST
NGKAT NASIO ANDARTINGKAT PROVINSI
NAL TINGKAT KAB/KOTA TINGKAT PUSKESMAS
I.5.1. Tersedianya P.5.1. Terlaksananya  Sosialisasi Undang-

berbagai dokumen kegiatan advokasi Undang dan kebijakan
yang dibutuhkanuntuk PKPR denganmeng-  Distribusi dokumen serta Strategi Nasional
advokasi PKPR terha- gunakan berbagai kebijakan dan melaku- kepada Petugas  Memanfaatkan doku-
dap penentu kebijakan/ dokumen terkait pada  Mengembangkan dan kan advokasi sesuai Pusk- esmas. men kebijakan untuk
pengambilkeputusan berbagai tingkat pemuktahiran dokumen strategi nasional  Distribusi dokumen melakukan sosialisasi
pada berbagai tingkat administratif untuk advokasi yang ada  Sosialisasi dokumen advokasi di fasilitas pada remaja dan
administratif dengan tu- memastikan lahirnya kebijakan ke kabu- kesehatan anggota
juan untuk kebijakan pelaksanaan paten/kota  Melakukan orientasi masyarakat.
memastikan dan ketersediaan pada petugas kesehat-
ketersediaan sumber sumberdaya untuk an tentang pedoman
daya bagi pelaksanaan pelaksanaan PKPR, strategi
PKPR..
I.5.2. Tersedianya  Memfasilitasi Dinkes  Memfasilitasi Puskes-  Melaksanakan keg-

P.5.2. Terselengga-
Standar, pedoman, ranya PKPR sesuai  Membuat Standar dan kabupaten/Kota dalam mas dalam menerapkan iatan pelayanan PKPR
dan rencana aksi dengan Standar, pedo- pedoman penyelengga- menerapkan Standar Standar dan pedoman sesuai Standar dan
untuk penyelenggaraan man,dan rencana raan PKPR dan pedoman peny- penyelenggraan PKPR pedoman penyeleng-
PKPR. aksi. elenggraan PKPR graan PKPR
9
2
0
3
 Mendistribusikan for-
mulir pencatatan
dan pelaporan
program PKPR  Merangkum dan

 Membuat dan Mendis- untuk tingkat mengolah hasil laporan
tribusikan formulir kab/kota puskesmas PKPR dan  Melakukan pencatatan
pencatatan dan pelaporan  Memantau apakah RS danmemberikan pengumpulan data dan
I.5.3. Tersedianya P.5.3. Terselengga- program PKPR untuk dinas kesehatan umpan balik tentang mengisi format
sistem pencatatan dan ranya pencatatan dan tingkat provinsi kabupaten/kota tren pemanfaatan laporan tentang
pelaporan program pelaporan program  Bersama provinsi melaku- mengumpulkan dan fasilitas pelayanan pemanfaatan layanan
PKPR. PKPR. kan spot check untuk mengolah data sesuai kesehatan PKPR
tingkat Kabupaten/Kota denganpedoman/  Memantau apakah  Mengnalisislaporan
 Merekapitulasi dan SOP kepala puskesmasdan untuk memperbaiki
menganalisa laporan dari  Merekapitulasi dan pengelola program pelayanan PKPR
provinsi menganalisa laporan PKPR mengetahui cara
dari kabupaten/ mengumpulkan data
kota
 Menyampaiakan
umpan balik laporan
keDinkesKabupaten/
Kota
 Menggunakan instru-
men supervisi fasili-
tatif untuk melakukan
kajian mandiri dan
pemantauan terhadap
 mendistribusikan
instrumenuntuk  Melakukan orientasi un- penyelenggaraan
 Membuat dan mendistri- tuk puskesmas tentang PKPR
I.5.4. Tersedianya eval uasi diri, supervi s i
P.5.4. Terlaksananya busikaninstrumenuntuk  Mendokument
metodedan instrumen fasilitatif dan peman- tentang evaluasi diri,
kegiatanevaluasi diri, evaluasi diri, supervisi asikan laporan
untuk melaksanakan tauan supervisi fasilitatif, dan
supervisi fasilitatif dan, fasilitatif dan hasilpenilai an
evaluasi diri, supervisi  Mel akukan ori entasi pemantauan penyeleng-
pemantauan terhadap pemantauan sendiri, peman-
fasilitatif danpeman- untuk Di n kes Kab/ garaan PKPR.
penyelenggaraan  Melakukan orientasi untuk tauan dan supervisi
tauan terhadap peny- Kota tentang evalu asi  Memberikan umpan
PKPR. provinsi tentangevaluasi dari dinas kesehatan
elenggaraan PKPR. diri, supervi s i fasilitatif, balik tertulis kepuskes-
diri, supervisi fasilitatif, kabupaten/ kota
dan pemantauan mas tentang hasil su-
danpemantauan peny-  Menindaklanjuti dan
penyelenggaraan pervisi dan
elenggaraan PKPR memanfaatkan laporan
PKPR pemantauan
penilaian sendiri
dan umpan balik
hasilsupervisi untuk
melakukan perbaikan
pelayanan di tingkat
puskesmas
 Sosialisasi pedo-man
 Memberikan bimb- sistem rujukan
P.5.5. Terlaksananya ingan teknis kepada  Melaksanakan bimb-
I.5.5. Adanya sistem layanan rujukan dan kabupaten/ kota untuk ingan teknis kepada  Membuat SOP rujukan
rujukan untuk pelayan- rujukan balik medik  Mengembangkan pedo- menerapkan pedoman puskesmasdan rumah berdasarkan
an kesehatan remaja, untuk pelayanan man sistemrujukan dan sistem rujukan sakit untuk menerap- pedoman sistem
baik rujukan medik, kesehatan remaja, dan mengarahkan mekanisme  Memfasilitasi agar kan pedoman sistem rujukan
rujukan sosial maupun berfungsinyarujukan rujukan dan rujukan balik dinas kesehatan rujukan  Menerapkan SOP
rujukan hukum. sosial maupun rujukan kabupaten/ kota  Memfasilitasi agar staf rujukan
hukum. memfungsikan jejaring puskesmas mengetahui
rujukan danmemanfaatkan pe-
doman sistem rujukan
1
3
32
LAMPIRA
N
 PETUNjUK TEKNIS PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PKPR

 INSTRUMEN PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PKPR
 MARIKS REKAPITULASI PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL
PKPR
 MATRIKS RENCANA AKSI PEMENUHAN STANDAR NASIONAL
PKPR
33
34
LAMPIRAN 1
PETUNjUK TEKNIS
PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PKPR
A. TUjUAN PEMANTAUAN
Pemantauan terbatas ini dilakukan untuk mengetahui tingkat pemenuhan Standar Nasional
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (SN-PKPR) di suatu Puskesmas mampu laksana
PKPR. Dengan mengetahui tingkat pemenuhan Standar, maka pengelola dan pelaksana
PKPR dapat:
 Mengidentifikasi kekurangan dan kelemahan dalam menyelenggarakan PKPR.
 Melakukanupayayang spesifik untuk menanggulangi kekurangan dan kelemahan
dalam penyelenggaraan PKPR.
 Meningkatkan mutu PKPR yang diselenggarakansecara berkesinambungan.
B. INSTRUMEN PEMANTAUAN
Standar Nasional PKPR terdiri dari lima aspek Standar, dimana masing-masing standar
meliputi dua atau lebih komponen Standar yang dipantau, yaitu :
Standar Komponen Standar
Standar 1 Pengetahuan dan Kompetensi Petugas
SDM Kesehatan Pelayanan Konseling Remaja
Standar 2 Paket Pelayanan Kesehatan
Fasilitas Kesehatan Prosedur, Tata Laksana dan Alur Pelayanan
Standar Kegiatan Pemberian Informasi (Pelayanan KIE)
3 KegiatanKonselor Sebaya
Remaja
Standar Pemetaan Pemangku Kepentingan
4 Peningkatan Partisipasi Remaja
Jejaring
Kegiatan Advokasi
Standar 5 Pencatatan dan Pelaporan
Manjemen Kesehatan Kegiatan Supervisi, Pemantauan dan Evaluasi
Sistem Rujukan
35
Ke-5 standar tersebut dipantau dan dinilai dengan menggunakan Instrumen Pemantauan
Terbatas Tingkat Pemenuhan SN-PKPR, yaitu berupa kuesioner, yang digunakan untuk
mengumpulkan data dan menggambarkan tingkat pemenuhan kriteria Standar. Kueisoner
tersebut terdiri dari:
1. Kuesioner Pimpinan Puskesmas, digunakan untuk memperoleh informasi dari kepala
Puskesmas mampu laksana PKPR
2. Kuesioner Petugas PKPR, digunakan untuk memperoleh informasi dari tenaga
kesehatan yang mengelola PKPR di Puskesmas (Tim PKPR)
3. Kuesioner Petugas Pendukung, digunakan untuk memperoleh informasi dari petugas
lain yang mendukung penyelenggaraan PKPR di Puskesmas, misalnya petugas loket/
pendaftaran, petugas laboratorium dan unit layanan lainnya.
4. Kuesioner Remaja, digunakan untuk memperoleh informasi dari konselor sebaya dan
remaja yang pernah memanfaatkan layanan PKPR di Puskesmas baik dalam gedung
maupun luar gedung (minimal remaja pernah mendapatkan layanan luar gedung
berupa KIE).
5. Kuesioner Pengamatan, digunakan untuk mengamatidokumen/ observasi, sarana dan
prasarana yang mendukung informasi yang diberikan oleh informan.
C. SUMBER DATA
Sumber data pada Pemantauan Terbatas Tingkat Pemenuhan SN-PKPR ini adalah:
6. Pimpinan Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang berkedudukan sebagai Kepala
Puskesmas atau Wakil Kepala Puskesmas.
7. Petugas PKPR adalah Tenaga kesehatan yang diberi tanggung jawab untuk mengelola
dan melaksanakan PKPR di Puskesmas.
8. Petugas Pendukung adalah petugas Puskesmas yang memberikan layanan dukungan,
misalnya petugas di loket pendaftaran, petugas pengelola rekam medik, petugas di
laboratorium, dan petugas di apotik. Dibutuhkan seorang petugas pendukung untuk
diwawancarai.
9. Remaja adalah anak usia 10-19 tahun yang pernah terpapar dengan PKPR, baik
sebagai Konselor Sebaya dan/atau sebagai klien pengguna layanan yang
diselenggarakan di dalam maupun di luar gedung Puskesmas. Untuk menjamin
kebenarannya, data dari remaja sebaiknya merupakan kesimpulan dari hasil
wawancara terhadapminimal 3 orang remaja.
10.Prasarana, sarana, peralatan, dan dokumen (misalnya buku pedoman/panduan,
catatan, laporan, arsip surat, arsip lainnya) yang dimiliki Puskesmas untuk
diobservasi.
36
D. PELAKSANAAN PEMANTAUAN
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memantau pencapaian Standar Nasional PKPR

Puskesmas mampu laksana PKPR dengan menggunakan instrumen Pemantauan Terbatas,
melalui langkah-langkah berikut:
1. Orientasi
Orientasi dilaksanakanoleh Dinas kesehatanKabupaten/Kota dengan mengundang
petugas Puskesmas mampu laksana PKPR. Tujuannya adalah agar petugas
Puskesmas mengerti dan menguasai Standar Nasional PKPR dan instrumen
Pemantauan Terbatas.
2. Pengumpulan Data
Pengelola program PKPR Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berkunjung ke
Puskesmas mampu laksana PKPR untuk melaksanakan kegiatan pengumpulan
data, dengan menggunakan instrumen pemantauan terbatas (5 kuesioner) dan
melalui cara:
 Wawancara, pengelola program PKPR Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
melakukan wawancara dengan menggunakan kuesioner untuk pimpinan
Puskesmas, petugas Puskesmas, petugas pendukung dan remaja/konselor
sebaya.
 Observasi/pengamatan langsung, pengelola program PKPR Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota melakukan pengamatan terhadap dokumen dan
fasilitas/sarana pendukungdengan menggunakan kuesioner pengamatan.
Pada kondisi tertentu, pelaksanaan pengumpulan data juga dapat dilakukan melalui
kajian mandiri dimana Puskesmas melakukan pengisian kuesioner terlebih dahulu,
kemudian Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi untuk komponen
yang dianggap perlu diverifikasi kebenaran dan kelengkapan pengisian.
3. Pengolahan dan Penilaian Data
Setelah data pemantauan dikumpulkan dengan menggunakan 5 kuesioner yang
berbeda, maka dilakukan rekapitulasi data. Proses rekapitulasi dilakukan dengan
menggunakan Matriks Rekapitulasi Pemantauan Standar Nasional PKPR
Tingkat Puskesmas (terlampir).
37
Berikut ini adalah langkah-langkah pengolahan data:
(1) Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab YA oleh sumber data (informan)
dan setiap butir pengamatan yang ditemukan ADA pada saat pengamatan,
beri skor
1. Bila dijawab TIDAK atau TAK TAHU oleh sumber data atau terbukti TIDAK
ADA pada saat pengamatan, beri skor 0. Cantumkan skor 1 atau 0pada baris
dan kolom (SEL) yang sesuai di Matriks Rekapitulasi Pemenuhan Standar
Tingkat Puskesmas. BARIS menunjukkan butir pertanyaan yang ditanyakan
atau hal yang diamati, sedangkan KOLOM menunjukkan sumber data. Sel
yang diarsir abu-abu menunjukkan bahwa pada sel tersebut tidak ada skor.
(2) Jumlahkan skor yang diperoleh setiap butir yang ditanyakan atau diamati
(penjumlahan pada setiap baris). Tuliskan jumlah skor tiap butir/baris di kolom
SKOR.
(3) Jumlahkan seluruh skor yang diperoleh untuk setiap komponen Standar
(penjumlahan pada kolom SKOR).
(4) Hitung persentase pemenuhan kriteria setiap komponen Standar dengan cara
membagi jumlah skor komponen Standar yang diperoleh dengan jumlah skor
maksimal yang dapat diperoleh.
(5) Jumlahkan semua skor komponen Standar untuk memperoleh jumlah skor
Standar.Setiap Standar terdiri dari 2 atau lebih komponen (lihat Tabel 1).
(6) Hitung persentase tingkat pemenuhan kriteria setiap Standar dengan cara
membagi jumlah skor Standar yang diperoleh dengan jumlah skor maksimal
yang dapat diperoleh kemudian dikalikan 100%.
Berikut ini adalah interpretasi tingkat pemenuhan SN-PKPR:
 Paripurnaapabila mencapai  80% -- hijau

 Optimal apabila mencapai 60% - 79,99% -- kuning
 Minimal apabila mencapai <60% -- merah
38
4. Aksi Koreksi
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bersama-sama dengan Puskesmas mampu
laksana PKPR membicarakan hasil pemenuhan Standar Nasional PKPR dan
membuat rencana aksi upaya perbaikanterhadap komponen-komponen yang tidak
memenuhi Standar. Rencana aksi yg dibuat harus di setiap jenjang tanggung
jawabnya yaitu rencana aksi untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota maupun
rencana aksi Puskesmas mampu laksana PKPR karena ada komponen
pemenuhan Standar yang dibawah wewenang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ataupun Pukesmas.
Kegiatan evaluasi dapat dilakukan 6 bulan kemudian dengan langkah-langkah dan

penggunaan instrumen yang sama untuk menilai kembali tingkat pemenuhan
Standar setelah dilakukan upaya perbaikan. Dengan demikian, pemantauan
Standar Nasional PKPR yang menggunakan instrumen pemantauan terbatas ini
dapat dilaksanakan 2 kali dalam setahun.
E. DEFINISI ISTILAH
Berikut ini adalah definisi operasional berbagai istilah yang digunakan dalam instrumen
pemantauan terbatas pemenuhan SN-PKPR ini. Istilah-istilah tersebut perlu dijelaskan
agar berbagai pihak yang menggunakan instrumen ini memiliki pemahaman yang
sama.
Standar 1. SDM Kesehatan
Komponen Pengetahuan dan Kompetensi
Petugas Tim PKPR
Tim yang mengelola penyelenggaraan PKPR di Puskesmas mampu laksana
PKPR, dapat terdiri dari tenagakesehatan yang mengelola program terkait remaja
(UKS, gizi, KIA, IMS dan HIV, NAPZA, promkes, program lainnya yang
dibutuhkan), disertai adanya SK PembentukanTim PKPR oleh Kepala Puskesmas
atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pembagian peran dan tugas di antara tenaga kesehatan di Puskesmas ini untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan remaja
Uraiantugasatau tupoksi dari setiap tenagakesehatan Puskesmas yangbergabung
dalam tim PKPR.
Tenaga Kesehatan terlatih PKPR
Tenaga kesehatan Puskesmas sebagai anggota tim PKPR yang sudah 39
mendapatkan
pelatihan PKPR yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi atau
Kabupaten/ Kota termasuk instansi dan institusi terkait dan atau orientasi
peningkatan wawasan PKPR dengan acuan “Pedoman Pelatihan PKPR bagi
tenagaKesehatan” yang dilaksanakansecara internal oleh puskesmas.
Sosialisasi Internal tentang PKPR
Orientasi bagi seluruh petugas Puskesmas mampu laksana PKPR oleh Kepala
Puskesmasbersama pengelola program PKPR, dengan tujuan untuk mendapatkan
kesamaan pemahaman, kesepakatan tentang pelaksanaan PKPR dan
meningkatkan sensitivitas semua petugas Puskesmas agar mampu bersikap
ramah remaja.
Petugas Pendukung
Petugas di luar tim PKPR, yang mendukung pelayanan PKPR di Puskesmas,
misalnya petugas loket/registrasi, petugas laboratorium, petugas apotik, petugas
kebersihan dan petugas keamanan.
Pedoman tentang PKPR
Dokumen atau buku-buku yang menjadidasar(pegangan, petunjuk) bagi petugas
dalam mengelola PKPR di Puskesmas mampu laksana PKPR, yaitu:
 Pedoman Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di Puskesmas
 Pedoman Perencanaan Program Kesehatan Remaja bagi Tim
Kabupaten/Kota
 Pedoman Perencanaan Pembentukan dan Pengembangan Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di Kabupaten/Kota
Pelayanan Konseling
Konseling
Proses hubungan saling membantu dan bekerjasama antara konselor dan klien remaja
(dalam situasi tatap muka dan kedudukan yang setara) sebagai upaya menolong
klien untuk menyelesaikan masalah tertentu dalam kehidupannya.
Konseling dapat dilakukan secara individual atapun kelompok. Konseling kelompok

melibatkan lebih dari 1 klien (biasanya 6-12 orang) yang memiliki kesamaan tema,
tingkat permasalahan, tujuan dan usia/kematangan. Konseling kelompok bisa
dilakukan dalam bentuk fokus grup diskusi.
Tenaga Kesehatan Terlatih Konseling Remaja
Tenaga kesehatan Puskesmas sebagai anggota Tim PKPR yangsudah mendapatkan
40 pelatihan konseling remaja yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi,
Kabupaten/Kota termasuk Instansi dan Institusi terkait dan atau orientasi serta
peningkatan wawasan konseling dengan acuan “Pedoman Teknik Konseling
Remaja Bagi Tenaga Kesehatan” yang dilaksanakan secara internal oleh
puskesmas.
Pedoman Pelayanan Konseling
Dokumen atau buku-buku yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk) bagi tenaga
kesehatan untuk melaksanakan proses konseling, yaitu “Pedoman Teknik
Konseling kesehatan Remaja bagi Tenaga Kesehatan”, dan pedoman konseling
lainnya yang dikeluarkan oleh lintas program.
Standar 2. Fasilitas Kesehatan

Komponen Paket Pelayanan
Kesehatan
Pedoman dalam Memberikan Paket
Pelayanan Kesehatan Remaja
Dokumen atau buku-buku yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk) bagi petugas
dalam menatalaksana pelayanan kesehatan pada remaja yang dikeluarkan oleh
unit lintas program terkait di Kementerian Kesehatan.
Skiring Status TT pada Remaja
Tersedianya informasi mengenai riwayat imunisasi TT lengkap yaitu imunisasi TT-1
sampai dengan TT-5:
 TT-0, dilakukan pada saatimunisasi dasar pada bayi.
 TT-1, dilakukan pada saat imunisasi dasar pada bayi.
 TT-2, dilakukan pada saat imunisasi dasar pada bayi.
 TT-3,dilakukan pada saat Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) pada kelas
satu.
 TT-4,dilakukan pada saat Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) pada kelas
dua.
 TT-5, dilakukan pada saat Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) pada
kelas tiga.
Penjaringan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk mendeteksi
secara dini masalah kesehatan pada remaja, misalnya pada waktu penjaringan
kesehatan di sekolah (kelas 7dan 10) awal tahuntahun ajaran baru, pemeriksaan
berkala atau pada remaja di luar sekolah misalnya pemeriksaan kesehatan pada
kelompok-kelompokremaja (anak jalanan di rumah singgah dan lain lain).
Prosedur, Tata Laksana 41
PEDOMAN Sdan Alur
TANDA Pelaksanaan
R NASI
ONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
Alur Pelayanan yang Mencegah Missed Opportunity
Sandard 3. Remaja
Komponen Kegiatan
KIE Pelayanan KIE
Pemberian informasi dan edukasi oleh tenaga kesehatan Puskesmas kepada
kelompok-kelompok remaja dan dilaksanakan di luar gedung (sekolah, pesantren,
rumah singgah, dan sebagainya).
Persyaratan Petugas dalamMenyelenggarakan Pelayanan KIE bagi Remaja
Hal-hal terkait kompetensi(pengetahuan, keterampilan, dan sikap) yang harus
dimiliki oleh petugas Puskesmas dalammemberikan pelayanan KIE.
 Pengetahuan:petugas memiliki pengetahuan terkait kesehatan remaja dan
permasalahannya.
 Keterampilan: petugas memiliki keterampilan dalam menggunakan berbagai
metode KIE(ceramah Tanya jawab, Focus Group Discussion, diskusi interaktif,
role play, dan sebagainya) dan alat bantu (slide, video, lembar balik, dan
sebagainya).
 Sikap: petugas memilki sikap yang ramah remaja, menyenangkan, tidak
menggurui, menggunakan bahasa yang sesuai denganbahasa remaja.
Media KIE/Konseling yang Memadai/Cukup
Memadai/cukup disini tidak dilihat dari kuantitas tetapi dalam arti media yang
digunakan petugas dalammemberikan informasi kesehatan remaja sesuai dengan
kebutuhan dan selera sasaran remaja dan permasalahannya.
Remaja Terlatih Konselor Sebaya
Remaja yangsudah mendapatkan pelatihan konseling remaja yang dilaksanakan oleh
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau instansi terkait, atau orientasi peningkatan
wawasan konseling dengan acuan “Pedoman PKPR bagi Konselor Sebaya” dan
Pedoman Teknik Konselingbagi Konselor Sebaya yang dilaksanakan oleh sekolah
sesuai pedoman dengan fasilitator dari tenagakesehatan Puskesmas PKPR.
Pedoman Konselor Sebaya
Dokumen atau buku-buku yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk) bagi konselor
sebaya untuk melaksanakan proses konseling, misalnya “Pedoman Teknik
Konseling kesehatan Remaja bagi Konselor Sebaya”, atau pedoman konselor
sebaya lainnya yang dikeluarkan oleh lintas program/sektor atau organisasi
profesi.
42
Pembina/Pendamping Konselor Sebaya
Seseorang dari unsur sekolah atau luar sekolah yang secara aktif melakukan
pembinaan/pendampingan terhadap konselor sebaya dibawah koordinasi petugas
puskesmas PKPR, misalnya guru BK, guru UKS, ketua atau pimpinan dari
kelompok kelompok remaja.
Pengelolaan Rekam Medik yang Menjamin Kerahasiaan
Puskesmas mempunyai tempat penyimpanan yang aman (terkunci) dan
mencukupi untuk berkas rekam medis termasuk pencatatan konseling sehingga
hak privasi dan kerahasiaan klien remaja terjamin.
Penyimpanan berkas konseling remaja tersendiri (di simpan di ruang PKPR) dan
terpisah dengan catatan-catatan kunjungan di poliklinik lainnya.
Standar 4. jejaring
Komponen Pemetaan Pemangku Kepentingan
Pemetaan Berbagai Pemangku Kepentingan (Stakeholder)
Identifikasi lintas sektor/lintas program (pemangku kepentingan) yang mempunyai
kegiatan dengan sasaran remaja di berbagai tingkatan, misalnya sekolah, LSM,
UPTD pendidikan, dan lain-lain. Tujuannya adalah agar Puskesmas dapat
memperoleh gambaran atau penilaian mengenai tingkat kepentingan dan pengaruh
dari berbagai stakeholders terhadap program kesehatan remaja.
Yang diidentifikasi antara lain:
 Nama instansi
 Kontak person
 Nomor telepon
 Jeniskegiatan
Standar 5.
Komponen Advokasi
Advokasi
Upaya yang dilakukan Puskesmas mampu laksana PKPR untuk mengubah atau
mempengaruhi kebijakan publik melalui berbagai bentuk komunikasi persuasif
kepada semua stakeholders untuk mendapatkan komitmen dan dukungan
terhadap program PKPR. Stakeholders pada tingkat Puskesmas antara lain:
 Camat
 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 Sekolah
43
 Pemuka masyarakat
 Masyarakat
 Perusahaan swasta
 LSM yang peduli remaja
 Orang tua
 Kelompok-kelompok remaja
 Karang Taruna
Pedoman Advokasi
Dokumen atau buku-buku yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk) bagi
Puskesmas dalam melakukan advokasi, misalnya Pedoman PKPR di Puskesmas,
Pedoman Perencanaan Kesehatan Program Remaja bagi Tim Kabupaten/Kota,
atau buku-buku lainnya yang dikeluarkan oleh lintas program/lintas sektor.
Komponen Pencatatan dan

pelaporan Pencatatan dan
pelaporan
Pencatatan:
Puskesmas melakukan pencatatan
data remaja yang meliputi:
 Data umum klien/pasien
remaja pada register
kunjungan.
 Kasus PKPR padarekam
medis.
 Kasus PKPR adalah semua kasus masalah kesehatan remaja, yang ditangani
oleh tenagakesehatan(Tim PKPR) baik dalamgedung maupun luar gedung.
 Kegiatan konseling (formulir tersendiri, dapat dilihat pada Pedoman Teknik
Konseling bagi Tenaga Kesehatan), baik dalamgedung maupun luar gedung.
Konseling yang dicatat dan dilaporkan adalah konseling yang dilaksanakan
oleh petugas PKPR melalui tatap muka langsung dengan klien remaja (tidak
termasuk yang melalui sms atau internet).
 Kegiatan PKPR diluar gedung, misalnya KIE, pembinaan konselor sebaya,
penjaringan kesehatan.
Pelaporan:
Puskesmas melaporkan hasil kegiatan PKPR dengan menggunakan format bulanan
PKPR ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (formulir dapat dilihat pada buku
pedoman PKPR di Puskesmas dan Pedoman Perecanaan Pembentukan dan
Pengembangan Puskesmas PKPR).
44
Komponen Evaluasi Diri, Pemantauan, dan
Penilaian Pemantauan Pencapaian Standar
Nasional PKPR
Puskesmas bersama-sama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memantau
implementasi Standar Nasional PKPR dengan menggunakan instrumen
Pemantauan Terbatas.
Komponen Rujukan
Rujukan Medis
Pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan
remaja baik secara vertikal (ke pelayanan medis yang lebih tinggi, misalnya
Rumah sakit) dan horizontal (dari satu bagian ke bagian lainnya dalam satu unit
Puskesmas, misalnya dari klinik PKPR ke Balai Pengobatan Gigi atau Klinik
IMS).
Rujukan Hukum
Pelimpahan tanggung jawab atas kasus tertentu yang dialami remajake lembaga
tertentu dengan tujuan memberikan kekuatan hukum atau dukungan dalam
menindaklanjuti suatu kasus yang memerlukan bantuan kekuatan hukum atau
dukungandalam menindaklanjuti kasus tersebut.
Rujukan Sosial
Pelimpahan tanggung jawab atas kasus tertentu yang dialami remaja ke lembaga
tertentu dengan tujuan meningkatkan kesejahteraan remaja melalui upaya
memfungsikan kembali fungsi sosialnya, misalnya penyaluran kepada lembaga
keterampilan kerja untuk remaja paska penyalah-gunaan napza, atau penyaluran
kepada lembaga tertentu agar mendapat program pendampingan dalam upaya
rehabilitasi metal korban perkosaan.
45
46
LAMPIRAN 2
INSTRUMEN PEMANTAUAN TERBATAS

STANDAR NASIONAL PKPR
Instrumen Pemantauan Terbatas Standar

Nasional PKPR ini terdiri dari 5 kuesioner,
yaitu :
1. Kuesioner Pimpinan Puskesmas, digunakan untuk memperoleh informasi dari kepala
Puskesmas mampu laksana PKPR.
2. Kuesioner Petugas PKPR, digunakan untuk memperoleh informasi dari tenaga
kesehatan yang mengelola PKPR di Puskesmas.
3. Kuesioner Petugas Pendukung, digunakan untuk memperoleh informasi dari petugas
lain yang mendukung penyelenggaraan PKPR di Puskesmas, misalnya petugas loket/
pendaftaran, petugas laboratorium dan unit layanan lainnya.
4. Kuesioner Remaja, digunakan untuk memperoleh informasi dari konselor sebaya dan
remaja yang pernah memanfaatkan layanan PKPR di Puskesmas baik dalam gedung
maupun luar gedung (minimal remaja pernah mendapatkan layanan luar gedung
berupa KIE).
5. Kuesioner Pengamatan, digunakan untuk mengamatidokumen/ observasi, sarana dan
prasarana yang mendukung informasi yang diberikan oleh informan.
PETUNjUK PENGISIAN
 Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab YA oleh sumber data

(informan), diberi skor 1
Dan setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti ADA pada saat pengamatan,
beri skor 1.
 Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab TIDAK atau TIDAK TAHU oleh sumber
data, diberi skor 0.
Dan setiap butir pengamatan yang ditemukan/terbukti TIDAK ADA pada saat
pengamatan, diberi skor 0.
47
48
PEMANTAUAN PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN
PEDULI REMAjA KUISIONER UNTUK PIMPINAN
PUSKESMAS
IDENTIFIKASI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Puskesmas :
4. Nama responden :
5. Umur :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan terakhir :
8. Jabatan :
9. Lama bertugas pada jabatan ini :
10. Lama bekerja sebagai tenaga kesehatan :
11. Hari dan Tanggal wawancara :
1 STANDARD 1: SDM KESEHATAN

1.1 Pengetahuan dan Kompetensi Petugas Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah di Puskesmas ini telah dibentuk Tim
1.1.1
PKPR
Apakahadapembagian tugas di antara
1.1.2 tenagakesehatan di Puskesmas ini untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan
remaja
Apakahada tenagakesehatan di Puskesmas
1.1.3
yang terlatih PKPR
Apakah puskesmas telah melaksanakan
1.1.4 sosialisasi tentang PKPR ke semua
petugas termasuk petugas pendukung
(petugas loket, petugas rekam medik,
petugas laboratorium)
Apakah di Puskesmas ini tersedia pedoman
1..15
tentang PKPR?
Apakah pedoman tersebut digunakan dalam
1.1.6
memberikan pelayanan kepada remaja
49
1.2 Pelayanan Konseling Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
yang terlatih Konseling Remaja? (mis. yang
1.2.1 tercakup dalam Pelatihan PKPR, Pelatihan
Konselor Sebaya, atau pelatihan atau
orintasi konseling remaja lainnya)
Apakah ada tenagakesehatan yang
menyediakan pelayanan konseling bagi
remaja di dalam gedung? Bila ya, lanjutkan
ke pertanyaan 1.2.2 s/d 1.2.4. Bila tidak,
lanjutkan ke pertanyaan 1.2.5 dan
seterusnya
1.2.2 Apakahada jadwal tetap?
Apakah dapatmelayani permintaan
1.2.3 konseling di luar jadwal
dengan perjanjian?
tanpa perjanjian
(mendadak)?
remaja di luar gedung? Bila ya, lanjutkan ke
pertanyaan 1.2.5 s/d 1.2.7. Bila tidak,
seterusnya.
dengan perjanjian?
tanpa perjanjian?
Apakah di Puskesmas ini tersedia alat bantu
audio-visual (mis. leaflet, poster, lembar
1.2.8 balik, buku saku, phantom, film) yang
MEMADAI/ CUKUP untuk digunakan dalam
50 memberikan pelayanan konseling bagi
PEDOa
remaj M?AN STANDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
Apabila dibutuhkan, apakah dalam
1.2.9 memberikan pelayanan konseling tenaga
kesehatan menggunakan alat bantu
audio- visual?
1.2.10 untuk memberikan pelayanan konseling
bagi remaja?
Apakah pedoman tersebut SELALU
1.2.11 digunakan
dalammemberikan pelayanan konseling
bagi remaja?
2 STANDARD 2: FASILITAS KESEHATAN
2.1 Paket Pelayanan Kesehatan Remaja Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apa sajakah pelayanan bagi remaja yang
tersedia/ diselenggarakan di dalam
gedung Puskesmas ini?
Pencegahandan penanggulangan
2.1.1
anemiadan masalah gizi
2.1.2 Tumbuh kembang remaja
2.1.3 Kesehatan reproduksi remaja
2.1.4
masalah kesehatan jiwa
2.1.5
penyalahgunaan NAPZA
2.1.6
kekerasan
Pencegahan, deteksi dan
2.1.7
penanggulangan ISR, IMS
2.1.8
penanggulangan HIV/AIDS
51
2.1.9
penanggulangan tuberkulosis
2.1.10
cacingan
2.1.11 Skrining Status TT bagi remaja
Pencegahandan penanganan
2.1.12
kehamilan pada remaja
Apakah tersedia pedoman untuk
menyelenggarakan berbagai pelayanan
tersebut?
2.1.13
2.1.16
2.1.17
2.1.18
kekerasan
2.1.19
2.1.20
2.1.21
2.1.22
cacingan
2.1.23
52
memberikan pelayanan kesehatan
bagi remaja?
2.1.24
2.1.27
2.1.28
2.1.29
kekerasan
2.1.30
2.1.31
2.1.32
2.1.33
cacingan
2.1.34
Apakah Puskesmas menyelenggarakan
2.1.35 penjaringan kesehatan bagi remaja di
luar gedung Puskesmas ini?
2.1.36 menyelenggarakan penjaringan
kesehatan tersebut?
2.1.37 melaksanakan penjaringan
kesehatan tersebut?
53
2.2 Prosedur, Tata Laksana dan Alur Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Pelayanan Tahu
Pengaturan prosedur , tata laksana dan alur
pelayanan bagi remaja guna mencegah
missed opportunity, menjamin kerahasiaan,
privasi, kenyamanan, dan kecepatan
pelayanan di Puskesmas
Apakah telah diatur alur pelayanan
2.2.1 bagi remaja untuk mencegah
terjadinya missed
opportunity?
Apakah telah diatur pengelolaan
2.2.2 rekam medik klien remaja
untuk menjamin
kerahasiaannya?
Apakah tersedia ruangan untuk
melayani remaja yang menjamin
2.2.3 privasinya (yaitu tidak terlihat dan
tidak terdengar oleh pihak-pihak
yang tidak berkepentingan)?
Apakah pelayanan bagi remaja
2.2.4 disediakanjuga di luar jam buka
Puskesmas untuk menyesuaikan
dengan ketersediaan waktu
remaja?
Apakah dilakukan pengaturan
2.2.5 sehingga remaja dapat
memperoleh pelayanan lebih
cepat/tidak perlu menunggu terlalu
lama?
tentang prosedur , tata laksana dan alur
2.2.6 pelayanan bagi remaja sehingga
mencegah missed opportunity, menjamin
kerahasiaan, privasi, kenyamanan dan
kecepatan pelayanan?
54
3 STANDARD 3: REMAjA
3.1 Kegiatan KIE Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah Puskesmas mengidentifikasi berbagai
sektor terkait yang dapat
3.1.1 menyelenggarakan pelayanan KIE bagi
remaja di wilayah kerja Puskesmas ini?
(mis. sekolah, pesantren, organisasi
berbasis keagamaan, organisasi
kepemudaan, LSM)
Apakahada identifikasi pembagian peran dan
3.1.2
tugas antar berbagai pihak tersebut?
Apakahada identifikasi tentang persyaratan
3.1.3 petugas yang dapat
menyelenggarakan pelayanan KIE
bagi remaja?
Apakahada alokasi dana yang dapat
3.1.4 digunakan untuk menyelenggarakan
pelayanan KIE bagi remaja?
Apakah tersediamateri, bahan-bahan dan
3.1.5 alat bantu audio-visual yang digunakan
sesuai fase tumbuh kembang remaja
dalam menyelenggarakan pelayanan KIE?
Apakah penyelenggaraanpelayanan KIE
3.1.6 menggunakan berbagai metode sesuai
dengan kebutuhan remaja?
3.2 Konselor Sebaya Ya Tidak Tid ak Keterangan
Tahu
Apakahdalam setahun terakhir Petugas
3.2.1 Puskesmas pernah menjadi fasilitator
dalam pelatihan/orientasi Konselor
Sebaya?
Apakah Puskesmas melakukan pembinaan
3.2.2
Konselor Sebaya secara rutin?
Apakah di Puskesmas tersedia pedoman
3.2.8
tentang Konselor Sebaya?
Apakah Puskesmas ini membina orang yang
3.2.9 bertugassebagai Pendamping/Pembina
KonselPoErDSebaya 55
OMAN STAsecara ruti
NDAR NASI n? PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
ONAL
4 STANDARD 4: jEjARING
4.1 Pemetaan Pemangku Kepentingan Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah Puskesmas ini pernah melakukan
4.1.1 pemetaan berbagai pemangku
kepentingan (stakeholder) dan pegiat
dalam bidang kesehatan remaja?
Apakahada perencanaan dan tindak lanjut
4.1.2
berdasarkan hasil pemetaan tersebut?
4.2 Partisipasi Remaja Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah Puskesmas ini dalam setahun
terakhir
pernah mengikutsertakan remaja dalam:
4.2.1 Merencanakan kegiatan PKPR
4.2.2 Melaksanakan kegiatan PKPR
4.2.3 Mengevaluasipelaksanaan kegiatan
5 STANDARD 5: MANAjEMEN KESEHATAN
5.1 Advokasi Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
5.1.1 advokasi ke berbagai pemangku kepentingan,
lintas sektor dan lintas programyang
dibutuhkanuntuk Program Kesehatan
Remaja?
Apakah dihasilkan komitmen dari kegiatan
advokasi tersebut? (misalnya komitmen
5.1.2 penyediaan tenaga,bantuan teknis, dana,
prasarana dan sarana, obat-obatan,
jadwal pelaksanaan, dll)
Apakah di Puskesmas ini tersedia pedoman/
5.1.3 petunjuk pelaksanaan untuk
melakukan kegiatan advokasi?
Apakah di Puskesmas ini tersedia berbagai
5.1.4 dokumen yang dapat digunakan
dalam melakukan kegiatan
advokasi?
56 Apakah Puskesmas mengikutsertakan remaja
5.1.5 PEa
Dm
OMkegi
AN ST
dal aAtan
NDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
advokasi
5.2 Pencatatan dan Pelaporan Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah sudah tersedia pedoman pencatatan
5.2.1
dan pelaporan
Apakah sudah tersedia format pencatatan
5.2.2 dan
pelaporan sesuai pedoman
Apakah sudah menggunakan format
5.2.3
pencatatan dan pelaporan sesuai pedoman
Apakah sudah melaporkan hasil pencatatan
5.2.4
sesuai pedoman ke jenjang yang lebih tinggi
5.3 Supervisi, Pemantauandan Penilaian Ya Tidak Tid Keterangan
ak
Tahu
Apakah Puskesmas ini dalam setahun
terakhir pernah melakukan kegiatan
evaluasi diri, pemantauan dan penilaian
terhadap pelaksanaan PKPR?
Evaluasi diri dengan menggunakan
5.3.1 instrumen Supervisi Fasilitatif
program PKPR
Pemantauan pencapaian Standard
5.3.2
Nasional PKPR
Penilaian (evaluasi) tahunan program
5.3.3
PKPR
Apakahada tindak lanjut yang pernah
dilakukanatas hasil evaluasi diri,
pemantauan dan penilaian tersebut?
Tindak lanjut hasil evaluasi diri
5.3.4 dengan
menggunakan instrumen
Supervisi Fasilitatif program
PKPR
Tindak lanjut hasil pemantauan
5.3.5
pencapaian standard PKPR
Tindak lanjut hasil penilaian tahunan
5.3.6
program PKPR
57
5.4 Sistem Rujukan Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah Puskesmas ini membangun
sistem rujukan dengan institusi/instansi
lain?
5.4.1 Rujukan Medik
5.4.2 Rujukan Hukum
5.4.3 Rujukan Sosial
Dalam setahun terakhir, apakah Puskesmas
ini pernah melakuan:
5.4.4 Rujukan Medik
5.4.5 Rujukan Hukum
Menurutpendapat anda, apakah sistem
rujukan yang kini ada berfungsi dengan
baik?
5.4.7 Rujukan Medik
5.4.8 Rujukan Hukum
58
KUESIONER UNTUK PETUGAS PKPR
IDENTIFIKASI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Puskesmas :
4. Nama responden :
5. Umur :
6. Jenis kelamin :
8. Jabatan :
Lama bekerja sebagai
10. tenaga :
kesehatan

1.1 Pengetahuan dan Kompetensi Petugas Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah di Puskesmas ini telah dibentuk Tim
1.1.1
PKPR
Apakahadapembagian tugas di antara
1.1.2 tenagakesehatan di Puskesmas ini untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan
remaja
1.1.3 Apakahanda terlatih PKPR
Apakah puskesmas telah melaksanakan
1.1.4 sosialisasi tentang PKPR ke semua
petugas termasuk petugas pendukung
(petugas loket, petugas rekam medik,
petugas laboratorium)
1..15
tentang PKPR?
Apakahanda menggunakan pedoman tersebut
1.1.6
dalammemberikan pelayanan kepada remaja
59
1.2 Pelayanan Konseling Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
yang terlatih Konseling Remaja?
1.2.1 (misalnya yang tercakup dalam Pelatihan
PKPR, Pelatihan Konselor Sebaya, atau
pelatihan- pelatihan konseling remaja
lainnya)
remaja di dalam gedung? Bila ya, lanjutkan
ke pertanyaan 1.2.2 s/d 1.2.4. Bila tidak,
seterusnya
dengan perjanjian?
tanpa perjanjian
(mendadak)?
remaja di luar gedung? Bila ya, lanjutkan ke
pertanyaan 1.2.5 s/d 1.2.7. Bila tidak,
seterusnya
dengan perjanjian?
tanpa perjanjian?
Apakah di Puskesmas ini tersedia alat bantu
1.2.8 balik, buku saku, phantom, film) yang
60 MEMADAI/ CUKUP untuk digunakan dalam
memberi
PEDOMANkan
STANpel
DARayanan
NASIONALkonsel
PELAYingAbagi
AN N KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
remaja?
Apabiladibutuhkan, apakahdalam
1.2.9 memberikan
pelayanan konseling anda menggunakan
alat bantu audio-visual?
1.2.10 untuk memberikan pelayanan konseling
bagi remaja?
Apakah pedoman tersebut SELALU
1.2.11 digunakan
dalammemberikan pelayanan konseling
bagi remaja?
2.1 Paket Pelayanan Kesehatan Remaja Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apa sajakah pelayanan bagi remaja yang
tersedia/ diselenggarakan di dalam
gedung Puskesmas ini ?
2.1.1
2.1.4
2.1.5
2.1.6
kekerasan
2.1.7
2.1.8
2.1.9
2.1.10
cacingan
2.1.12
61
menyelenggarakan berbagai pelayanan
tersebut?
2.1.13
2.1.16
2.1.17
2.1.18
kekerasan
2.1.19
2.1.20
2.1.21
penanggulangan tuberculosis
2.1.22
cacingan
2.1.23
memberikan pelayanan kesehatan
bagi remaja?
2.1.24
62
2.1.27
2.1.28
2.1.29
kekerasan
2.1.30
2.1.31
2.1.32
2.1.33
cacingan
2.1.34
Apakah Puskesmas menyelenggarakan
2.1.35 penjaringan kesehatan bagi remaja di
luar gedung Puskesmas ini?
2.1.36 menyelenggarakan penjaringan
kesehatan tersebut?
2.1.37 melaksanakan penjaringan
kesehatan tersebut?
2.2 Prosedur, Tata Laksana dan Alur Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Pelayanan Tahu
Pedoman pengaturan prosedur, tata
laksana dan alur pelayanan bagi remaja
guna mencegah missed opportunity dan
menjamin kerahasiaan, privasi,
kenyamanan, dan kecepatan pelayanan di
Puskesmas.
63
Apakah telah diatur alur pelayanan
2.2.1 bagi remaja untuk mencegah
terjadinya missed
opportunity?
Apakah telah diatur pengelolaan
2.2.2 rekam medik klien remaja
untuk menjamin
kerahasiaannya?
Apakah tersedia ruangan untuk
melayani remaja yang menjamin
2.2.3 privasinya (yaitu tidak terlihat dan
tidak terdengar oleh pihak-pihak
Apakah pelayanan bagi remaja
2.2.4 disediakanjuga di luar jam buka
Puskesmas untuk menyesuaikan
dengan ketersediaan waktu
remaja?
Apakah dilakukan pengaturan
2.2.5 sehingga remaja dapat
memperoleh pelayanan lebih
cepat/tidak perlu menunggu terlalu
lama?
tentang prosedur , tata laksana dan alur
2.2.6 pelayanan bagi remaja sehingga
mencegah missed opportunity, menjamin
kerahasiaan, privasi, kenyamanan dan
kecepatan pelayanan?
Apakahandamemberikan pelayanan
sedemikianrupa sehingga:
Dapat mencegah terjadinya missed
2.2.7
opportunity
2.2.8 Dapatmenjamin kerahasiaan
2.2.9 Dapatmenjamin privasi
2.2.10 Dapat melayani dengan nyaman
2.2.11 Dapat melayani dengan cepat
64
3.1 Kegiatan KIE Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah Puskesmas mengidentifikasi
berbagai sektor terkait yang dapat
3.1.1 menyelenggarakan pelayanan KIE bagi
remaja di wilayah kerja Puskesmas ini?
(mis. sekolah, pesantren, organisasi
berbasis keagamaan, organisasi
kepemudaan, LSM)
3.1.2 Apakahada identifikasi pembagian peran
dan tugas antar berbagai pihak tersebut?
Apakahada identifikasi tentang
3.1.3 persyaratan petugas yang dapat
menyelenggarakan pelayanan KIE bagi
remaja?
Apakah ada identifikasi alokasi dana
3.1.4 yang dapat digunakan untuk
menyelenggarakan pelayanan KIE bagi
remaja?
Apakah tersediamateri, bahan-bahan dan
3.1.5 alat bantu audio-visual yang digunakan
sesuai fase tumbuh kembang remaja
dalam menyelenggarakan pelayanan KIE?
Apakah penyelenggaraanpelayanan KIE
3.1.6 menggunakan berbagai metode sesuai
dengan kebutuhan remaja?
Apakahdalam setahun terakhir ini anda
pernah
melaksanakan kegiatan pemberian
informasi (pelayanan KIE) kepada remaja
tentang:
3.1.13 Bahaya perilaku seksual berisiko
Bahaya penyalahgunaan NAPZA
3.1.14
(termasuk rokok dan alkohol)
Infeksi SaluranReproduksi, Penyakit
3.1.15
Menular Seksual dan HIV/AIDS
Bahaya pernikahan dini dan 65
3.1.16 PEDOMAN STANDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
kehamilan tak dikehendaki
3.2 Konselor Sebaya Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakahdalam setahun terakhir anda pernah
3.2.1 menjadi fasilitator dalam
pelatihan/orientasi Konselor Sebaya?
Apakahanda membina Konselor Sebaya
3.2.2
secara rutin?
Apa saja kegiatan Konselor Sebaya yang
anda
bina?
Melaksanakan diskusi dengan teman
3.2.3 sebaya untuk
menyebarluaskan informasi
Menemukan kasus dan melakukan
3.2.4
konseling
Memotivasi (merujuk) teman sebaya
3.2.5 yang memiliki masalah untuk
mencari pertolongan ke pihak-pihak
yang lebih kompeten
3.2.8
tentang Konselor Sebaya?
Apakah Puskesmas ini membina orang yang
3.2.9 bertugassebagai Pendamping/Pembina
Apa saja kegiatan Pendamping/Pembina
Konselor Sebaya yang anda bina?
3.2.10 Mengelola kegiatan Konselor Sebaya
Membimbing Konselor Sebaya dalam
3.2.11 melaksanakan konseling bagi
teman sebayanya
4.1 Pemetaan Pemangku Kepentingan Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
4.1.1 pemetaan berbagai pemangku
kepentingan (stakeholder) dan pegiat
dalam bidang kesehatan remaja?
66
Apakahada perencanaan dan tindak lanjut
4.1.2
berdasarkan hasil pemetaan tersebut?
4.2 Partisipasi Remaja Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah Puskesmas ini dalam setahun terakhir
pernah mengikutsertakan remaja dalam:
Merencanakan program kesehatan
4.2.1
remaja
Melaksanakanprogram kesehatan
4.2.2
remaja
Memantau pelaksanaan program
4.2.3
kesehatan remaja
5.1 Advokasi Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
5.1.1 advokasi ke berbagai pemangku kepentingan,
lintas sektor dan lintas programyang
dibutuhkanuntuk Program Kesehatan
Remaja?
Apakah dihasilkan komitmen dari
kegiatan advokasi tersebut? (misalnya
5.1.2 komitmen penyediaan tenaga,bantuan
teknis, dana, prasarana dan sarana, obat-
obatan,jadwal pelaksanaan, dll)
Apakah di Puskesmas ini tersedia
5.1.3 pedoman/ petunjuk pelaksanaan untuk
melakukan kegiatan advokasi?
5.1.4 berbagai dokumen yang dapat digunakan
dalam melakukan kegiatan advokasi?
5.1.5 Apakah Puskesmas pernah
mengikutsertakan remaja dalam kegiatan
advokasi?
5.2 Pencatatan dan Pelaporan Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah sudah tersedia pedoman pencatatan
5.2.1
dan pelaporan
67
5.2.2 Apakah sudah tersedia format pencatatan
dan pelaporan sesuai pedoman
5.2.3 Apakah sudah menggunakan format
pencatatan dan pelaporan sesuai
pedoman
5.2.4 Apakah sudah melaporkan hasil
pencatatan sesuai pedoman ke jenjang
yang lebih tinggi
Supervisi, Pemantauandan Penilaian
5.3 Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakahdalam setahun terakhir anda pernah
melakukan kegiatanevaluasi diri,
pemantauan dan penilaian terhadap
pelaksanaan PKPR?
Evaluasi diri dengan menggunakan
5.3.1 instrumen Supervisi Fasilitatif
program PKPR
5.3.2 Pemantauan pencapaian
Standar Nasional PKPR
5.3.3 Penilaian (evaluasi) tahunan
program PKPR
Apakahada tindak lanjut yang pernah
dilakukanatas hasil evaluasi diri,
pemantauan dan penilaian tersebut?
Tindak lanjut hasil evaluasi diri
5.3.4 dengan menggunakan instrumen
Supervisi Fasilitatif program PKPR
5.3.5 Tindak lanjut hasil pemantauan
pencapaian StandarNasional
PKPR
5.3.6 Tindak lanjut hasil penilaian
(evaluasi) tahunan PKPR
68
5.4 Sistem Rujukan Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Tahu
Apakah Puskesmas ini membangun
sistem rujukan dengan institusi/instansi
lain?
5.4.1 Rujukan Medik
5.4.2 Rujukan Hukum
Dalam setahun terakhir, apakah Puskesmas
ini pernah melakukan:
5.4.4 Rujukan Medik
5.4.5 Rujukan Hukum
Menurutpendapat anda, apakah sistem
rujukan yang kini ada berfungsi dengan
baik?
5.4.7 Rujukan Medik
5.4.8 Rujukan Hukum
69
70
KUESIONER UNTUK REMAjA
IDENTIFIKASI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Puskesmas :
4. Nama responden :
5. Umur :
6. Jenis kelamin :
8. Jabatan :

Pengetahuan dan Kompetensi Petugas
1.1 (ditanyakan kepada Konselor Sebaya Ya Tidak Tid
ak Keterangan
dan Klien Remaja) Tahu
Apakah kamu pernah memanfaatkan
Program Kesehatan Remaja di dalam dan
atau luar gedung Puskesmas ini? Bila ya,
lanjutkan ke pertanyaan 1.1.7 s/d1.1.10.
Bila tidak, lanjutkan pada pertanyaan 1.2.1
dan seterusnya.
Menurut pengalamanmu, apakah
1.1.7 tenagakesehatan memiliki
pengetahuanyang baiktentang
berbagai masalah remaja
1.1.8 tenagakesehatan membantu
kamu menyelesaikan masalahmu
?
1.1.9 tenagakesehatan memiliki sikap
yang menyenangkan ketika
menghadapi atau melayani remaja?
Apakah kamu puas terhadap
1.1.10 pelayanan yang diberikan
tenaga kesehatan di
Puskesmas ini?
71
PelayananKonseling (ditanyakan kepada
1.2 Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Konselor Sebaya dan Klien Remaja) Tahu
Apakah Puskesmas ini menyediakan
pelayanan konseling di dalam gedung?
Bila ya, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.2 s/d
1.2.4. Bila tidak, lanjutkan ke pertanyaan
1.2.5 dan seterusnya
1.2.2 Ada jadwal tetap
Dapat melayanipermintaan konseling
1.2.3
di luar jadwal dengan perjanjian
Dapat melayani perminaan konseling
1.2.4 sewaktu-waktu tanpa
perjanjian (mendadak)
pelayanan konseling di luar gedung? Bila
ya, lanjutkan ke pertanyaan 1.2.5. s/d
1.2.8. Bila tidak, lanjutkan ke pertanyaan
1.2.9 dan seterusnya
Dapat melayanipermintaan konseling
1.2.6
di luar jadwal dengan perjanjian
Dapat melayani perminaan konseling
1.2.7
sewaktu-waktu tanpa perjanjian
Apabila dibutuhkan, apakah tenaga kesehatan
1.2.9 menggunakan alat bantu audio-visual
dalam memberikan pelayanan konseling?
Menurut pengalamanmu,apakah tenaga
1.2.12 kesehatan memiliki sikap yang
menyenangkan ketika memberikan
pelayanan konseling ?
Apakah informasi yang diberikan oleh tenaga
1.2.13 kesehatan selama pelayanan konseling
bermanfaat dan sesuai dengan
harapanmu?
Menurut pengalamanmu,apakah alat bantu
audio-visual (leaflet, poster, lembar balik,
1.2.14 boneka) yang digunakan dalam
pelayanan konseling menarik dan sesuai
dengan kebutuhanmu?
72
Menurut pengalamanmu,apakah cukup
1.2.15 mudah
untuk memperoleh pelayanan konseling?
Paket Pelayanan Kesehatan (ditanyakan
2.1 Ya Tidak Tid ak Keterangan
kepada Konselor Sebaya dan Klien Remaja Tahu
Apakah kamu pernah memanfaatkan
pelayanan kesehatan (mis. karena sakit
atau ada gangguan kesehatan) di
Puskesmas ini? Bila ya, lanjutkan ke
pertanyaan 2.1.43. Bila tidak, lanjutkan ke
pertanyaan berikutnya.
Apakah kamu puas terhadap
2.1.43 pelayanan kesehatan yang
disediakan Puskesmas ini?
Apakah kamu pernah mendapatkan
penjaringan kesehatan yang dilaksanakan
di luar gedung Puskesmas ? Bila ya,
lanjutkan ke pertanyaan 2.1.44. Bila tidak,
seterusnya.
Apakahanda puas dengan
2.1.44 penjaringan kesehatan yang
diselenggarakan di luar
gedung tersebut?
Prosedur, Tata Laksana dan Alur
2.2 Pelaksanaan (ditanyakan kepada Ya Tidak Tid ak Keterangan
Konselor Sebaya dan Klien Remaja) Tahu
Apakah Puskesmas ini menyediakan ruangan
2.2.3
untuk melayani kamu yangmenjamin privasi
2.2.4
pelayanan bagi kamu di luar jam buka?
Apakah Puskesmas ini melakukan pengaturan
2.2.5
sehingga kamu dapat dilayani dengan cepat?
Apakah kamu merasa ketika sedang dilayani
2.2.7 di
Puskesmas ini tenagakesehatan akan dapat
mengenali semua masalahyang kamu
alami?
Apakah kamu merasa bahwa tenaga 73
2.2.8 kesehatanPEDOdiMAPuskesmas
N STANDAR NASI
iniONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
mampu
Apakah kamu merasa ketika sedang dilayani
2.2.9 di Puskesmas ini, privasi anda terjaga
dengan baik?
Apakah ketika mendapatkan pelayanan di
2.2.10
Puskesmas ini apakah kamu merasa
nyaman?
Apakah kamu merasa dilayani dengan cepat
2.2.11 di
Puskesmas ini?
Pelayanan KIE (ditanyakan kepada
3.1 Konselor Ya Tidak Tid ak Keterangan
Sebaya dan Klien Remaja) Tahu
Menurut pengalamanmu,apakah petugas yang
3.1.7 melaksanakan kegiatan pemberian
informasi (pelayanan KIE) memilki
pengetahuanyang memadai tentangmateri
yang dibahas?
3.1.8 melaksanakan kegiatan pemberian
informasi (pelayanan KIE) memilki
keterampilan yang baik dalam berceramah
dan berdiskusi?
melaksanakan kegiatan pemberian
3.1.9 informasi (pelayanan KIE) memiliki sikap
yang menarik dan menyenangkan selama
melaksanakan kegiatan?
Menurut pengalamanmu,apakah alat bantu
3.1.10 balik, film) yang digunakan dalam
memberikan pelayanan KIE menarik dan
sesuai dengan kebutuhanmu?
Menurut pengalamanmu,apakah metode (mis.
3.1.11 ceramah, diskusi, simulasi, bermain peran)
yang digunakan dalammemberikan pelayanan
KIE menarik dan sesuai dengan
kebutuhanmu?
Apakah kamu pernah menerima informasi dari
Puskesmas tentang:
74
PEDOMANPertumbuhan danPEperkembangan
STANDAR NASIONAL LAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
3.1.12 yang sehat pada masa akil
3.1.13 Bahaya perilaku seksual berisiko
Bahaya penyalahgunaan NAPZA
3.1.14
(termasuk rokok dan alkohol)
Infeksi SaluranReproduksi, Penyakit
3.1.15
Menular Seksual, dan HIV/AIDS
Akibat pernikahan dini dan kehamilan
3.1.16
tak dikehendaki
Konselor Sebaya (ditanyakan kepada
3.2 Ya Tidak Tid
ak Keterangan
Konselor Sebaya saja) Tahu
3.2.1 Apakah kamu terlatih Konselor Sebaya?
Apakah tenagakesehatan dari Puskesmas ini
3.2.2 pernah melakukan kegiatan dengan
Sebagai Konselor Sebaya, apa saja kegiatan
yang pernah kamu lakukan?
Melakukan diskusi dengan teman
3.2.3 sebaya untuk
menyebarluaskan informasi
Menemukan kasus dan melakukan
3.2.4
konseling
Memotivasi (merujuk) teman sebaya
3.2.5 yang memiliki masalah untuk
mencari pertolongan ke pihak-pihak
yang lebih kompeten
Menurutmu, apakah kegiatan tersebut
bermanfaat?
3.2.6 Bagi kamu sendiri?
3.2.7 Bagi teman sebayamu?
Apakah kamu tahu ada Pendamping/Pembina
3.2.9
Konselor Sebaya?
Apa saja kegiatan Pendamping/Pembina
Konselor Sebaya tersebut?
Membimbing Konselor Sebaya
3.2.11 dalam melaksanakan konseling
bagi kelompok sebayanya
75
4.2 Partisipasi Remaja (ditanyakan Ya Tidak Tid Keterangan
kepada Konselor Remaja saja) ak
Tahu
4.2.1 Apakah kamu pernah ikut serta
dalam merencanakan kegiatan
PKPR?
4.2.2 Apakah kamu pernah ikut serta
dalam melaksanakan kegiatan
PKPR?
4.2.3 Apakah kamu pernah ikut serta dalam
evaluasi kegiatan PKPR?
5.1 Advokasi (ditanyakan kepada Konselor Ya Tidak Tid Keterangan
Sebaya saja) ak
Tahu
Apakah kamu pernah ikut serta dalam
kegiatan advokasi yang dilakukan
5.1.5 Puskesmas ke berbagai instansi?(mis. ke
sekolah, Cabang Dinas Pendidikan
Kecamatan, KUA Kecamatan, Dinas Sosial
Kecamatan, Camat,)
5.4 Sistem Rujukan ditanyanya kepada Ya Tidak Tid Keterangan
Konselor Sebayadan Klien Remaja) ak
Tahu
Apakah kamu mengetahui berbagai jenis
5.4.10 kasus bisa dilayani di Puskesmas dan dirujuk
ke Rumah Sakit
76
PEDULI REMAjA KUISIONER UNTUK PETUGAS
PENDUKUNG
IDENTIFIKASI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Puskesmas :
4. Nama responden :
5. Umur :
6. Jenis kelamin :
8. Jabatan :
Lama bekerja sebagai petugas
10. :
kesehatan
11. Hari dan Tangal wawancara :

1.1 Pengetahuan dan Kompetensi Ya Tida Tid
ak Keterang
k Tahu an
Apakahanda pernah mengikuti Sosialisasi
1.1.4 PKPR? (mis. sosialisasi melalui lokakarya
bulanan di Puskesmas)
2.2 Prosedur, Tata Laksana dan Alur Ya Tida Tid
ak Keterang
Pelayanan k Tahu an
Apakah ada pengaturan alur pelayanan bagi
2.2.1 remaja untuk mencegah terjadinya missed
opportunity?
2.2.2 Apakahada pengaturan khusus untuk rekam
medik klien remaja?
Apakah tersedia ruangan untuk melayani
2.2.3 remaja yang menjamin privasinya (yaitu tidak
terlihat dan tidak terdengar oleh pihak-pihak
77
2.2.4 Apakah pelayanan bagi remaja disediakan
juga di luar jambuka Puskesmas?
Apakahada pengaturan khusus untuk
melayani klien remaja di apotik?
2.2.5 Apakahada pengaturankhusus di loket

pendaftaran bagi klien remaja?
Apakahada pengaturan khusus untuk
melayani klien remaja di laboratorium?
78
PEDULI REMAjA KUISIONER PENGAMATAN
IDENTIFIKASI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Puskesmas :
4. Hari dan Tanggal :
pengamatan
DAFTAR DOKUMEN, PRASARANA DAN SARANA

At a
u Pengetahuan dan Kompetensi Petugas Ya Tid
ak Keterangan
1.1 Ada
1.1.1 Surat Keputusan pembentukanTim PKPR di
Puskesmas
Dokumen/catatan tentang pembagian tugas untuk
1.1.2
melaksanakan pelayanan kesehatan remaja
Tanda bukti (mis. sertifikat, foto) pernah mengikuti
1.1.3
Pelatihan atau orientasi PKPR
Tanda bukti (mis.notulen, foto) pernah mengikuti
1.1.4
Sosialisasi PKPR
Pedoman (Minimal: Pedoman PKPR di
1.1.5 PKPR
Puskesmas)
1.2 Pelayanan Konseling Ya Tid
ak Keterangan
Ada
Tanda bukti (mis. sertifikat, foto) pernah mengikuti
1.2.1 Pelatihan atau orientasi Konseling Remaja? (mis.
Pelatihan PKPR, Pelatihan Konselor Sebaya, atau
pelatihan atau orientasi konseling remaja lainnya)
Papan petunjuk atau leaflet tentang jadwal pelayanan
1.2.2
konseling di dalam gedung
Dokumen (mis. leaflet, poster,catatan/laporan, dll.)
1.2.5 yangmenunjukkan adanya pelayanan konseling di luar
gedung Puskesmas
Alat bantu audio-visual yang tersedia untuk pelayanan
1.2. 9 konseling (mis. leaflet, poster, lembar balik, film,
phantom, celemek, dll.)
1.2.11 Pedoman Konseling Kesehatan Remaja 79
STANDARD 2: FASILITAS KESEHATAN
2.1 Paket Pelayanan Kesehatan Remaja Ya Tid
ak Keterangan
Ada
Pedoman untuk pelaksanaan pelayanan/kegiatan di
dalam gedung
2.1.14 Pencegahandan penanggulangan anemia
dan masalah gizi
2.1.17 Pencegahandan penanggulanganmasalah
kesehatan jiwa
2.1.18 Pencegahan dan
penanggulangan penyalahgunaan
NAPZA
2.1.19 Pencegahandan penanggulangan kekerasan
2.1.20 Pencegahan, deteksi dan penanggulangan
ISR, IMS
HIV/AIDS
tuberculosis
2.1.23 Pencegahandan penanggulangan cacingan
2.1.25 Pencegahandan penanganan kehamilan
pada remaja
2.1.41 Pedoman untuk pelaksanaan penjaringan kesehatan
di luar gedung
2.2 Prosedur, Tata Laksana dan Alur Pelayanan Ya Tid
ak Keterangan
Ada
2.2.1 Peraturan tertulis atau papan petunjuk tentang alur
pelayanan bagi remaja
2.2.2 Peraturan tertulis tentang tata cara pengelolaan
rekam medik bagi remaja
2.2.3 Ruangan pelayanan bagi remaja yangmenjamin
privasi
80
2.2.4 Papan petunjuk/leaflet yangmenunjukkan
disediakannya pelayanan bagi remaja di luar jam
buka Puskesmas
2.2.5 Pengaturan pendaftaran dan pelayanan bagi remaja
agar remaja dapat dilayani dengan cepat
Pedoman tetang prosedur, tata laksana dan alur
pelayanan bagi remaja untuk mencegah missed
2.2.6 opportunity dan menjamin kerahasiaan, privasi,
kenyamanan dan kecepatan (misalnya Pedoman
PKPR di Puskesmas, atau pedoman lainnya yang
dikeluarkan lintas program atau lintas sector)
3.1 Kegiatan KIE Ya Tid
ak Keterangan
Ada
Catatan/laporan tentang berbagai sektor terkait yang
3.1.1 dapat menyelenggarakan kegiatan pemberian
informasi (pelayanan KIE)bagi remaja
Catatan tentang pembagian peran dan tugas berbagai
3.1.2 pihak terkait dalam pelaksanaan kegiatan pemberian
Catatan tentang kualifikasi (persyaratan) petugas yang
3.1.3 dapat menyelenggarakan kegiatan pemberian
Catatan tentang dana dari berbagai alokasi dana
(misalnya BOK,APBD, dll) termasuk dari sektor terkait
3.1.4 (misalnya dana BOS, CSR, dll) yang dapat
digunakan untuk menyelenggarakan kegiatan
pemberian informasi (pelayanan KIE)bagi remaja
Materi, bahan-bahan dan alat bantu audio-visual yang
3.1.5 dapat digunakan dalam menyelenggarakan pelayanan
KIE bagi remaja
3.1.6 Catatantentang metode
yang digunakan dalam
menyelenggarakan pelayanan KIE bagi remaja
Catatan/laporan tentang pelaksanaan kegiatan
pemberian informasi (pelayanan KIE) bagi remaja
mengenai:
81
Pertumbuhan dan perkembangan yang sehat
3.1.12 pada masa akil baliq/pubertas Pertumbuhan
dan perkembangan yang sehat pada masa
akil baliq/pubertas
3.1.13 Perilaku seksual berisiko
3.1.14 Bahaya penyalahgunaan NAPZA (termasuk
rokok dan alcohol)
3.1.15 Infeksi SaluranReproduksi, Penyakit Menular
Seksual dan HIV/AIDS
3.1.16 Bahaya pernikahan dini dan kehamilan tak
dikehendaki
3.2 Konselor Sebaya Ya Tid
ak Keterangan
Ada
3.2.1 Laporan/catatan pemberian materi pada pelatihan
atau orientasi Konselor Sebaya (sebagai fasilitator)
3.2.2 Daftar Konselor Sebaya yang dibina
Laporan/catatan kegiatan Konselor Sebaya
3.2.3 Melaksanakan diskusi denganteman sebaya
untuk menyebarluaskan informasi
3.2.4 Menemukan kasus dan melakukan konseling
Memotivasi (merujuk) teman sebaya yang
3.2.5 memiliki masalah untuk mencari pertolongan
ke pihak-pihak yang lebih kompeten
3.2.8 Pedoman Konselor Sebaya (termasuk bahan/materi
pelatihan seperti dokumen power point dan handout)
3.2.9 Daftar Pendamping Konselor Sebaya yang dibina
Laporan/catatan kegiatan Pendamping Konselor
Sebaya
Membimbing Konselor Sebaya dalam
3.2.11 melaksanakan konseling bagi kelompok
sebayanya
82
4.1 Pemetaan Pemangku Kepentingan Ya Tid
ak Keterangan
Ada
4.1.1 Laporan/catatan pelaksanaan pemetaan pemangku
kepentingan dalam bidangkesehatan remaja
4.1.2 Laporan/catatan perencanaan
dan tindak
lanjut berdasarkan hasil pemetaan tersebut
4.2 Partisipasi Remaja Ya Tid
ak Keterangan
Ada
Catatan/buktikeikutsertaan remaja dalam perencanaan
4.2.1 kegiatan PKPR (misalnya daftar hadir, foto, laporan,
catatan)
4.2.2 Catatan/buktikeikutsertaan remaja dalam pelaksanaan
kegiatan PKPR (mis. daftar hadir, foto, laporan)
4.2.3 Catatan/buktikeikutsertaan remaja dalam pemantauan
kegiatan PKPR (mis. daftar hadir, foto, laporan)
5.1 Advokasi Ya Tid
ak Keterangan
Ada
5.1.1 Laporan/catatan pelaksanaan kegiatan advokasi
Dokumen tentang komitmen dari hasil kegiatan
5.1.2 advokasi (misalnya komitmen penyediaan tenaga,
bantuan teknis, dana, prasarana dan sarana, obat-
obatan, kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan,
dll)
5.1.3 Pedoman/petunjukpelaksanaan kegiatan advokasi
5.1.4 Dokumen pendukung untuk kegiatan advokasi
5.1.5 Dokumen keikutsertaan remaja dalam melakukan
kegiatan advokasi (misalnya foto, laporan, daftar
hadir)
83
5.2 Pencatatan dan pelaporan Ya Tid
ak Keterangan
Ada
5.2.1 Pedoman tentang pencatatan dan pelaporan
5.2.2 Format pencatatan dan pelaporan sesuai pedoman
5.2.3 Catatan/laporan hasil kegiatan PKPR di puskesmas
(termasukkunjungan kasus)
5.3 Evaluasi diri, Pemantauan, dan Penilaian Ya Tid
ak Keterangan
Ada
5.3.1 Catatan/laporan hasil evaluasi diri dengan instrumen
Supervisi Fasilitatif PKPR
5.3.2 Catatan/laporan hasil Pemantauan Pencapaian
Standar Nasional PKPR
5.3.3 Catatan/laporan hasil
Penilaian/Evaluasi Tahunan PKPR
5.3.4 Catatan/laporan pelaksanaan tindak lanjut hasil
evaluasi diri dengan instrumen Supervisi Fasilitatif
PKPR
5.3.5 Catatan/laporan pelaksanaan
tindak lanjut hasil
Pemantauan Pencapaian StandarNasional PKPR
5.3.6 Catatan/laporan pelaksanaan
tindak lanjut hasil
Penilaian/Evaluasi Tahunan Program PKPR
5.4 jejaring dan Sistem Rujukan Ya Tid
ak Keterangan
Ada
5.4.1 Daftar instansi/institusi untuk melakukan rujukan
medik
hukum
sosial
5.4.4 Daftar kasus rujukan medik: jenis, jumlah, tujuan
5.4.5 Daftar kasus rujukan hukum: jenis, jumlah, tujuan
84
5.4.6 Daftar kasus
PEDOMA N STANruj
DAuRkan sosi
NASIONALaPl:EL
jenis,
AYANANjumlaEh,
KES HATtuj
ANuPEDULI
an REMAJA (PKPR)
LAMPIRAN 3
MATRIKS REKAPITULASI PEMANTAUAN TERBATAS

Matriks Rekapitulasi Pemantauan Terbatas Standar Nasional PKPR digunakan untuk
merekapitulasi data pemantauan setelah dikumpulkan dengan menggunakan Instrumen
Pemantauan TerbatasStandarNasional PKPR (5kuesioner).
PETUNjUK PENGISIAN
(1) Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab YA oleh sumber data (informan) dan
setiap butir pengamatan yang ditemukan ADA pada saat pengamatan, beri skor 1.
Bila dijawab TIDAK/TIDAK TAHU oleh sumber dataatau terbukti TIDAK ADA pada
saat pengamatan, beri skor 0.
Cantumkan skor 1 atau 0 pada baris dan kolom (SEL) yang sesuai di Matriks
Rekapitulasi Pemantauan Terbatas Standar Nasional PKPR. BARIS menunjukkan
butir pertanyaan yang ditanyakan atau hal yang diamati, sedangkan KOLOM
menunjukkan sumber data. Sel yang diarsir abu-abu menunjukkan bahwa pada sel
tersebut tidak ada skor.
(2) Jumlahkan skor yang diperoleh setiap butir yang ditanyakan atau diamati
(penjumlahan pada setiap baris). Tuliskan jumlah skor tiap butir/baris di kolom
SKOR.
(3) Jumlahkan seluruh skor yang diperoleh untuk setiap komponen Standar
(penjumlahan pada kolom SKOR).
(4) Hitung persentase pemenuhan kriteria setiap komponen Standar dengan cara
membagi jumlah skor komponen Standar yang diperoleh dengan jumlah skor
maksimal yang dapat diperoleh.
(5) Jumlahkan semua skor komponen Standaruntuk memperoleh jumlah skorStandar.
Setiap Standar terdiri dari 2 atau lebih komponen (lihat Tabel 1).
(6) Hitung persentase tingkat pemenuhan kriteria setiap Standar dengan cara
membagi jumlah skor Standar yang diperoleh dengan jumlah skor maksimal yang
dapat diperoleh kemudian dikalikan 100%.
Berikut ini adalah interpretasi tingkat pemenuhan SN-PKPR:
 Paripurnaapabila mencapai 80% -- hijau

 Optimal apabila mencapai 60% - 79,99% --
 kuning Minimal apabila mencapai <60% --
merah
85
86
MATRIKS REKAPITULASIPEMANTAUAN PENCAPAIAN
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAjA TINGKAT
PUSKESMAS
IDENTIFIKASI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Puskesmas :
4. Hari dan Tanggal Rekapitulasi :
1 STANDARD 1: TENAGA KESEHATAN

1.1 Pengetahuan dan Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
Kompetensi Puskes as / ai
Petugas mas PKPR P Observasi Sk
g or
endukun
1.1.1 Telah dibentuk Tim PKPR
Ada pembagian tugas di antara
1.1.2 tenaga kesehatan di Puskesmas ini
untuk melaksanakan pelayanan
kesehatan remaja
1.1.3 Tenaga Kesehatan Puskesmas
telah terlatih PKPR
1.1.4 Puskesmas pernah
melaksanakan sosialisasi internal
tentang PKPR
1.1.5 Puskesmas memiliki pedoman
tentang PKPR
Pedoman PKPR selalu digunakan
1.1.6 dalam menyelenggarakan pelayanan
kepada remaja
1.1.7 Petugas memiliki pengetahuanyang
7
8
baiktentang berbagai masalah

remaja
1.1.8 Petugas memiliki keterampilan
yang baik ketika melayani remaja
1.1.9 Petugas memiliki sikap yang
8
8
menyenangkan ketika melayani

remaja
Remaja merasa puas terhadap
1.1.10 pelayanan yang diberikan oleh
petugas Puskesmas
Skor Maksimal 22
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Pengetahuan dan Kompetensi
Petugas (= Skor yang dicapai/skor maksimal *100%)
1.2 PelayananKonseling Remaja Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
Puskes as / ai
mas PKPR P Observasi Sk
g or
endukun
Ada tenagakesehatan di Puskesmas
yang terlatih Konseling Remaja?
1.2.1 (mi s. yang tercakup dalam Pelatihan
PKPR, Pelatihan Konselor Sebaya,
atau pelatihan-pelatihan konseling
remaja lainnya)
Puskesmas menyediakan
pelayanan konseling di dalam
gedung
Dapat melayanipermintaan
dengan perjanjian
secara mendadak
Puskesmas menyelenggarakan
pelayanan konseling di luar
gedung
dengan perjanjian
secara mendadak
Puskesmas memiliki alat bantu
1.2.8 audio- visual yang memadai untuk
digunakan dalammemberikan
pelayanan konseling remaja
Tenaga kesehatan menggunakan
1.2.9 alat bantu audio-visual dalam
memberikan pelayanan konseling
remaja
Puskesmas memiliki pedoman

1.2.10 untuk memberikan pelayanan
konseling remaja
Pedoman tersebut SELALU
1.2.11 digunakan dalammemberikan
pelayanan konseling remaja
Tenaga kesehatan memiliki sikap
1.2.12 yang menyenangkan ketika
memberikan pelayanan konseling
remaja
Informasi/nasehat yang diberikan
1.2.13 tenaga kesehatan dalam
konseling bermanfaat dan sesuai
dengan harapan remaja
Alat bantu audio-visual yang
1.2.14 digunakan dalam pelayanan
konseling menarik dan sesuai selera
remaja
1.2.15 Remaj a merasa mudah untuk
memperoleh pelayanan
konseling
Skor Maksimal 38
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar PelayananKonseling
(= Skor yang dicapai/skor maksimal *100%)
9
8
PEMENUHAN STANDAR 1 : SDM KESEHATAN
0
9
Skor Maksimal 60
Skor yang dicapai

Tingkat Pemenuhan Standar Tenaga
Kesehatan (= Skor yang dicapai/skor
maksimal *100%)
Catatan :
2.1 Paket Pelayanan Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
Puskes as / ai
g or
endukun
Paket Pelayanan Kesehatan Remaja
di dalam gedung
Pencegahan dan
2.1.1 penanggulangan anemia
dan masalah gizi
Pencegahan dan
2.1.4 penanggulanganmasalah
kesehatan jiwa
Pencegahan dan
2.1.5 penanggulangan
penyalahgunaan
NAPZA
penanggulangan
kekerasan
2.1.7 Pencegahan, deteksi dan
penanggulangan ISR,
IMS
2.1.8 Pencegahan,
penanggulangan
deteksi dan
HIV/AIDS
2.1.9 Pencegahan,
penanggulangan
deteksi dan
tuberculosis
penanggulangan
cacingan
1
9
2.1.11 Skrining Status TT remaja

2.1.12 Pencegahan dan penanganan
2
9
untuk menyelenggarakan Paket

Pelayanan Kesehatan Remaja di
dalam gedung
Pencegahan dan

dan masalah gizi
Pencegahan dan
kesehatan jiwa
Pencegahan dan
penyalahgunaan
NAPZA
penanggulangan
kekerasan
penanggulangan ISR,
IMS
2.1.20 Pencegahan,
penanggulangan
deteksi dan
HIV/AIDS
2.1.21 Pencegahan,
penanggulangan
deteksi dan
tuberculosis
penanggulangan
cacingan
digunakan dalam melaksanakan
pelayanan bagi remaja di dalam
gedung
Pencegahan dan
dan masalah gizi
Pencegahan dan
kesehatan jiwa
Pencegahan dan
penyalahgunaan
NAPZA
penanggulangan
kekerasan
penanggulangan ISR,
IMS
2.1.31 Pencegahan,
penanggulangan
deteksi dan
HIV/AIDS
2.1.32 Pencegahan,
penanggulangan
deteksi dan
tuberculosis
penanggulangan
cacingan
2.1.35 penjaringan kesehatan bagi remaja
di luar gedung Puskesmas
2.1.36 untuk menyelenggarakan
penjaringan kesehatan di luar
gedung
3
9
2.1.37 digunakan dalam melaksanakan
4
9

gedung
2.1.38 Remaj a merasa puas
terhadap pelayanan di dalam

gedung
2.1.39 Remaj a merasa puas terhadap
gedung
Skor Maksimal 88
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan StandarPaket pelayanan
(= Skor yang dicapai/skor maksimal
*100%)
2.2 Prosedur, Tata Laksana dan Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
Alur Pelayanan Puskes as / ai
g or
endukun
Puskesmas memiliki prosedur ,
tata laksana dan alur pelayanan
bagi remaja yang mampu
mencegah terjadinya missed
opportunity dan menjamin
kerahasiaan, privasi,
kenyamanan, kecepatan?
Puskesmas mengatur alur
2.2.1 pel ayanan bagi remaja
untuk mencegah terjadinya
miss opportunity
Puskesmas mengatur
2.2.2 pengel olaan rekam medik
klien remaja untuk
menjamin kerahasiaannya
2.2.3 Ada ruang yang menjamin
privasi untuk melayani
remaja
Pelayanan bagi remaja
2.2.4 disediakanjuga di luar
jam buka Puskesmas
Puskesmas melakukan
2.2.5 pengaturan sehingga remaja
dapat memperoleh
pelayanan lebih cepat
pedoman tentang prosedur , tata
laksana dan alur pelayanan bagi
2.2.6 remaja sehingga mencegah missed
opportunity, menjamin
kerahasiaan, privasi, kenyamanan
dan kecepatan pelayanan?
Klien remaja dilayani dengan
prosedur, tata laksana dan alur

pelayanan
yang mampu mencegah terjadinya
missed opportunity danmenjamin
kerahasiaan, privasi, kenyamanan
dan kecepatan.
2.2.7 Mencegah missed opportunity
2.2.8 Menjamin kerahasiaan
2.2.9 Menjamin privasi
2.2.10 Menjamin kenyamanan
2.2.11 Menjamin kecepatan
Skor Maksimal 36
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Prosedur,Tatalaksana dan alur
pelayanan (= Skor yang dicapai/skor maksimal *100%)
PEMENUHAN STANDAR 2 : FASILITAS KESEHATAN
Skor Maksimal 124
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar fasilitas
kesehatan (= Skor yang dicapai/skor
maksimal *100%)
Catatan :
5
9
6
9
3.1 Kegiatan KIE Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil

Puskes as / ai
or
g
endukun
Puskesmas mengidentifikasi
3.1.1 berbagai pihak yang dapat
bagi remaja
Puskesmas mengatur pembagian
3.1.2 peran dan tugas antar berbagai
pihak tersebut
Puskesmas memiliki peraturan
3.1.3 tentang persyaratan petugas yang
dapat menyelenggarakan pelayanan
KIE bagi remaja
Puskesmas memiliki pengaturan
3.1.4 tentang alokasi dana yang dapat
digunakan untuk
bagi remaja
Puskesmas memiliki materi,
bahan- bahandan alat bantu
3.1.5 audio-visual yang dapat
digunakan dalam
bagi remaja
Puskesmas memiliki metode yang
3.1.6 digunakan dalam menyelenggarakan
pelayanan KIE bagi remaja
Petugas yangmelaksanakan kegiatan
pemberian informasi (pelayanan
KIE) :
Memiliki pengetahuan
3.1.7 yang baiktentang
masalah kesehatan
remaja
3.1.8 Memi lki keterampilan
yang baik
3.1.9 Memi liki sikap yang
menarik dan
menyenangkan
Alat bantu audio-visual (mis. leaflet,
poster, lembar balik, film) yang
3.1.10 digunakanpetugas puskesmas dalam
memberikan pelayanan KIE menarik
dan sesuai dengan kebutuhan
remaja
Metode (mis. ceramah, diskusi,
simulasi, bermain peran) yang
3.1.11 digunakan dalammemberikan

pelayanan KIE menarik dan
sesuai dengan kebutuhan
remaja
Puskesmas melaksanakan kegiatan
pemberian informasi (pelayanan
KIE) kepada remaja tentang
3.1.13 Bahaya perilaku
seksual berisiko
Bahaya penyalahgunaan
3.1.14 NAPZA (termasuk rokok
dan alcohol)
Infeksi SaluranReproduksi,
3.1.15 Penyakit Menular Seksual
dan HIV/AIDS
3.1.16 Aki bat pernikahan dini
dan kehamilan tak
dikehendaki
Skor Maksimal 38
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan StandarKegiatan KIE
*100%)
7
9
3.2 Konselor Sebaya Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
8
9
Puskes as / ai
g or
endukun
Dalam setahun terakhir

3.2.1 Puskesmas pernah menjadi
fasilitator dalam pelatihan/orientasi
Konselor Sebaya
3.2.2 Puskesmas membina remaja untuk
menjadi Konselor Sebaya secara
rutin
Konselor Sebaya
melaksanakan kegiatan
Melaksanakan diskusi
3.2.3 denganteman sebaya
untuk menyebarluaskan
informasi
3.2.4 Menemukan
dan melakukan
kasus
konseling
Memotivasi (merujuk) teman
sebaya yang memiliki
3.2.5 masalah untuk mencari
pertolongan
ke pihak-pihak yang
lebih kompeten
Konselor Sebaya merasa
kegiatan mereka bermanfaat
3.2.6 Bagi mereka sendiri
3.2.7 Bagi teman sebaya mereka
3.2.8 Puskesmas memiliki pedoman
tentang Konselor Sebaya
Puskesmas membina orang yang
3.2.9 bertugassebagai Pendamping/
Pembina Konselor Sebaya secara
rutin
Pendamping/Pembina Konselor
Sebaya melaksanakan
kegiatan
3.2.10 Mengel ola kegiatan
Konselor Sebaya
Membimbing Konselor
3.2.11 Sebaya dalam melaksanakan
konseling bagi kelompok

sebayanya
Skor Maksimal 32
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standarkonselor sebaya
*100%)
PEMENUHAN STANDAR 3 : REMAjA
Skor Maksimal 70
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Remaja
Catatan :
9
9
0
10
4.1 Pimpinan
Pemetaan Pemangku Kepentingan Puskes Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
as / ai
g or
endukun
Puskesmas pernah melakukan
4.1.1 pemetaan pemangku kepentingan dan
pegiat dalam bidangkesehatan
remaja
4.1.2 Puskesmas membuat perencanaan
dan tindak lanjut atas hasil
pemetaan
Skor Maksimal 6
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Pemetaan Pemangku
Kepentingan (= Skor yang dicapai/skor maksimal *100%)
4.2 Paritisipasi Remaja Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nilai
Puskes as Penduk /
mas PKPR ung Observasi Sk
or
Puskesmas dalam setahun
terakhir pernah mengikutsertakan
remaja dalam:
4.2.1 Merencanakan kegiatan
PKPR
4.2.2 Melaksanakan kegiatan
PKPR
4.2.3 Mengevaluasi kegiatan PKPR
Skor Maksimal 12
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Partisipasi
Remaja (= Skor yang dicapai/skor maksimal
*100%)
PEMENUHAN STANDAR 4 : jEjARING
Skor Maksimal 18
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar jejaring
Catatan :
5.1 Advokasi Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
Puskes as / ai
g or
endukun
Puskesmas pernah melakukan
advokasi ke berbagai pemangku
5.1.1 kepentingan lintas sektor dan

lintas programyang dibutuhkan
untuk Program Kesehatan
Remaja
Apakah dihasilkan komitmen dari
kegiatan advokasi tersebut?
5.1.2 (misalnya komitmen penyediaan
tenaga,bantuan teknis, dana,
prasarana dan sarana, obat-obatan,
jadwal pelaksanaan, dll)
Puskesmas memiliki
5.1.3 pedoman/ petunjuk
pelaksanaan untuk melakukan
kegiatan advokasi
Puskesmas memiliki berbagai
5.1.4 dokumen yang dapat digunakan
dalam melakukan kegiatan advokasi
5.1.5 Remaja diikutsertakan dalam
melakukan kegiatan
advokasi
Skor Maksimal 16
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Advokasi
5.2 Pencatatan dan Pelaporan Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
Puskes as / ai
g or
endukun
5.2.1 Puskesmas sudah memiliki
pedoman pencatatan dan
1
10
pelaporan
Puskesmas sudah memiliki
5.2.2 format pencatatan dan pelaporan
sesuai pedoman
Puskesmas sudah
2
10
5.2.3 menggunakan format

pencatatan dan pelaporan
sesuai pedoman
Puskemas sudah melaporkan hasil
5.2.4 pencatatan sesuai pedoman ke

jenjang yang lebih tinggi
Skor Maksimal 11
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan StandarPencatatan dan
Pelaporan (= Skor yang dicapai/skor maksimal
*100%)
Catatan :
5.3 Supervisi, Pemantauandan Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
Penilaian Puskes as / ai
g or
endukun
Puskesmas dalam setahun terakhir
pernah melakukan kegiatanevaluasi
diri, pemantauan & penilaian
terhadap pelaksanaan PKPR
Evaluasi diri dengan
5.3.1 menggunakan instrumen
Supervisi Fasilitatif
program PKPR
5.3.2 Pemantauan pencapaian
Standard Nasional
PKPR
5.3.3 Peni laian (evaluasi)
tahunan program PKPR
Puskesmas telah melakukan
tindak lanjut atas hasil evaluasi
diri, pemantauan dan penilaian
tersebut
Tindak lanjut hasil evaluasi
5.3.4 diri dengan menggunakan
instrumen Supervisi
Fasilitatif program PKPR
Tindak lanjut hasil

5.3.5 pemantauan pencapaian
standard PKPR
5.3.6 Ti ndak lanjut hasil
penilaian tahunan program
PKPR
Skor Maksimal 18
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Supervisi Pemantauandan
Penilaian (= Skor yang dicapai/skor maksimal *100%)
5.4 Sistem Rujukan Pimpinan Petug Petugas Dokumen Remaja Nil
Puskes as / ai
g or
endukun
Puskesmas membangun sistem
rujukan dengan institusi/instansi
lain
5.4.1 Rujukan Medik
5.4.2 Rujukan Hukum
Puskesmas melaksanakan
pelayanan rujukan
5.4.4 Rujukan Medik
5.4.5 Rujukan Hukum
Sistem rujukan yang kini ada
berfungsi dengan baik
3
10
5.4.7 Rujukan Medik

5.4.8 Rujukan Hukum
4
10
Remaja mengetahui bahwa berbagai

5.4.10 jenis kasus bisa dilayani di
Puskesmas dan dirujuk ke Rumah
Sakit
Skor Maksimal 25
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Sistem
Rujukan (= Skor yang dicapai/skor
maksimal *100%)
PEMENUHAN STANDAR 5 : MANAjEMEN KESEHATAN
Skor Maksimal 70
Skor yang dicapai
Tingkat Pemenuhan Standar Manajemen
Kesehatan (= Skor yang dicapai/skor maksimal
*100%)
TINGKAT PEMENUHAN STANDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAjA (PKPR)
Skor Maksimal Skor yang Dicapai TINGKAT PEMENUHAN (%)
Standar 1 : SDM Kesehatan 60
Standar 2 : Fasilitas Kesehatan 124
Standar 3 : Remaja 70
Standar 4 : jejaring 18
Standar 5 : 70
ANAjEMEN
KESEHATAN
StandarNasional PKPR 306
LAMPIRAN 4
MATRIKS RENCANA AKSI PEMENUHAN

 Setelah diperoleh tingkat pemenuhan Standar Nasional PKPR, Puskesmas dengan

bimbingan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat rencana aksi upaya
perbaikan terhadap komponen-komponen yang tidak memenuhi Standar, dengan
menggunakan Matriks Rencana Aksi Pemenuhan StandarNasional PKPR.
 Rencana aksi harus dibuat di setiap jenjang tanggung jawab yaitu rencana aksi untuk
Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota maupun rencana aksi Puskesmas mampu
laksana PKPR karena ada komponen pemenuhan Standar yang dibawah wewenang
Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota ataupun Puskesmas.
 6 (enam) bulan kemudian, dilakukan evaluasi dengan menggunakan instrumen yang
sama, untuk menilai kembali tingkat pemenuhan Standar setelah dilakukan upaya
perbaikan.
 Pemantauan Standar Nasional PKPR dilaksanakan 2 kali dalam setahun, dengan
demikian diperoleh 2 laporan hasil evaluasi tingkat pemenuhan Standar.
105
106
MATRIKS RENCANA AKSI
PEMENUHAN STANDAR NASIONAL PKPR
IDENTIFIKASI
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota
3 Puskesmas
4 Tanggal/Bulan/Tahun
TINGKAT PEMENUHAN STANDAR NASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAjA

Aspek Standar Skor Maksimal Skor yang Dicapai Tingkat Pemenuhan
(%)
Standar 1: Tenaga Kesehatan 60
Standar 2:Fasilitas Kesehatan 124
Standar 3: Remaja 70
Standar 4 jejaring 18
Standar 5: 70
MANAjEMEN
KESEHATAN
StandarNasional PKPR 342
TEMUAN POSITIF
TANTANGAN/HAL YANG INGIN DIPERBAIKI
107
108
RENCANA
AKSI
RENCANA AKSI
PERMASALA
HAN/
KEGIATAN PELAKSANA WAKTU DANA
TANTANGAN
109
110
DAFTAR REFERENSI
 FakultasPsikologi-Bagian Psikologi Klinis, Psikologi Konseling, Universitas

Indonesia, 2005
 Nuryati Atamimi, Bahan Presentasi: Intervensi Kelompok Untuk Konseling Dan
Psikoterapi, Fakultas Psikologi UGM, Yogyakarta, 2009
 Pedoman Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di Puskesmas, Departemen
Kesehatan RI, 2005
 Pedoman PerencanaanProgram Remaja bagi Tim Kabupaten/Kota, Departemen
Kesehatan RI, 2005
 Pedoman Perencanaan Pembentukandan Pengembangan Puskesmas PKPR di
Kabupaten/Kota, Departemen Kesehatan RI, 2008
 Pedoman Konselingbagi Tenaga Kesehatan,Kementerian Kesehatan RI, 2010
 Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak, Departemen Kesehatan RI,
2008
 Panduan Supervisi Fasilitatif PKPR tingkat Puskesmas, Departemen Kesehatan RI,
2008
 Tedjo Tripomo dan Udah, Manajemen Strategi, Penerbit Rekayasa Saint-Bandung,
2005
111
112
TIM PENYUSUN
PENASEHAT
Direktur Bina Kesehatan Anak
KONSULTAN
DR. dr. AgustinKusumajati,
PhD dr. Satyawati Hanna,
MPH
dr. Krishna Bose (WHO Head
Quarter)
TIM PENYUSUN
drg. Ratna Kirana, MS
dr. Tini Setiawan, MKes (WHO
Indonesia) dr. Rinni Yudhi Pratiwi,
MPET
dr. H. Anasrul Said
Rahman drg. Melly
Juwitasari, MKM Childa
Maisni, SKM, MKes dr.
Marina Damajanti, MKM
Dhito Pemi Aprianto, SKep
dr. Weni Muniarti
dr. Lia Meyliana
SuharniSimbolon, SKM,
M.Kes
KONTRIBUTOR
dr. Soedjatmiko, SpA
(K) (IDAI)
dr. Mariyatul Choirah, SpKJ (RSU
Fatmawati) Annisa Elok Budiyani (Unicef)
Harry Kurniawan (PKBI Pusat)
Rachel, S.Psi (YAP UNFPA
Indonesia)
Purwadi, SKep, Ners, M. kom (Dinkes Provinsi DKI 113
Jakarta) dr. Ratna Yunita, MKes (Dinkes Kota Bogor)
114

Ped. Standar Nas. PKPR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ped. Standar Nas. PKPR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

613.043.

PElAyANAN KESEhAtAN PEDuli

Perhatian Kementerian Kesehatan RI terhadap perkembangan dan permasalahan

Jakarta, Maret 2013

Matriks Rencana Aksi Pemenuhan Standard Nasional PKPR ............................

DAFTAR REFERENSI ......................................................................................................

(1) Perilaku berisiko

Selain itu, Pemerintah termasuk Kementerian Kesehatan juga telah mengeluarkan

3. RUANG LINGKUP PELAYANAN PKPR

 Penyandang cacat, di lembaga pemasyarakatan(LAPAS), anak jalanan, dan remaja

1.3.2. Paket Pelayanan Remajayang Sesuai dengan Kebutuhan

 Skrining status TT pada remaja

 Deteksi danpenanganan kekerasan terhadap remaja

 Deteksi danpenanganan tuberkulosis

 Deteksi danpenanganan kecacingan

Langkah- langkah tersebut, antara lain:

(1) Mengembangkan pemahaman bersama bagi stakeholder tentang:

2.2 PERNYATAAN STANDAR NASIONAL PKPR

Selanjutnya, untuk meningkatkan kualitas penyelenggaraan PKPR, Puskesmas harus

StandarNasional PKPR ini mengatur 5 aspekyang berkaitan dengan penyelenggaraan

Semua kriteria masukan dan proses terpilih untuk Pemantauan Terbatas.

STANDAR 5. MANAjEMEN KESEHATAN

Implementasi Standar Nasional PKPR merupakan tanggung jawab berbagai stakeholder

4. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN TINGKAT PEMENUHAN STANDAR

Dengan pemantauan yang berkesinambungan, penyimpangan dan/atau ketidaksesuaian

MATRIKS AKSI UNTUKPEMENUHAN KRITERIA STANDAR

 Melakukan TOT  Membentuk Tim

 Menyediakanmodul  Mendistribusikan  Menyelenggarakan

MATRIK AKSI UNTUKPEMENUHAN KRITERIA STANDAR

dur, tata laksana dan alur menyelenggarakan laksana dan alur

MATRIKS AKSI UNTUKPEMENUHAN KRITERIA STANDAR

 Menyusun,mencetak  Mencetak,  Mencetak,  Memberikan informasi

kegiatan pemberian bantu audio-visual audio-visual untuk

 Menyusun,mencetak  Mencetak dan  Mencetak dan

MATRIKS AKSI UNTUKPEMENUHAN KRITERIA STANDAR

untuk memanfaatkan kelompok masyakat

 Membuat dan  Memfasilitasi

tentang pembentukan,  Memastikan jawab organisasi remaja lapangan) membina

 Mengikutsertakan remaja  Menfasilitasi dan

lintas sektor, lintas bimbingan kepada

I.5.1. Tersedianya P.5.1. Terlaksananya  Sosialisasi Undang-

I.5.2. Tersedianya  Memfasilitasi Dinkes  Memfasilitasi Puskes-  Melaksanakan keg-

program PKPR  Merangkum dan

 PETUNjUK TEKNIS PEMANTAUAN STANDAR NASIONAL PKPR

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memantau pencapaian Standar Nasional PKPR

Berikut ini adalah interpretasi tingkat pemenuhan SN-PKPR:

 Paripurnaapabila mencapai  80% -- hijau

Kegiatan evaluasi dapat dilakukan 6 bulan kemudian dengan langkah-langkah dan

Konseling dapat dilakukan secara individual atapun kelompok. Konseling kelompok

Standar 2. Fasilitas Kesehatan

Komponen Pencatatan dan

INSTRUMEN PEMANTAUAN TERBATAS

Instrumen Pemantauan Terbatas Standar

 Untuk setiap butir pertanyaan yang dijawab YA oleh sumber data

1 STANDARD 1: SDM KESEHATAN

1 STANDARD 1: SDM KESEHATAN

1 STANDARD 1: SDM KESEHATAN

1 STANDARD 1: SDM KESEHATAN

2.2.5 Apakahada pengaturankhusus di loket

DAFTAR DOKUMEN, PRASARANA DAN SARANA

MATRIKS REKAPITULASI PEMANTAUAN TERBATAS

 Paripurnaapabila mencapai 80% -- hijau

1 STANDARD 1: TENAGA KESEHATAN