KARTU KELUARGA

No. 1771061604110001
Nama Kepala Keluarga : CIK UDA Desa/Kelurahan : SAWAH LEBAR BARU
Alamat : JL. CENDANA II GANG MANGGA BESAR Kecamatan : RATU AGUNG
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : KOTA BENGKULU
Kode Pos : 38228 Provinsi : BENGKULU
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(9)
1 CIK UDA 1771065507680007 PEREMPUAN BENGKULU 15-07-1968 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PEMBANTU RUMAH TANGGA AB
2 CAHYA KHOLIFAH PUTRI 1771046309060001 PEREMPUAN TALANG JARANG 22-06-2006 ISLAM BELUM TAMAT SLTP/SEDERAJAT BELUM TIDAK BEKERJA B
3 - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Kewarganegaraan
Perkawin Dalam Keluarga
Perkawinan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) an
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - HASAN BASRI NUR TIA

2 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - TABRANI LELY SUSIANA

3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal: 16-06-2021 DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL
KEPALA KELUARGA

CIK UDA Drs. WIDODO

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705121994031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE),
BSSN