Faktor Manusia yang Mempengaruhi

Keselamatan Pasien
Dedy Purwito
 Definisi faktor manusia
• mempelajari semua faktor yang membuatnya lebih
mudah untuk melakukan pekerjaan dengan cara
yang benar

• terapkan dimanapun manusia bekerja

• juga terkadang dikenal sebagai ergonomi

 Faktor manusia

Pentingnya faktor manusia telah dikenal sejak lama

di:

• penerbangan

• daya nuklir
 Pentingnya perawatan
kesehatan?
• baru belakangan ini diakui sebagai bagian penting dari
keselamatan pasien

• kontributor utama efek samping dalam perawatan

kesehatan

• semua petugas kesehatan perlu memiliki pemahaman

dasar tentang prinsip faktor manusia
 Ahli faktor
manusia
• perbaikan desain di tempat kerja dan
peralatan agar sesuai dengan kemampuan dan
keterbatasan manusia

• memudahkan pekerja untuk menyelesaikan

pekerjaan dengan cara yang benar

• mengurangi kemungkinan terjadinya

kesalahan
 Kisaran pekerja

 Desain faktor manusia yang baik dalam perawatan

kesehatan mengakomodasi seluruh jajaran pekerja

 bukan hanya ketenangan, istirahat dari dokter

berpengalaman

 juga untuk pekerja perawatan kesehatan yang tidak

berpengalaman yang mungkin stres, lelah dan terburu-
buru
 Contoh

• memesan obat secara elektronik

• menyerahkan informasi

• pindahkan pasien

Jika semua tugas ini menjadi lebih mudah bagi

kesehatan provider, maka keselamatan pasien bisa
meningkat.
Avoidable confusion is everywhere…

US Department of Veteran affairs

Health care is increasingly
complex

Gaba
 Human factors
design principles

Psychomotor I
Input Devices
- Hands N - Buttons
T
E
R
Senses F Output
A
- Vision C - Display
- Hearing E - Sound

US Department of Veteran affairs

 Faktor manusia
• mengakui:
o sifat universal falibilitas manusia
o kesalahan yang tak terhindarkan

• mengasumsikan bahwa kesalahan akan terjadi

•merancang berbagai hal di tempat kerja untuk mencoba

meminimalkan kemungkinan kesalahan atau
konsekuensinya
 Perangkap dalam
perawatan kesehatan?
• obat-obatan yang mirip dan terdengar
mirip

• desain peralatan
o misalnya pompa infus
 Kami mengatasi
kompleksitas dengan cukup
baik
• Petugas kesehatan cukup pandai mengkompensasi
beberapa desain kompleks dan tidak jelas dari beberapa
aspek tempat kerja

o peralatan

o tata letak fisik

Karena otak manusia adalah….
• sangat kuat

• sangat fleksibel

• pandai menemukan jalan pintas (cepat)

• pandai menyaring informasi

• pandai memahami hal-hal

Sometimes though our brain is
“too clever” …
Terkadang meskipun otak kita
begitu
“Terlalu pintar”…
Are the lines crooked or straight?
Optillusions.com
Look at the chart
Say the colour of the word, not the word itself
Why is it hard? Optillusions.com
 Fakta bahwa kita bisa salah paham
situasi meskipun yang terbaik
niat adalah salah satu alasan utama
bahwa keputusan dan tindakan kita bisa
menjadi cacat sehingga…
 Manusia membuat
kesalahan "konyol"
Terlepas dari pengalaman,
kecerdasan, motivasi atau
kewaspadaan mereka, orang membuat
kesalahan
Aktivitas
Pikirkan dan diskusikan dengan kolega Anda setiap kesalahan
"konyol" yang Anda buat baru-baru ini ketika Anda tidak
berada di tempat kerja atau belajar - dan menurut Anda
mengapa hal itu terjadi
 Konteks perawatan
kesehatan
Ketika kesalahan terjadi di tempat kerja,
konsekuensinya bisa menjadi masalah bagi
pasien

o situasi yang relatif unik untuk perawatan

kesehatan
 Salah satu definisi
"kesalahan manusia"
adalah "sifat manusia"

Kesalahan adalah sisi negatif yang

tak terhindarkan
memiliki otak!
 Apa itu kesalahan?
• kegagalan tindakan yang direncanakan untuk
mencapai hasil yang diinginkan

• penyimpangan antara apa yang sebenarnya dilakukan

dan apa yang seharusnya dilakukan
Alasan
•Definisi yang mungkin lebih mudah diingat
adalah:
o“Melakukan hal yang salah saat bermaksud
melakukan hal yang benar.”
Situasi yang terkait dengan
peningkatan risiko kesalahan
• tidak terbiasa dengan tugas *
• kurang pengalaman*
• kekurangan waktu
• pemeriksaan yang tidak memadai
• prosedur yang buruk
• antarmuka peralatan manusia yang
buruk Vincent
* Apalagi jika digabungkan dengan pengawasan yang kurang
Faktor individu yang
mempengaruhi kesalahan
• kapasitas memori terbatas
• selanjutnya dikurangi dengan:
o kelelahan
o menekankan
o kelaparan
o penyakit
o faktor bahasa atau budaya
o sikap berbahaya
 Kelelahan

Kurang tidur 24 jam memiliki efek kinerja

~
kadar alkohol dalam darah 0,1%

Dawson – Nature, 1997

 Stress and performance
Performance level

Area of
“optimum”
stress
Low stress High stress
Boredom Anxiety, panic
Stress level
The relationship between stress and performance
Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908) The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation.
Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459-482
 Jangan lupa ….
Jika kamu
 H ungry (lapar) H
 A ngry (marah) A
 L ate (telat)
or L
 T ired (lelah)….. T
 "Daftar periksa" faktor
pembentuk kinerja
 I Illness (penyakit)
 M Medication (pengobatan)
prescription, alcohol & others
 S Stress (stress)
 A Alcohol (alkohol)
 F Fatigue (kelelahan)
 E Emotion (emosi)
Jensen, 1987
 Terapkan pemikiran faktor
manusia ke lingkungan
kerja Anda
1. Hindari ketergantungan pada memori
2. Buat semuanya terlihat
3. Tinjau dan sederhanakan proses
4. Standarisasi proses dan prosedur umum
5. Gunakan daftar periksa secara rutin
6. Kurangi ketergantungan pada kewaspadaan
Ringkasan: faktor manusia

• kesalahan tidak bisa dihindari - bahkan untuk dokter!

• ada situasi yang dapat meningkatkan kemungkinan

kesalahan
okenali mereka demi pasien Anda - dan demi Anda!

• perhatian pada prinsip faktor manusia dapat

mengarah pada pengurangan kesalahan atau
konsekuensinya
 Ringkasan

Rekayasa faktor manusia adalah tentang

merancang tempat kerja dan peralatan di
dalamnya untuk mengakomodasi
keterbatasan kinerja manusia