Apa itu rekam medis???

Rekam Medis
(Permenkes Nomor 269 Tahun 2008)

• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.

• Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap

dan jelas atau secara elektronik
 TATA CARA PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

Pasal 5
• (1)Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.

• (2)Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus

dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.
• (3)Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• (4)Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung.

• (5)Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada

rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

• (6)Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat

dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
 Pasal 6
• Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Pasal 7
• Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan
fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.
Ruang Lingkup
PENERIMAAN
PASIEN
 Penerimaan Pasien
(Pendaftaran)
Tempat penerimaan pasien merupakan
gerbang pelayanan pertama pada suatu
fasilitas kesehatan.

Penerimaan Pasien Meliputi:

• Penerimaan Pasien Rawat Jalan
• Penerimaan Pasien Rawat Inap
• Penerimaan Pasien UGD
 TPP

Status
Bayar

Alur
Pelayanan
Identitas
 Identifikasi
Pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan sehingga kita dapat menetapkan
dan mempersamakan keterangan tersebut
dengan individu seseorang
Mas Andika
Tujuan Identifikasi :
• mengenali fisik
• memperoleh keterangan pribadi

Cara pengumpulan data:

• Wawancara
• Mengisi formulir
Data identifikasi bisa saja tidak akurat, hal ini
disebabkan karena:
• Dibuat tidak benar oleh pengisi data dangan
tujuan tertentu
• Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat
menimbulkan kesalahfahaman sehingga data
yang diperoleh kurang akurat
 Registrasi
Kegiatan pendataan data seperti nama, alamat dan data lainnya ke
dalam buku atau sistem informasi. Daftar tersebut dikenal sebagai
register.
Fungsi register:
•Identifikasi pasien
•Surveillance
•Epidemiologi
•Perencanaan
•SOAP pelayanan terhadap pasien
•Penelitian
•Pendidikan
•Dll
Beberapa contoh register yang ada di Rumah
Sakit:
•Register pendaftaran pasien RJ
•Register pendaftaran pasien RI
•Register pelayanan pasien RJ
•Register pelayanan pasien RI
•Register persalinan/abortus
•Register pembedahan
•Register pemeriksaan laboratorium
•Dll
 Sistem Penamaan
• Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis
adalah tatacara penulisan nama seseorang yang bertujuan
untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya.
• Penulisan nama dan nomor RM dilakukan pada setiap
lembar formulir rekam medis
• Penulisan nama di pasien di setiap formulir rekam medis
sangat penting agar tidak terjadi kesalahan dalam
pelayanan.
Berikut cara menulis nama pada DRM:
• Penulisan nama diikuti status pasien (Tn/ Ny/
Sdr/ Nn, dsb)
• Gelar / pangkat ditulis di belakang nama
pasien
• Ditulis lengkap sesuai kartu identitas
• Nama pada sampul DRM ditulis dengan huruf
kapital

Contoh : Febrianto, Prof. Tn

 Sistem Penomoran
Tatacara penulisan nomor yang diberikan
kepada pasien.
Tujuan sistem penomoran
• Petunjuk pemilik berkas
• Pedoman tatacara penyinpanan
• Petunjuk pencarian berkas yang sudah
tersimpan di ruang filing
Unit Numbering System
Satu pasien hanya memiliki 1 nomor rekam medis

- Waktu pelayanan lama

+Informasi pelayanan medis pasien
berkesinambungan
+Menghemat penggunaan formulir rekam medis
+ Ruang filing tidak cepat penuh
Serial Numbering System
Pasien diberi nomor rekam medis baru setiap kali
periksa
+ Pelayanan pasien cepat
- Pasien memiliki lebih dari 1 berkas Rekam Medis
- Pemborosan formulir Rekam Medis
- Informasi pelayanan medis pasien tidak
berkesinambungan
- Ruang filing cepat penuh
Seri Unit Numbering System
Pasien diberi nomor rekam medis baru setiap kali datang,
setelah pemeriksaan akan dicarikan DRMnya untuk
pasien lama
- Informasi pelayanan medis pasien tidak
berkesinambungan
- Boros dalam penggunaan formulir rekam medis
- Ruang filing cepat penuh
- Petugas harus menggabungkan ke DRM lama untuk
pasien yang sudah pernah periksa
+ Pelayanan pasien cepat
PENGOLAHAN
BERKAS
 Assembling
• Merakit atau mengurutkan DRM
 DRM gawat darurat
 DRM RJ
DRM RI

• Mengisi buku register pengembalian DRM, mencatat tanggal MRS , KRS dan
tanggal pengembalian DRM untuk melihat ketepatan waktu pengembalian

• Mengecek kelengkapan formulir dan isi DRM (analisis kuantitatif)

Incomplete Medical Record : DRM yang belum lengkap saat dikembalikan ke Unit Rekam
Medis setelah pelayanan
Deliguent Medical Record : DRM yang sudah dimintakan kelengkapan dengan waktu tertentu
tapi saat diambil oleh petugas assembling masih belum lengkap
Proses Permintaan Kelengkapan DRM
 Analisis Kuantitatif
Menurut Huffman (1994) analisis kuantitatif
adalah review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian / pencatatan pada
Dokumen rekam medis
4 Komponen utama analisis DRM :
• Identitas pasien pada setiap lembar rekam medis
• Autentikasi dokter pada setiap tempat yang ditentukan
• Pengisian laporan yang penting pada berkas rekam medis
• Pendokumentasian yang baik

Parameter untuk mengetahui mutu rekam medis di suatu

pelayanan kesehatan yang melibatkan kegiatan
assembling:
•Ketepatan waktu pengembalian DRM
•Kelengkapan DRM
 Coding
Pengkodean (coding) adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf
dan angka atau kombinasi antara huruf dan
angka yang mewakili komponen data

Coding DRM meliputi pengkodean diagnosis dan

tindakan medis