Tata Laksana Berbagai Keadaan

Gawat Darurat pada Anak

Dr. Mazdar Helmy, SpA

KEJANG
Kejang

 Kejang : manifestasi klinis intermiten yang khas :

 Gangguan kesadaran lepasnya muatan listrik
 Tingkah laku, emosi berlebihan di otak akibat
 Motorik – sensorik – otonom kel anatomi, fisiologi, biokimia
 Kejang bukan diagnosis penyakit, ada penyebab
dasarnya
 Kejang : fokal atau umum, konvulsivus atau non-
konvulsivus
 Kejang pada bayi lebih sering kejang fokal karena
korteks otak belum baik
Kejang

 Anamnesis : pola kejang, lama kejang, kesadaran,

pemberian obat, kondisi pasca kejang, riwayat
perjalanan penyakit
 Pemeriksaan fisik : tanda vital, pemeriksaan
neurologis (ubun-ubun besar, pupil, refleks cahaya,
Doll’s eye movement, pola napas, refleks fisiologis
dan patologis, tanda rangsang meningeal, defisit
neurologis lain)
Kejang
• Sebagian besar berhenti sendiri
< 5 menit

• Kemungkinan menjadi status epileptikus

5 menit atau berulang

• Kejang lama
15 menit

30 menit (berulang • Status epileptikus

tanpa pulih kesadaran)

• Status epileptikus refrakter

60 menit • Perlu perawatan ICU
Tatalaksana Kejang

ICU
• Midazolam
Rumah sakit/ IGD • Propofol
• Diazepam • Pentobarbital
Praktek/ rumah rektal
• Diazepam • Diazepam iv
rektal • Phenytoin
• Phenobarbital
Tatalaksana Kejang

 Longgarkan pakaian, miringkan. Jika bisa,

kepala lebih rendah dari tungkai untuk cegah
aspirasi jika muntah
 Berikan oksigen jika ada, yakin aliran udara
pernapasan baik (Prinsip CAB)
 Diazepam per rektal
Prehospital 0-10 menit
5 mg supp untuk BB < 12 kg
10 mg supp untuk BB > 12 kg
Max 2x, jarak 5 menit

Hospital / ED 10 menit
Diazepam 0,2-0,5 mg/kg IV
(kecepatan 2 mg/menit, max 10 mg)
ATAU
Midazolam 0,2 mg /kg IM/buccal, max 10 mg

Kejang berlanjut 5-10 menit

20 menit
Fenitoin 20 mg/kg IV (dapat Fenobarbital 20 mg/kg IV
ditambah 5-10 mg/kg) (dapat ditambah 5-10 mg/kg)
(diencerkan dalam 50 ml Nacl (kec. 10-20 mg/kg/menit), max
0,9% selama 20 menit, kec. 2 1000 mg
mg/kg/menit), max 1000 mg.
30 menit
Kejang
berlanjut
5-10 menit

ICU Kejang berlanjut : > 60 menit

REFRAKTER SE
 ICU REFRAKTER > 60 menit
Status Epileptikus

Midazolam Propofol Pentobarbital

Bolus 100-200 mcg/kg IV Bolus 1-3 mg/kg, dilanjutkan Bolus 5-15 mg/kg,
(max 10 mg) infus kontinu 2-10 mg/kg/jam dilanjutkan infus kontinu 0,5-
Dilanjutkan infus kontinu 100 5 mg/kg/jam
mcg/kg/jam, dapat naik 50
mcg/kg setiap 15 menit (max
2 mg/kg/jam
Rumah Sakit
 Kejang sudah berhenti, mencegah kejang

Mencegah kejang
kembali

Fenitoin Fenobarbital
Fenitoin
Fenitoin inisial Fenitoin rumat

• 20 mg/kgBB • 12 jam kemudian

• Maks. 1 gram • 5-10 mg/kgBB/hari
• Drip 1 mg/kgBB/menit Berikan 10 dibagi 2 dosis
dalam 50 ml NaCl mg/kg

 Untuk kejang bukan kejang demam

 Fenitoin
 Mahal, sulit di dapat

 Tidak dapat dibolus kembali

 Monitor jantung: bradikardi, aritmia

 Pemberian lama 20 menit

Fenobarbital
Fenobarbital inisial Fenobarbital rumat

• 20 mg/kgBB • 12 jam kemudian

• Boleh diberi agak • 3-5 mg/kgBB/hari
cepat Berikan 10 dibagi 2 dosis
mg/kg

 Untuk semua kejang, terutama kejang demam

 Fenobarbital
 Murah, mudah didapat

 Bolus dapat diulang

 Sedasi shg sulit memantau kesadaran

 Monitor hipotensi dan depresi napas

Kejang kembali ?

 Selama perawatan, kejang kembali (sebelum 12

jam atau dosis maintenance) :
 Berikan diazepam IV atau
 Tambahkan fenitoin atau fenobarbital 10 mg/kgBB
 Antikejang lini berikutnya
 Cari dan tatalaksana etiologi kejang: gangguan
elektrolit (natrium, kalsium), komplikasi (efusi
subdural)
 Periksa kadar fenobarbital atau fenitoin bila
tersedia
Sindrom Syok Dengue (SSD)
Infeksi Virus Dengue
Infeksi Virus Dengue

 Anamnesis : onset demam, gejala penyerta,

asupan, riwayat penyakit serupa sekitar
rumah
 Pemeriksaan fisik : TANDA VITAL, tanda
perdarahan (Rumple Leed jika perlu)
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
Sindrom Syok Dengue
Sindrom Syok Dengue
Sindrom Syok Dengue
Sindrom Syok Dengue
Sindrom Syok Dengue
Tata Laksana SSD
Tata Laksana SSD
Pemantauan SSD
Pemantauan SSD
Pemantauan SSD
Dehidrasi dan Syok
Dehidrasi

 Dehidrasi dapat disebabkan karena hilangnya

cairan tubuh secara berlebih
 Penyebab tersering :
 Diare
 Muntah
 BAK berlebih
 Asupan sulit
 Demam
 Aktivitas fisik/penguapan
Dehidrasi
Dehidrasi

 Tatalaksana dehidrasi secara umum :

 REHIDRASI : ganti cairan tubuh (oral atau
parenteral)
 Nutrisi tetap diteruskan seperti biasa (ASI, MPASI,
makanan biasa)
 Atasi kelainan dasar
 Cegah jangan jatuh pada keadaan syok
Tata Laksana Dehidrasi
Tanpa dehidrasi

• CRO 10 mL/kg tiap diare, 2-5 mL/kg tiap muntah

Dehidrasi ringan-sedang

• CRO 75 mL/kg dalam 3 jam, atau

• IVFD 175 mL/kg/hari

Dehidrasi berat

• <12 bulan: IVFD 30 mL/kg/1 jam, 70 mL/kg/5 jam

• >12 bulan: IVFD 30 mL/kg/½-1 jam, 70 mL/kg/3 jam
• Dengan penyakit penyerta (pneumonia, ensefalitis, meningitis, gizi
buruk marasmik): IVFD 250 mL/kg/hari  4 jam 1/3, 20 jam 2/3
Tata Laksana Dehidrasi

 Pada dehidrasi, maka pada rehidrasi yang lewat

IVFD, cairan yang harus diganti :
 Previous water loss (PWL)
▪ Dehidrasi ringan : 50 cc/kg
▪ Dehidrasi sedang : 75 cc/kg
▪ Dehidrasi berat : 100 cc/kg
 Normal water loss (NWL)  rumus Darrow
 Concomitant water loss (CWL)
▪ Dehidrasi ringan : 25 cc/kg
▪ Dehidrasi sedang : 50 cc/kg
▪ Dehidrasi berat : 100 cc/kg
Syok

 Macam syok :
 Syok hipovolemik : diare, muntah, perdarahan,
ketoasidosis diabetik (output berlebih)
 Syok kardiogenik : biasa disertai kelainan jantung
 Syok distributif : reaksi alergi, dengue shock
syndrome, infeksi berat (syok sepsis)
 Syok obstruktif
 Syok
Tanda-tanda syok secara umum :
• Nadi cepat dan lemah
• Tekanan nadi (beda sistolik dan diastolik) menyempit (< 20 mmHg)
• Tekanan darah turun
• Akral dingin, keringat dingin, kulit mottled, capillary refill time memanjang
• Hepatomegali, produksi BAK menurun

Tatalaksana secara umum :

• Oksigen
• Loading cairan kristaloid 20 ml/kg, dapat diulang jika ada respons (maksimal 60
ml/kg)
• Atasi kelainan dasar
• Pantau ulang tanda vital dan produksi BAK
• Pemberian cairan koloid, produk darah, penguat jantung (inotropik, vasopresor),
antibiotik sesuai indikasi masing-masing kasus
Syok
Syok Kardiogenik

 Syok hipovolemik + berkurangnya curah

jantung
 Tatalaksana meningkatkan curah jantung
 Mengurangi preload (diuretik : furosemid,
antagonis aldosteron)
 Mengurangi afterload (vasodilator : ACE inhibitor)
 Meningkatkan kontraktilitas miokard (inotropik :
dopamin, dobutamin, digoksin)
 Restriksi cairan, keseimbangan asam basa
Gangguan Pernapasan
Gangguan Pernapasan

 Klinis : kesulitan bernapas, napas tidak nyaman,

sesak napas, gagal napas
 Penyebab : jantung, paru (ventilasi, perfusi),
dinding dada, metabolik
 Pemeriksaan :
 Kesadaran
 Tanda vital (nadi, napas, suhu, tekanan darah)
 Work of breathing : otot napas tambahan (retraksi),
napas cuping hidung, bunyi mengi (ngik), stridor
(mengorok), head bobbing/air hunger, gasping, sianosis
Gangguan Pernapasan

 Tatalaksana secara umum :

 ABC (pastikan jalan napas terbuka)
 Atasi kelainan dasar
 Jika diperlukan dapat diberikan terapi oksigen
(nasal kanul, sungkup), terapi inhalasi/nebulisasi
(beta agonis, adrenalin)
 Gagal napas  ventilasi tekanan positif (VTP), jika
perlu kompresi dada dan intubasi
Tanda Gagal Napas
 Klinis
 kelelahan, berkeringat
 merintih, usaha napas turun (gasping), suara napas
menurun/menghilang, retraksi berat/dalam
 takipnea, bradipnea atau apnea, sianosis
 bradikardia atau takikardia hebat, hipotensi/ hipertensi,
henti jantung
 gelisah, iritabilitas, kesadaran menurun, kejang
 Laboratorium
 PaO2 <45-50 mmHg
 PaCO2 >45-60 mmHg
Reaksi Anafilaksis
Reaksi Anafilaksis

Reaksi alergi atau hipersensitivitas

yang bersifat sistemik, berat,
dan mengancam nyawa
 Kriteria Klinis
Onset akut (menit-jam), setelah terpapar alergen

Durasi dapat singkat, bertahan lama atau bifasik, rekuren

Gejala kulit atau mukosa : urtikaria generalisata, gatal, flushing, bengkak

pada bibir, lidah, atau uvula, angioedema, mata bengkak dan berair

Gejala pernapasan : sesak, bronkospasme, stridor, hoarseness, mengi,

hipoksia, sianosis

Gejala kardiovaskular : hipotensi, takikardi

Gejala lain : mual, muntah, kram perut, kejang

Tata Laksana

 Perawatan umum
 Epinefrin
 Cairan
 Antihistamin
 Bronkodilator
 Kortikosteroid
Perawatan Umum

 Hentikan paparan alergen

 Prinsip utama resusitasi : CAB (circulation,
airway, breathing)
 Pasien dibaringkan dengan tungkai
ditinggikan, sekitar 30°
 Oksigen nasal kanul atau sungkup
Epinefrin

 Sediaan : epinefrin 1:1000 (1 mg/ml)

 Dosis : 0,01 ml/kg/dosis (maksimal 0,5 mg
per sekali suntik), dapat diulang dengan
interval 5-10 menit bila diperlukan
 Rute : intramuskular, vastus lateralis (sisi
lateral paha)
Cairan

 Jika ada hipotensi : loading cairan kristaloid

10-30 ml/kg dalam 10-20 menit
 Jika cairan loading sudah melebihi 40-60
ml/kg dan masih belum terdapat perbaikan,
perlu dipertimbangkan inotropik (dopamin,
adrenalin)
Antihistamin

 Tidak rutin diberikan

 Difenhidramin 1-2 mg/kg/dosis (maksimal 50
mg), intramuskular (jika diberikan intravena
harus drip selama 5-10 menit)
 Ranitidin 1 mg/kg/dosis (maksimal 50 mg)
 Cetirizin, loratadin, klorfeniramin
Bronkodilator

 Inhalasi β2-agonis (salbutamol, albuterol)

dapat digunakan untuk mengatasi
bronkospasme
Kortikosteroid

 Tidak digunakan sebagai lini pertama karena

tidak bekerja dengan cepat
 Efikasi pada reaksi fase lambat juga belum
terbukti
 Metilprednisolon 1-2 mg/kg/dosis, intravena,
tiap 4-6 jam
Reaksi Transfusi Akut
Klasifikasi

 Reaksi hemolitik akut / acute hemolytic

transfusion reaction (AHTR)
 Reaksi alergi dan anafilaktik
 Febrile non-hemolytic transfusion reaction
(FNHTR)
 Transfusion-related acute lung injury (TRALI)
 Transfusion-associated circulatory overload
(TACO)
AHTR

 Destruksi eritrosit oleh sistem imun

 Gejala : demam, menggigil, nyeri pinggang
dada punggung, nyeri sepanjang jalur infus,
hemoglobinuria (dark urine), oligouria/anuria,
hipotensi
 Terapi : hentikan transfusi, jaga perfusi
(kristaloid/koloid), jaga diuresis (furosemid),
dopamin jika hipotensi
Reaksi Alergi

 Paling sering terjadi

 Gejala : urtikaria, angioedema, anafilaktik
 Terapi : hentikan sementara transfusi jika
reaksi ringan (jika reaksi berat stop transfusi),
antihistamin, epinefrin, steroid
(metilprednisolon)
 Pencegahan/premedikasi : steroid
FNHTR

 Reaksi demam akibat transfusi bukan karena

penyebab yang lain (diagnosis eksklusi)
 Gejala : demam, menggigil, nyeri kepala,
muntah
 Terapi : hentikan sementara transfusi,
antipiretik, tunggu minimal 30 menit sebelum
transfusi mulai kembali
 Pencegahan : leuco-depleted, premedikasi,
transfusi perlahan (slower rate)
Ketoasidosis diabetikum
 Hiperglikemia
Ketosis

Asidosis
metabolik

KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)

Patofisiologi KAD
Risiko KAD

Onset diabetes melitus tipe 1

- Anak usia muda (< 4 tahun)
- Tanpa riwayat DM pada keluarga
- Status sosioekonomi rendah

Anak yang telah terdiagnosis DM tipe 1

- Kontrol metabolik yang buruk
- Riwayat pengobatan yang tidak teratur
- Riwayat KAD sebelumnya
- Remaja perempuan, masa peripubertal
- Infeksi
- Status sosioekonomi yang rendah
 Klinis dan Laboratorium KAD
Manifestasi Klinis
Dehidrasi
Pernapasan Kussmaul
Muntah, nyeri perut
Penurunan kesadaran
Laboratorium
Hiperglikemia (GDS > 200 mg/dl)
pH < 7,3 atau HCO3 < 15 mEq/L
Ketonuria atau ketonemia
Derajat KAD
Ringan (pH < 7,3 atau bikarbonat < 15 mE/L)
Sedang (pH < 7,2 atau bikarbonat < 10 mE/L)
Berat (pH < 7,1 atau bikarbonat < 5 mE/L)
Status Dehidrasi pada KAD
 Klinis : turgor kulit, mukosa, capillary refill time,
nadi, tekanan darah, atau produksi urin
 Sering tidak akurat ~ asumsi pasien KAD kehilangan
cairan >10%, meskipun sebagian besar pasien KAD
hanya kehilangan cairan 4-8%
 Hidrasi berlebihan  komplikasi edema otak
 Tata Laksana KAD

Prinsip : mengatasi hiperglikemia,

proses ketosis, asidosis metabolik
• Terapi cairan
• Ekspansi volume intravaskular sebelum terapi insulin
• Menurunkan kadar gula darah
• Terdiri dari cairan rumatan dalam 48 jam & cairan rehidrasi
• Terapi insulin
• Menekan proses lipolisis dan ketogenesis
• Dimulai dengan dosis 0,1 unit/kg/jam
 Tata Laksana KAD
 Pemantauan ketat tanda vital, perubahan status neurologis,
kadar gula darah dan keton darah, elektrolit, dan balans
cairan
 Cairan dekstrosa dapat ditambahkan pada terapi cairan
untuk mencegah penurunan kadar gula darah yang terlalu
cepat sebelum proses KAD teratasi
 Target kecepatan penurunan kadar gula darah adalah 75-
100 mg/dl/jam dengan target kadar gula darah berkisar
90-180 mg/dl
Tata Laksana KAD
Resusitasi cairan kristaloid 10 ml/kg

D5% Cairan rumatan 48 jam + rehidrasi

Insulin 0,1 unit/kg/jam

Mulai asupan oral dan rencana switch insulin drip ke insulin subkutan
Miscellaneous
Obat Resusitasi
EPINEFRIN
 Katekolamin endogen, efek α
dan β adrenergik
 Dosis : IV atau intraosseus (IO)
adalah 0,01 mg/kgBB (0,1
mL/kgBB sediaan 1:10.000)
 ET 0,1 mg/kgBB (0,1 mL sediaan
1:1.000)
 Dosis lanjutan epinefrin IV/IO
dapat dinaikkan
0,1-0,2mg/kgBB (0,1-0,2
mL/kgBB cairan 1:1.000) tiap 3-5
menit
ATROPIN
 Parasimpatolitik yang
mempercepat sinus atau
pacemaker atrial dan konduksi
atrioventrikular
 Dosis : 0,02 mg/kg dengan
dosis minimal adalah 0,1 mg.
 Dosis tunggal maksimal adalah
0,5–1 mg/kali. Dapat diulang
tiap 5 menit sampai dosis total
maksimal 1 mg untuk anak dan
2 mg untuk remaja
Apendisitis Akut
Skor Downes
0 1 2

Laju napas < 60x/min 60 – 80x/min > 80x/min

Retraksi Tidak ada Ringan Berat

Sianosis Tidak ada Menghilang Menetap

dengan O2 dengan O2
Suara paru (air Terdengar di Menurun Tidak
Entry) kedua paru terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dgn Terdengar
stetoskop dgn telinga
Skor Downes

Score < 4 Tidak ada distres napas atau ringan

(tanpa atau dengan oksigen nasal)

Score 4 -7 Distres napas berat

(butuh CPAP atau ventilasi mekanik)

Score > 7 Ancaman gagal napas

TERIMA KASIH