Multidrug Treatment and

New Treatment Regimens

Sri Linuwih SW Menaldi
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FKUI-RSCM
Pengobatan Kusta

<1982: monoterapi Dapson

Resistensi kuman terhadap

obat

Pembentukan multidrug
therapy (MDT)
IAL Textbook of Leprosy. Chemotherapy of Leprosy. 2nd ed. 2016.
 MDT

Mencegah Mengurangi efek Mengurangi biaya

persistensi dan samping akibat terapi karena durasi terapi
menurunkan relaps jangka panjang yang lebih singkat

IAL Textbook of Leprosy. Chemotherapy of Leprosy. 2nd ed. 2016.

 MDT
Regimen standar: Rifampisin, Klofazimin, Dapson

WHO 1982: WHO 1997:

• MDT-PB: 6 bulan • Durasi MDT-MB
• MDT-MB: 24 bulan dipersingkat
atau hingga hasil menjadi 12 bulan
kerokan jaringan
kulit negatif

IAL Textbook of Leprosy. Chemotherapy of Leprosy. 2nd ed. 2016.

 Obat Lini Pertama
Kusta tipe MB Kusta tipe PB
(12 bulan) (6 bulan)
Dewasa Anak Dewasa Anak
Rifampisin 600 mg 1x/bulan 450 mg 1x/bulan 600 mg 1x/bulan 450 mg 1x/bulan

300 mg 1x/bulan 150 mg 1x/bulan

Klofazimin dan 50 mg setiap dan 50 mg - -
hari selang-seling

Dapson 100 mg setiap hari 50 mg setiap hari 100 mg setiap hari 50 mg setiap hari

Catatan: Anak di bawah 10 tahun harus mendapatkan obat sesuai dosis sebagai berikut:
• Rifampisin 10 mg/kgBB 1x/bulan
• Klofazimin 1 mg/kgBB selang-seling, tergantung dosis
• Dapson 2 mg/kgBB/hari

WHO Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.

 Obat Lini Kedua
Dosis dan
Obat Efek bakterisidal
administrasi
99,99%
Ofloksasin 400 mg, setiap hari
(4 minggu)
Minosiklin 100 mg, setiap hari N/A
99%
Klaritromisin 500 mg, setiap hari
(28 hari)
Minosiklin + Klaritromisin Dosis tunggal 96%
Minosiklin + Klaritromisin +
Dosis tunggal 98,4%
Ofloksasin

WHO Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.

 Terapi dalam Kondisi Khusus
1. Pasien yang tidak dapat mengkonsumsi Rifampisin
Durasi terapi Obat Dosis
6 bulan Klofazimin 50 mg setiap hari
Ofloksasin 400 mg setiap hari
Minosiklin 100 mg setiap hari
Dilanjutkan dengan:
18 bulan Klofazimin ditambah 50 mg setiap hari
salah satu dari:
Ofloksasin 400 mg setiap hari
atau
Minosiklin 100 mg setiap hari
Catatan: Klaritromisin 500 mg dapat diganti dengan Ofloksasin atau Minosiklin
dalam 6 bulan pertama
WHO Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.
Terapi dalam Kondisi Khusus
2. Pasien yang menolak mengkonsumsi Klofazimin
Diganti dengan :
• Ofloksasin 400 mg
setiap hari, ATAU
• Minosiklin 100 mg
setiap hari selama 12 ATAU
bulan
Opsi lainnya:
• Rifampisin 600 mg
1x/bulan selama 24
bulan
• Ofloksasin 400 mg
1x/bulan selama 24
bulan, DAN
• Minosiklin 100 mg
1x/bulan selama 24
bulan
WHO Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.
 Terapi dalam Kondisi Khusus
3. Pasien yang tidak dapat mengkonsumsi Dapson
MB PB
STOP Dapson. Rifampisin Klofazimin
Tidak ada 600 mg 50 mg
300 mg
perubahan terapi Dewasa 1x/bulan setiap hari
sekali
lainnya 50-70 kg dengan DAN
sebulan
dengan
supervisi
supervisi
150 mg
450 mg
50 mg sekali
Anak 1x/bulan
selang- sebulan
10-14 tahun dengan
seling DAN dengan
supervisi
supervisi

WHO Expert Committee on Leprosy. 8th report. 2010.

 U-MDT
 India dan China (2008)*
 U-MDT merupakan opsi menjanjikan dilihat dari perbaikan klinis lesi pasien
 Rao, India (2008)*
 6 bulan MDT  efektif untuk pasien PB, belum cukup untuk pasien MB
 Penna, Brasil (2012)*
 U-MDT dan indeksi bakteriologis yang tinggi berhubungan dengan insidensi
reaksi berulang
 Indonesia
 Belum terpublikasi
 Opini ahli dan pengalaman klinis: efektif hanya untuk pasien PB (LoE: 5)

*IAL Textbook of Leprosy. Chemotherapy: Development and Evolution of WHO-MDT and Newer Treatment Regimens.
2nd ed. 2016.
 Masalah Penggunaan MDT
1. Bermunculan kasus baru RSCM, Jakarta
mengenai resistensi • Siskawati Y, Okt 2012-Apr
terhadap Dapson, Rifampisin 2013
dan Ofloksasin • Resistensi Rifampisin (PCR)
 RS Tajuddin Chalid, Makassar  9 dari 57 kasus (15,79%)
Adriaty dkk, 2012 • Tanod VP, 2018
Resistensi Dapson • Resistensi Ofloksasin(PCR)
(PCR)  1 laporan 1 dari 17 kasus (0,06%)
kasus

Adriaty, et al. Dapsone Resistance in a Mycobacterium leprae isolate with two point mutations in folp gene from a leprosy patient. 2012.
Siskawati Y. Poor treatment compliance leads to a higher mutation for rifampicin resistance in multibacillary leprosy. 2018.
Tanod VP. Not published. 2018.
 Masalah Penggunaan MDT

2. Hepatotoksisitas/Drug Induced Liver Injury

(DILI)
3. Reaksi alergi obat
Regimen Pengobatan Baru
yang IDEAL
Risiko efek samping minimal
Memiliki aktivitas bakterisidal
yang tinggi untuk mengurangi
durasi pengobatan dan
meningkatkan kepatuhan
berobat
Harga terjangkau
Obat Antilepra Baru
Dosis dan
Obat Efek bakterisidal
administrasi

Moksifloksasin 400 mg, setiap hari 92,1%

Rifapentin* 600 mg 99,6%

Bedakuilin* Digunakan untuk mengobati MDR-TB

* Belum tersedia di Indonesia

JI B, Grosset J. Combination of rifapentine-moxifloxacin-minocycline for the treatment of leprosy. 2000.

Rifampisin vs Rifapentin
Rifampisin Rifapentin
Waktu paruh (T1/2) 3 jam 14-18 jam

Aktivitas bakterisidal 92,1% 99,6%

Konsentrasi minimum
yang dibutuhkan untuk
Lebih tinggi Lebih rendah
menghambat
pertumbuhan M. leprae

Efek sterilisasi bakteri Lebih lemah Lebih kuat

Ketersediaan di
Tersedia Belum tersedia
Indonesia

Mieras et al. BMC Infectious Diseases. 2018.

 Moksifloksasin
• Waktu paruh: 12 jam • Efek samping yang
• Aktivitas bakterisidal mungkin:
terbaik dari seluruh • Pada hewan coba,
golongan fluorokuinolon terjadi gangguan
• Aktivitas bakterisidal: tulang rawan
92,1% kontraindikasi untuk
• Saat ini digunakan anak
sebagai antilepra pada • Pemanjangan
uji klinis di India (Kar, Nov interval QT
2016)

Mieras et al. BMC Infectious Diseases. 2018.

Penelitian (1)

Hasil:
• Dosis tunggal PMM
merupakan terapi
menjanjikan untuk lesi
PB  membutuhkan
penelitian multisenter

JI B, Grosset J. Combination of rifapentine-moxifloxacin-minocycline for the treatment of leprosy. 2000.

Penelitian (2) – pada mencit
Hasil dari penelitian oleh Joseph dkk pada model
mencit yang mengalami kusta resisten rifampisin:

• Terapi tunggal: Moksifloksasin merupakan obat

terpilih untuk menggantikan rifampisin pada pasien
yang tidak dapat mengkonsumsi rifampisin

• Kombinasi: Klaritromisin, Moksifloksasin dan Minosiklin

(CMM) diberikan setiap hari lebih baik daripada dosis
intermiten (observasi selama 8 minggu)

Joseph P, et al. Evaluation of anti-bacterial activity of Rifapentine, Clarithromycin, Minocycline, Moxifloxacin, Ofloxacin and their
combinations in murine model of rifampicin resistant leprosy. 2016.
 Penelitian (3)
Klaritromisin 2000 mg, Dapson Rifampisin 600 mg, Dapson
and Klofazimin selama 3 VS dan Klofazimin selama 3
bulan untuk pasien MB bulan pada pasien MB
IB: indeks bakteriologik
IM: indeks morfologi

Penurunan IB: 0,77 (p=0,226) Penurunan IB: 0,92 (p=0,105)

Penurunan IM: 24,56% (p=0,248) Penurunan IM: 10,63% (p=<0,05)

Hasil:
• Kedua grup memiliki hasil yang tidak berbeda bermakna
• Klaritromisin sama efektif dengan rifampisin setelah evaluasi selama
3 bulan
Gunawan H, et al. Clinical Pilot Study: Clarithromycin Efficacy in Multibacillary Leprosy Therapy. 2018.
Penelitian (4)
Kombinasi Rifampisin 600 mg per bulan dan Klaritromisin
2x250 mg setiap hari selama 3 bulan

Perbaikan klinis secara signifikan, kerokan jaringan kulit

negatif, angka kesembuhan tinggi (p<0.05)

Hubaya K, Riyanto P. Treatment of leprosy patients using combination of Rifampicin-Clarithromycin for 3 months in Tugurejo General
Hospital Semarang. 2017.
 Laporan Kasus
(alternative hepatosafe treatment)

Diubah menjadi
Pasien 18 tahun Klofazimin50+
Diberikan WHO Enzim liver
dengan kusta Klaritromisin500+
MDT-MB meningkat
dan DILI Ofloksasin400
setiap hari

Rifampisin600 +
Perbaikan klinis yang Ofloksasin400 + Enzim liver
signifikan dan tidak Minosiklin100 tetap
ada gangguan fungsi
setiap bulan meningkat
hati
selama 24 bulan
Bhide et al. Alternative hepatosafe treatment option in leprosy. 2016.
Kesimpulan
 Praktisi kesehatan harus waspada terhadap kasus-
kasus kusta yang resisten MDT WHO
 Pengobatan alternatif harus dipilih berdasarkan
kondisi pasien dan availabilitas obat
 Sampai hari ini, tidak ada panduan resmi terkait
pemilihan obat (tunggal atau kombinasi), dosis
dan administrasi obat.
 Masih dibutuhkan penelitian multisenter lanjutan
Terima kasih…
Dipresentasikan pada acara Simposium All About Leprosy, Pontianak 19-20 Oktober 2019