MONITORING DAN EVALUASI

UJI COBA PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN

PELAYANAN TINDAKAN PERAWATAN SALURAN AKAR (PSA)
GIGI DI FKTP KOTA SAMARINDA

Samarinda, 4 November 2021

KANTOR CABANG SAMARINDA

 DASAR REGULASI
1. Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 Pasal 71 ayat (2) tentang Jaminan Kesehatan mengamanatkan BPJS
Kesehatan dapat mengembangkan sistem pembayaran lain dalam kondisi tertentu dan/atau di suatu Daerah
fasilitas Kesehatan tingkat pertama tidak memungkinkan pembayaran secara praupaya atau kapitasi.
2. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Pasal 86 Mengamanatkan BPJS Kesehatan Mengembangkan Teknis
Operasional Sistem Pelayanan Kesehatan, Sistem Kendali Mutu Pelayanan, Sistem Pembayaran Pelayanan
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan Kesehatan perorangan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Pedoman Klinis pada pasal HK.02.02/MENKES/62/2015 Tanggal 12
Februari 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi Standar Profesi, Standar Pelayanan Profesi, Dan
Standar Prosedur Operasional.
6. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No 48 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pengembangan Sistem Pembayaran Pelayanan Gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
7. Surat Edaran Badan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nomor 2 Tahun 2021 Tentang Pengembangan Sistem
Pembayaran Global Budget di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan serta Pelayanan Tindakan
Perawatan Saluran Akar Gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dalam Program Jaminan Kesehatan.
8. Perjanjian Kerjasama Antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tentang
Pengembangan Sistem Pembayaran Pelayanan Kesehatan Gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

2
 DAFTAR FKTP UJI COBA PSA GIGI

NO JENIS FKTP NAMA PPK

1 Puskesmas Kampung Baqa
2 Puskesmas Samarinda Kota
3 Puskesmas Bantuas
4 Puskesmas Air Putih
5 Klinik Pratama Klinik Media Farma
6 Klinik Pratama Klinik Mitra Keluarga
7 Klinik Pratama Klinik Ria Kencana PKBI
8 Klinik Pratama Klinik Ramlah Parjib I
9 Klinik Pratama Klinik Pratama Satya Prima
10 Klinik Pratama Klinik Kumala
11 Klinik Pratama BP Klinik Islamic Center
12 Klinik Pratama Klinik Ibnu rusyd
13 Drg drg. Kristina Natalia S, MPH
14 Drg drg. Rosnaniar
15 Drg drg. Ida Afrida

3
 PROGRES LAYANAN TINDAKAN PSA PER FKTP (1)

JENIS FKTP FKTP PEMBERI LAYANAN PSA GIGI JUMAH KASUS SD 2 NOVEMBER 2021 KETERANGAN

Bantuas 2 Selesai tahapan

Air Putih 1 Rontgen Pra PSA
Puskesmas
Kampung Baqa 4 4 Dressing
Samarinda Kota -

JENIS FKTP FKTP PEMBERI LAYANAN PSA GIGI JUMAH KASUS SD 2 NOVEMBER 2021 KETERANGAN

drg Ida Afrida 3 Rotgen pasca PSA

drg drg Rosnaniar 2 Selesai
drg Kristina Natalia S, MPH -

4
 PROGRES LAYANAN TINDAKAN PSA PER FKTP (2)
JENIS FKTP FKTP PEMBERI LAYANAN PSA GIGI JUMAH KASUS SD 2 NOVEMBER 2021 KETERANGAN

Dressing
Islamic Center 10
Preparasi
2 Selesai
Klinik Kumala 6 2 Dressing
2 Rontgen pra PSA
1 Selesai
Klinik Mitra Keluarga 2
1 Dressing
Klinik Pratama
Klinik Media Farma 10 4 Selesai
Klinik Satya Prima 2 Selesai
2 dressing
Klinik Ibnu Rusyd 3
1 preparasi
Klinik Ria Kencana PKBI -
Klinik Ramlah Parjib I -

5
 TARIF PELAYANAN PSA
*Jangka waktu pelayanan 45 hari kalender
Komponen Pelayanan Frek. Tarif Non Kapitasi
**Rontgen dilakukan di Laboratorium
Case-payment Per Tahapan PSA jejaring/Kerjasama langsung dengan BPJS
Tahapan 1: Preparasi 1 Rp 225.000 Kesehatan
Tahapan 2 : Dressing 1 Rp 125.000
Tahapan 3 : Obturasi 1 Rp 225.000
Indikator mutu pelayanan:
Tahapan 4 : Tumpatan Permanen 1 Rp 275.000
Keberhasilan PSA
Case-payment penuh*
Dinilai dengan tidak adanya kunjungan
Tindakan PSA dan Tumpatan Pasca PSA (Alat, ulang dengan diagnosis pulpitis atau
4 Rp 850.000
BHMP, Obat, Jasa Medis, Indirek) nekrosis pulpa dan/atau tindakan PSA
Rontgen Periapikal 2 kali ** maks. @
2 Rp 160.000
ulang serta pencabutan gigi pada
Rp. 80.000,- /Tindakan PSA elemen gigi yang sama dalam jangka
waktu 6 bulan.
* Pembiayaan Tindakan PSA diberikan maksimal 4 (empat) kali Tahapan
** Bekerjasama dengan laloratorium yang menjadi jejaring FKTP BPJS Kesehatan

Pembayaran:
• Case-payment penuh jika pelayanan dilakukan secara tuntas
• Per kunjungan jika pelayanan tidak tuntas dalam kurun waktu pelayanan 45 hari kalender
• Pembayaran paket PSA dibayarkan setelah ditagihkan dalam jangka waktu 45 (empat puluh lima hari) setelah
dilakukan kunjungan pertama dengan pembayaran Non Kapitasi

6
 MAPPING RUJUKAN HORIZONTAL
FKTP PEMBERI LAYANAN PSA
NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN JENIS FKTP NAMA FKTP PEMBERI LAYANAN GIGI
GIGI

1 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ILIR SIDOMULYO DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Dessy Narulita Klinik Media Farma
2 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ILIR SIDOMULYO PUSKESMAS PKM Sidomulyo drg Kristina Natalia
3 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ILIR PELITA KLINIK PRATAMA Klinik Media Farma
4 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ILIR SUNGAI PINANG LUAR DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Kristina Natalia
5 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ILIR SUNGAI DAMA KLINIK PRATAMA Klinik Yarsi
SAMARINDA ILIR
1 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU AIR HITAM KLINIK PRATAMA Klinik Tata Medika Klinik Ria Kencana PKBI
2 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU GUNUNG KELUA KLINIK PRATAMA Klinik FK UNMUL Klinik Ibnu Rusyd
3 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU GUNUNG KELUA KLINIK PRATAMA Klinik Ria Kencana PKBI Klinik Kumala
5 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU AIR PUTIH KLINIK PRATAMA Klinik Sabena PKM Air Putih
6 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU AIR PUTIH KLINIK PRATAMA Klinik Ibnu Rusyd Klinik Satya Prima
7 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU AIR PUTIH KLINIK PRATAMA Klinik Kumala
8 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU AIR PUTIH KLINIK PRATAMA Klinik Mitra Gustiana
10 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU AIR PUTIH KLINIK PRATAMA Klinik Nur Asih
11 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU AIR PUTIH PUSKESMAS PKM Air Putih
12 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU AIR PUTIH PUSKESMAS PKM Juanda
13 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU SIDODADI KLINIK PRATAMA Klinik Kimia Farma Sutomo
14 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU SIDODADI KLINIK PRATAMA Klinik Satya Prima
15 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU SIDODADI PUSKESMAS PKM Segiri
16 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU JAWA PUSKESMAS PKM Pasundan
SAMARINDA ULU

7
 MAPPING RUJUKAN HORIZONTAL
FKTP PEMBERI LAYANAN PSA
NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN JENIS FKTP NAMA FKTP PEMBERI LAYANAN GIGI
GIGI

1 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG LOA BAKUNG PUSKESMAS PKM Loa Bakung drg Ida Aprida
2 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG TELUK LERONG ULU DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Aprillia Lailati Klinik Islamic Center
3 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG TELUK LERONG ULU KLINIK PRATAMA Klinik Islamic Center
4 KOTA SAMARINDA SAMARINDA ULU TELUK LERONG ULU PUSKESMAS PKM Wonorejo
5 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG TELUK LERONG ULU PUSKESMAS PKM Karang Asam
6 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG KARANG ASAM ILIR DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Ida Aprida
7 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG KARANG ASAM ILIR KLINIK POLRI Klinik Polresta Samarinda
8 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG LOK BAHU KLINIK PRATAMA Klinik KF M Said
9 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG LOK BAHU KLINIK PRATAMA Klinik Kinaya
10 KOTA SAMARINDA SUNGAI KUNJANG LOK BAHU PUSKESMAS PKM Lok Bahu
SUNGAI KUNJANG
1 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA SEMPAJA SELATAN KLINIK PRATAMA Klinik Kimia Farma Amanah Klinik Mitra Keluarga
2 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA SEMPAJA SELATAN KLINIK PRATAMA Klinik Dokter Wilsa
5 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA SEMPAJA SELATAN PUSKESMAS PKM Bengkuring
6 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA SEMPAJA TIMUR KLINIK PRATAMA Klinik Mitra Keluarga
7 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA SEMPAJA BARAT KLINIK PRATAMA Klinik Medika Meta Utama
8 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA SEMPAJA BARAT PUSKESMAS PKM Sempaja
9 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA LEMPAKE KLINIK PRATAMA Klinik KF D I Panjaitan
10 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA LEMPAKE PUSKESMAS PKM Lempake
12 KOTA SAMARINDA SAMARINDA UTARA SUNGAI SIRING PUSKESMAS PKM Sei Siring
SAMARINDA UTARA

8
 MAPPING RUJUKAN HORIZONTAL

FKTP PEMBERI LAYANAN PSA

NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN JENIS FKTP NAMA FKTP PEMBERI LAYANAN GIGI
GIGI

1 KOTA SAMARINDA SAMARINDA SEBERANG MANGKUPALAS DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Hariyo Santoso drg Rosnaniar
3 KOTA SAMARINDA SAMARINDA SEBERANG MANGKUPALAS PUSKESMAS PKM Mangkupalas PKM Baqa
4 KOTA SAMARINDA SAMARINDA SEBERANG MESJID DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Dian Sulistya
5 KOTA SAMARINDA SAMARINDA SEBERANG MESJID KLINIK PRATAMA Klinik Rama Medika
6 KOTA SAMARINDA SAMARINDA SEBERANG SUNGAI KELEDANG DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Rosnaniar
7 KOTA SAMARINDA SAMARINDA SEBERANG BAQA KLINIK PRATAMA Klinik 88
8 KOTA SAMARINDA SAMARINDA SEBERANG BAQA PUSKESMAS PKM Baqa
SAMARINDA SEBERANG
2 KOTA SAMARINDA LOA JANAN ILIR SIMPANG TIGA PUSKESMAS PKM Trauma Center drg Rosnaniar
3 KOTA SAMARINDA LOA JANAN ILIR HARAPAN BARU PUSKESMAS PKM Harapan Baru PKM Baqa
LOA JANAN ILIR
1 KOTA SAMARINDA SAMARINDA KOTA PASAR PAGI DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Astuti Tommy PKM Samarinda Kota
2 KOTA SAMARINDA SAMARINDA KOTA PASAR PAGI KLINIK TNI Denkesyah Korem 091/ASN
3 KOTA SAMARINDA SAMARINDA KOTA BUGIS PUSKESMAS PKM Samarinda Kota
4 KOTA SAMARINDA SAMARINDA KOTA PELABUHAN DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Bowie
5 KOTA SAMARINDA SAMARINDA KOTA KARANG MUMUS KLINIK PRATAMA Klinik Kimia Farma Hidayatullah
SAMARINDA KOTA

9
 MAPPING RUJUKAN HORIZONTAL

FKTP PEMBERI LAYANAN PSA

NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN JENIS FKTP NAMA FKTP PEMBERI LAYANAN GIGI
GIGI

2 KOTA SAMARINDA SAMBUTAN SAMBUTAN KLINIK PRATAMA Klinik KF Sambutan Klinik Media Farma
3 KOTA SAMARINDA SAMBUTAN SAMBUTAN PUSKESMAS PKM Sambutan drg Kristina Natalia
4 KOTA SAMARINDA SAMBUTAN MAKROMAN PUSKESMAS PKM Makroman
5 KOTA SAMARINDA SAMBUTAN SUNGAI KAPIH PUSKESMAS PKM Sungai Kapih
SAMBUTAN
1 KOTA SAMARINDA SUNGAI PINANG SUNGAI PINANG DALAM KLINIK PRATAMA Klinik Sentra Medika Klinik Ramlah Parjib 1
2 KOTA SAMARINDA SUNGAI PINANG SUNGAI PINANG DALAM KLINIK PRATAMA Klinik Aminah Amin
3 KOTA SAMARINDA SUNGAI PINANG SUNGAI PINANG DALAM PUSKESMAS PKM Remaja
4 KOTA SAMARINDA SUNGAI PINANG SUNGAI PINANG DALAM DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Nina Endang Rahayu
5 KOTA SAMARINDA SUNGAI PINANG BANDARA DOKTER PRAKTIK PERORANGAN drg Karmijo
6 KOTA SAMARINDA SUNGAI PINANG BANDARA KLINIK PRATAMA Klinik Ramlah Parjib 1
7 KOTA SAMARINDA SUNGAI PINANG BANDARA KLINIK PRATAMA Klinik Ramlah Parjib 2
8 KOTA SAMARINDA SUNGAI PINANG TEMINDUNG PERMAI PUSKESMAS PKM Temindung
SUNGAI PINANG

10
 MAPPING RUJUKAN HORIZONTAL

FKTP PEMBERI LAYANAN PSA

NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN JENIS FKTP NAMA FKTP PEMBERI LAYANAN GIGI
GIGI

1 KOTA SAMARINDA PALARAN HANDIL BAKTI KLINIK PRATAMA Klinik Illa Medika PKM Bantuas
2 KOTA SAMARINDA PALARAN RAWA MAKMUR KLINIK PRATAMA Klinik Sehat Bersama Sinatra
3 KOTA SAMARINDA PALARAN RAWA MAKMUR PUSKESMAS PKM Palaran
5 KOTA SAMARINDA PALARAN BUKUAN PUSKESMAS PKM Bukuan
6 KOTA SAMARINDA PALARAN BANTUAS PUSKESMAS PKM Bantuas
PALARAN
1 KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA SANGA-SANGA - PUSKESMAS Sanga-Sanga PKM Bantuas
2 KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA SANGA-SANGA - KLINIK PRATAMA Mitra Sehat Sejahtera Kaltim
SANGA-SANGA

11
12
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

13