Click to edit Master title style

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(KPRS)
NURSING DEVELOPMENT
BMC Mayapada Hospital Bogor

11/08/22 1
 Click to Pasien
Keselamatan edit Master title(KPRS)
Rumah Sakit style
adalah :
Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
Hal ini termasuk:
- Asassment risiko
- Identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn
risiko pasien
- Pelaporan & analisis insiden
- Kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya, serta
- Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko

11/08/22 2
 Click to edit Master title style
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Patient Safety Incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan / berpotensi

mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi

1. Kejadian Sentinel :
KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius.

2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) :

Insiden yang mengakibatkan pasien cedera.
*Salah pemberian obat, pasien jatuh, salah
pemberian produk darah

11/08/22 3
 Click to edit Master title style
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) :
Terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien (pasien
tidak cedera). Mis: dpt obat K.I. tidk timbul cedera (change)

4. KTC ( Kejadian Tidak Cedera) :

Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera.

5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) :

Reportable circumstance: Kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Mis: Alat defibrilator yg
standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

11/08/22 4
 Click to edit Master title style
Manfaat penting dari budaya keselamatan pasien adalah :
1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden
keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )
2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien
3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi
4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen
komplain dan klaim
5. Mengurangi jumlah staf yang stres, merasa bersalah,
malu, kehilangan kepercayaan diri, dan moril rendah

11/08/22 5
 Click
6 (Enam) to edit
SASARAN Master title
KESELAMATAN style
PASIEN :
• Ketepatan
Identifikasi • Kepastian tepat lokasi
Pasien operasi-tepat prosedur,
SKP tepat pasien operasi
4
• Peningkatan • Pengurangan Resiko
komunikasi infeksi terkait
efektif SKP pelayanan kesehatan
5
• Peningkatan • Pengurangan Risiko
keamanan Pasien Jatuh
obat-obat yg SKP
perlu 6
diwaspadai
(high alert)
11/08/22 6
 Click
Sasaran I :to edit Master title style
Ketepatan identifikasi pasien
1.Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh
pelayanan sampai pasien pulang
2.Pasien diidentifikasi minimal menggunakan Dua Identitas Pasien:
(Nama Pasien, No. RM)
3.Identifikasi Pasien penting pd saat :
–Pindah Kamar
–Pindah tempat tidur
–Memberikan obat
–Pemeriksaan Penunjang
–Sebelum melakukan Tindakan
–Operasi
–Transfusi darah

11/08/22 7
 ClickWajib
Area yang to edit Master
Melakukan title Pasien
Identifikasi style
 Keperawatan:
 Rawat inap
 Rawat jalan/ODC
 IGD
 Bagian Registrasi Pasien
 Pelayanan Medis
 Farmasi
 Rehab medik
 Penunjang Medik (Laboratorium Radiologi/Diagnostik)

11/08/22 8
 Click
Gelang to edit
Pasien: Master title style
1. Gelang Identitas Pasien
2. Gelang /(Kancing) Penanda Risiko

11/08/22 9
 Click
1. Gelang to edit
Identitas Master
Pasien title style
• Penggunaan gelang pasien adalah merupakan
implementasi dari Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) I
yaitu: Ketepatan Identifikasi Pasien sesuai yang
dipersyaratkan dalam Akreditasi.

• Tujuan Pemasangan gelang identitas pasien:

untuk mengidentifikasi pasien yang dirawat inap di
rumah sakit secara tepat pada saat dilakukannya
pelayanan maupun pengobatan

11/08/22 10
 Click to edit Master title style
• Semua pasien rawat inap wajib
menggunakan gelang identitas berwarna:
- Biru: untuk pasien laki-laki
- merah muda: untuk pasien
perempuan
yang memuat nama pasien, nomor rekam
medis, tanggal lahir, usia dan jenis kelamin

11/08/22 11
 Click to editPenanda
2. Gelang/Kancing MasterRisiko
title style
Digunakan untuk identifikasi pasien risiko (risiko jatuh, risiko
alergi dan DNR) dilakukan sejak pasien datang ke RS
Warna gelang (kancing) penanda risiko:
 Merah: untuk pasien yang alergi terhadap obat-obatan
 Kuning: untuk pasien berisiko jatuh
 Ungu: untuk pasien yang menolak dilakukan resusitasi

11/08/22 12
 Click to edit Master title style
Cara Memasang Gelang Identitas Pasien:
• Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan kiri pasien bila
memang memungkinkan. Atau pada sisi lain sesuai dengan kondisi
masing-masing pasien (mis: tidak dipasang infuse).
• Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit
dengan gelang ± 2 cm/1 jari. (lihat

11/08/22 13
 Click to edit Master title style
Cara melakukan identifikasi pasien:

Diawali dengan senyum dan memperkenalkan diri

kepada pasien kemudian mengajukan pertanyaan
terbuka dengan menanyakan nama lengkap dan
tanggal lahir pasien dan mencocokan dengan
gelang identitas pasien tersebut.

“Mohon maaf, Siapa nama lengkap

Bapak/Ibu?”
“Kapan tanggal lahir Bapak/Ibu?”

11/08/22 14
 Click to edit Master title style
Identifikasi Pasien Rawat Jalan

11/08/22 15
 Click to
Sasaran II :edit Master title style
Peningkatan komunikasi yang efektif
• 70 sampai 80% dari kesalahan medis terkait
dengan masalah interaksi interpersonal.
• - 66 % penyebab dr semua kejadian sentinel
yg dilaporkan adalah akibat dari komunikasi
yang tidak efektif

11/08/22 16
 Click to edit Master title style
KOMUNIKASI bisa terjadi melalui:
• ELEKTRONIK
• VERBAL
• TERTULIS
• KESALAHAN SERING TERJADI biasanya karena
ketidakjelasan
– ORDER  VERBAL DAN ATAU TELEPHON
– LAPORAN HASIL TEST

11/08/22 17
 Click to edit Master title style
• Ruang Lingkup Komunikasi Efektif:
1. Komef dengan masyarakat
2. Komef antar PPA
- Melaporkan pasienSBAR
- Komef lisan menerima instruksi melalui telepon 
TBaK
- Komef antar shift
- Komef Pelaporan Hasil Kritis
3. Komef Informasi & Edukasi dgn pasien/keluarga
4. Komef PPA kepada keluarga

11/08/22 18
 Click to edit Master title style
Sasaran III :
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-
alert)
CONTOH OBAT HIGH ALERT:
•Elektrolit pekat:
KCl 7,45%
High
NaCl 3% Alert
Bicarbonat Natrium
MgSO4 20% dan 40%
• Insulin
• Heparin
• Antineoplastik
• LASA

11/08/22 19
 Click to edit Master title style

11/08/22 20
 Click to edit Master title style

11/08/22 21
 Click
Sasaran lV to
: edit Master title style
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
• MENGAPA TERJADI :
– Kurang efektif komunikasi diantara anggota tim operasi
– Pasien tidak dilibatkan dalam pemberian tanda ==> lokasi operasi
( marking site)
– Prosedur verifikasi pra operasi kurang baik
– Kurang adekuat asesmen pasien
– Kurang adekuat review rekam medis
– Budaya yg kurang mendukung komunikasi terbuka diantara anggota
tim
– Penggunaan singkatan
– Tulisan yang kurang terbaca

11/08/22 22
 Click to edit Master title style
MASALAH PEMBEDAHAN
• SALAH PASIEN
• SALAH LOKASI OPERASI
• SALAH PROSEDUR
• TERTINGGALNYA BENDA ASING
DALAM TUBUH PASIEN

11/08/22 23
Sasaran V : Click to edit Master title style
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

• 6 Langkah Cuci Tangan (Hand Hygiene) sesuai

dengan WHO Hand Hygiene
• 5 Momen Cuci Tangan
• Pelayanan kesehatan terkait meliputi :
- Infeksi karena infus (Phlebitis)
- Infeksi karena pemasangan kateter

11/08/22 24
 Click to edit Master title style

11/08/22 25
 Click to edit Master title style

11/08/22 26
 Click
Sasaran VI to
: edit Master title style
Pengurangan risiko pasien jatuh
 ASSESSMENT RISIKO JATUH  MONITOR SEJAK
ADMISSION
 MONITORING KETAT  PASIEN RISIKO TINGGI
( beri tanda pada TT : merah, kuning,)

 LIBATKAN PASIEN/ KEL DALAM PENCEGAHAN PASIEN

JATUH
 LAPORAN PASIEN JATUH

11/08/22 27
 Click to edit Master title style
• Asesmen awal pasien jatuh di IGD atau Poliklinik
- SKALA MORSE usia > 13 tahun
- HUMPTY DUMPTY < 13 tahun
- Ontario Modified Stratify Sidney Scoring
Pasien Geriatri usia > 65 tahun
• Langkah-langkah Penatalaksanaan Pasien Risiko Jatuh
• Asesmen ulang pasien risiko jatuh rendah per shift,
risiko jatuh tinggi per 3 jam
• Kancing Penanda Risiko Pasien Jatuh (KUNING)

11/08/22 28
 Click to edit Master title style
Skrining awal pasien risiko jatuh  secara
visual oleh Security/Petugas Registrasi/Perawat
Unit Rawat Jalan  pemasangan Stiker Kuning
Risiko Jatuh

Pengkajian pasien risiko jatuh rawat jalan 

Formulir Get Up and Go

11/08/22 29
 Click
Pelaporan to edit
Insiden Master
Keselamatan title
Pasien style
(IKP)
Tujuan:
1. Tujuan Umum :
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya
mutu pelayanan dan keselamatan pasien di BMC-MH

2. Tujuan Khusus :
a.Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit BMC.
b.Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
c.Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
d.pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

11/08/22 30
 Click to edit Master title style
 Mengapa pelaporan insiden penting ?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk

mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

 Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial

terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

 Siapa yang membuat Laporan Insiden ?

- Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemuka kejadian

- Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.

11/08/22 31
 Click to edit Master title style

11/08/22 32
 Click to edit Master title style

11/08/22 33
 Click to edit Master title style

11/08/22 34
 Click to edit Master title style

11/08/22 35
 Click to edit Master title style

11/08/22 36
 Click to edit Master title style

11/08/22 37
 Click to edit Master title style

11/08/22 38
 Click to edit Master title style

11/08/22 39
 Click to edit Master title style

11/08/22 40
 Click to edit Master title style

11/08/22 41
 Click to edit Master title style

11/08/22 42
 Click to edit Master title style

11/08/22 43
 Click to edit Master title style

11/08/22 44
 Click to edit Master title style

11/08/22 45
NO
Click to edit Master title style
REKAPITULASI LAPORAN INSIDEN TIM KPRS TAHUN 2017
NAMA TYPE INSIDEN JENIS INSIDEN UNIT TERKAIT TGL KEJADIAN
JUMLAH
KEJADIAN
1. An.R.A Kesalahan proses identifikasi KTD NS III 09/01/2017  
pasien  
2. Ny.L.K.N Kesalahan dosis obat KTD NS II 30/01/2017  
   
3. An.R Salah proses identifikasi KTD NS III 02/02/2017  
pasien    
4. Ny.B.W Salah pemberian gelang KTD RM 08/02/2017  
pasien    
5. Tn.B.M Kesalahan pemberian obat KTD Farmasi 09/02/2016  
   
6. Ny.D.P Kesalahan tindakan medis KTD IGD 25/02/2017  
   
7. An.B.J.A Kesalahan pemberian obat KTD NS II 26/02/2017  
   
8. An. A.A.S Pasien Jatuh KTD NS III 06/03/2017  
9. NY.A Kesalahan pemberian obat KNC NS III 22/03/2017  
10. By.Ny.N. Kesalahan Pemberian warna KTD R. BAYI 11/04/2017  
gelang  
11. Ny.D Kesalahan dalam pemberian KTD NS III 21/04/2017  
dosis obat  
12. Ny. L Kesalahan Prosedur Observasi Sentinel NS III/VK  01/05/2017  
13. Tn.D Kesalahan Pemberian Hasil CT KTD NS I-B 13/06/2017  
Scan
14. Ny.N. Kesalahan pemasangan alat KTD NS I B 30/07/2017  
CDL

11/08/22 46
15. Click to edit Master title style
By. Ny. P.Y Kesalahan memandikan bayi
(menggunakan handrub utk
cuci tangan)
KTD R. Bayi 03/08/2017  

16. By. Ny. P.Y Kesalahan memandikan bayi KTD R. Bayi 09/08/2017  
( air terlalu panas)

17. Ny. M. Kesalahan Penulisan nama KNC NS I-B 18/08/2017  

pasien pada etiket obat  
pulang RI

18. An. E.B. Pasien Jatuh KTD NS I-B 23/08/2017  

19. Ny. K.L.H Pasien Jatuh KTD NS III 11/09/2017  
20. Ny. S.K. Pasien jatuh KTD NS IB 25/10/2017  

21. Ny. E.K. Kesalahan area penyuntikan KTD OK 31/10/2017  

obat anestesi
22. Ny. H.A. Salah memberikan KTD NS I-A 01/11/2017  
penjelasan hasil CT Scan
kepada pasien

23. Ny. M.M Pasien Jatuh KTD NS IB 05/11/2017  

24. Tn. I.S Pasien Jatuh KTD NS IB 13/11/17  
25. Tn. M Pasien Jatuh KTD NS IB 15/12/17  
26. Tn. A.H Tertusuk Jarum K3 OK 28/12/2017  

11/08/22 47
NO
Click to edit Master title style
REKAPITULASI LAPORAN INSIDEN TIM KPRS TAHUN 2018
NAMA TYPE INSIDEN JENIS INSIDEN UNIT TERKAIT TGL KEJADIAN
JUMLAH
KEJADIAN
1. NY. D.E Pasien Jatuh KTD Keperawatan (NS II) 14/01/18  

2. Ny. S.S. Salah pembeian obat (LASA) KNC Keperawatan (IGD) 18/01/2018  
dan Farmasi
3. Ny. H Luka Bakar akibat Meylon KTD ICU 18/01/2018
4. Tn. E.S. Pasien Jatuh KTD NS I-A 10/02/2018  
5. By. Ny.D. Salah Pasien KNC Ruang Bayi 01/03/2018  
6. Ny. J Luka Bakar akibat Meylon KTD ICU 07/03/2018
7. Ny. Y Luka Bakar akibat Meylon KTD ICU 23/03/2018
8. Tn. R.M.S. Salah nama gelang pasien KTD NS IB 21-04-2018  
9. Ny. D.H. Salah Obat KTD NS III 21-05-2018  
10. Ny. L.K Pasien Jatuh KTD NS I-A 21-05-2018  
11. Ny. W Salah order obat KNC NS I-B 16/07/2018  
12. Tn. D.P Salah penulisan nama pasien KTD NS 2 24/07/2018  
pada etiket obat

13. Tn. E. Salah memberikan hasil KTD NS IB 03/07/2018  

pemeriksaan penunjang

14. Tn. T.F.K Pasien Jatuh KTD NS IB 16/07/2018  

15. Tn. A.P. Pasien Jatuh KTD NS IB 21/07/2018  
16. Tn. S. Pasien Jatuh KTD NS I-A 31/07/2018  
17. Ny. I.L. Pasien Jatuh KTD NS IB 02/08/2018  

11/08/22 48
 Click to edit Master title style

Terima kasih

11/08/22 49