SHOCK

Kelompok 3
2. Definisi Shock

→ Syok adalah manifestasi gagal sirkulasi yang mengancam jiwa.

- Syok sirkulasi menyebabkan hipoksia seluler dan jaringan yang mengakibatkan kematian sel dan disfungsi organ vital.
- Efek syok reversibel pada tahap awal dan keterlambatan diagnosis dan/atau inisiasi pengobatan yang tepat waktu dapat
menyebabkan perubahan ireversibel termasuk kegagalan multiorgan (MOF) dan kematian.
- Syok ditandai dengan penurunan pengiriman oksigen dan/atau peningkatan konsumsi oksigen atau penggunaan oksigen yang
tidak memadai yang menyebabkan hipoksia seluler dan jaringan.

Syok adalah keadaan insufisiensi sirkulasi yang menciptakan ketidakseimbangan antara supply
oksigen jaringan (pengiriman) dan demand (konsumsi), yang mengakibatkan end-organ
dysfunction.
3. Types of Shock

- Hypovolemic
- Cardiogenic
- Distributive
- Obstructive
1. Hypovolemic shock
● Kondisi kurangnya perfusi organ yang diakibatkan oleh kehilangan volume intravascular secara akut
● Penyebab:
○ hemorrhagic external dan internal
○ Non hemorrhagic ⇒ GI illness (emesis, diarrhea), Renal loses (diabetes inspidus, dan DKA), skin loses (burn injury, steven
johnson syndrome
● Subtipe:
○ Hemorrhagic shock ⇒ hemorrhage akut tanpa disertai major soft tissue injury
○ Traumatic hemorrhagic shock ⇒ diakibatkan oleh acute hemorrhage dengan soft tissue injury dan release mediator
inflamasi
○ Hypovolemic shock ⇒ disebabkan oleh penurunan volume plasma darah tanpa acute hemorrhage
○ Traumatic hypovolemic shock ⇒ disertai soft tissue injury
1. Cardiogenic shock
● kondisi hipotensi persisten dan hipoperfusi jaringan yang disebabkan oleh disfungsi jantung yang terjadi
akibat ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang cukup ke jaringan dan end organ
● systolic arterial hypotension (<90 mmHg)
● umum terjadi pada pasien yang terkena AMI atau severe episode of myocardial ischemia.
 ● penyebab :
-acute myocardial infarction (AMI)

-impaired diastolic filling related to arrhythmias

-obstruction due to pulmonary embolism, cardiac tamponade, valvular disorders,

and wall rupture or defects.

3. Distributive shock

● Kondisi hipovolemia relatif yang disebabkan oleh redistribusi patologis dari volume
intravaskular absolut berkaitan dengan sistem vaskular
● Penyebab:
● kehilangan regulasi tonus vaskular → pergeseran volume di dalam sistem vaskular
● gangguan permeabilitas sistem vaskular → pegeseran volume intravaskular ke
interstitium
● Subtipe: septik, anafilaksis/anafilaktoid, neurogenik
a. Septic Shock → respon disregulasi oleh tubuh terhadap infeksi yang mengakibatkan disfungsi
organ yang mengancam jiwa
b. Anaphylactic & Anaphylactoid Shock → dikarakterisasi oleh vasodilatasi & maldistribusi hebat
yang dimediasi oleh histamin dengan perpindahan cairan dari intravaskular ke ekstravaskular
c. Neurogenic Shock → kondisi ketidakseimbangan antara regulasi simpatis dan parasimpatis
pada jantung dan otot polos vaskular
4. Obstructive shock

● Kondisi yang disebabkan oleh obstruksi pembuluh besar atau jantung

● Karena penurunan venous return atau cardiac compliance akibat peningkatan
left ventricular outflow obstruction atau penurunan preload
● Dikarakterisasi dengan reduksi oxygen delivery berkaitan dengan penurunan
CO (karena proses ekstrakardiak yang mengganggu blood flow)
● Penyebab: cardiac tamponade, tension pneumothorax, pulmonary embolism
4. Resuscitation Fluid

Jenis-jenis:
Larutan intravena dapat dibagi menjadi dua kelas:
•Kristaloid, yang merupakan larutan elektrolit dalam air yang dapat melintasi secara bebas
dari ruang vaskular ke dalam interstitum, dan
•Koloid, yang mengandung molekul besar yang tidak dapat menembus membran kapiler
yang sehat.
Tipe-Tipe Cairan Resusitasi
● •Kristaloid : kristaloid adalah cairan intravena yang paling sering diberikan, harga murah,
tersedia secaraluas. Lini pertama untuk resusitasi cairan pada penyakit kritis umum seperti
sepsis, syok hemoragik, dan henti jantung.
● •“Isotonic” kristaloid : Ada dua kelas dasar larutan kristaloid “isotonik”yaitu saline (0,9%
natrium klorida) dan balanced crystalloids (e.g., lactated Ringer’s, Hartmann’s solution, Plasma-
Lyte, Normosol, Isolyte).
● •Bicarbonate : Untuk orang dewasa yang sakit kritis dengan asidemia metabolik berat, terutama
mereka dengan asidosis non-anion gap atau cedera ginjal akut, dokter dapat memilih untuk
mempertimbangkan pemberian natrium bikarbonat atau cairan intravena yang mengandung
bikarbonat sebagai bagian dari resusitasi cairan awal.
● •Hypertonic Saline : Saat ini, salin hipertonik merupakan pengobatan "lini pertama" untuk
mengurangi sementara peningkatan tekanan intrakranial, tetapi tidak boleh digunakan sebagai
cairan resusitasi utama untuk syok hemoragik ataunon-hemoragik.
•Koloid : Koloid yang biasa diberikan meliputi derivatives human plasma (albumin) and semisynthetic
colloids (starches, gelatins, and dextrans). Dibandingkan dengan kristaloid, manfaat teoretis larutan
koloid adalah peningkatan ekspansi volume, karena retensi di ruang intravaskular
•Albumin : Human serum albumin, protein kecil yang disintesis oleh hati, memberikan 75% tekanan
onkotik koloid plasma, mengikat oksidanitrat, dan mengatur peradangan, albumin tampaknya
mengurangi mortalitas di antara pasiendengan syok. Biaya mahal.
•Semisynthetic Colloids : mengandung kolagen sapiterhidrolisis (gelatin), polimer glukosa (dekstrans),
atau polimer d-glukosa turunan jagung (amilopektin hidroksietil). Dapat meningkatkan risiko cedera
ginjal akut, dan tidak boleh digunakan untuk resusitasi cairan pada sebagian besar pasien yang sakit
kritis.
Dosis cairan :
•Menentukan jumlah cairan yang harus diberikan selama dan setelah resusitasi membutuhkan
keseimbangan yang kompleks antara manfaat dan risiko untuk setiap pasien
•Pendekatan yang masuk akal untuk sebagian besar pasien perawatan darurat dan kritis yang
membutuhkan resusitasi cairan adalah dengan menggunakan kristaloid seimbang, membatasi bolus
cairan awal hingga 2-3 liter, dan menggunakan pemantauan hemodinamik yang tersedia untuk
memandu pemberian cairan lebih lanjut.
Goals of Resuscitation

- Tujuan resusitasi adalah menggunakan nilai hemodinamik dan fisiologis

untuk memandu terapi guna memaksimalkan kelangsungan hidup dan
meminimalkan morbiditas.
- Tujuan resusitasi juga untuk meningkatkan aliran aliran darah mikrovaskuler
dan meningkatkan cardiac output
- a goal-directed approach of mean atrial pressure > 65 mmHg, central venous
pressure of 8 to 12 mmHg, Scvo2 > 70% and urine output >0,5 mL/kg/h
Goal of Fluid Resuscitation

tujuan paling umum dari resusitasi cairan adalah untuk mengoptimalkan perfusi
jaringan, umumnya melalui peningkatan stroke volume dan cardiac output

- traditional variables such as blood pressure, heart rate, capillary refill, and
urine output are poor markers of perfusion, clinicians beralih ke surrogate
marker perfusi jaringan yang memadai.
- These measures can be divided into upstream, which assess the
macrocirculation, and downstream, which assess the microcirculation.
Upstream Marker

1. Central Venous Pressure

Tekanan vena sentral (CVP), yang ditransduksi dari kateter vaskular di

pembuluh darah besar di dada, memiliki keuntungan karena relatif mudah
diperoleh.

CVP terutama pada nilai ekstrem dapat digunakan untuk mengetahui pasien
yang sakit untuk menunjukkan hipo atau hipervolemia.
2. Pulmonary Capillary Wedge Pressure

- Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP), yang membutuhkan kateter

arteri pulmonal (PAC) untuk mendapatkannya, memberikan pengukuran tidak
langsung dari tekanan atrium kiri, yang merupakan pengganti umum untuk
preload atau volume intravaskular.
- Kateter juga dapat memberikan informasi fisiologis tambahan termasuk
cardiac output dan mixed venous oxygen saturation
3. Cardiac output

- Termodilusi berbasis PAC tradisional yang menggunakan suatu sistem dengan

bentuk geombang tekanan sehingga dapat memperoleh nilai CO
- Ekokardiografi juga memiliki penilaian fungsi jantung di samping tempat tidur
dan dapat memperkirakan tekanan arteri pulmonalis melalui aliran katup

4. Passive Leg Raise

- sebagai alternatif untuk menilai respons aktual terhadap volume tambahan.

- PLR melibatkan transfer pasif darah dari ekstremitas bawah ke sirkulasi sentral
untuk menentukan apakah peningkatan preload akan meningkatkan curah
jantung. Ketika kaki dikembalikan ke posisi horizontal, autotransfusi kembali ke
ekstremitas bawah
Downstream marker

1. Base deficit

diturunkan dari nilai yang diperoleh dalam analisis gas darah arteri dan bukan penanda
spesifik

2. central venous and mixed venous oxygenation (ScvO2 and SvO2)

- ScvO2 dan SvO2 pada dasarnya adalah ukuran jumlah oksigen yang tersisa setelah tubuh
mengekstraksi oksigen dari sirkulasi sistemik. Dengan demikian mereka terkait dengan
pengiriman oksigen dan konsumsi oksigen
- paling sering dalam pengelolaan syok septik
- Memastikan ScvO2 minimal 70% atau SvO2 minimal 65% menjamin jumlah oksigen yang
tepat dikirim ke jaringan
- kateter vena sentral toraks dapat memungkinkan pengukuran saturasi oksigen vena
sentral (ScvO2), yang umumnya berkorelasi baik dengan SvO2
3. Lactate

- Asam laktat, produk akhir metabolisme anaerobik, telah ditemukan berguna,

meskipun tidak sensitif, untuk menentukan apakah inadequatenya ooksigen
terhadap suatu jaringan
Safety endpoints
•Edema paru dapat terjadi akibat resusitasi cairan yang terlalu agresif,
terutama pada keadaan disfungsi ventrikel kiri atau cedera ginjal.
•Efek samping lain dari pemberian cairan yang berlebihan termasuk
gangguan asam basa, terutama asidosis hiperkloremikdari pemberian
normal saline dan hipotonisitas dari pemberian Ringer Laktat.
Extravascular lung water
•EVLW adalah titik akhir keamanan yang muncul terbukti membantu dalam
resusitasi orang yang sakit kritis, dengan karakterisasi pasien dengan
peningkatan edema paru.
•Beberapa penelitian utama telah menunjukkan peningkatan hari bebas
ventilator dan penurunan mortalitas saat menggunakan EVLW untuk memandu
terapi cairan pada edema paru.
Therapeutic goals in specific cases

Post-cardiac arrest syndrome

•Disfungsi miokard pasca-serangan dan hipotensi konsekuen dijelaskan dengan baik
dan sering reversibel.
•Dalam satu penelitian, 3,5-6,5 L kristaloid iv diperlukan untuk mempertahankan
tekanan atrium kanan antara 8 dan 13 mmHg. Jika cairan iv tidak cukup untuk
mendukung stabilitas hemodinamik,vasopresor harus mulai diberikan.
•untuk memandu terapi, dapat digunakan pengukuran perfusi hilir seperti klirens
laktat dan saturasi oksigen vena campuran.
ARDS

•Memahami dan memanipulasi gaya Starling yang ada pada membran alveolar-
kapiler telah menjadi tujuan utama dalam menentukan strategi cairan yang
optimal pada ARDS.
•Membatasi jumlah cairan yang diberikan kepada pasien ini harus membantu
pemulihan fungsi paru-paru.
•strategi manajemen cairan pada pasien dengan ARDS pada studi terbesar
sampai saat ini menemukan bahwa strategi cairan konservatif menghasilkan
lebih banyak hari bebas ventilator dan unit perawatan intensif (ICU) daripada
strategi cairan liberal tanpa peningkatan syok atau disfungsi ginjal.
Severe sepsis and septic shock

•untuk resusitasi cairan pada sepsis berat dan syok septik terdapat data dari uji coba penting dalam
perawatan kritis menunjukkan bahwa menargetkan CVP 8-12 (10-14 jika pasien diintubasi) dan SvO2
70% menghasilkan pengurangan absolut dalam kematian rumah sakit sebesar 16% untuk pasien yang
hadir dalam kondisi sepsis.
•pentingnya perawatan sepsis yang diprotokolkan versus fokus pada identifikasi dini dan pemberian
antibiotik.
•data terbaru lainnya menunjukkan bahwa keseimbangan cairan positif yang signifikan pada tiga hari
berbahaya, terutama yang berkaitan dengan fungsi paru-paru.
•strategi ekspansi volume yang cepat pada diagnosis diikuti denganpertimbangan diuresis setelah
stabilitas hemodinamik telah dicapaitampaknya menjadi strategi yang baik dalam pengelolaan syok
septikdi ICU.
Burns

•Dogma historis menyatakan bahwa resusitasi cairan pada luka bakar harus
ditargetkan pada keluaran urin telah memberikan cara untuk teknik pemantauan
yang lebih invasif.
•Konsep tradisional resusitasi cairan intravena melibatkan rumus Parkland:
volume larutan Ringer Laktat yang diberikan dalam 24 jam pertama setelah
cedera = 3-4 mL/kg/% total luas permukaan tubuh. Setengah dari volume harus
diberikan dalam 8 jam pertama, setengah kedua dalam 16 jam berikutnya.
Output urin harus ditargetkan pada 0,5 mL/kg/jam dalam keadaan normal, dan
pada 1 mL/kg/jam dalam kasus cedera remuk dengan rhabdomyolisis dan luka
bakar listrik tegangan tinggi.
Trauma

•Dalam kasus dengan perdarahan traumatis yang tidak terkontrol, penekanan

pada manajemen cairan harus menghindari resusitasipasien yang berlebihan
sampai perdarahan terkendali. Dalam trauma, konsep ini dikenal sebagai
'hipotensi permisif,' dan didasarkan pada premis bahwa perdarahan akan
memburuk jika tekanan darah meningkat sebelum sumber perdarahan
dikendalikan.