TATA LAKSANA

dan
METODA SURVEI
AKREDITASI
AKREDITAS FKTP
 PERMENKES no 46 ttg AKREDITASI FKTP

• Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan

oleh lembaga independen penyelenggara
Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah
memenuhi standar Akreditasi

• Tim Pendamping adalah Tim yang ditetapkan

oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk melakukan pendampingan dan penilaian
praakreditasi serta pendampingan
pascaakreditasi.
FKTP

1. PUSKESMAS

2. KLINIK PRATAMA

3. TEMPAT PRAKTEK MANDIRI DOKTER

4. TEMPAT PRAKTEK MANDIRI DOKTER GIGI

TUJUAN
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien;
b. Meningkatkan perlindungan bagi sumber daya
manusia kesehatan, masyarakat dan lingkungannya,
serta Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik
mandiri dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi
sebagai institusi;
c. Meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik Pratama,
tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi dalam pelayanan kesehatan
perseorangan dan/atau kesehatan masyarakat
Survey akreditasi adalah kegiatan
audit eksternal
• Prinsip-prinsip audit:
• Sikap etis
• Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil
• Keseksamaan professional
• Independensi
• Pendekatan berdasar bukti
Audit
• Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara
objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat
dipenuhi.
• Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan
elemen penilaian pada tiap-tiap kriteria
• Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi
lain yang relevan terhadap kriteria audit yang dapat
diverifikasi
• Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang
dikumpulkan terhadap kriteria audit
• Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk
perbaikan jika ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10
Survey akreditasi
• Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat
pertama untuk melakukan survey akreditasi
• Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:
 Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan
menyusun rekomendasi untuk perbaikan
 Tanggung jawab surveyor
 Persiapan sarana
 Prosedur pelaksanaan survey
• Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:
 Penjadualan
 Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan
penanggung jawab untuk tiap Bab
 Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim
 Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey
 Melaksanakan survey sesuai jadual
• Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi
Pelaksanaan survei
• Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan
internal
• Telusur:
• Wawancara:
• Pimpinan puskesmas
• Penanggung jawab program
• Staf puskesmas
• Lintas sektor
• Masyarakat
• Pasien, keluarga pasien
• Observasi:
• Pelaksanaan kegiatan
• Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
(rekaman/records)
 STANDAR AKREDITASI KLINIK
LAMPIRAN-1  PERMENKES no 46 / 2015 ttg Akreditasi FKTP

A. Kelompok Administrasi Manajemen :

1. Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (KMFK)

B. Kelompok Upaya Kesehatan Perorangan :

1. Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
2. Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
3. Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
 BAB I STANDAR: KRITERIA:
EP: 59
Hal 16 3  13
Lamp.1 : Permenkes 46/2015 ttg Akreditasi FKTP
BAB II STANDAR: KRITERIA:
ADMEN EP: 121
Hal 28 6  29

BAB III STANDAR: KRITERIA:

EP: 32
Hal 50 1 7

BAB IV STANDAR: KRITERIA:

EP: 53
Hal 56 3 10

BAB V STANDAR: KRITERIA:

INSTRUMEN AKR UKM EP: 101
EDITASI PUSKES Hal 65 7  23
MAS
BAB VI STANDAR: KRITERIA:
EP: 29
Hal 84 1 6

BAB VII STANDAR : KRITERIA :

EP: 151
Hal 89  10  34

BAB VIII STANDAR: KRITERIA :

UKP EP: 172
Hal 116 7
STANDAR : KRITERIA:
 35
EP:
BAB IX  27 :
STANDAR
 110
KRITERIA: 494
EP: 58
Hal 145 4  12
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai tiap
elemen penilaian pada tiap kriteria

Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap

kriteria diukur dengan tingkatan sebagai berikut:

1). Terpenuhi : bila pencapaian elemen ≥ 80 % dengan nilai 10,

2). Terpenuhi sebagian: bila pencapaian elemen 20 % - 79 %, dg nilai 5,

3). Tidak terpenuhi : bila pencapaian elemen < 20 %, dengan nilai 0.

Skor untuk tiap kriteria & bab
Skor total untuk tiap kriteria =
jumlah skor semua elemen pada tiap kriteria x 100 %
jumlah elemen pd tiap kriteria x 10

Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian
pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah
elemen penilaian Bab tersebut dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan
100 %.
 Misalnya:
 Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I x 100 %
Jumlah elemen penilaian Bab I x 10
 
 KELULUSAN AKREDITASI KLINIK

No KELULUSAN AKREDITASI I II III IV

1 PARIPURNA ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%

2 UTAMA ≥75% ≥75% ≥75% ≥60%

4 DASAR ≥75% ≥60% ≥60% ≥40%

5 TIDAK TER-AKREDITASI <75% <60% <60% <40%

METODE SURVEI AKREDITASI
Survei akreditasi dilakukan dengan :
 memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh
Klinik, yang merupakan regulasi internal dalam
penyelenggaraan manajemen, program dan
pelayanan klinis di klinik.
 Selanjutnya surveior akan melakukan telusur
terhadap pelaksanaan manajemen,
penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan
pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi
internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang
ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar
akreditasi klinik.
• Telusur dilakukan dengan :
• visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada
manajemen, penanggung jawab program,
pelaksana program, penanggung jawab pelayanan
klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan
pejabat lintas sector terkait,
• observasi terhadap kegiatan manajemen,
pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan
program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman)
bukti pelaksanaan kegiatan.
Metode Survei Akreditasi Manajemen

 Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya

adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan
sistem manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
 Pembakuan sistem mutu dilakukan dengan menetapkan
kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang
dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja.
 Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen
mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do,
Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya
perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.
 
• Penelusuran dapat dilakukan dengan :
– melihat dokumen yang merupakan rekaman dari
pelaksanaan,
– wawancara terhadap manajemen dan staf untuk
menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-
upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.
• Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan
dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap
rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan
kegiatan klinik.
• Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas
sector terhadap keseluruhan proses manajemen di klinik
Metode Survei Pelayanan Klinis/UKP

1) Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:

• adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan on-site
survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien
tentang asuhan yang diterimanya selama berada di klinik.
•  untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh
puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan
dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk
mengukur pelaksanaan standar.
Dilakukan dg cara :
• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada
pasien
• Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit
kerja terkait.
• Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Elemen-elemen yg ditelusur :
 Telaah rekam medis pasien dengan staf yang
bertanggang jawab
 Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
 Observasi pada proses pengobatan
 Observasi pada masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi
 Observasi pada proses perencanaan asuhan
 Diskusi tentang data yang digunakan.
 Observasi dampak dari lingkungan terhadap
keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko
terhadap lingkungan
 Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
 Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga
pasien
2). Telusur Sistem
Telusur sistem dapat dilakukan dengan cara:
a. Telusur sistem berbasis hasil telusur individual
Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat
menyimpulkan penilaian terhadap sistem pelayanan klinis
b. Telusur sistem dengan melihat masing-masing unit pelayanan
mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan.
Selanjutnya surveor akan melakukan telusur terhadap system pelayanan
pada tiap-tiap unit pelayanan, mulai dari pendaftaran, pelayanan rawat
jalan, pelayanan laboratorium, pelayanan obat, dst sampai dengan
pemulangan pasien
Yg dilakukan :
• Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada integrasi
dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
• Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen
• Identifikasi masalah diproses terkait
• Diskusikan :
– Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan,
identifikasi dan manajemen risiko, integrasi dari
kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara
staf/unit
– Kekuatan dan kelemahan di proses dan perbaikan
– Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan
survei yang lain
– Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan
terhadap sasaran keselamatan pasien
– Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat

• proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan fokus

pada kemungkinan timbulnya risiko.
• evaluasi kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat
mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping
obat pada pasien .
 
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
• proses pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan.
• melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-kaidah
pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan
keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan,
• untuk identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian yang
memerlukan dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut,
• untuk menentukan langkah yang diperlukan, menangani risiko
yang ada
• meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
• proses yang digunakan untuk mengumpulkan, analisis,
menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu
dan kinerja pelayanan dan keselamatan pasien.
• evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan
proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan
Keselamatan

• pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk

mendukung manajemen risiko.
• evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatn
pasien, tindakan untuk menanggulangi masalah dan
menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.
7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur

• meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang ada pada

saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana
ditempatkan pasien ini, diagnosis.
• minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok.
• diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam asuhan.
Staf yang terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter,
pelaksana asuhan, staf farmasi, tenaga laboratorim dan
petugas kesehatan lain yang diperlukan.
• Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan
berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai tugas dan fungsi
sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi
dengan staf yang memberi asuhan langsung.