Asuhan keperawatan pada Tn.

Y
Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan
Di Desa Tulehu, Kecamatan
Leihitu Barat, Kabupaten Maluku
Tengah
 Pengkajian

• Dari hasil pengkajian tanggal 15-01-2021 didapati pasien berinisial Tn. A umur
56 tahun dengan keluhan utama yaitu bagian kaki dan tangan kanan terasa berat
5 4
dan lemah dan berbicara agak sedikit pelo dengan skala
• dengan TTV s.b: TD: 150/90mmHg, N: 70x/menit, S: 36,5 ͦC, RR: 18x/menit. 5 4
• Klien tidak memiliki riwayat keturunan, selama sakit klien jarang keluar rumah,
dan klien merokok tetapi semenjak terkena struk klien berhenti merokok
• Pada saat pemeriksaan didapatkan KU composmentis. Pemeriksaan 12 fungsi
saraf kranials: N I= dapat membedakan bau parfum dan minyak kayu putih, N
II= tidak ada gangguan penglihatan, N III= tidak ada gangguan dalam
pergerakan bola mata, N IV= wajah normal, N V= sedikit gangguan pada saat
mengunyah, N VI= dapat menggerakan bola mata kesamping kiri dan kanan, N
VII= terdapat sedikit gangguan berbicara agak sedikit pelo, N VIII= tidak ada
gangguan pendengaran, N IX= tidak terdapat sulit menelan, N X= tidak ada
gangguan, N XI= anggota gerak sebelah kanan agak susah digerakan, N XII=
respon lidah baik bisa menggerakan lidah dari satu sisi ke sisi lainnya.
Patofisiologi Stroke
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d O2 otak menurun

2. Hambatan komunikasi Verbal b/d penurunan fungsi otot fasial/oral
N DX KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O

1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan - Monitor adanya daerah tertentu yang
perfusi jaringan
cerebral b/d O2 resiko ketidaakefektifan prefusi jalan otak dengan kriteria hasil: hanya peka terhadap panas/dingin/
otak menurun - Tekanan sistol dan diastole dalam rentang yang diharapkan tajam/ tumpul
- Tidak ada ortostatik hipertensi - Monitor TTV
- Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
( tidak lebih dari 15 mmHg) - Batasi gerakan pada kepala, leher dan
- Menunjakan perhatian , konsentrasi dan orientasi punggung
- Membuat keputusan dengan benar - Monitor kemampuan BAB
- Menunjukan sensori motori cranial yang utuh: tingkat - Lakukan kolabarsi pemberian analgetik
kesadaran yang baik, tidak ada gerakan gerakan info volunter

2. Hambatan - kaji kemampuan klien dalam berbicara

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam Hambatan
komunikasi - ajak klien berkomunikasi secara perlahan
Verbal b/d Komunikasi Verbal diharapkan dengan criteria hasil: - anjurkan klien untuk mengekspresikan
penurunan - Tampak klien berbicara pelo dirinya dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
fungsi otot - gangguan N. VII
fasial/oral
- klien hanya dapat mengucapkan beberapa kata saja dan tidak
jelas
- klien dapat mengekspresikan dirinya dengan cara
menganggukan kepala jika ya dan menggelengkan jika tidak
JAM/ NO Tindakan Keperawatan Evaluasi
TGL .DX

12.00 1. - Memonitor TTV S: klien mengatakan

nyeri berkurang
Hasil: TD: 140/90mmHg O: klien tampak
tenang
N: 82 x/menit A: masalah belum
teratasi
S: 36,5 ͦC P: intervensi
RR: 20 x/menit dilanjutkan
- Memonitor kemampuan BAB
Hasil: klien BAB lancar
- Melaksanakan Kolabarsi pemberian analgetik
Hasil: nyeri klien berkurang

11.20 2. ⁻ Mengkaji kemampuan klien dalam berbicara S: klien tampak

Hasil : - Tampak klien berbicara pelo berbicara pelo
- Gangguan pada N.VII O:gangguan pada
- Mengajak klien berkomunikasi secara perlahan N.VII
Hasil : - Klien dapat sedikit berbicara dan mengucap beberapa kata dan A: masalah komunikasi
sedikit jelas verbal belum
- Menganjurkan klien untuk mengekspresikan dirinya dengan cara lain dalam teratasi
menyampaikan informasi (bahasa isyarat) P:intervensi di
Hasil: - klien dapat mengekspresikan dirinya dengan cara menggunakan lanjutkan
kepala jika Ya dan menggelengkan kepala jika Tidak