CODE BLUE

SYSTEM
TIM CODE BLUE RSA UGM
Acute Coronary Syndrome Based on Latest
Guidelines

FIBRINOLISIS PADA INFARK MIOKARD

AKUT dr.
DENGAN ELEVASI
Firman Fauzan A. L , SpJP, SEGMEN
FIHA ST
DAN ADENOKARSINOMA PARU
 Tanda-tanda serangan jantung antara lain:

 Rasa seperti ditekan atau ditindih benda berat, penuh, seperti diperas, atau nyeri
di bagian tengah dada beberapa menit

 Nyeri dada yang menjalar ke bahu, lengan, leher, rahang bawah, punggung atau di
antara sendi bahu

 Nyeri dada disertai sakit kepala, pingsan, berkeringat dingin, mual, atau rasa sakit
bernapas
 Diagnosis Sindroma Koroner Akut
Anamnesis:
• Onset nyeri (penting untuk STEMI apakah <12 jam)
• Provocation : muncul ketika apa
• Quality / Deskripsi nyeri: berat di dada, atau tidak khas seperti sesak
• Radiation / Penjalaran nyeri: ke lengan kiri, bahu, punggung,
epigastrium, leher rasa tercekik atau rahang bawah
• Severity
• Timing / Lama nyeri: lebih dari 20 menit. Pada STEMI tidak hilang
dengan istirahat atau nitrat SL

• Gejala sistemik : mual, muntah, keringat dingin, berdebar

• Faktor risiko PJK : merokok, hipertensi, DM, dislipidemia, riw.keluarga
dengan PJK prematur
Daerah penjalaran Angina

Tembus punggung,
Menjalar ke lengan
kiri , dada seperti
terbakar, ampeg,
mual muntah ,
seperti tercekik
 Pathophysiology of Angina

Mismatched of Myocardial Oxygen Demand and Supply

Kosmicki, Marek Antoni. Current Clinical Pharmacology. 2009;4 (2)

L.H Opie. Drugs for the heart. 8th ed. 2012
Nitalescot et al. EHJ .2013; 34 (2949-3003
STEMI inferior ECG
Diagnosis Sindroma Koroner Akut

LABORATORIUM:
• CKMB
• Troponin
A
L
G
O
R
I
T
M
E

11/26/2015 copyright 2006 12

www.brainybetty.com
 >12 jam

<12 jam
Terapi Fibrinolisis :
Kontraindikasi
 Dosis obat-obatan pada SKA

Aspirin : 160-320 mg (dikunyah lebih baik)

Clopidogrel : 300-600 mg (untuk primary PCI 600 mg)
Nitrat sublingual :
Nitrogliserin 500 mcg atau ISDN 5 mg sublingual (dapat diulang
3x jarak 5 menit)
Nitrogliserin IV mulai 10 mcg/menit iv titrasi s/d max 200
mcg/menit atau ISDN iv 1-10 mg/jam
Morphine 2-4 mg iv bolus pelan
Streptokinase 1.5 juta IU diencerkan dalam 100 c D5/NaCl 0.9%
Agen fibrinolisis non spesifik
Streptokinase

 Dari luar tubuh-> antigen -> reaksi alergi

 Streptokinase memiliki efek hipotensi:
 Memacu sintesis bradykinin di dalam plasma darah -
>memicu hipotensi
Agen fibrinolisis spesifik
Alteplase

 protease melalui rekombinant DNA yang mirip dengan tissue plasminogen

aktivator dalam tubuh (t-PA)
 Bekerja secara spesifik (t-PA)
 Memiliki resiko perdarahan intra kranial lebih kecil dibanding
streptokinase (spesifik)
 Kadar terapeutik 90 menit (dosis maksimal)

 Melisiskan 70% trombus dalam waktu 90 menit (grangger, 1992)

Patofisiologi
nonspesisfi
spesifik
k

t-PA
u-PA
Kontra indikasi
 Efficacy fibrinolysis based on time

Weaver, 1993
Succesfull fibrinolysis marker
UAP dd NSTEMI
Angina pektoris tidak stabil dan NSTEMI biasanya bermanifestasi sebagai nyeri dada
angina dengan ciri-ciri:

1. Angina pada saat istirahat. Umumnya terjadi pada saat istirahat dengan durasi lebih
dari 20 menit, terjadi dalam 1 minggu terakhir

2. Angina awitan baru (new onset). Angina yang terjadi pertama kali dalam dua bulan
terakhir, timbul akibat aktivitas fisik yang ringan

3. Angina progresif. Penderita sebelumnya sudah menderita angina, namun dalam

kurun waktu 2 bulan terakhir makin meningkat frekuensinya, ambang pencetusnya
makin ringan serta durasinya makin lama
  
UAP dd NSTEMI
Kriteria risiko sangat tinggi
 Hemodinamik tidak stabil atau syok kardiogenik
 Nyeri dada yang sedang terjadi atau berulang yang refrakter terhadap
obat
 Aritmia yang mengancam nyawa atau henti jantung
 Komplikasi mekanik infark miokardium
 Gagal jantung akut
 Perubahan dinamik ST-T berulang, terutama bila elevasi segmen ST
persisten
Kriteria risiko tinggi
 Penurunan atau peningkatan troponin jantung sesuai dengan infark
miokardium
 Perubahan dinamik ST atau gelombang T (simtomatik atau
asimtomatik)
 Skor GRACE >140
Kriteria risiko sedang
 Diabetes mellitus
 Insufisiensi ginjal (eGFR < 60 mL/menit/1.73 m2 )
 LVEF < 40% atau gagal jantung kongestif
 Angina dini pasca infark
 Riwayat PCI sebelumnya
 Riwayat CABG sebelumnya
 Skor GRACE >109 dan <140
Kriteria risiko rendah
Kriteria yang tidak disebutkan di atas
ACS / SCAD Management

Healthy Lifestyle
Lifestyle
Control risk factor
management
Drug compliance

Event Risk
Prevention
1. Optimal
antithrombotic Pharmacological
Revascularization
2. Statin and lipid treatment
lowering
drugs
3. RAAS blocker

Consider revascularization on top of

Reduce symptoms
medical therapy if there is
ANTI-ANGINAL DRUG
objective evidence of ischemia

Knuuti, J. EHJ.2020l 41(407-

 1. To reduce myocardial oxygen demand
Antianginal Drugs 2. To increase myocardial oxygen supply

ACTION OF ANTIANGINALS
Opie 2012

REDUCED
REDUCED SYSTEMIC AFTERLOAD
HEART RATE CIRCULATIO 4 major antianginal drugs
N

If Ca2+ BLOCKERS 1st Line

-BLOCKERS • Beta Blocker
-BLOCKERS NITRATES
verapamil, diltiazem • Ca++ channel blocker
SA
2nd Line
ARTERIOLAR
Negative inotropic • Nitrate
RESISTANCE
METABOLIC
VESSELS • Metabolic : Ivabradine,
AGENTS Ranolazine,
Di Trimetazidine
l at
e NITRATES VENOUS
Ca2+ BLOCKERS CAPACITANC
REDUCED PRELOAD E VESSELS

REDUCED
VENOUS
RETURN

Kosmicki, Marek Antoni. Current Clinical Pharmacology. 2009;4 (2)

L.H Opie. Drugs for the heart. 8th ed. 2012
Nitalescot et al. EHJ .2013; 34 (2949-3003
 Nitrate
ACTION OF NITRATES ON CIRCULATION

SYSTEMIC
Opie 2012
Effect
NITRATE EFFECTS ON CIRCULATION

CIRCULATIO
REDUCED 1. Peripheral venodilation : redistribution of
AFTERLOAD
N
circulating blood volume away from the heart
and lungs, towards splanchnic and mesenteric
circulation (REDUCED PRELOAD)
REDUCED PRELOAD
2. Arterial vasodilation (REDUCED AFTERLOAD)
Dilate
3. Coronary bed vasodilatation: vasodilation of
ARTERIOLES
NITRATES
the coronary artery, prevention or reversal of
Dilate
Di large and small coronary artery and
lat
e
vasoconstriction or spasm, coronary stenosis
ISCHEMIC VENOUS
CAPACITANC
dilatation, coronary collateral dilation, and
ZONE
REDUCED
E VESSELS i mpr ov e men t of dis order ed endothelial
VENOUS
RETURN

EFFECT on PLATELETS
NO would activate platelet guanylate cyclase—> increasing platelet
cGMP and result in the reduced binding of fibrinogen to the
glycoprotein IIb/IIIa receptor>> platelet disaggregation
L.H Opie. Drugs for the heart. 8th ed. 2012
Abrams, Jonathan. Arch Intern Med.1995; 155.
Pharmacokinetics Nitroglycerin/ glyceril trinitrate (the
Short-acting nitrate —> for acute angina
oldest)
of Nitrate
episode Long-acting nitrate —-> for chronica
Isosorbid dinitrate (ISDN)
angina
Isosorbid mononitrate
s
Different compound has different pharmacokinetic
various dose-delivery system
(ISMN) behavior and availability of

Compound Route Usual dose Onset of action Duration

Sublingual tab 0.3-0.6mg up to 1.5mg 2 min 10-30 min
Spray 0.4mg/metered dose 2 min 10-30 min

2%; 6x6 ins or 15x15cm

Ointment 20-60 min 7h
or 7.5-40mg
Nitroglycerin Transdermal patch 0.2-0.8mg/h patch on 12 h within mins 7h

Oral; sustained release 2.5-13mg 1-2 tab 2x daily 20-40 min 4-8 h

Buccal 1-3 mg tab; 3x daily within min 3-5 h

IV infusion 5-200mcg/min within min

Oral tablets 5-80 mg 2-3x daily 30-60 min 4-6 h
ISDN
Oral slow release 40mg once or 2 x daily 60-90 min 8h

20mg 2x daily ; 12-

ISMN Oral tablets 30-60 min 24 h
240 mg 1x daily (slow
release)
L.H Opie. Drugs for the heart. 8th ed. 2012
Abrams, Jonathan. Arch Intern Med.1995; 155.
Matur Nuwun