GANGGUAN

KESEIMBANGAN
Dr. Beno Putra SpKFR
RS Restu Kasih
170620
 ANATOMI LABIRIN VESTIBULAR
1. Labirin Vestibular Statis : Menjaga keseimbangan pd posisi tetap, linier dan gravitasi
a. Utriculus  deteksi gerakan horizontal
b. Sakulus  deteksi gravitasi
2. Labirin Vestibular Dinamis : Mempertahankan keseimbangan pd gerakan berputar
c. Kanalis Semisirkularis Horizontal ( Lateral ) : deteksi gerakan menggeleng
d. Kanalis Semisirkularis Posterior ( Inferior ) : deteksi gerakan kepala miring
e. Kanalis Semisirkularis Anterior ( Superior ) : deteksi gerakan mengangguk
Keseimbangan yg normal memerlukan :
1. Informasi Sensorik yg akurat dari mata, Proprioseptif ( Kulit, Otot, Sendi  merasakan
tumpuan dan rasa posisi berdasar gravitasi ) dan vestibular
2. Koordinasi informasi dalam otak
3. Keluaran Motorik dari SSP ke sistim Muskuloskleletal

Keluhan dan Gejala Gangguan Keseimbangan :

• Unsteadiness : Rasa goyang
• After motion : Rasa goyang setelah gerakan
• Dizziness : Pening / mumet
• Vertigo : Pusing berputar
• Unfootedness : rasa tidak menapak
• Instabilitas postural
• Lighheadedness : Berkunang kunang
• Gejala otonom : mual, muntah, keringat dingin
 VERTIGO
• Gejala ggn keseimbangan akibat kelainan vestibular
• Ggn keseimbangan belum tentu vertigo

• Klasifikasi :
1. Berdasarkan Lokasi kelainan patologi :
a. Vertigo Sentral : Penyebab di SSP
b. Vertigo Perifer : Penyebab di telinga dalam
2. Berdasarkan terjadinya :
c. Vertigo Spontan : rangsangan dari penyakit
d. Vertigo Induksi : Dirangsang ( trest kalori, Kursi Barany )
e. Vertigo Posisi : perubahan posisi
3. Berdasarkan vertigonya :
a. Subjektif : Pasien merasa dirinya berputar
b. Objektif : Pasien merasa sekitarnya berputar
GANGGUAN KESEIMBANGAN SENTRAL
• Pada nucleus vestibularis sp batang otak : TIA, Stroke vertebrobasilaris, Tumor, Trauma,
Multiple sclerosis
• Pada serebelum : Stroke, Tumor, Kelainan degenerative
• Pada Korteks serebri : Epilepsi, Kelainan degenerative

GANGGUAN KESEIMBANGAN PERIFER

• Motion sickness * Tumor ( Neuroma akustik )
• BPPV * Kelainan degenerative ( Presbiastasia )
• Penyakit Meniere
• Infeksi (Neuritis vestibuler, Labirinitis, OMSK )
• Obat ototoksik
• Oklusi A. Labirin
• Trauma
 VERTIGO PERIFER VERTIGO SENTRAL
*Onset mendadak *Onset gradual
*Ggn keseimbangan >> *Ggn keseimbangan Ringan - sedang
Pengaruh gerakan kepala (+) *Pengaruh gerakan kepala (-)
*Disertai mual / muntah *Keluhan less intense dan mual muntah lebih
*Keluhan telinga ( Tinitus / pendengaran ↓ ) ringan
 Dx / Meniere Disease *Gejala telinga jarang
*Defisit neurologis (-) *Ada riwayat hipertensi, Stroke, Ggn
*Etio : keseimbangan / koordinasi
-Canalithiasis (50%), Neuritis vestibularis *Defisit neurologis (+)
(25%), Meniere (10%), Trauma, Ototoksic *Penyebab tersering : Stroke iskemik
drug (aminogliskosida ) ( biasanya yg menyerang sistim vestibular)
*Perubahan posisi (+) *Contoh stroke cerebellar  vertigo dan
*Arah objek Horizontal / rotatoar nystagmus  ok jaras vestibuloocular
*Perubahan posisi (-)
*Arah objek vertikal
 DURASI VERTIGO

WAKTU PERIFER SENTRAL

Detik BPPV TIA, Epilepsi

Menit Fistula perilimf TIA, Migrain

Jam Penyakit Meniere Migrain

Hari Neuritis vestibuler Stroke

Labirinitis

Minggu Neuroma akustik Multipel sclerosis

/ Intoksikasi obat Degenerasi cerebellar
Bulan
DIAGNOSIS
1. Anamnesis : Lama onset, Pola, RPD, Obat, Trauma kepala, Keadaan
yang ↑dan↓
2. PF : KU, TD, Anemi dll
3. Pemeriksaan pendengaran : Audiometri, Timpanometri
4. Pemeriksaan keseimbangan sederhana : Romberg, Stepping test
5. Pemeriksaan Nistagmus : test kalori, ENG
6. Pemeriksaan Posturografi
7. Pemeriksaan Radiologi, Lab
 DIAGNOSA BANDING

• Vertigo berkaitan dg perjalanan  Motion sickness

• Tumor N8  serangan vertigo periodic, awal lemah  makin kuat
• Sklerosis multiple  vertigo periodic dg intensitas sama pd setiap
serangan
• Neuritis vestibuler  serangan pd awal penyakit, Tidak periodic.
Makin lama makin ↓. Biasanya paska influenza. Sembuh total bila
tidak disertai komplikasi
• BPPV  keluhan vertigo datang secara tiba tiba, bbrp detik, terasa
sangat berat dan lama, didahului perubahan posisi kepala dan kadang
disertai rasa mual – muntah, umumnya ada riwayat trauma kapitis.
• Meniere  vertigo lama, Tinitus, Rasa penuh dan gemuruh dalam
telinga
 PEMERIKSAAN VERTIGO
1. Test Fistula
2. Test Kalori
3. Test Romberg
4. Test melangkah Unterberger
5. Test Provokasi
6. ENG
 TEST ROMBERG
• Paien berdiri tegak, kaki rapat, tangan dilipat
didepan dada, mata tertutup  20 – 30 detik
• Bila pasien jatuh / beroyang  Test Romberg (+)
• Mata terbuka  ggn keseimbangan  ggn sentral
( deficit fungsi serebelum ) atau proprioseptif,
akan semakin parah bila mata tertutup
• Mata tertutup  bergoyang namun pasien bisa mempertahankan posisinya
saat mata masih terbuka  ggn vestibuler
• Bila lesi perifer  pasien jatuh kesisi lesi
• Bila lesi sentral  arah jatuh dan pola ggn keseimbangan tidak beraturan
• Dapat dilakukan Romberg test dipertajam jika ingin memastikan ggn
vestibuler dg menekan pd postural
TEST MELANGKAH UNTERBERGER ( STEPPING TEST FUKUDA )

• Jalan ditempat dg mata tertutup selama 1 menit.

Lutut diangkat setinggi mungkin
• Bila lesi perifer  rotasi 45 derajat kearah labirin yg terganggu

UJI BABINSKY-WEIL

• Berdiri ditengah ruangan  berjalan 5 langkah kedepan dan 5 langkah

kebelakang selama 30 detik
• Bila ada ggn vestibuler unilateral  pasien akan berjalan dalam arah
gerakan membentuk bintang
 PRINSIP TERAPI VERTIGO

1. Kausal ( sebagian besar kausa tidak diketahui )

• BPPV kanalithiasis : CRT ( Canalith Reposition Therapy ) atau Vibrator
• Vertigo Servikal : ( perputaran leher )  traksi leher dan fisioterapi
• Neuritis vestibuler  simptomatik, Neurotonik, antivirus, rehabilitasi latihan
2. Simptomatik
* Untuk meminimalkan keluhan berputar dan gejala saraf otonom ( vestibular
suppressant, antiemetik
3. Rehabilitatif
* Terapi latihan
 MOTION SICKNESS
• Kelainan yg disebabkan oleh gerakan yg menimbulkan perbedaan (konflik) input antara
vestibular, visual dan proprioseptif.
• Belum terhabituasi  tidak terjadi pd nakhoda dan pengendara sepeda
• Contoh : Naik kapal laut, Duduk dikursi putar dg mata tertutup kmd mendadak dihentikan,
Penonton film 3D layer lebar, Bermobil dg banyak tikungan dan naik turun

• Talak :
- Kalau mungkin hentikan gerakan
- Keluar ruangan  udara segar dan lingkungan yg segar
- Fiksasi objek pandang yg jauh tidak bergerak, misal kaki langit
- Jangan membaca
- Sandaran kepala
- Antihistamin : Dimenhidrinat dll
 BPPV ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo )

• Vertigo mendadak yg berat dan singkat yg didahului perubahan posisi tertentu

• Etiologi : Otokonia degenerative ( riwayat trauma kepala, operasi )
• Patofisiologi :
1. Teori Kupulolitiasis
- Otokonia dari utriculus lepas melekat pd kupula  menjadi sensitive thd
perubahan gravitasi
2. Teori Kanalolitiasis :
- Otokonia utriculus lepas mengapung pd bagian terendah dari KSS.
- Gerakan pd posisi tertentu  debris akan bergerak  vertigo
- Tersering pd KS Posterior
Pemeriksaan :
• Test Provokasi : Parasat Dix hallpike dan Parasat Side lying  dilakukan
maneuver kepala dan tubuh, dicari posisi dimana timbul respon nystagmus
abnormal ( > 40 detik )
• Patognomonik : Nistagmus (+) sering rotasional dg latensi dan durasi terbatas
• Nistagmus Horizontal  lebih ke vertigo perifer
• Nistagmus Vertikal  lebih ke vertigo sentral

• Dix Hallpike (+) mengindikasikan BPPV pd kanal posterior. Bila (-)  bisa jadi BPPV di kanal
lain atau disebabkan oleh Kupulolithiasis

TALAK
• Sebagian sembuh spontan
• Terapi mekanik :
- CRT ( Canalith Reposioning Treatment )  tujuan mengembalikan material otolit dari kanalis
semisirkularis ke vestibulum dg cara :
1. Brandt Daroff
2. Parasat Epley dan parasat Semont
3. Vibrasi
SEMONT MANEUVER BRANDT DAROFF
 PENYAKIT MENIERE

• Etio : ?  multifactor : hidropsendolimf, autoimun, virus, vascular, metabolic

• Umur : 40-60 th * Biasanya unilateral
• Serangan 1 : vertigo sangat berat + mual muntah  bbrp hari  Serangan ringan
• Ggn pendengaran ( tuli sensorineural fluktuatif ), Tinitus, Rasa penuh di telinga
• PF : Audiometri  tuli sensorineural nada rendah
• Test vestibuler : test kalori, ENG, test gliserol

• Talak :
- Saat serangan akut  sedative, supresan vestibuler + antiemetic
- Jangka panjang  pola hidup (kurangi garam, hindari alcohol, cafein ) + vasodilator
- Rehab : terapi latihan
 LABIRINITIS

• Labirinitis Serosa : toksin  disfungsi labirin tanpa invasi sel radang

• L. Supuratif : sel radang  labirin  kerusakan ireversibel (fibrosis, osifikasi)
• L. Sirkumskripta : terbatas  fistula KSH  vertigo saja atau tuli saraf saja
• Labiritis Difusa : Komplikasi OMSK  Kolesteatoma  Destruksi  Fistula  seluruh labirin 
vertigo berat + Nistagmus dan tuli saraf berat

• Anamnesa : Riwayat OMSK + Vertigo

- Gejala vestibuler : vertigo mendadak, mual muntah - Gejala OMSK
- Gejala koklear : tinnitus, ggn pendengaran

• PF :
- Otoskopi : OMSK tipe maligna - Radiologi : X foto Schuller
- Audiogram : tuli campuran - Test Fistula

• Terapi : Simptomatik + Mastoidektomi

 OBAT OBATAN YG MENYEBABKAN GIDDINESS / DIZZINESS

• Alkohol * AB aminoglikoside
• Antidysrhythmics * Anti konvulsan ( Phenitoin )
• Anti depresan * Antihistamin
• Anti hipertensi * Anti inflamasi ( salisilat )
• Anti parkinson

• Diuretik ( Furosemid ), OAD, Fenotiazin, Sedative

 KESIMPULAN

• Tidak mudah

• Bedakan Perifer dan sentral

• Talak : Pola hidup

 JATUH PADA LANSIA

Kemampuan untuk mengontrol posisi tubuh dalam ruang 

merupakan suatu interaksi kompleks sistem saraf dan
muskuloskeletal yang dikenal sebagai sistem kontrol
postural.

Jatuh terjadi manakala sistem kontrol postural tubuh

gagal mendeteksi pergeseran dan tidak mereposisi pusat
gravitasi terhadap landasan penopang (kaki) pada waktu
yang tepat untuk menghindari hilangnya keseimbangan
 Dengan bertambahnya umur  perubahan pola jalan dan kontrol
postural  ketidak stabilan tubuh  mudah jatuh.

* Berjalan membungkuk
• Melangkah dengan jarak kedua tungkai lebih lebar
• Langkah pendek pendek
• Lengan kurang diayun  kecenderungan untuk jatuh kebelakang tanpa
sebab yang jelas. Ayunan tangan merupakan gerakan kompensasi dari
tangan thd posisi tubuh
• Kecenderungan gerakan ayunan tubuh yang sebenarnya tidak diperlukan
• Cenderung tidak mengangkat kaki cukup tinggi pada saat melangkah 
terantuk benda di lantai.
• Kaki tidak dapat menapak dengan kuat ( mudah goyah )
PENYEBAB JATUH / FAKTOR RISIKO

• Perubahan Fisiologis
• Ekstrinsik
• Intrinsik
* lokal
* sistemik
 Perubahan Fisiologis
• Perubahan postur ( flexi punggung & kepala )
• Kekakuan jaringan penghubung
• Konduksi saraf melambat  Reflek melambat
* kurang cepatnya reaksi perubahan posisi
* reflek tegak
* proprioseptif terganggu
• Massa dan kekuatan otot ↓  ggn keseimbangan
• Peningkatan postural sway
• Ggn penglihatan & pendengaran
• Ggn kognitif ( demensia )
 Faktor Ekstrinsik / Lingkungan
• Lantai : licin, cairan, tidak rata, trap, warna, corak, karpet, benda²
rintangan, tata letak
• Tangga : ukuran, railing,
• Kamar mandi : WC, railing
• Perabot : tata letak, tdk stabil, uzur
• Alas kaki
• Tempat berpegangan yang tidak kuat
• Tempat tidur dan WC yang tidak sesuai ( bentuk , tinggi )
• Alat bantu jalan yang tidak sesuai ( ukuran, berat, cara
penggunaannya )
• Penerangan
 Faktor Intrinsik Lokal
• Ggn Sendi ( OAG, OAC, OAL, Ankle, Plantar fasciitis )
• Ggn Otot ( knee extensor )
• Ggn Panca indera ( mata, telinga )
• Ggn Keseimbangan dan Proprioseptif
• Hipotensi Ortostatik

Faktor Intrinsik Sistemik

• Penyakit Paru, Jantung , ISK
• Ggn Neurologis ( Stroke, Parkinson )
• Ggn Elektrolit ( hipoNa , hipoK, hipoMg, hiperCa )
• Ggn Metabolik ( dehidrasi, hipoglikemia )
• Transient hypotension ( makan, defekasi )
• Demensia
• Obat obatan ( simetidin, OAD, diuretika, digitalis, anti hipertensi, obat psikiatri )
• Tinetti cs : persentase jatuh pada lansia dengan tanpa atau hanya
mempunyai 1 faktor risiko akan meningkat dari 27 % menjadi 78 %
ketika mereka mempunyai 4 atau lebih faktor risiko.

• Masalah : bila terjadi > 2x dalam 6 bulan

• Risk Factor OR
• Sedative use 28
• Cognitive Impairment 5
• Lower extremity problem 4
• Pathologic Reflex 3
• Foot Problems 2
• > 3 balance/gait problems 1.4
• >5 balance/gait problems 1.9
 DAMPAK

Jatuh merupakan keadaan serius :

• Fraktur : collum femur, dll
• Hematom subdural
• Deconditioning Syndrome ??
• Risiko penyakit-penyakit iatrogenik
• Kehilangan kepercayaan diri  pembatasan gerak
• Disabilitas
• Masalah social + Biaya
• Kematian
 Fraktur kolum femoris merupakan komplikasi utama
akibat jatuh pada lansia, diderita oleh 200.000 lebih
lansia di AS pertahun, sebagian besar wanita. (Kane
et al, 1994).

• 1 % of falls result in hip fracture

• $ 2 billion + in medical costs annually
• 25 % die within 6 months
• 60 % have restricted mobility
• 25 % remain functionally more dependent
 PENCEGAHAN & ANTISIPASI

Menemukan dan mengobati penyebab jatuh 

memulihkan kondisi & mencegah jatuh berulang 
morbiditas, mortalitas dan kualitas hidup

• Identifikasi faktor resiko

• Penjelasan pd keluarga ttg faktor risiko
• Riwayat jatuh sebelumnya (cara, lokasi )
• Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan
• Penilaian faktor lingkungan rumah
 EVALUASI
• Anamnesa :
* Riwayat jatuh sebelumnya
* Obat obatan yg diminum
* Lingkungan

• Pemeriksaan Fisik :
* TD, SKV, Neuro, Kaki, Mata, Telinga
* Pola jalan dan Keseimbangan
* Faktor risiko
 PENATALAKSANAAN

TUJUAN
• Mencegah terjadinya jatuh berulang
• Terapi komplikasi yang terjadi
• Mengembalikan fungsi AKS
• Mengembalikan kepercayaan diri
penderita.
PROGRAM REHABILITASI MEDIK
• Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif

• Edukasi
* Proper Body Mechanism
* Faktor risiko lingkungan
* Cara bangun sesudah jatuh
• Evaluasi :
* TUG Test  skor > 30 dtk
* POMA : balanced & gait component
 Program Latihan :
• Balanced exercises
• ROM, Stretching and Strengthening exc  komponen genu, ankle,
hip, cervical
• Hidroterapi
• Specific exc

Sesudah jatuh
• Edukasi :  Cegah
• jatuh berulang
• Deconditioning syndrome

• Program latihan
• Pasien jatuh umur > 75 tahun 
program latihan  peningkatan
kekuatan otot dan ketahanannya baru
terlihat nyata setelah menjalani terapi
rehabilitasi 3 bulan
Terima Kasih
Semoga
bermanfaat