Tanpa

Tanpa kecacatan
reaksi Dengan
kusta kecacata
Pasie
n n
Kusta Tanpa
Dengan
reaksi kecacatan
kusta Dengan
kecacata
n
Tujuan pengobatan MDT

• Memutuskan mata rantai penularan

• Mencegah resistensi obat
• Memperpendek masa pengobatan
• Meningkatkan keteraturan berobat
• Mencegah terjadinya cacat atau mencegah bertambahnya
cacat
 Obat MDT
• Sediaan berbentuk kapsul 150 mg, 300 mg, 450 mg dan 600
Rifampisin mg
• Bakterisidal
• Diberikan peroral ½jam sebelum makan agar absorbsi max
• Sediaan berbentuk tablet putih 50 mg dan
Dapson 100mg
• Bakteriostatik
• Disebut juga DDS (Diethyl Diamino Sulfone)

• Sediaan berbentuk kapsul lunak 50 mg dan 100 mg

Klofazimin • Bakteriostatik, bakterisidal lemah, antiinflamasi
• Diberikan peroral setelah makan agar tdk mengganggu GItract
 Tabel pedoman praktis dosis MDT
Tipe PB

Jenis Obat < 5 th 5-9 th 10-14 th (PB anak) > 14 th (PB dws) Keterangan
Rifampisin 300 mg/bln 450 mg/bln 600 mg/bln Minum di depan petugas
Berdasar
kan BB 25 mg/bln 50 mg/bln 100 mg/bln Minum di depan petugas
Dapson
25 mg/hr 50 mg/hr 100 mg/hr Minum di rumah

Tipe MB

Jenis Obat < 5 th 5-9 th 10-14 th (MB anak) > 14 th (MB dws) Keterangan
Rifampisin 300 mg/bln 450 mg/bln 600 mg/bln Minum di depan petugas
Berdasar 25 mg/bln 50 mg/bln 100 mg/bln Minum di depan petugas
Dapson
kan BB 25 mg/hr 50 mg/hr 100 mg/hr Minum di rumah
100 mg/bln 150 mg/bln 300 mg/bln Minum di depan petugas
Klofazimin
50 mg 2xseminggu 50 mg setiap 2 hr 50 mg/hr Minum di rumah
 Dosis anak sesuai berat badan

Rifampisin 10-15 mg/kgBB

Dapson 1-2 mg/kgBB
Klofazimin 1 mg/kgBB

Note: Di bawah pengawasan dokter

 Pasien dengan keadaan khusus
Hamil dan menyusui

• Regimen MDT aman untuk bumil, busui dan anaknya

Tuberkulosis

• Tipe PB : Cukup ditambahkan Dapson 100 mg

• Tipe MB: Cukup dengan Dapson dan Klofazimin

PB alergi Dapson

• Dapson diganti Klofazimin

MB alergi Dapson

• Pengobatan hanya Rifampisin dan Klofazimin

 Efek samping MDT dan penanganannya
Masalah Nama Obat Penanganan
Ringan
Air seni berwarna merah Rifampisin Menenangkan penderita dan konseling
Warna kulit coklat Klofazimin Konseling
Masalah saluran cerna Klofazimin Obat diminum setelah makan
Anemia Dapson Berikan tab Fe dan asam folat
Serius
Ruam kulit gatal Dapson Hentikan dapson, rujuk
Urtikaria Dapson atau Rifampisin Hentikan keduanya, rujuk
Ikterus Rifampisin Hentikan Rifampisin, rujuk
Syok, purpura, gagal ginjal Rifampisin Hentikan Rifampisin, rujuk
 Terapi dalam Kondisi Khusus
1. Pasien yang tidak dapat mengkonsumsi Rifampisin
Durasi terapi Obat Dosis
6 bulan Klofazimin 50 mg setiap hari
Ofloksasin 400 mg setiap hari
Minosiklin 100 mg setiap hari
Dilanjutkan dengan:
18 bulan Klofazimin ditambah 50 mg setiap hari
salah satu dari:
Ofloksasin 400 mg setiap hari
atau
Minosiklin 100 mg setiap hari

Catatan: Klaritromisin 500 mg dapat diganti dengan Ofloksasin atau Minosiklin dalam 6 bulanWHO
Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.
 Terapi dalam Kondisi Khusus
2. Pasien yang menolak mengkonsumsi Klofazimin
Diganti dengan :
• Ofloksasin 400 mg
setiap hari, ATAU
• Minosiklin 100 mg
setiap hari selama 12 ATAU
bulan
Opsi lainnya:
• Rifampisin 600 mg
1x/bulan selama 24
bulan
• Ofloksasin 400 mg
1x/bulan selama 24
bulan, DAN
• Minosiklin 100 mg
1x/bulan selama 24
bulan
WHO Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.
 Terapi dalam Kondisi Khusus
3. Pasien yang tidak dapat mengkonsumsi Dapson
MB PB
Rifampisin Klofazimin
STOP Dapson.
300 mg sekali
Tidak ada perubahan Dewasa
600 mg 1x/bulan 50 mg setiap
sebulan
dengan supervisi hari DAN
terapi lainnya 50-70 kg dengan
supervisi

150 mg sekali
450 mg 1x/bulan
Anak 50 mg selang- sebulan
dengan supervisi
10-14 tahun seling DAN dengan
supervisi

WHO Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.

 U-MDT
 India dan China (2009)*
 U-MDT merupakan opsi menjanjikan dilihat dari perbaikan klinis lesi pasien
 Rao, India (2008)*
 6 bulan MDT  efektif untuk pasien PB, belum cukup untuk pasien MB
 Penna, Brasil (2012)*
 U-MDT dan indeksi bakteriologis yang tinggi berhubungan dengan insidensi
reaksi berulang
 Indonesia
 Belum terpublikasi
 Opini ahli dan pengalaman klinis: efektif hanya untuk pasien PB (LoE: 5)

*IAL Textbook of Leprosy. Chemotherapy: Development and Evolution of WHO-MDT and Newer Treatment Regimens. 2nd ed. 2016.
 Obat Lini Kedua
Obat Dosis dan administrasi Efek bakterisidal

99,99%
Ofloksasin 400 mg, setiap hari
(4 minggu)
Minosiklin 100 mg, setiap hari N/A
99%
Klaritromisin 500 mg, setiap hari
(28 hari)

Minosiklin + Klaritromisin Dosis tunggal 96%

Minosiklin + Klaritromisin +
Dosis tunggal 98,4%
Ofloksasin

WHO Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.

 Masalah Penggunaan MDT

1. Bermunculan kasus baru  RSCM, Jakarta

mengenai resistensi
terhadap Dapson, Rifampisin • Siskawati Y, Okt 2012-Apr 2013
dan Ofloksasin • Resistensi Rifampisin (PCR)
 RS Tajuddin Chalid, Makassar  9 dari 57 kasus (15,79%)
• Adriaty dkk, 2012 • Tanod VP, 2018
• Resistensi Dapson (PCR) • Resistensi Ofloksasin(PCR)
 1 laporan kasus 1 dari 17 kasus (0,06%)

Adriaty, et al. Dapsone Resistance in a Mycobacterium leprae isolate with two point mutations in folp gene from a leprosy patient.
2012. Siskawati Y. Poor treatment compliance leads to a higher mutation for rifampicin resistance in multibacillary leprosy. 2018.
Tanod VP. Not published. 2018.
 Masalah Penggunaan MDT

2. Hepatotoksisitas/Drug Induced Liver Injury

(DILI)
3. Reaksi alergi obat
 Regimen Pengobatan Baru yang IDEAL

 Risiko efek samping minimal

 Memiliki aktivitas bakterisidal yang tinggi untuk
mengurangi durasi pengobatan dan
meningkatkan kepatuhan berobat
 Harga terjangkau
 Obat Anti kusta Baru

Obat Dosis dan administrasi Efek bakterisidal

Moksifloksasin 400 mg, setiap hari 92,1%

Rifapentin* 600 mg 99,6%

Bedakuilin* Digunakan untuk mengobati MDR-TB

* Belum tersedia di Indonesia

JI B, Grosset J. Combination of rifapentine-moxifloxacin-minocycline for the treatment of leprosy. 2000.

 Rifampisin vs Rifapentin
Rifampisin Rifapentin
Waktu paruh (T1/2) 3 jam 14-18 jam

Aktivitas bakterisidal 92,1% 99,6%

Konsentrasi minimum yang

dibutuhkan untuk
Lebih tinggi Lebih rendah
menghambat pertumbuhan
M. leprae

Efek sterilisasi bakteri Lebih lemah Lebih kuat

Ketersediaan di Indonesia Tersedia Belum tersedia

Mieras et al. BMC Infectious Diseases. 2018.

 Moksifloksasin
• Waktu paruh: 12 jam
• Efek samping yang
• Aktivitas bakterisidal
mungkin:
terbaik dari seluruh golongan
• Pada hewan coba,
fluorokuinolon
• terjadi gangguan
Aktivitas bakterisidal:
tulang rawan
92,1%
kontraindikasi untuk
• Saat ini digunakan sebagai
anak
antilepra pada uji klinis di
• Pemanjangan interval
India (Kar, Nov 2016)
QT

Mieras et al. BMC Infectious Diseases. 2018.

Penelitian (1)

Hasil:
• Dosis tunggal PMM
merupakan terapi
menjanjikan untuk lesi
PB
 membutuhkan
penelitian multisenter

JI B, Grosset J. Combination of rifapentine-moxifloxacin-minocycline for the treatment of leprosy. 2000.

 Penelitian (2) – pada mencit
Hasil dari penelitian oleh Joseph dkk pada model mencit yang
mengalami kusta resisten rifampisin:

• Terapi tunggal: Moksifloksasin merupakan obat terpilih

untuk menggantikan rifampisin pada pasien yang tidak dapat
mengkonsumsi rifampisin

• Kombinasi: Klaritromisin, Moksifloksasin dan Minosiklin

(CMM) diberikan setiap hari lebih baik daripada dosis
intermiten (observasi selama 8 minggu)

Joseph P, et al. Evaluation of anti-bacterial activity of Rifapentine, Clarithromycin, Minocycline, Moxifloxacin, Ofloxacin and their combinations in m
of rifampicin resistant leprosy. 2016.
 Penelitian (3)
Klaritromisin 2000 mg, Dapson Rifampisin 600 mg, Dapson dan
and Klofazimin selama 3 bulan VS Klofazimin selama 3 bulan pada
untuk pasien MB pasien MB
IB: indeks bakteriologik
IM: indeks morfologi

Penurunan IB: 0,77 (p=0,226) Penurunan IB: 0,92 (p=0,105)

Penurunan IM: 24,56% (p=0,248) Penurunan IM: 10,63% (p=<0,05)

Hasil:
• Kedua grup memiliki hasil yang tidak berbeda bermakna
• Klaritromisin sama efektif dengan rifampisin setelah evaluasi selama 3 bulan

Gunawan H, et al. Clinical Pilot Study: Clarithromycin Efficacy in Multibacillary Leprosy Therapy. 2018.
 Penelitian
(4)(4)
Kombinasi Rifampisin 600 mg per bulan dan Klaritromisin 2x250 mg
setiap hari selama 3 bulan

Perbaikan klinis secara signifikan, kerokan jaringan kulit negatif, angka

kesembuhan tinggi (p<0.05)

Hubaya K, Riyanto P. Treatment of leprosy patients using combination of Rifampicin-Clarithromycin for 3 months in Tugurejo General Hospital
Semarang. 2017.
 Laporan Kasus
(alternative hepatosafe treatment)
Diubah menjadi
Pasien 18 tahun Klofazimin50+
dengan kusta dan Diberikan WHO Enzim liver
MDT-MB meningkat Klaritromisin500+
DILI Ofloksasin400
setiap hari

Rifampisin600 +
Perbaikan klinis yang Ofloksasin400 +
signifikan dan tidak ada Minosiklin100 Enzim liver tetap
gangguan fungsi hati meningkat
setiap bulan
selama 24
bulan

Bhide et al. Alternative hepatosafe treatment option in leprosy. 2016.

 Monitoring dan evaluasi pengobatan
 Setiap petugas harus memonitor tanggal pengambilan obat
 Apabila pasien terlambat mengambil obat, paling lama 1 bulan harus dilakukan pelacakan
 RFT dapat dinyatakan setelah dosis dipenuhi tanpa pemeriksaan laboratorium, kemudian
dikeluarkan dari kohort
 Pasien RFT dengan faktor risiko terdapat cacat tk 1 atau 2, pernah reaksi, BTA >3 positif
dilakukan semi active surveillance
 Default: Jika pasien PB tidak minum obat dalam waktu 3 bulan dan pasien MB dalam waktu 6
bulan dinyatakan default
 Relaps: Pasien dinyatakan relaps jika timbul lesi baru, peningkatan IB >2, setelah konfirmasi
wasor/dokter kusta
Hubungan antara spektrum penyakit kusta, klasifikasi,
kekebalan selular (CMI) dan kekebalan humoral
 Pengobatan Reaksi
REAKSI RINGAN :
1. BEROBAT JALAN , ISTIRAHAT
DIRUMAH
2. BERI ANALGETIK
ANTIPIRETIK
3. CARI FAKTOR PENCETUS
4. MDT DITERUSKAN

REAK
SI
BERA
T:
1. IS
TI
R
A
H
A
 Tata laksana reaksi kusta

Jika ada
Pertimbangkan komorbid,
Konfirmasi Tentukan
indikasi dan kontra rawat bersama
diagnosis reaksi derajat berat
indikasi dengan spesialis
kusta ringan
kortikosteroid lain
reaksi
 Kortikosteroid

Jika manifestasi klinis

Dosis 20 mg adalah dosis pasien memburuk,
Obat pilihan untuk kritis, tapering off bisa dosis kortikosteroid
reaksi kusta lebih lambat harus ditingkatkan
sesuai kondisi klinis
 1. Pemberian prednison pada Reaksi tipe 1 dan
2 berat

1 2 3 4 5 6
Dosis
per hari → 40
mg 30
mg 20
15
mg 10
mg
mg 5
mg

Minggu
ke : → 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 8 9 - 10 11 - 12

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Follow up Pemeriksaan POD
 Evaluasi pemberian prednison

MEMBAIK : Turunkan Dosis Prenison

satu tingkat.
Dilakukan tiap 2
minggu: dgn
TETAP : Pertahankan / perpanjang pemeriksaan P.O.D

1 minggu pada Dosis yang sama.

Evaluasi pertama :
PENURUNAN
NYERI SYARAF.
MEMBURUK : Naikkan Dosis 1 tingkat
 Skema pemberian kortikosteroid untuk reaksi kusta

Lama pemberian Jenis kortikosteroid

Prednisone Methylprednisolone
1st - 2 weeks 40 mg/day 32 mg/day
2nd - 2 weeks 30 mg/day 24 mg/day
3rd - 2 weeks 20 mg/day 16 mg/day
4th - 2 weeks 15 mg/day 12 mg/day
5th - 2 weeks 10 mg/day 8 mg/day
6th - 2 weeks 5 mg/day 4 mg/day
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 Tentang Penanggulangan Kusta. Jakarta
2019.
  Pengobatan Reaksi Tipe 2 (ENL) berat berulang
Prednison :

Dosis
per hari 
1 2 3 4 5 6
40
mg 30
mg 20
mg 15
mg 10
Minggu mg 5
ke : mg STOP

11-12
1-2 3-4 5-6 9-10
7-8

LAMPRENE 3 X 100 mg ( 2 bl ) 2 X 100 mg ( 2 bl ) 1 X 100 mg ( 2 bl )

Pemeriksaan POD tiap 2 minggu

Follow up
 Pengobatan reaksi berat berulang

Kombinasi prednisolon dengan klofazimin

atau thalidomid

Immunotherapy : sedang
dikembangkan
• Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77.
• Darlong J, Govindharaj P, Charles DE, Menzies A, Mani S. Experiences with thalidomide for erythema nodosum leprosum- a retrospective study. Lepr Rev. 2016;87:211-20.
• Nabarro LEB, Aggarwal D, Armstrong M, Lockwood DNJ. The use of steroids and thalidomide in the management of erythema nodosum leprosum; 17 years at the Hospital for Tropical Diseases, London. Lepr Rev. 2016;87:221-31.
Betamethasone pulse therapy :
Betamethasone 40 mg dalam cairan dextrose 5%, infus lambat,
3 hari berturut2, interval satu bulan

Dexamethasone pulse therapy + Azathioprine :

Dexamethasone 100 mg + 500 mL glukosa, infus, 3 hari berturut-
turut, interval 1 bulan, diberikan bersama azathioprine 50 mg/hari
Pentoxyfilline : 1200 mg/hari, dosis
terbagi

Plasma exchange : membuang Ag, Ab dan

kompleks imun

Pertimbangkan obat alternatif

 Obat anti reaksi alternatif

Reaksi Methotreksat : 5 – 7,5

mg/minggu
reversa Siklosporin : mulai 5 mg/kg/hari, kemudian tap off
l
Azathioprin : 2 mg/kgBB/hari, selama 6 - 8 bulan

Mycophenolate mofetil: 2 g/hari, kombinasi dengan

prednisolon 10mg/hari dan tacrolimus 6 mg/hari
Tacrolimus : 6 mg/hari, kombinasi dengan prednisolon dan
mycophenolate mofetil serta salep tacrolimus 0,1%
 Klofazimin
ENL 300 mg/hari selama 1-3 bulan, 200 mg/hari selama 3 bulan, 100
mg/hari selama masih ada gejala

Thalidomide
Dosis awal 400 mg/hari, dilanjutkan dengan tapering off 100 mg tiap
bulan

Siklosporin
Mulai dengan 5 mg/kg/hari, diikuti tapering off

• Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77.
• Darlong J, Govindharaj P, Charles DE, Menzies A, Mani S. Experiences with thalidomide for erythema nodosum leprosum- a retrospective study. Lepr Rev. 2016;87:211-20.
• Nabarro LEB, Aggarwal D, Armstrong M, Lockwood DNJ. The use of steroids and thalidomide in the management of erythema nodosum leprosum; 17 years at the Hospital for Tropical Diseases, London. Lepr Rev. 2016;87:221-31.
Algoritma terapi reaksi ENL berat berulang
Untuk episode pertama reaksi tipe 2 r
Pertimbangka
n
Pertimbangkan alternatif lain
prednisolon/thalidomide
Tingkatkan dosis
Pertimbangka
prednisolon dan
Mulai dengan dosis n
tambah
rekomendasi dan Keterbatasan thalidomide penambahan
klofazimin
tapering off thalidomide
Add/
ADD increase
dose
Respons tdk
Prednisolon Rekuren/kronis
ada/inadekuat

Respons thd terapi Respons terhadap Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In : Kumar B, Kar HK,editor.
IAL Textbook of Leprosy. India : Jaypee Brothers Medical Publisher ; 2016. p.474
terapi
 Relaps Reaksi

 1 th sesudah RFT Waktu Biasanya 6 bl

setelah RFT

Tidak disertai Gangguan umum Demam ringan-tinggi

demam

Timbul lesi baru Kelainan Kulit Aktifasi lesi lama

Cardinal sign + Tanda radang ( 4 OR)

Tidak nyeri tekan Kelainan saraf Neuritis ( nyeri saraf ) dg

gangguan fungsi.

MDT Pengobatan POD Prednison

 Kesimpulan (1)
 Praktisi Kesehatan harus waspada terhadap kasus-
kasus kusta yang resisten MDT WHO
 Pengobatan alternatif harus dipilih berdasarkan
kondisi pasien dan ketersediaan obat
 Sampai hari ini, tidak ada panduan resmi terkait
pemilihan obat (tunggal atau kombinasi) dosis dan
administrasi obat.
 Masih dibutuhkan penelitian multisenter lanjutan
 Kesimpulan (2)
 Tata laksana reaksi rekalsitran harus dimulai dengan
menghilangkan faktor predisposisi, kemudian
dilanjutkan dengan farmakoterapi sesuai pedoman
 Setiap pasien memerlukan terapi modifikasi
bergantung pada kondisi klinis
 Tata laksana komprehensif yang melibatkan
multidisiplin akan menurunkan morbiditas dan
meningkatkan keberhasilan terapi
Terima Kasih…