Identifikasi Rule Severity level dari kasus

rujukan tertinggi

HIKMAT PERMANA
TIM SISRUTE
LATAR BELAKANG
 STRATEGI
Menyediakan Informasi Pelayanan Kesehatan Melalui Media Komunikasi
Online mengenai :
Ketersediaan Tenaga Ketersediaan Sarana, Pedoman Kriteria
Ketersediaan Prasarana dan Alat
Medis (dokter, spesialis, Rujukan berbasis
Pelayanan sub spesialis) Kesehatan dan obat Kompetensi fasyankes

KOMPETENSI
FASYANKES
Informasi Ketersediaan
Ketersediaan Ketersediaan
jadwal Tempat Tidur Komunikasi/ Ketersediaan Tracking
Komunikasi
dokter Kosong (real time) Konsultasi darah ambulance
Proses Rujukan
jarak jauh

SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI (SISRUTE)

 INTEROPERABILITAS SISTEM BPJS KESEHATAN
DAN SISRUTE
Tujuan :
1.Terlaksananaya bridging sistem SISRUTE dangan BPJS
2.Efektifitas sistem rujukan berbasis kompetensi untuk rawat jalan dapat dijalankan
untk pasien JKN melalui SISRUTE
3.Pertukaran data bersama dalam sistem rujukan baik dalam hal kepesertaan BPJS dan
Rujukan berbasis kompetensi yang ada di SISRUTE
FKRTL
FKTP
 SEVERITY LEVEL RAWAT INAP

Presentase
Sev Level Th 2022

Jumlah
Sev Level Th 2022
8
 KUNJUNGAN DENGAN
CARA DATANG SENDIRI
MASIH MENDOMINASI
CARA KUNJUNGAN KE IGD
RSHS

CARA KUNJUNGAN
DENGAN CARA “RUJUKAN
RS PEMERINTAH DAN
SWASTA HANYA TOTAL 29
% JUMLAH
CARA DATANG KUNJUNGAN
DATANG SENDIRI 13263
RUJUKAN RS SWASTA 3600
RUJUKAN RS PEMERINTAH 2552
DIKIRIM DOKTER 728
KONSUL RAWAT JALAN 375
RUJUKAN PUSKESMAS 256
KONSUL RAWAT INAP 1
TOTAL 20775
BPJS
RAWAT JALAN

bpjs
 RAWAT JALAN
1 Malignant neoplasm of breast, unspecified C50.9 3794
2 Chemotherapy session for neoplasm Z51.1 1584
3 Systemic lupus erythematosus with organ or system involvement M32.1+ 1287
4 Malignant neoplasm of nasopharynx, unspecified C11.9 703

5 Chronic myeloid leukaemia C92.1 671

6 Malignant neoplasm of ovary C56 656

7 SPECIAL SCREENING EXAMINATION FOR OTHER INFECTIOUS AND Z11.8 634
PARASITIC DISEASES

8 Rheumatoid arthritis, unspecified M06.9 633

9 Thyrotoxicosis [hyperthyroidism] E05 627

10 CHRONIC ISCHAEMIC HEART DISEASE I25 596

11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus E11 579

12 FOLLOW-UP EXAMINATION AFTER OTHER TREATMENT FOR OTHER Z09.8 568

CONDITIONS
13 Respiratory Tuberculosis, Baceriologically and Histologically A15 536
confirmed
14 Malignant neoplasm of cervix uteri C53 536

RSHS 15 THALASSAEMIA D56 509

RAWAT INAP

bpjs
 RANAP
1 Chemotherapy session for neoplasm Z51.1 877
2 COVID-19, Virus Identified U07.1 616

COVID-19, Virus not Identified (Clinically-epidemiologically diagnosed Covid-19/

3 Probable Covid-19/ Suspected Covid-19) U07.2 276
4 OTHER SPECIFIED MEDICAL CARE Z51.8 149
5 OTHER PROPHYLACTIC CHEMOTHERAPY Z29.2 132
6 PALIATIVE CARE Z51.5 93
7
VERY LOW BIRTH WEIGHT (VLBW) P07.1 68
8 spontaneous vertex delivery O80.0 66
9 Atherosclerotic Hearth Disease I25.1 63
10 Other specified injuries of head S09.8 57
11 Other pneumonia, organism unspecified J18.8 57
12 OTHER PRETERM INFANTS P07.3 54

13 SINGLETON, BORN IN HOSPITAL Z38.0 44

14 Preterm Labour without Delivery O60.0 41
15 Malignant neoplasm of breast, unspecified C50.9 40
RSHS
 Target layanan berdasar Tingkat Severitas

SEVERITY LEVEL INA CBGs

I II III

FKTP PRIMER 60-80% 10-20% 10-20% ICPC II:

FKRTL SEKUNDER 10-20% 20-80% 10-20% ICD X:

FKRTL TERTIER 10-20% 10-20% 20-80% ICD X:

Harapan Tingkat Severitas standar di tiap faskes : FKTP dan FKTL

 Perbandingan Jumlah Pendapatan dan Beban Biaya
Pelkes Tahun 2014 – 2018 (dalam triliun) *data laporan Desember 2018
(belum audited)

Tahun 2018*: 81,80 T Tahun 2018*: 94,3 T

Jumlah Pendapatan Iuran

Beban Jaminan Kesehatan

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

 Beban jaminan kesehatan lebih besar daripada pendapatan iuran

 Tindakan khusus yang dapat dilakukan pemerintah sesuai PP Nomor 87 Tahun 2013 juncto PP Nomor 84 Tahun
2015;
1. penyesuaian besaran iuran
2. pemberian suntikan dana tambahan
3. penyesuaian manfaat

16
 AKSES DAN PEMANFAATAN

Pemanfaatan JKN-KIS 2014 2015 2016 2017 2018

SIMULASI PEMBIAYAAN
Kunjungan di FKTP (Puskesmas/ Dokter DENGAN KAPITASI–
66,8 Jt TERUKUR
100,6 Jt 120,9–PENYEBARAN
Jt 150,3 Jt 147,4 Jt
Praktik Perorangan/ Klinik Pratama)
KEPESERTAAAN : JML FKTP 23.298 ( Kapitasi :Rp. 13.4 T/tahun)
Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan 21,3 Jt 39,8 Jt 49,3 Jt 64,4 Jt 76,8 Jt
Rumah Sakit

Kasus Rawat Inap di Rumah Sakit 4,2 Jt 6,3 Jt 7,6 Jt 8,7 Jt 9,7 Jt

SIMULASI PEMBIAYAAN
Total Pemanfaatan/ Tahun DENGAN INA
92,3 Jt CBGSs–
146,7 JtDINAMIS
177,8 Jt –TGT SEVERITY
223,4 Jt 233,9 Jt

LEVEL JML FKRTL

Total Pemanfaatan/ 2.455  Rp. VARIATIF
Hari Kalender 252.877 401.918 487.123 612.055 640.822

Atau rata-rata di
Pemanfaatan pelayanan kesehatan selama 5
874,1 Juta tahun 2018
tahun di seluruh tingkat pelayanan sebanyak
Pemanfaatan 640.822
Per Hari Kalender

15
 PEMANFAATAN JKN/ FROM BPJS 2017

JML FKTP KUNJUNGAN RAJAL

23.298
FKTP 150.288.478
Di RUJUK FKTP 18. 891. 657
12.57%
PRB 818.864
1.27%

RAJAL FKRTL 64.438. 896

JML FKRTL
2.455
RANAP FKRTL 8. 726.857
SOLUSI PROGRAM RUJUKAN TERINTEGRASI DIBENAHI
SIMULASI ALUR RUJUK RAJAL POTENSI PEMBOROSAN BIAYA KESEHATAN
PKM KELAS A
KLINIK PRATAMA POLI 1
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS ICD X POLI 2
SEP ICD X
Rp.377100 POLI 3
NIK
RUJUK
KIS POLI 4

DIAGNOSIS I/II/III Total:

Peserta Rp.1.171.500

Rp.264800
Rp.264800
Rp.264800

DIAGNOSIS I DIAGNOSIS III

DIAGNOSIS II
POLI 1

POLI 1 DIAGNOSIS ICD X POLI 2

POLI 1 DIAGNOSIS ICD X
DIAGNOSIS ICD X POLI 3
POLI 2 POLI 2
POLI 4

KELAS B
KELAS D KELAS C
 ALUR RUJUK RANAP SIMULASI EPISODE RANAP Total
> 6 JAM 13-21 jt KELAS A
PKM
KLINIK PRATAMA SISRUTE POLI 1

SEP DIAGNOSIS ICD X POLI 2

HEMAT
RUMAH KRITERIA POLI 3
Rp.10-11 Jt RUJUK BALIK
POLI 4

DIAGNOSIS
Peserta
Rp.6-10 JT
POLI 1
SURAT RUJUK

DIAGNOSIS ICD X POLI 2

KRITERIA POLI 3
SURAT RUJUK RUJUK BALIK
RANAP SURAT RUJUK POLI 4
Rp.3-5 JT Rp.4-6 JT
KELAS D
SISRUTE
POLI 1 POLI 1
DIAGNOSIS ICD X DIAGNOSIS ICD X

POLI 2 POLI 2
KRITERIA KRITERIA
RUJUK BALIK RUJUK BALIK PMK 76/ 2016
KELAS D KELAS D
 ALUR RUJUK RANAP PEMBAYARAN KLAIM
DI FASKES TERAKHIR
PKM KELAS A
KLINIK PRATAMA PERSI ? SISRUTE POLI 1

SEP
BPJS ? DIAGNOSIS ICD X POLI 2

RUMAH KRITERIA POLI 3

RUJUK BALIK
POLI 4

DIAGNOSIS PEMERIKSAN
Peserta PENUNJANG

POLI 1
PEMERIKSAN PEMERIKSAN SURAT RUJUK
PENUNJANG PENUNJANG DIAGNOSIS ICD X POLI 2
KRITERIA POLI 3
SURAT RUJUK RUJUK BALIK
RANAP SURAT RUJUK POLI 4

KELAS D
POLI 1 DIAGNOSIS ICD X
POLI 1 PEMERIKSAN
DIAGNOSIS ICD X
PENUNJANG
POLI 2 POLI 2
KRITERIA KRITERIA
RUJUK BALIK RUJUK BALIK PMK 76/ 2016
KELAS D KELAS D
 ALUR RUJUK BALIK PEMBOROSAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
KELAS A
PKM TIDAK KETERSEDIAAN FARMASI
SISRUTE
KLINIK PRATAMA BELUM STABIL SBPK
DIAGNOSIS ICD X
SEP
GROUPING KRITERIA
NIK RUJOL RUJUK BALIK
KIS SEP
P-CARE
BPJS
SBPK
SURAT RUJUK
GROUPING

RUJOL
SISRUTE
P-CARE SEP
SBPK DIAGNOSIS ICD X
BPJS
KRITERIA
GROUPING SEP GROUPING RUJUK BALIK
SEP
SISRUTE
KELAS B
SISRUTE

DIAGNOSIS ICD X DIAGNOSIS ICD X

KRITERIA KRITERIA
RUJUK BALIK RUJUK BALIK

KELAS D KELAS C
 PERAN FASKES TINGKAT PERTAMA
MEWUJUDKAN PARADIGMA SEHAT

Sehat (70%*) Mengeluh Sakit (30%*)

KIE, Self care

Promosi Kesehatan

Yang Sehat Tetap Sehat

Yang sehat Tidak Sakit

sehat / rujuk balik

UKBM(Posyandu, Posyandu Lansia, Posbindu
FKRTL
PTM, Polindes, Poskesdes, Desa Siaga) 20% sakit

SEHAT ADALAH HARTAKU meninggal

YANG HARUS KUJAGA DAN KUPELIHARA

*Sumber : Susenas 2010

 PERAN FASKES TINGKAT PERTAMA
DI ERA JKN

GATE KEEPER

Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar yang berperan sebagai kontak pertama

dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan

25
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

SISTEM RUJUKAN
Pasal 3
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
alasan medis,
sumber daya, atau
Pasal 11
(1) Setiap pemberi
geografis.
pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila keadaan penyakit atau permasalahan
kesehatan memerlukannya, kecuali dengan alasan yang sah dan mendapat persetujuan pasien atau
keluarganya.
(2) Alasan yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pasien tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis,
sumber daya, atau geografis.

Kompetensi dan severity

 SKDI
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

Tingkat kemampuan 4: Mendiagnosis,melakukan penatalaksanaan secara

mandiri dan tuntas
Mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit
tersebut secara mandiri dan tuntas.

4A   Kompetensi yang harus dicapai pada saat lulus dokter

4B Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/
pendidikan kedokteran berkelanjutan PKB.
TERDAPAT 15 FAKTOR PENIMBANG KRITERIA RUJUKAN:
• Dugaan Diagnosis
• Time
• Usia
• Komorbid
• Komplikasi
• SKDI
• PMK 56/2014
• Kelas Rumah Sakit
• SDM subspesialis
• SDM Spesialis
• SDM Dikter Umum
• SDM Penunjang Medis
• SDM Penunjang medis lain
• ASPAK
• Ketersediaan Obat
LOGIC TRACKING SISRUTE DUGAAN DIAGNOSIS WORKING DIAGNOSIS

CODE D/ SISRUTE

TIME AGE KOMORBID KOMPLIKASI

PMK 56/2014 KLAS RS / SDM

SKDI SDM SUBSPESIALIS SDM SPESIALIS SDM PENUNJANG SDM PENUNJANG LAIN

KOMPETENSI II

ASPAK
KOMPETENSI III A/B

KETERSEDIAAN FARMASI
KOMPETENSI IV A/B

TUJUAN RS

INDIKASI RUJUKAN

TUJUAN RS KELAS A TUJUAN RS KELAS B TUJUAN RS KELAS C TUJUAN RS KLAS D

 L I NE
ON
R S
SDM PROFESIONAL
LOS
S OF
CAR
E <<
 CASE
INDIKASI DIRUJUK

RS PENERIMA
RUJUKAN

TANGGAL KUNJUNGAN KE RS TUJUAN

NOTIFIKASI

KODE 1 KODE 2 KODE 3 KODE X

POLI KLINIK 1 POLI KLINIK 2 POLI KLINIK 3 POLI KLINIK X

PENDAFTARAN
ONLINE RS

PASIEN DATANG
SESUAI TANGGAL APPOINTMENT
 SISTEM IT
RUMAH SAKIT TANGGAL KUNJUNGAN

KLINIK TUJUAN

HFIS KTE
R
O NOTIFIKASI
AND
N
AYA ENIT
EL M
TU P 8-20 N
K E JUKA
WA T
RU U SURAT RUJUKAN
SIS MA R
RI
NE
PE
RS

YAN KES PERUJUK

 INDIKASI RUJUK MEDIS GADAR

CASE CASE
RUJUKAN GAWAT DARURAT INDIKASI DIRUJUK

RS PENERIMA R. INSTALASI
RUJUKAN GAWAT DARURAT

RESPON 2’ SISRUTE

I NE
ONL
RS
NOTIFIKASI

KETERSEDIAAN KETERSEDIAN KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN

TEMPAT TIDUR FARMASI PENUNJANG SDM

WAKTU TEMPUH

PASIEN DATANG
SESUAI RESPON RUMAH SAKIT PENERIMA
 INDIKASI RUJUK MEDIS RAJAL

CASE DIAGNOSIS
STABIL KLAIM FARMASI INA CBGS
INDIKASI DIRUJUK

RS PENERIMA DIAGNOSIS UTAMA

DIAGNOSIS SEKUNDER
RUJUKAN TINDAKAN UTAMA
TANGGAL KUNJUNGAN KE RS TUJUAN

KODE RANAP
KAPITASI POLI KLINIK
NSPK
STABIL TIDAK STABIL

RAJAL
FKTP DIAGNOSIS UTAMA
DIAGNOSIS SEKUNDER
TINDAKAN UTAMA

FKRTL

STABIL INA CBGS

 MANFAAT RUJUKAN BERBASIS KOMPETENSI :
• Pelayanan kesehatan tepat sasaran dan cepat pelayanan
• Penghematan waktu menentukan fasilitas kesehatan tujuan
• Mutu indikasi rujukan berbasis Pertimbangan profesi kedokteran ( Organsisasi Profesi)
• Mengusung kaidah kaidah praktik kedokteran
• Efisiensi dan efektif pelayanan kesehatan tanpa menurunkan mutu pelayanan
• Konsiderasi audit klinik profesi ataupun layanan fasilitas kesehatan
• Upaya pencegahan tindakan fraud ( kecurangan) layanan kesehatan
• Transparansi dan akuntabel
• Aksesibiltas dan afordibilitas terukur
• Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan RS.
• Peluang moral hazard provider menjadi kurang karena tidak ada insentif melakukan
pelayanan yang tidak diperlukan
GERD  3 kali terapi tak ada umur>40 tahun penurunan berat badan, perdarahan saluran cerna, odinofagia, riwayat keganasan
perbaikan keluarga)

YES RS Umum Katholik Surabaya

PPK II D/C NO
RS Adi Husada Undaan
RS Primasatya Husada Citra (PHC) Surabaya
RS TNI AL Dr. Oepomo RS Islam Surabaya
RS Soemitro Lanud Moeljono Surabaya RS Mata Undaan
RS Bunda RS Umum Daerah Bhakti Dharma Husada
RS Muji Rahayu RS Umum Islam Surabaya Jemursari RS Umum Daerah Dr.
RS Gotong Royong RS Umum Siloam Hospitals Surabaya Soetomo
RS Umum Haji Surabaya
RS Wijaya Surabaya RS dr. Ramelan
RS Surabaya Medical Service RS Premier Surabaya
RS Husada Utama Surabaya
RS Jiwa Menur
RS PKU Muhammadiyah Surabaya
Dr. SpPD
Dr SPPD dengan kewenangan
tambahan
Dr SpPD KGEH
Dr SpPD Dr SPPD dengan
Umur > 40 Dr SPPD dengan kewenangan kewenangan
tambahan tambahan
Penurunan berat badani
Dr SpPD KGEH Dr SpGK
Dr SpGK Dr SpPK
Dr SpPK Dr SpRad
Perdarahan sal cerna Dr SpRad

anemia
PPK II ( B) atau PPK IIII
disfagia

odinofagia

Riw keganansan d keluarga

Massa mediastinum / J98.5
Tumor mediastinum

Nyeri dada Efusi pleura Horner’s syndrome, Metastases

Stridor. sesak nafas Hoarseness Sesak semakin berat
Haemoptysis penurunan berat badan Pneumonitis Haemoptysis masive
Gejala neurological penurunan nafsu makan Dysphagia Massive hemoptysis
lymphadenopathy Dysphagia paraneoplastic syndromes Persistent hemoptysis terbuka
Elevasi diafragma Efusi pleural tidak berkurang Efusi pleura massive
Curiga superior vena cava Invasi ke dinding thorak
  Ukuran tumor > 5 cm
  T3 / T4 / M1a
Invasi mediastinal
Haemoptysis persisten
Curiga superior vena cava
Efusi pleural malignan
perlu terapi adjuvant
Memerlukan tindakan operatif
Khemoterapi lini ke 2
Tidak ada perbaikan dalam 3
bulan
 MATERNAL NEONATUS

PELAYANAN
NEONATAL

Jenis Tenaga Medis/

Rincian Kewenangan
Elektif Klinis
Gadar
ELEKTIF=
RUJUKAN
IBU DICEGAH DENGAN SISTEM RUJUKAN ELEKTIF
(JANIN
DALAM
RAHIM
RUMAH TUNGGU)

GADAR=
•PONED
•PONEK
PILIHAN
TEPAT
DICEGAH DENGAN SISTEM MAPPING PELAYANAN
UNTUK
TEMPAT
PERSALINAN
<10%
RUJUKAN ELEKTIF MASALAH GADAR/ KEBUTUHAN PROSEDUR

TERTANGANI
BERDASARKAN FASYANKES DENGAN:
•DETEKSI DINI •TINGKAT KOMPETENSI
•RUJUKAN DINI •MAPPING RUJUKAN
•SISTEM JAMINAN
KESEHATAN
TERSTRUKTUR
DISELESAIKAN
DINI
•RUMAH TUNGGU
RUJUKAN ELEKTIF

RUJUKAN GADAR
MASALAH/ TANDA
BAHAYA:
•SIANOSIS:
o RESPIRASI (NICU
DASAR/ LENGKAP)
o PJB (NON DUCT
DEPENDENT, DUCT
DEPENDENT
ECMO/ NON ECMO)
•PERDARAHAN
(SPESIALISTIS/ SUBSPES)
•RENJATAN/ PUCAT
(SPESIALISTIS/ SUBSPES)
• TINGKAT KOMPETENSI
•HIJAU
• ADANYA FASILITAS
SEDERHANA/KOMLEKS
• ADANYA ALAT
•KEJANG SPESIALISTIS/
• ADANYA OBAT-OBATAN
SUBSPESIALISTIS
 ALGORITME NEONATAL GATE-WAY KE DALAM SISRUTE
RUJUKAN ELEKTTIF: FKRTL SPESIALISTIS: FKRTL SUBSPESIALISTIS FKRTL SUBSPESIALISTIS
•Konfirmasi diagnosis USG Kemampuan konfirmasi DASAR: LENGKAP:
ante natal dokter di FKTP diagnosis USG obstetri Kemampuan konfirmasi Kemampuan konfirmasi
•Penentuan tempat tingkat spesialistis. diagnosis USG obstetri diagnosis obstetri tingkat
terminasi kehamilan tepat tingkat fellow konsultan fetomaternal.
dan adekuat berdasarkan: Penentuan kesiapan fetomaternal.
o Penyakit ibu terminasi kehamilan Penentuan kesiapan
o Morbiditas berdasarkan: Penentuan kesiapan terminasi kehamilan
kehamilan: kondisi •Penyakit ibu, morbiditas terminasi kehamilan berdasarkan:
SIMATNEO janin, plasenta dan
tali pusat
kehamilan (kondisi janin,
plasenta dan tali pusat)
berdasarkan:
•Penyakit ibu, morbiditas
•Penyakit ibu, morbiditas
kehamilan (kondisi janin,
•Pendaftaran dan •Jaminan kesehatan (BPJS kehamilan (kondisi janin, plasenta dan tali pusat)
pengurusan jaminan Kesehatan) plasenta dan tali pusat) •Jaminan kesehatan (BPJS
kesehatan berdasarkan •Rumah tunggu •Jaminan kesehatan (BPJS Kesehatan)
tempat terminasi •Komunikasi terintegrasi Kesehatan) •Rumah tunggu
kehamilan secara tepat dalam sistem rujukan •Rumah tunggu •Komunikasi terintegrasi
dan adekuat. vertikal internal tim •Komunikasi terintegrasi dalam sistem rujukan
PONEK FKRTL dan dalam sistem rujukan vertikal internal dan
eksternal FKTP-FKRTL vertikal int-ekst eksternal

ICD-10: P0.00 s/d P.49 (ditentukan oleh POGI)

FKTP PONED/ NON-
PONED SISRUTE
RUJUKAN GADAR MATNEO (masih dapat terjadi pada periode intra dan post partum, di bawah 10%)
 DAMPAK APLIKASI RUJUKAN SISRUTE

S CEPAT DAN TEPAT SASARAN, PROFESIONAL

TANPA MENURUNKAN KUALITAS YANKES
O PENGHEMATAN BIAYA RUJUKAN RAWAT JALAN
L PENGHEMATAN BIAYA GAWAT DARURAT/RANAP

U > 6 JAM : INA CBGS

S PENCEGAHAN PEMBIAYAAN GANDA PENUNJANG

MEDIS

I PENGHEMATAN BIAYA RUJUK BALIK