Sudden sensorineural hearing loss -

A contemporary review of
management
issues
Sudden Sensorineural Hearing Loss

Kehilangan sensivitas pendengaran 30 dB atau lebih selama setidaknya 3 frekuensi dalam

audiogram dalam 3 hari

Insiden 2-30 per

Kegawatdaruratan 1.000.000 orang
otologis dewasa

Kelompok usia Tidak ada

kecenderungan
50-60 tahun gender
 Gangguan
sistemik atau
lokal

Tanpa gangguan
Idiopatik
sistemik atau lokal
Diagnosis pasien 10- Pemeriksaan
15 % lanjutan

Etiologi yang
mendasari hingga
1/3 kasus
 Banyak studi
ilmiah

Hanya sedikit peneliti yang setuju tentang etiopatologi,

management dan hasil penelitian
1.1 NATURAL HISTORY

ISSNHL

32-65% pasien pulih secara spontan

Prospek pemulihan
Pemulihan terjadi dalam 2
spontan minimal setelah
minggu pertama
periode 3 bulan

Byl, 1984; Mattox dan Byl, 1984; Fetterman et al.,

Simmons, 1977; Nosrati- 1996; Nosrati-Zarenoe and
Zarenoe dan Hultcrantz, Hultcrantz, 2012; Zadeh et
2012; Wilson et al., 1980 al., 2003).
 • Mayoritas pasien datang dengan gangguan pendengaran
Fetterman et al., unilateral
1996; Wilson et • 2-3% dari pasien mengalami gangguan pendengaran
bilateral yang biasanya berurutan, tetapi dapat terjadi
al., 1980 secara bersamaan

Byl,1984; • 4-8% pasien mengalani perkembangan menjadi

Hallberg, 1956 penyakit menier setelah beberapa tahun
 !
1.2 Penilaian Klinis

MEMBEDAKAN GANGGUAN
PENDENGARAN KONDUKTIF
DAN GANGGUAN
PENDENGARAN
SENSORINEURAL
ANAMNESIS Pemeriksaan telinga
RIWAYAT Mengunakan otoskop
• Tinitus • Mencari impaksi serumen

• Vertigo • Melihat kondisi membrane timpani

• Tanda tanda neurologis fokal

• Riwayat gangguan pendengaran

berulang  di tanyakan secara khusus
Evaluasi audiometri
• Pure tone audiometry

• Speech audiometry
1.3 Pemeriksaan Laboratorium
1. Tes darah rutin
• Hitung darah lengkap

• Koagulasi

• Serum elektrolit Hasilnya buruk, tidak di

• LED rekomendasikan oleh
American Academy of
Otorhinolaryngology and
head and neck surgery
(AAOHNS)
2. Tes serologis  tidak di lakukan rutin tapi di arahkan oleh klinis dan epidemiologi
3. Pemeriksaan autoimun
4. Pemeriksaan metabolic panel

Pada pasien SSNHL

ditemukan 35-40 % pasien
dengan hiperkolestrol dan 18-
37% pasien dengan gula
darah tidak normal
 1.4 pencitraan

MRI dapat menunjukan
temuan abnormal pada 10-
57% pada pasien SSHNL
CE-MRI memiliki
CISS memiliki
sensitivitas dan spesifitas
kesensitivitas dan spesifitas
untuk vestibular
untuk tumor >5mm hampir
schwannoma >3mm hampir
100%
100%

ABR memiliki
Stacked-ABR memiliki
kesensitivitas dan spesifitas
kesensitivitas dan spesifitas
untuk lesi <1 cm adalah
lebih baik ya itu 95% untuk
82% dan lesi >1 cm adalah
tumor <1cm
95%
2. Pengobatan
2.1 Kortikostreroid sistemik

Kortikostroid oral merupakan

terapi lini pertama untuk
SSNHL.
Namun Evidence base efikasi
stroid tetap kontroversi
Pada pedoman AAOHNS, dokter dapat memberikan
kortikosteroid oral sebagai terapi lini pertama kepada
pasien setelah mendiskusikan tentang efikasi
kortikosteroid.
Bukti pertama dan terbaik yang mendukung penggunaan steroid oral berasal dari
penelitian RCT oleh Wilson dan koleganya pada tahun 1980

Steroid Vs placebo
Pada 67 pasien
 Double-blinded RCT

Hasil serupa diperoleh dalam RCT baru-

Membandingkan 70 mg prednisolon
baru ini termasuk 67 pasien yang dirawat
(tapering dosis harian 10 mg) dan injeksi
selama 14 hari (Kelompok studi:
metilprednisolon 300 mg intravena (IV)
metilprednisolon IV 500 mg setiap hari
selama tiga hari diikuti dengan empat hari
selama tiga hari diikuti dengan 1
plasebo menyimpulkan bahwa terapi
mg/kg/hari prednisolon oral selama 11
injeksi sama efektifnya dengan terapi
hari; Kelompok kontrol: 1 mg/kg/hari oral
prednisolon oral standar
prednisolon selama 14 hari)

(Westerlaken dkk., 2007) (Eftekharian dan Amizadeh, 2016).


tingkat kortisol pada perilimfe secara
signifikan lebih tinggi setelah 250 mg
prednisolon intravena dibandingkan dengan
dosis 125 mg yang memiliki tingkat kortisol
mirip dengan kontrol, yang tidak menerima
steroid (Niedermeyer et al., 2003)
The German Association of Scientific Medical
Societies (AWMF) menganjurkan pengobatan
steroid intravena dosis tinggi (250 mg) dan
saat ini triple-blind, multicenter national RCT
(uji coba HODOKORT) sedang berlangsung
di Jerman untuk membandingkan rejimen
steroid dosis tinggi dengan dosis standar
steroid untuk ISSNHL (Plontke, 2017)
untuk memulai pengobatan primer dengan
steroid sesegera mungkin (dalam 1-2
minggu) karena hasil dari berbagai
Pedoman AAO-HNS menyarankan
penelitian menunjukkan lamanya waktu pengobatan dini dengan steroid dalam dua
antara timbulnya gejala dan pengobatan minggu (Stachler et al., 2012).
menjadi faktor prognostik yang merugikan
(Byl, 1984; Fetterman et al., 1996;
Megighian et al., 1986)
2.2 Intratympanic Steroid
Tabel 1
Keuntungan terapi intratimpani dibandingkan pengobatan steroid sistemik.

1. Pemberian obat yang ditargetkan menghasilkan konsentrasi obat lokal

yang lebih tinggi.
2. Tidak ada absorpsi sistemik yang menyebabkan tidak ada efek samping
sistemik.
3. Risiko komplikasi dan efek samping local lebih rendah.
4. Menghindari 'first pass' metabolisme.
5. Jumlah obat yang dibutuhkan berkurang.
 Tabel 2
Metode penggunaan obat intratimpani

Suntikan intratimpani (IT) (dilakukan di kuadran anteroinferior/posteroinferior dengan atau tanpa

parasentesis kedua di kuadran anterosuperior/anteroinferior untuk bertindak sebagai ventilasi
untuk keluarnya middle air selama injeksi larutan).
Letakan obat pada bahan yang dapat diserap (spons gelatin yang dapat diserap,Poly Lactic-co-
Glycolic acid implantsa ditempatkan di Round window niche.
Penempatan ventilasi tube untuk pemberian obat berupa tetes telinga.
Penempatan Silverstein MicroWick dan Round Window Microcatheter untuk pemberian obat
yang berkelanjutan.b
Nama obat Dosis Ket.
Deksametason 4 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml, 24
mg/ml, dan 40 mg/ml

Prednisolon 62,5 mg/ml

Metilprednisolon 30 mg/ml, 40 mg/ml, 62,5
mg/ml, dan 80 mg/ml
dengan larutan 0,4-0,8 ml
digunakan secara intratimpani
setiap hari (hingga delapan sesi),
setiap hari, tiga kali seminggu,
dua kali seminggu, untuk injeksi
mingguan selama 3-4 sesi
Tingkat kesembuhan dengan terapi
steroid IT di laporkan bahwa 91%
pasien mengalami perbaikan (Filipo
et al. 2010), namun, ini adalah penelitian
retrospektif, dan tidak ada kelompok kontrol yang
dimasukkan
Pemberian obat intratimpani dapat di lakukan
dalam
• Terapi primary
• Terapi adjuvant / kombinasi
• Terapi salvage/sekuensial
 Non-inferiority RCT oleh Rauch dkk, meta-analisis

membandingkan steroid oral dan

bahwa tidak ada perbedaan yang
steroid IT untuk pasien yang datang
signifikan secara statistik dalam
dalam waktu dua minggu sejak
parameter pemulihan yang
onset SSNHL menyimpulkan
diperoleh dengan menggunakan
bahwa obat per IT tidak kalah
steroid IT atau terapi oral/sistemik
dengan per oral (Rauch et al.,
(Lai et al., 2017).
2011).
 rata-rata peningkatan pendengaran dan
penggunaan steroid IT jangka panjang
proporsi pasien dengan peningkatan
menyebabkan pemulihan yang
pendengaran >10 dB secara statistik
signifikan secara statistik
lebih tinggi pada pasien yang
dibandingkan dengan terapi steroid
menerima terapi dexa IT dibandingkan
intravena jangka pendek standar
dengan terapi dexa IV (Kakehata et al.
(Kosyakov et all , 2017)
2006)
 Systemic reviews

terapi steroid IT efektif dalam penambahan dexa IT ke

terapi primer dan terapi salvage kortikosteroid oral tidak
(Vlastarakos et al. (2012) dan menghasilkan hasil yang lebih
Spear dan Schwartz (Spear dan baik dibandingkan dengan terapi
Schwartz, 2011)) oral saja (Ahn et al,2008)
2.3 Modalitas pengobatan lain
Multiple RCT dan Cochrane review

Kombinasi steroid dengan

antivirus telah terbukti tidak
lebih baik daripada steroid oral
oleh karena itu antivirus tidak
secara rutin diresepkan untuk
ISSNHL.

(Stokroos dkk., 1998; Westerlaken et al., 2003)

(Awad et al., 2012),
 Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) telah digunakan dengan tujuan untuk
meningkatkan suplai oksigen ke iskemik struktur koklea di SSNHL.

lima pasien SSNHL diobati dengan HBOT

menghasilkan peningkatan pendengaran
RCT lain oleh Cekin, dkk. tidak
sekitar 25% pada satu pasien.
menunjukkan manfaat yang signifikan
Keterbatasan metodologi uji coba ini
secara statistik dari HBOT dalam
membuat penulis memperingatkan untuk
mengobati SSNHL (Cekin et al., 2009).
menafsirkan hasil dengan hati-hati
(Bennett et al., 2012).
 AAO-HNS
merekomendasikan HBOT
sebagai terapi opsional untuk
digunakan dalam waktu tiga
bulan setelah onset SNHL
Sebuah meta-analisis terbaru termasuk tiga RCT dan 16 nonrandomized studies,
mengumpulkan 2401 pasien, mengungkapkan bahwa dibandingkan dengan terapi
medis saja, HBOT yang dikombinasikan dengan terapi medis mungkin lebih efektif
untuk pasien:
1. Diperlakukan dalam terapi salvage,
2. Dengan gangguan pendengaran berat hingga sangat berat (> 70 dB HL),
3. Dirawat selama total durasi pengobatan setidaknya 1200 menit
(Rhee et al., 2018).
 Volume Vasoactive
vasodilators thrombolytics
expanders substance

Antioxidants Histamines Magnesium Diuretics

Intravenous
Herbal remedies
diatrizoate

kurangnya basis bukti yang tepat, atau bukti yang menentang penggunaan modalitas ini,
penggunaannya tidak didukung oleh literature
(Bravenboer de Sousa et al., 2017; Conlin dan Parnes, 2007a, 2007b; Lan et al., 2018).
pemberian topikal Insulin like growth factor-
1 (IGF-1) menggunakan hidrogel gelatin ke
Pengeboran RWN dan penggunaan steroid
telinga tengah pada pasien yang refrakter
telah diusulkan lebih menguntungkan
terhadap steroid sistemik di dapati pemulihan
daripada pelepasan IT dengan
pendengaran signifikan pada frekuensi
memaksimalkan pengiriman obat telinga
rendah tetapi tidak pada frekuensi tinggi dan
bagian dalam.
tingkat peningkatannya tidak lebih baik dari
hasil penerapan steroid IT

Nakagawa dkk. (2012) Si et al. (2018)

 2.4 terapi rehabilitasi saraf

Mengeksplorasi efek kehilangan

suara (batasan) di telinga CIST ditambahan pada
Constraint induced sound
normal bersama dengan pengobatan gold standard
therapy (CIST)
rangsangan musik (terapi suara) dengan steroid sistemik
ke telinga yang terkena.
Dibandingkan dengan subjek yang hanya
menerima terapi steroid, subjek yang
diobati dengan CIST sebagai tambahan
terapi menunjukkan peningkatan yang
signifikan secara statistik dalam
pemulihan pendengaran akhir dengan
rata-rata tindak lanjut 63 hari.
2.5 Faktor prosnostik
Secara umum 65 % pasien pendengarannya pulih pada tingkat berbeda.
Faktor –factor yang terkait dalam kesembuhan:

Pasien lanjut usia

memiliki tingkat
USIA
pemulihan yang
lebih rendah
 vertigo buruk

Gambaran (Danino et al.,

baik
terkait 1984)

(Ben-David et
Tinitus Buruk
al., 2002)

(Ben-David et
Netral
al., 2002),
 Pasien yang datang ke dokter
dalam seminggu lebih
durasi gangguan pendengaran
cenderung memiliki tingkat
Durasi gangguan pendengaran yang lebih lama mengurangi
pemulihan yang lebih baik
kemungkinan pemulihan.
dibandingkan dengan yang
terlambat datang
 Pasien yang mengalami
gangguan pendengaran berat
memiliki kemungkinan
Tingkat keparahan gangguan
pemulihan yang jauh lebih
pendengaran
rendah daripada pasien yang
mengalami gangguan
pendengaran ringan
 Flat audiogram Lebih buruk
Pola gangguan
pendengaran
Non-flat
Lebih baik
audiogram
Penyakit Lebih
komorbit buruk
3. kesimpulan
ISSNHL dapat pulih secara spontan hingga 65% pasien.

Penanganan untuk SSNHL harus mencakup CE-MRI otak dengan penekanan khusus pada CP angle,
IAC, dan telinga bagian dalam. Investigasi untuk etiologi infektif spesifik (Sifilis, penyakit Lyme)
harus diarahkan sesuai penilaian risiko individu dan profil epidemiologi.

Dengan tidak adanya bukti yang memadai yang mendukung terapi steroid dosis tinggi, steroid oral dosis
standar (1 mg/kg/hari selama 7-10 hari diikuti dengan tappering) berlanjut sebagai terapeutik yang
diresepkan secara rutin untuk ISSNHL di seluruh dunia. pengobatab dini, sebaiknya dalam dua minggu
membuat prognosis yang baik dalam hal pemulihan pendengaran.
Pada pasien dengan kontraindikasi penggunaan steroid sistemik,
terapi intratimpani tetap menjadi pengobatan pilihan. Pasien dengan
refrakter menggunakan pengobatan sistemik bisa diobati dengan
terapi salvage intratimpani.

HBOT dapat diresepkan untuk pasien yang datang dalam waktu tiga
bulan setelah onset SNHL setelah menjelaskan tentang bukti terbatas
dan masalah biaya/efek samping. Penggunaan antivirus, agen reologi,
zat vasoaktif, antioksidan dan terapi lain tidak dianjurkan.
TERIMA KASIH