STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

RENAL UNIT

Oleh

Ledina Irmayanti S

Inisiasi / memulai HD

Adalah tindakan awal yang dilakukan

mulai dari persiapan sampai saat proses
hemodialisis mulai berlangsung.

TUJUAN:

Mengoptimalkan

pasien dan peralatan untuk

kelanjutan proses dialisis
Agar proses hemodialisis berjalan dengan baik
dan aman
Pasien akan terbebas dari komplikasi akibat dari
prosedur inisiasi

1.Pengkajian
Pasien
a.

b.
c.
d.
e.
f.

g.

Kaji kondisi pasien secara umum spt

kesadaran, keluhan
Temperatur
Tekanan Darah
Nadi (rate, rhythm, quality)
Respirasi (rate, rhythm, quality)
Status cairan: BB, auskultasi paru, JVP, edema, turgor
kulit, membran mukosa, intake output
Status mental ( orientation, confusion, restlessnes,
mood, speech, and thought processes)

a.
b.

c.
d.
e.

Riwayat komplikasi HD sebelumnya

Pemeriksaan yang ada spt: kreatinin, ureum, DPL,
elektrolit, HbsAg-anti Hbs, anti HCV, HIV, AGD, xray
Akses vaskuler ( patensi, tanda2 infeksi)
Obat-obatan: Intravenous, Oral
Cek kembali program medik seperti surat permintaan
untuk dilakukan tindakan HD, IC

Peralatan

Mesin HD siap pakai dalam posisi

dialyze/prime
Sirkuit darah sudah dipriming dan sudah
ditempatkan pada mesin HD
Prescription komposisi cairan dialisat
Konductivity dialisat
Alat penunjang yang lain spt: O2,
monitoring ECG

2. Perencanaan
Peralatan untuk akses vaskuler

Heparin injeksi,
Nacl 0,9%,
Packing Set (bak kecil, duk steril, kain
kassa steril, klem steril, plester, kapas
alkohol, sarung tangan steril, tempat
sampah medik dan non medik, spuit 20 cc,
5 cc, 1cc )

Gelas ukur
Bethadine solution, Alkohol 70% ( bethadine spray)
Masker , maskort/apron,

3. Pelaksanaan
Insersi/punksi fistula/cimino

Menjelaskan prosedur yang akan

dilakukan, pasien dianjurkan mencuci
tangan dengan sabun antiseptik pada
daerah akses vaskuler yg akan dilakukan
insersi
Membawa peralatan ke dekat pasien
Perawat I dan II Pakai masker dan
maskort/apron, cuci tangan
Kaji daerah akses vaskuler yg akan
dilakukan insersi

Perawat II Membuka packing set

Mengisi kom dgn bethadin sol, alkohol,
heparin dosis awal + nacl 0,9% optional
Perawat I meletakkan pengalas dan melakukan
Desinfeksi daerah fistula/cimino/femoral
dengan bethadine sol dimulai dari titik tempat
insersi/punksi kearah luar dengan radius 3-5
cm, biarkan selama 3 menit lalu bersihkan
dengan alkohol / menggunakan bethadine spray
didaerah insersi.
Perawat I memakai sarung tangan steril
Perawat II membuka AVF, spuit 5 cc, 1 cc dan
20 cc

CONT
Perawat I mengisi VF dengan heparin dosis awal
menggunakan spuit 5 cc dan melakukan insersi
AV fistula dengan sudut 20 - 35 derajat (untuk
graft 45 derajat),
The ladder or rotational approach uses the entire
length of the access.

bila jarum telah masuk vena masukkan heparin

dosis awal (bila ada permintaan ambil darah
utk px lab, sample darah diambil dulu sebelum
heparin dosis awal diberikan)

fiksasi dan tutup dengan kain kassa

Perawat I melakukan insersi mengarah ke

anastomosis utk inlet (minimal 3 cm dari
anastomosis), fiksasi dan tutup dengan
kain kassa. Bila inlet dan outlet satu
aliran minimal berjarak 8-10 cm. Bagi
pasien yang tidak tahan sakit dapat
diberikan anasthesi sebelum diinsersi, spt
lokal (injeksi), topikal (spray, krem,
salep)

Kanulasi AV shunt dengan graft

AV shunt dengan graft biasanya

dikanulasi minimal setelah 2 minggu dan
dalam kondisi tidak bengkak.
Kanulasi graft harus dilakukan dengan
sistem rotasi, tidak dilakukan ditempat
yang sama secara berurutan.

MENGALIRKAN DARAH KE DALAM SIRKUIT

DARAH (EKSTRAKORPOREAL)
Perawat II

Matikan blood pump, klem infus set dan AVBL lalu

diberikan ke perawat I utk di sambungkan ke kanula
inlet akses vaskuler.

Tempatkan ujung VBL (masih pakai konektor) ke

dalam gelas ukur pastikan tidak terkontaminasi.

Buka klem AVBL dan kanula inlet, hidupkan blood

pump

Alirkan darah kedalam sirkuit darah dengan kecepatan

aliran (QB) 100 ml/mnt, biarkan cairan priming terdorong
keluar dan ditampung di dalam matkan.
Program dimesin sesuai preskripsi dari dokter spt: lama
HD, target ultrafiltrasi, profiling, SU
Biarkan darah mengalir sampai cairan di bubble trap out
berwarna merah muda, lalu matikan blood pump, klem VBL
Lepaskan konektor kemudian berikan VBL ke perawat I
untuk di sambung ujung dgn kanula outlet, buka klem VBL
dan kanula outlet
Hidupkan blood pump dengan kecepatan aliran darah (QB)
antara 100-150 ml/mnt
Atur dan fiksasi kanula inlet/outlet dan AVBL agar tidak
mengganggu pergerakan pasien.

Siapkan heparin dosis selanjutnya, program dan hidupkan pompa

heparin
Cek kembali sistim alarm limit pada mesin, spt: arteri/venous
pressure, temperature, conductivity dialisat, sirkulasi darah dan
dialisat.
Kencangkan semua sambungan, buble trap terisi bagian, dialiser
dalam posisi tegak dengan inlet diatas (pastikan sudah bebas udara)
Naikkan QB > 200 ml/mnt sesuai flow akses vaskuler.
Rapikan pasien, alat-alat dan area sekitarnya.
Beritahu pasien bahwa inisiasi sudah selesai dan HD mulai
berlangsung.
Jelaskan kepada pasien hal-hal apa saja yang boleh dilakukan selama
HD berlangsung, dan pasien boleh ditunggu oleh satu orang
keluarga.
Ukur vital sign dan kaji respon pasien
Perawat I dan II mencuci tangan

lakukan pendokumentasian dengan lengkap didalam list HD.

Ha-hal yang perlu diperhatikan

Pada saat inisiasi HD, dialiser pada posisi outlet diatas, untuk
membebaskan udara dan saat HD mulai berjalan posisi inlet
berada diatas.
Sebelum VBL dihubungkan dengan kanula vena (outlet),
udara dikeluarkan terlebih dahulu dari kedua ujungnya.
Jumlah cairan priming yang keluar dihitung untuk mengetahui
sisa priming yang masuk ketubuh pasien
Jaga kesterilan selama prosedur
Evaluasi/nilai respon pasien terhadap proses inisiasi.

Perawatan
Lumen

Catheter

Double

Pengertian
suatu tindakan pemeliharaan akses vaskuler
yang dilakukan dengan tehnik septik
aseptik

TUJUAN PERAWATAN AKSES

VASKULER

Mencegah terjadinya infeksi

Mencegah adanya bekuan darah diselang
Catheter Double Lumen (CDL)
CDL dapat digunakan dalam waktu
tertentu
Pasien bebas dari komplikasi

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Kesterilan alat instrumen

Prosedur kerja dengan tehnik aseptik
Pemberian dosis heparin sesuai dengan
yang tertera pada CDL
Keadaan kateter: kebersihan, kondisi
tertekuk, rembesan darah dari exit site,
kateter berubah posisi/terlepas.

PROSEDUR
1. Persiapan alat

Heparin injeksi,
Nacl 0,9%,
Packing Set (bak kecil, duk steril, kain
kassa steril, klem steril, plester, kapas
alkohol, sarung tangan steril, tempat
sampah medik dan non medik, spuit 20 cc,
5 cc, 1cc )

Gelas ukur
Bethadine solution
Alkohol 70%
Masker , maskort/apron,

Pelaksanaan Prosedur
Sebelum memulai HD
Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
Pakai apron, masker, kemudian mencuci
tangan
Dekatkan peralatan kesisi pasien
Pakai sarung tangan non steril
Buka verban kateter yg lama dan alasi
dengan duk

Ganti sarung tangan dengan sarung

tangan steril
Bersihkan exit site catheter dengan
melakukan desinfeksi dimulai dari arah
exit site memutar ke arah luar dengan
menggunakan povidone iodine 10%
dibiarkan selama + 3 mnt kemudian
dilanjutkan dengan nacl alcohol 70%
Oleskan bethadine salp/mupirocin
ointment pada luka exit site, ditutup kasa
steril dan plester

Kemudian desinfeksi kedua kanula

dengan povidone iodine 10% biarkan 3
mnt kemudian bersihkan dgn alkohol
70%
Buka kedua tutup catheter double lumen
kemudian keluarkan heparin dari kedua
kanula, sejumlah yang tertulis diujung
kanula, kemudian spoel dengan nacl
0,9% + dosis awal heparin cek aliran
apakah lancar/tidak
Alirkan darah kesirkuit ekstrakorporeal

Care and use of venous catheters

Do not let any clinical staff use catheter

for any purpose except dialysis.
Ensure that only staff that are familiar
with Haemodialysis Catheters care for
the cath.
DO NOT use sharp objects around
catheter.
Keep the dressing dry. This helps to
prevent infection developing around the
exit site.

During catheter connect and disconnect

procedures, both dialysis staff and patient
should wear surgical mask.
The lumen should never remain open the
air and must be kept sterile.
Minimize duration of catheter use
The catheter must be removed if
systemic signs of infection develop
(temperature > 38oC)

Catheters - Bacterial Highway

Bacteria
Skin

Bacteria Hands

Keuntungan pemakaian kateter

Dapat digunakan segera setelah

dipasang.
Penggunaanya mudah, hanya
menyambungkan dengan AVBL
Tidak menimbulkan rasa sakit
Aliran darah cukup besar

Kerugian Pemasangan Kateter

Anggota gerak dimana kateter dipasang

terbatas
Umur terbatas
Sering timbul komplikasi
Perawatan harus dilakukan terus
menerus, selama kateter masih terpasang

DURANTE DIALISIS

Monitoring Intradialisis
Adalah pengamatan yang dilakukan selama
proses dialisis
Tujuan

Proses dialisis berjalan lancar

Pasien merasa aman dan nyaman
Proses dialisis berjalan efektif

Prosedur

Pasien

Nilai tingkat kesadaran

Observasi TTV (TD, N, RR, Suhu) setiap jam atau
disesuaikan dengan kondisi pasien.
Kaji status volume: JVP, ronchi
Observasi vaskuler akses dan pembuluh darah vena
(rembesan darah, pembengkakan, patensi)
Observasi obat-obatan yang diberikan selama
proses dialisis misalnya cairan per parenteral,
transfusi darah sesuai dengan program medik

Kaji keluhan pasien seperti:

Sakit kepala
Mual, muntah
Kram
Menggigil, fever
Chest pain, sesak napas

Modifikasi program dimesin sesuai

dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pengkajian
Ajarkan pasien untuk mengenali dan
melaporkan apabila ada keluhan
Kolaborasi dengan dokter apabila ada
perubahan respon pasien

Mesin HD

Quick Blood (QB)

Quick Dialisate (QD)
AV pressure
Temperatur
Conductivity
TMP
UFG & UFR
Heparinisasi
Foam detector
Cairan dialisat

Sirkulasi darah

Jarum punksi/kanula
Sambungan AV fistula dengan blood lines dan sambungan blood lines ke
dialiser

rate, rhythm,
quality)
Sambungan tekanan
arteri dan
venous dengan mesin dialisis
Selama proses dialisis semua klem terbuka, kecuali klem infus
harus tertutup
Buble trap harus terisi bagian, jangan sampai kosong
Jangan ada udara di sepanjang sirkulasi darah
Dialiser
Infusion port

THANK YOU

KOMPLIKASI AV FISTULA

PERDARAHAN
Penyebab:

Biasanya terjadi karena trauma insisi

jaringan
Jika perdarahan menimbulkan
pembengkakan yang hebat dimungkinkan
karena kebocoran anatomosis tapi sangat
jarang
Jika perdarahan hanya rembes atau sedikit
dimungkinkan dari jaringan kutis atau
subkutis.

INTERVENSI PERAWAT

1.

2.

3.

Jika tidak disertai pembengkakan

perawat HD bisa melakukan penekanan
dengan deper atau kasa pada bagian
yang mengalami perdarahan
Jika disertai dengan pembengkakan
segera lapor ahli bedahnya.
Berikan penjelasan pada pasien supaya
tidak terjadi kepanikan

EDEMA

PENYEBAB:

Trombus
Pembuluh darah vena yang tidak cukup
kuat menerima aliran arteri yang besar
Infeksi
Kebocoran pada area anastomosis atau
pembuluh darah lain yang terkena tarauma
selama operasi

Penusukan yang gagal dan berulang,

adanya trauma
Bila pembengkakan teraba thrill dan
terdengar bruit maka itu disebabkan oleh
paseudo aneurisma (aneurisma palsu).
Aneurisma palsu disebabkan oleh darah
yang keluar dari arteri karena penusukan
arteri ( arteri tak sengaja tertusuk ) dan
tak mudah berhenti walaupun dengan
tekanan.

Intervensi perawat
1.

2.

3.

Perawat dapat menyarankan posisi

lengan yang oedem ditinggikan untuk
memperbaiki aliran balik vena
Hindari penusukan yang berulang-ulang
terutama pada pemakaian pertama
Observasi adanya perdarahan masiv Di
dalam jaringan bawah kulit

TROMBOSIS

PENYEBAB :

Kesalahan prosedur operasi

Darah yang mudah beku ( hiperkoagulasi )
Trauma tekanan yang lama
Penekanan pada area AV-Shunt atau pada
pembuluh darah vena yang dianastomosis
Hipovolemia ( muntah, diare, hipotensi)
Penekanan pada area vena yang
dianastomosis atau penekanan langsung
pada area anastomosisnya

INTERVENSI PERAWAT
1.
2.

3.

4.

Laporkan ke ahli bedah

Heparinisasi yang efektif saat
hemodialisis
hindari terjadinya hipotensi terutama
pada AV-Shunt yang baru
jelaskan pada pasien bagaimana
penekanan pada area AV-Shunt akan
mempunyai dampak buruk pada hasil
operasi.

POST HD AKSES LAMA

BERHENTI

PENYEBAB:

Penusukan di jaringan atau tempat yang

sama
Trombositopenia
Aliran AV-Shunt yang Kencang
Hipertensi