Konsensus Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang

Pada Neonatus 2018

Divisi Neonatologi - Dept Ilmu Kesehatan Anak

RSUP H. Adam Malik Medan
 Definisi Kejang


Kejang Klinis
Perubahan fungsi neurologis (perilaku, motor, atau autonomik) yang bersifat paroksismal


Kejang elektrografik
Kejang yang hanya tampak dari EEG:
1.Perubahan mendadak pada gambaran EEG;
2.Pola gelombang berulang yang berevolusi dalam morfologi, frekuensi, dan/atau lokasi;
3.Amplitudo ≥2 μV;
4.Durasi ≥10 detik, atau durasi < 10 detik tetapi timbul berulang-ulang
5.Kejang disebut terpisah jika berjarak minimal 10 detik,
6.Tanpa atau disertai kejang klinis.

Abend NS, et al. J Clin Neurophysiol. 2013.

 Epidemiologi

Angka kejadian adalah

• 58 per 100 kelahiran hidup pada neonatus berat lahir sangat rendah
• 1 hingga 3-5 per 100 kelahiran hidup pada bayi cukup bulan

Glass HC, et al. J Pediatr Neurol. 2009.

Lawrence R, et al. Semin Pediatr Neurol. 2010.
 Tipe Kejang Neonatal

Kejang Elektroklinikal
Abnormalitas aktifitas listrik korteks paroksismal yang berevolusi dari waktu ke waktu
dan diikuti dengan tanda klinis yang berhubungan
Kejang EEG saja (subklinis, non-konvulsif, occult)
Kejang elektrografik tanpa tanda klinis
Kejang klinis saja
Kejang yang tampak secara klinis namun abnormalitas aktifitas listrik saat itu tidak
terdeteksi dengan EEG permukaan.
Adanya kemungkinan gerakan tersebut bukan kejang
(jitteriness tremor, Nonepileptic myoclonus, Hyperekplexia).

Abend NS, et al. Volpe’s Neurology of the Newborn, 6th ed. 2018. Tsuchida TN, et
al. J Clin Neurophysiol. 2013.
 Etiologi

1. Ensefalopati hipoksik • Penyebab kejang pada neonatus yang paling sering 

iskemik median prevalensi 38- 48%
• Prevalensi 3-7,5% dan dapat berhubungan dengan gejala
2. Hipoglikemia lanjutan (epilepsi)
• Prevalensi 2,3-9% dengan kecenderungan menurun
3. Hipokalsemia dengan manajemen nutrisi yang baik pada neonatus.

4. Infeksi susunan saraf

• Prevalensi 5,5-10,3%
pusat

. Lainnya
• Epilepsi dependen piridoksin merupakan penyakit yang
5 jarang dengan angka kejadian 1:396 000.
• Angka kejadian kejang pada neonatus 1:71 s/d 1:1001000

WHO. Guidelines on Neonatal Seizure.2011.

 Manifestasi KLINIS
Abend NS, et al. Volpe’s Neurology of the Newborn, 6th ed. 2018.

 Di fasilitas neonatologi yang tidak memiliki alat amplitude EEG (aEEG) maupun EEG 
pengamatan secara klinis sangat diperlukan untuk membedakan serangan yang tampak kejang
atau bukan, serta menentukan tipe kejang neonatus.

 Perekaman dengan video pada saat serangan juga sangat membantu ketika ada gerakan-gerakan
tidak biasa yang dicurigai sebagai kejang, terutama pada neonatus yang berisiko tinggi kejang
seperti asfiksia sedang-berat, prematur dan sepsis.

 Kejang biasanya timbul secara repetitif dan stereotipi, sehingga pengamatan klinis atau rekaman
video dalam waktu yang cukup sangat membantu diagnosis klinis.
 Gambaran Klinis pada Neonatus
1. Kejang subtle
• Sering terlewatkan bahkan oleh tenaga kesehatan yang terlatih.
• Lebih sering ditemukan pada bayi prematur dibandingkan dengan bayi matur.
• Pada bayi matur, kejang subtle sering tidak menunjukkan manifestasi pada EEG.
• Tampilan klinis yang terlihat:
a. Fenomena Okular
• Deviasi mata horizontal bersifat tonik dengan atau tanpa kedutan mata.
• Mata yang terus terbuka dengan fiksasi okular
b. Gerakan oral-buccal-lingual : mengunyah
c. Manifestasi lain
1. Gerakan tungkai (pedaling, rowing, boxing)
2. Fenomena otonom
3. Episode apnea
Episode apnea biasanya juga disertai manifestasi kejang subtle yang lain
2. Kejang klonik
Gerakan ritmis dari suatu kelompok otot dengan distribusi fokal yang terdiri dari suatu fase cepat
diikuti dengan gerakan kembali yang lambat.
Bentuk kejang ini paling sering berhubungan dengan kejang pada aktivitas EEG.
Tampilan klinis yang terlihat:
 Kejang klonik fokal
• Kedutan klonik yang terlokalisasi
• Umumnya tidak terjadi gangguan kesadaran
• Kerap berhubungan dengan kejang pada EEG
 Kejang klonik multifokal
• Kedutan klinik yang terjadi secara simultan atau berurutan pada beberapa lokasi multipel
• Migrasi tidak beraturan (non-jacksonian)
• Kerap berhubungan dengan kejang pada EEG
 Kejang klonik umum
• Menyebar secara bilateral dengan gerakan yang simetris dan sinkron
• Jarang ditemukan pada neonatus
3. Kejang tonik :
Merupakan bentuk kejang dengan fleksi atau ekstensi yang menetap baik aksial atau
apendikular pada sekelompok otot.
Kejang tonik terbagi menjadi 2 kelompok:
 Kejang tonik fokal
Kejang berupa kekakuan postur salah satu ekstremitas atau kekakuan asimetris batang tubuh
atau leher. Kejang tonik fokal berhubungan erat dengan kejang EEG
 Kejang tonik umum
Kejang berupa ekstensi tonik maupun fleksi ekstremitas superior dan inferior. Sekitar 85%
kejang tipe ini tidak diikuti aktivitas kejang pada EEG karena gejala klinis ini sering ditemukan
pada postur deserebrasi atau dekortikasi yang berhubungan dengan perdarahan
intraventrikel.
4. Kejang Mioklonik
Gerakan menyentak yang cepat dan terisolasi yang dapat memengaruhi satu atau beberapa
kelompok otot dengan etiologi iktal maupun non-iktal dan dapat timbul akibat cedera pada
berbagai level sistem saraf pusat.
Kejang mioklonik umumnya tidak berhubungan dengan kejang EEG.
a. Kejang mioklonik fokal dan multifokal
Gerakan yang terlokalisasi, tunggal atau multipel, umumnya pada ekstremitas, dan kerap kali
tidak diikuti dengan gambaran kejang pada EEG
b. kejang mioklonik umum
Sentakan bilateral, ditunjukkan dengan fleksi ektremitas atas dan terkadang ekstremitas
bawah. Tipe kejang ini dapat menunjukkan spasme infantile jika diikuti dengan pola EEG
suppression burst dan hypsarrhytmia. Tipe kejang ini sering. Berhubungan dengan kejang
pada EEG
Terdapat gerak pada neonatus yang bukan kejang yang kerap sulit dibedakan
tanpa pemeriksaan EEG. Gerak tersebut adalah :

1. Jitteriness
Gerakan seperti gemetar yang kadang-kadang mirip klonik.
Perbedaan jitteriness dengan kejang :
• tidak terdapat gerak mata atau gaze yang abnormal, pada kejang ada.
• dapat distimulasi, pada kejang tidak,
• gerak dominan tremor, sedangkan pada kejang clonic jerking,
• gerak menghilang dengan flkesi pasif, kejnag tidak data menghilang dengan
maneuver apapun,
• jitteriness tidak disertai perubahan otonom, kejang disertai.
2. Tremor
Kerap sulit dibedakan dengan kejang klonik. Tremor adalah gerak ritmik dua fase
dengan amplitudo rendah dan kecepatan tinggi yang sama di kedua fase.
Sedangkan klonik adalah gerak cepat diikuti gerak fase lambat. Gerak pada klonik
beramplitudo tinggi dengan kecepatan lambat

3. Hiperekplekesia
Reaksi abnormal berupa startle yang berlebihan disertai tonik spasm sebagai
respons terhadap rangsang auditori, visual dan taktil.
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Gula darah
Hipoglikemia harus diatasi terlebih dahulu sebelum diberikan obat anti kejang
Pungsi lumbal
Jika ada kecurigaan ke arah sepsis atau meningitis
Kalsium serum
Perlu dilakukan pada semua neonatus dengan kejang
 Pemeriksaan lain
Sesuai indikasi

WHO. Guidelines on Neonatal Seizure.2011.

 Pemeriksaan Penunjang
Elektroensefalografi
• Memastikan diagnosis kejang
• Banyak neonatus tidak menunjukkan kejang secara klinis (kejang eeg saja)
• Memantau tatalaksana kejang
• Gambaran irama eeg bermanfaat untuk memberikan informasi prognostik

Amplitudo Integrated EEG (aEEG)

• Alat yang menggunakan elektroda yang jauh lebih sedikit dari eeg konvensional
• Mudah digunakan dan diinterpretasi untuk menegakkan diagnosis, namun akan
melewatkan kejang yang singkat, fokal, dan beramplitudo rendah

Abend NS, et al. Neonatal seizures. 2018.

Pisani F, Pavlidis E. The role of electroencephalogram in neonatal seizure detection .2018
 Pemeriksaan Penunjang
PENCITRAAN

Investigasi radiologi kepala (ultrasound, computer tomography, dan magnetic

resonance imaging) tidak dianjurkan digunakan untuk mendeteksi terjadinya
kejang klinis atau untuk mengevaluasi efikasi tatalaksana obat antiepilepsi pada
neonatus.

Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk mencari etologi kejang dan

menentukan kemungkinan luaran neonatus dengan kejang.
 Prognosis

Faktor penentu utama prognosis kejang pada neonatus  proses patologi di ssp

Gambaran gelombang irama dasar EEG  membantu memperkirakan

prognosis kejang pada neonatus
Sekuele neurologis pada kejang dengan EEG normal  terjadi pada <10% kasus
Sekuele EEG burst suppresion, interburst interval yang memanjang (>20 detik),
penekanan voltase yang bermakna, dan electrocerebral silence  terjadi pada
>90% kasus

Abend NS, et al.Volpe’s Neurology of the Newborn, 6th ed. 2018.

Algoritma Tatalaksana Kejang Neonatus (Fasilitas Lengkap)
Algoritma tatalaksana kejang neonatus (fasilitas terbatas)
 Lama pemberian obat anti konvulsan

• Pertimbangkan penghentian obat anti kejang setelah 72 jam jika

pemeriksaan neurologi dan atau pemeriksaan EEG normal.

WHO. Guidelines on Neonatal Seizure.2011.

 Penghentian Obat Kejang
• Pada praktek sehari-hari  tidak terdapat aEEG / EEG bed-side dan bayi secara klinis belum stabil
dibawa ke ruang pemeriksaan EEG biasa rekomendasi WHO tidak dapat diterapkan.
• Faktor penentu penghentian obat :
(1) Pemeriksaan neurologi
(2) Etiologi
(3) Gambaran EEG.
• Mayoritas etiologi kejang neonatus adalah simtomatik akut (ensefalopati hipoksik-iskemik, kelainan
elektrolit, hipoglikemia dan infeksi SSP)  etiologi dapat diatasi  tidak ada alasan untuk
memperpanjang pemberian obat anti konvulsan.
• Secara ideal, obat kejang dihentikan jika secara klinis bayi tidak kejang dan dari pemeriksaan aEEG
maupun EEG bed-side tidak ditemukan aktivitas epileptiform, sehingga obat anti kejang dapat
dihentikan karena obat anti kejang yang berkepanjangan berefek negatif terhadap perkembangan
otak.
Algoritma penghentian obat anti epilepsi pada kejang neonatus di
fasilitas yang tidak memiliki aEEG atau EEG bedside
 Algoritma Evaluasi Penghentian
Obat Anti Epilepsi Pada Kejang Neonatus Usia 1
Bulan Atau Setelah Dipulangkan

Abend NS, et al. Neonatal seizures. 2008.

TERIMA
KASIH