MEMAHAMI FAKTOR MANUSIA

DALAM KESELAMATAN PASIEN

DEDEN DERMAWAN, S.Kep.Ns M.Kep

 Tujuan Pembelajaran

Tujuan Umum
Mendeskripsikan peran manusia dan hubungannya dengan risiko terjadinya kesalahan
dalam penerapan keselamatan pasien

Tujuan Khusus :
1. Kesadaran bahwa faktor manusia sebagai salah kontributor yang sangat penting dalam
terjadinya kejadian tidak diinginkan di setting pelayanan kesehatan.
2. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien perlu
mempertimbangkan kemampuan dan keterbatasan manusia yang terlibat di di dalamnya.
3. Sistem pelayanan kesehatan yang menerapkan prinsip keselamatan pasien perlu
meminimalkan kejadian tidak diinginkan namun tetap memerhatikan faktor kelebihan dan
kekurangan faktor manusia sebagai penyedia pelayanan kesehatan.
Tujuan Khusus :
4. ‘To err is human’
5. Error adalah kegagalan untuk melaksanakan suatu hal yang direncanakan untuk
mencapai luaran yang diinginkan.
6. Error dapat terjadi karena adanya situasi tertentu dan adanya faktor individual yang
menjadi predisposisi terjadinya error.
7. Faktor yang mempengaruhi ‘IM SAFE = llness (I), Medication (M), Stress (S), Alcohol
(A), Fatigue (F), Emotion (E).
 Manusia dan Sistem

membahas hubungan antara manusia dan sistem

FOKUS peningkatan efisiensi, kreativitas, produktivitas
dan kepuasan kerja

KUNCI
kejadian tidak diinginkan
perlu
 Manusia dan Sistem

individu di tempat kerja, pekerjaan yang sedang

ditangani, dan tempat kerja itu sendiri (WHO, 2009)
 Manusia dan Sistem

Mengaplikasikan

miskomunikasi

bukanlah banyaknya tugas yang harus

diselesaikan, namun jenis tugasnya
 Manusia dan Sistem

(unpredictable and unreliable),

Namun
 KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN VS KETERBATASAN MANUSIA

Manusia bukanlah mesin. manusia cenderung tidak dapat diprediksi dan tidak dapat diandalkan
(unpredictable and unreliable), dan memiliki keterbatasan memproses informasi dikarenakan
keterbatasan kapasitas memori

Namun pemikiran manusia sangatlah kreatif, mawas diri, imajinatif dan fleksibel. Manusia
mudah terdistraksi merupakan sensor yang dimiliki manusia untuk mendeteksi bila ada sesuatu
yang terjadi di luar kebiasaan ----- dapat menyebabkan gagal menyimpan informasi

Otak manusia pun sering memainkan “trik” sehingga mengakibatkan terjadi mispersepsi
terhadap suatu kejadian, yang mengakibatkan kekeliruan. Semua hal ini penting untuk
dipertimbangkan oleh seorang praktisi dalam dunia kesehatan, bahwa pada dasarnya manusia
memiliki keterbatasan
 KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN VS KETERBATASAN MANUSIA

Faktor manusia percaya bahwa kesalahan dapat dikurangi dengan memfokuskan pada
penyedia layanan kesehatan dan mempelajari bagaimana mereka berinteraksi dengan
lingkungan

Faktor manusia menggunakan panduan prinsip-prinsip berbasis bukti dalam merancang

suatu prosedur kegiatan agar lebih mudah, aman dan efisien, seperti :
(1) Pemesanan obat-obatan,
(2) Penyaluran informasi,
(3) Pemindahan/Transfer pasien,
(4) Grafik pengobatan dan lainnya dilakukan secara elektronik
 KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN VS KETERBATASAN MANUSIA

Sistem pelayanan kesehatan yang menerapkan prinsip keselamatan pasien perlu

meminimalisir kejadian tidak diinginkan namun tetap memperhatikan faktor kelebihan dan
kekurangan manusia sebagai penyedia layanan kesehatan
 TO “ ERR” IS HUMAN

error adalah kegagalan untuk melaksanakan suatu hal yang telah direncanakan untuk mencapai luaran
yang diinginkan. Error dapat terjadi karena melakukan sesuatu yang salah, atau gagal melakukan
sesuatu dengan benar. Pelanggaran berbeda dengan error. Pelanggaran adalah suatu tindakan
menyimpang dari aturan atau standar yang berlaku, yang bersifat disengaja.

Prinsip-prinsip error
 TO “ ERR” IS HUMAN

Error terjadi karena ---- situasi tertentu dan faktor individual

1. Faktor situasi
kurangnya pengalaman, waktu yang sempit, pengecekan yang tidak adekuat,
buruknya prosedur, dan kurang informasi
2. Faktor Individual
keterbatasan kapasitas memori manusia, kelelahan, stress, kelaparan dan sakit
tertentu, bahasa atau faktor budaya, dan sikap berbahaya

Kurang pengalaman, sikap berbahaya, buruknya prosedur terjadi pada

mahasiswa tahap klinik pertama kali.
Kelelahan, stress, kelaparan dan penyakit tertentu dapat mengakibatkan gangguan
fungsional tubuh sehingga tubuh tidak dapat melakukan aktivitas secara prima
 TO “ ERR” IS HUMAN

Kelelahan akan mempengaruhi ingatan dan daya konsentrasi seseorang. Bahasa dan budaya
berpotensi menjadi penyebab error komunikasi dan interaksi antara pasien dan tenaga kesehatan

 IM SAFE
Akronim IM SAFE dibentuk sebagai teknik menilai diri sendiri apakah seseorang aman untuk bekerja
ketika mereka masuk ke tempat kerja. IM SAFE sendiri terdiri dari:
I Illness -- Sakit
M Medication – Obat-obatan (mengonsumsi obat tertentu dari dokter, alkohol atau lainnya)

S Stress – Stres, beban pikiran, tekanan

A Alcohol – Konsumsi Alkohol
F Fatigue – Kelelahan
E Emotion – Emosi
 TO “ ERR” IS HUMAN

Kelelahan dengan gangguan performa seseorang yang berisiko pada keselamatan

pasien. Jam kerja yang terlalu panjang pun diketahui mengakibatkan kemerosotan
performa, sama merosotnya dengan seseorang dalam keadaan mabuk alkohol.

Selain IM SAFE, dapat juga digunakan akronim HALT yang terdiri dari:
H Hungry – Lapar
A Angry – Marah
L Late – Terlambat
T Tired – Lelah
 REFERENCI

Cooper N, Forrest K, Cramp P. Essential guide to generic skills. Malden, MA, Blackwell
2006.
Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and ethics in healthcare: a guide to getting it
right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate Publishing, Ltd, 2007.
Vincent C. Clinical risk management— enhancing patient safety, London, British
Medical Journal books, 2001
Walton M. National Patient Safety Education Framework. Canberra,
Commonwealth of Australia, 2005.
WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. 2009