PLEURODESIS

Pendahuluan
• Definisi
• Pleurodesis (greek) :
• Pleuro  pleura parietalis & visceralis
• desis  penyatuan
• “Penyatuan pleura viseralis dan parietalis
secara permanen untuk mencegah akumulasi
berulang cairan atau udara dalam rongga
pleura”
• Disebut juga pleural sclerosis
Tujuan
• Mencegah berulangnya efusi atau
pneumotorax
• Menghindari torasentesis berulang
• Terapi simptomatis jangka panjang
• Mengurangi morbiditas akibat efusi /
pneumothorax berulang
• Meningkatkan kualitas hidup
Klasifikasi

• Chemical pleurodesis
• Mechanical pleurodesis
• Penggunaan Marlex mesh
• Abrasi operatif dng sponge gauze kering
• Thermal pleurodesis
• Kauter listrik, laser atau sinar argon
Chemical pleurodesis
• Prosedur pleurodesis yang paling sering
digunakan
• Menggunakan zat kimia yang bersifat iritan
(sclerosan)
• Misal : talc, antibiotik (tetracycline),
antimalaria (quinacrine), antineoplastic
(bleomicyn), iodopovidone, biological agent
(Corynebacterium parvum), nitrat, dll.
Mekanisme
• Iritasi pleura oleh zat iritan  reaksi
inflamasi  fibrogenesis
• Mekanisme seluler/molekuler :
• Aktivasi rantai koagulasi  deposisi fibrin 
rekruitmen fibroblas  aktivasi dan proliferasi
fibroblas
• Deposisi kolagen
Indikasi
• Efusi pleura maligna
• Indikasi yang telah diterima luas
• Refraktori efusi pleura non maligna
• Bila dengan pengobatan lain tidak berhasil
• Pada keadaan : CAPD, chylothorax, sindrom
nephrotic, pleuritis lupus, hepatic hydrothorax,
CHF, dll.
• Pneumothorax
• Primer atau sekunder
Kontraindikasi
• Tidak ada kontraindikasi absolut
• Kontraindikasi relatif :
• Riwayat pleurodesis sebelumnya < 3 bulan
• Efusi pleura / pneumothorax asimptomatik
• Terdapatnya kemungkinan membaik dengan
terapi sistemik (ca mammae)
• Pasien menolak dirawat atau menolak selang
torakostomi (tidak nyaman)
• Ekspansi pleura yang tidak maksimal setelah
pengeluaran cairan pleura
Kontraindikasi (2)
• Perlu dipertimbangkan faktor yang dapat
mempengaruhi keberhasilan pleurodesis :
• Paru tidak dapat mengembang sepenuhnya
(lung entrapment) setelah cairan pleura
dikeluarkan
• pH cairan pleura < 7.20 atau 7.30
• Kadar glukosa cairan pleura < 60 mg/dl
• Kadar LDH cairan pleura > 600 U/L
• Pleural space elastance(ELpl) > 19 cmH2O
Teknik dan Bahan
• Aspek Mekanis
• Untuk menghasilkan perlekatan antara lapisan pleura
parietal dengan pleura viseralis diperlukan evakuasi
udara dan cairan secara sempurna.
• Obstruksi oleh clots dapat dicegah dengan penggunaan
chest tube.
• Penggunaan chest tube yang dipasang sebelum
tindakan dilakukan serta meninggalkannya selama
beberapa waktu (untuk monitoring pasca tindakan)
dapat meningkatkan tingkat keberhasilan
Teknik dan Bahan (2)
• Aspek Biologis
• Agar terjadi perlekatan yang sempurna,
permukaan pleura harus teriritasi baik secara
mekanik maupun dengan pemberian agen
sklerosis.
• Konsep baru peran fungsional respons
mesotelium terhadap stimulus sklerosis
Teknik dan Bahan (3)
• Pemilihan Agen Sklerosis

• Tetrasiklin HCl:
• Efektivitas 45-77% dg angka rekurensi yang cukup
tinggi.
• Penggunaanya membutuhkan analgesik dosis
tinggi.
• Tetrasiklin parenteral sudah tidak diproduksi lagi
sudah tidak digunakan.
Teknik dan Bahan (4)
• Doksisiklin:
• Rerata efektivitas doksisiklin 72%,
• butuh dosis ulangan seringkali lebih dari 2 minggu

• Minosiklin:
• Merupakan turunan tetrasiklin.
• Angka keberhasilan yang dicapai rata-rata 86%.
• Pada dosis pleurodesis gejala vestibular dan
meningkatkan kejadian hemotorak pasca tindakan
Teknik dan Bahan (5)
• Bleomisin:
• Karena mahal dan diabsorbsi secara sistemik
(menimbulkan risiko toksik)
• penggunaannya tidak luas.

• Kuinakrin:
• Banyak digunakan di Skandinavia,
• Dapat menimbulkan reaksi toksik berat pada susunan
saraf pusat karena dibutuhkan dalam dosis besar
Teknik dan Bahan (6)
• Talc Pleurodesis
• Paling sering digunakan & efektif
• Tingkat keberhasilan paling tinggi (> 90%)
• Trilayered, magnesium sheet silicate dengan lubricative
properties
• Ø < 50 μ
• Sediaan :
• Talc aerosol (poudrage)
• Talc bubuk steril (slurry)
Teknik dan Bahan (7)
• Talc slurry
• Sediaan bubuk yang dicampur dengan cairan (NaCl)
• Diberikan melalui chest (thoracostomy) tube

• Talc poudrage
• Sediaan aerosol
• Dapat diberikan dengan penggunaan pleuroscopy atau
video assisted thoracoscopy
• Masa rawat dan durasi chest tube lebih singkat
dibandingkan slurry, penyebaran lebih merata
Persiapan Pleurodesis
• Persiapan pasien
• Menerangkan prosedur tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi,
dan komplikasi yang mungkin timbul
• Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga
menandatangani surat ijin tindakan.
• Foto toraks dilakukan sebelum pleurodesis untuk
memastikan bahwa paru-paru telah mengembang
sepenuhnya. Mediastinum dilihat untuk menilai
tekanan pleura di sisi efusi dan kontra lateral
Persiapan Pleurodesis (2)
• Bila memungkinkan dilakukan bronkoskopi sebelum
pleurodesis untuk menilai adakah obstruksi di bronkus
yang memerlukan radioterapi atau terapi laser.
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang
• Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (tekanan darah,
nadi, frekuensi pernapasan, suhu)
• Hasil laboratorium dilihat ulang.
• Bila belum terpasang insersi chest tube. Semua cairan
pleura dibiarkan keluar sampai habis, atau produksi
cairan maksimal 100 cc per 24 jam. Idealnya slang
berada pada posisi posterio-inferior
Persiapan Pleurodesis (3)
• Persiapan alat dan bahan
• Alat-alat:
 Klem chest tube 2 buah
 Catheter tip syringe (60 ml) 1 buah
 Mangkuk steril 1 buah
 Sarung tangan steril
 Drape/duk steril
 Kassa steril
Persiapan Pleurodesis (4)
• Bahan-bahan:
• Larutan povidon-iodine,
• 10 ampul lidokain 2%
• 1 ampul pethidin 50 mg
• cairan NaCl 0,9%

• Bahan sclerosing (salah satu):

• Agen sitotoksik: bleomisin 40-80 unit, atau mitoksantron
30 mg (20mg/m2), dicampur dengan 30-100 ml NaCl
0,9%
Persiapan Pleurodesis (5)
• Tetrasiklin dan turunannya: tetrasiklin 1000 mg (35
mg/kgBB) atau minosiklin 300 mg (7 mg/kgBB) atau
doksisiklin 500-1000 mg, dicampur dengan 30-100 ml
NaCl 0,9% dan 20 ml lidokain 2%

• Talk: 3-10 g bubuk talk steril dilarutkan dalam 100 ml NaCl

9%. Talk disterilkan dengan radiasi sigma atau
dimasukkan dalam autoclave dengan suku 270°F. Bubuk
dimasukkan dalam kolf NaCL 0,9%,dikocok, lalu dituang
ke dalam mangkuk steril.
Prosedur Pleurodesis
1. Tindakan dilakukan di ruangan pasien
2. Dipasang jalur infus NaCl 0,9%
3. Disiapkan O2
4. Posisi pasien setengah lateral dekubitus pada sisi
kontralateral (sisi yang ada chest tube berada di atas),
tempatkan handuk di antara pasien dan tempat tidur.
5. Berikan analgetik dan sedasi sebelum tindakan
(morphine/pethidine & midazolam) mis. Pethidin 50 mg
IM, 15-30 menit sebelum memasukkan zat pleurodesis.
6. Chest tube di-klem dengan 2 klem, lalu dilepaskan dari
adaptor/WSD
Prosedur Pleurodesis (2)
7. Klem dibuka sesaat, agar paru sedikit kolaps dalam
rongga pleura
8. 20 ml lidokain 2% diinjeksikan melalui chest tube,
kemudian klem kembali dipasang. Posisi pasien diubah-
ubah agar lidokain merata di seluruh permukaan pelura
9. Dengan menggunakan teknik steril, agen sclerosing
dicampur dengan larutan saline di mangkuk steril.
Aspirasi campuran dengan syringe.
10. Syringe dipasangkan pada chest tube, kedua klem
dibuka, larutan diinjeksikan melalui chest tube. Bilas
dengan NaCl 0,9%.
Prosedur Pleurodesis (3)
11. Pasien diminta bernapas beberapa kali agar larutan
tertarik ke rongga pleura
12. Klem segera dipasangkan kembali dan chest tube
dihubungkan dengan adaptor WSD
13. Hindari suction negatif selama 2 jam setelah
pleurodesis. Posisi tubuh pasien diubah-ubah (supine,
dekubitus lateral kanan-kiri) selama 2 jam, lalu klem
dicabut. Rongga pleura dihubungkan dengan suction
bertekanan -20 cm H2O.
Pasca pleurodesis
• Awasi tanda vital
• Penggantian perban
• Pemberian analgetik
• Foto torax serial
• Mobilisasi bertahap
• Monitor jumlah cairan dari chest tube
• Pencabutan chest tube (produksi < 100
ml/24 jam)
Komplikasi
• Sering demam dan nyeri
• Jarang :
• Gangguan paru ARDS, pneumonitis akut,
gagal napas
• Kardiovaskuler aritmia, cardiac arrest, nyeri
dada, hipotensi dll
• Inflamasi SIRS, peningkatan leukosit / CRP
• Empyema, penurunan volume paru, dll
• Diseminata bahan pleurodesis dose related
Mencegah komplikasi
• Komplikasi dose related jangan melebihi
dosis yang dianjurkan tidak
meningkatkan keberhasilan
• Hindari pleurodesis bilateral secara
bersamaan
• Hindari pleurodesis setelah tindakan invasif
pleura seperti abrasi pleura atau biopsi
pleura
Perbandingan sclerosan
• Diacon dkk
• Membandingkan talc poudrage pleuroskopi dng
bleomicyn
• Talc memiliki rekurensi lebih rendah dan cost
efektif
• Boutin dkk
• Membandingkan talc poudrage dng tetraciclyn
• Keberhasilan 1 bulan talc (90%) & tetraciclyn
(80%)
• Rekurensi 9 bulan talc (0), tetraciclyn (50%)
Perbandingan sclerosan (2)
• Muir dkk.
• Success rate talc (90%), doxycicline (63%)
• Fentiman dkk.
• Talc lebih superior dibandingkan tetracycline
• Viallat dkk.
• Success rate 1 bulan (90%), penyatuan pleura
seumur hidup (82%) pada talc poudrage
Perbandingan sclerosan (3)
Perbandingan sclerosan (4)
Terima Kasih