Risiko komplikasi tromboemboli post operatif

setelah bedah digestif mayor pada pasien yang

mendapatkan terapi anti platelet: Pelajaran
dari lebih dari 3000 operasi di rumah sakit
rujukan tersier
Latar Belakang
Jumlah pasien yang mendapat APT dan membutuhkan
pembedahan terus meningkat.

Banyak studi yang telah menunjukkan bahwa penggunaan

APT preoperatif tidak memberikan efek yang signifikan
terhadap risiko perdarahan.

Efikasi APT terhadap komplikasi tromboemboli belum

diketahui
 Metode :
- pengambilan sampel tahun 2005-2018

Pasien bedah digestif mayor ; esofago-

gastrointestinal untuk keganasan (n = 2.401 Eksklusi
[78,2%]; termasuk 1.445 reseksi kolorektal, 874
reseksi lambung, dan 82 reseksi esofagus) dan
pembedahan hepatobilier-pankreas (HBP) untuk 01 Pembedahan
keganasan (n = 671 [21,8%] ]; termasuk 437 Emergensi
reseksi hati, 206 reseksi pankreas, 29 reseksi
saluran empedu). 02 Benign Disease

= 6.581 Pasien 03
Pembedahan Sinkron

3.072 Pasien
 6.581 pasien yang menjalani operasi digestif/abdominal dari
institusi kami yang berpotensi relevan dikaji untuk kelayakan

1.310 pasien menjalani

operasi emergensi

5.271 pasien menjalani operasi

digestif/abdominal elektif

2.199 pasien menjalani operasi untuk penyakit

jinak atau sinkron dengan penyakit lain

3.072 pasien yang menjalani pembedahan digestif

mayor untuk keganasan yang relevan

Grup Non-APT Grup APT dihentikan Grup APT dilanjutkan

(n=2.109) (n=542) (n=421)
● Sistem koagulasi terdiri dari dua komponen, yaitu
1. komponen seluler
2. komponen molekuler.
Komponen seluler adalah trombosit, sel endotel, monosit dan eritrosit, sedangkan
komponen molekuler adalah faktor-faktor koagulasi dan inhibitornya, faktor fibrinolisis
dan inhibitornya, protein adhesif (von Willebrand factor, vWF), protein interseluler, acute-
phase proteins, immunoglobulin, ion kalsium, fosfolipid, prostaglandins dan beberapa
sitokin lain
● TROMBOEMBOLISME -> kondisi terbentuk gumpalan (trombus) pada
pembuluh darah -> gumpalan tersebut terlepas dan terbawa bersama aliran
darah dan menimbulkan penyumbatan pembuluh darah lain.
● Gumpalan ini terbentuk akibat adanya pembekuan darah yang melebihi
ukuran normal.
● Pembekuan darah ini umumnya terjadi pada pembuluh darah vena, namun
kadang juga terjadi pada pembuluh darah arteri. Trombosis atau gumpalan
yang terjadi baik pada pembuluh darah vena maupun arteri disebut dengan
istilah tromboembolisme vena atau venous thromboembolism (VTE)
Menurut virchow, 3 penyebab terjadinya tromboemboli (trias virchow ):
Damage to endothelium

● Kerusakan vaskular memberikan kontribusi

terhadap pertumbuhan trombosis vena melalui
trauma langsung atau melalui aktivasi sel endotel
secara sitokinisasi (interleukin 1 dengan faktor
nekrosis) yang dilepaskan dari hasil cedera
jaringan dan inflamasi
 Hiperkoagulopaty

● Koagulasi darah dapat diaktifkan melalui rangsangan intravaskular yang

dilepaskan dari tempat yang jauh (misalkan kerusakan vena femoralis saat
operasi panggul), atau oleh sitokin yang terinduksi rangsangan endotel yang
utuh.
● Sitokin ini merangsang sel endotel untuk mensistesis faktor jaringan dan
plasminogen activator inhibitor-1 dan mengakibatkan reduksi trombodulin
(TM), sehingga membalikkan kemampuan protektif endotel yang normal.
● Trombomodulin (TM) adalah reseptor membran sel endotel untuk trombin.
Bila trombin terikat pada TM maka kemampuan memecah fibrinogen
menurun. Sebaliknya kemampuan mengaktifasi antikoagulan, protein C
meningkat.
 Blood statis

● Stasis aliran vena sering terjadi pada usia tua, tirah baring lebih dari tiga hari
dan operasi yang memakan waktu lama.
● Stasis vena memberikan predisposisi trombosis lokal. Stasis vena
menganggu proses pembersihan koagulasi aktif dan membatasi aksesbilitas
trombin di vena menempel ke trombomodulin.
● Protein ini terdapt dalam densitas tersebar di pembuluh darah kapiler
 The Kokura Protocol
Anti trombotik dihentikan 1 minggu sebelum pembedahan

Pada pasien risiko tinggi pemberian aspirin dilanjutkan hingga 1 hari

sebelum pembedahan

Pasien yang menggunakan golongan lain (mis. Thienopyridin) dan/atau

multiple drugs dihentikan 1 minggu sebelum pembedahan dan diganti
dengan aspirin

Aspirin dimulai kembali segera setelah operasi

The Kokura Protocol
 Sistem penilaian CHADS2 dan CHA2DS2-VASc : untuk menilai
potensi resiko tromboemboli

Risiko rendah skor = 0

Risiko sedang skor = 1
Risiko tinggi skor ≥ 2
Hasil
 TABEL 1
Total APT APT
APT Non-APT
Total Non-APT APT dilanjutkan Variabel (n = dihentikan dilanjutkan P value
Variabel dihentikan P value (n = 2.109)
(n = 3.072) (n = 2.109) (n = 421) 3.072) (n = 542) (n = 421)
(n = 542) Penyakit penyerta, n (%)          
Tahun pembedahan         <.001 Hipertensi 974 (31.7) 594 (28.2) 201 (37.1) 179 (42.5) <.001
2005 – 2008 674 (21.9) 492 (23.3) 168 (31.0) 14 (3.3)   Diabetes melitus 629 (20.5) 331 (15.7) 145 (26.8) 153 (36.3) <.001
2,398 Riw. gagal jantung kongestif 358 (11.7) 118 (5.6) 128 (23.6) 112 (26.6) <.001
2008 – 2018 1,617 (76.7) 374 (69.0) 407 (96.7)  
(78.1) Riw. PCI/CABG 594 (19.3) 30 (1.4) 278 (51.3) 286 (67.9) <.001
Usia, tahun, median (range) 72 [19-96] 70 [19-94] 75 [46-96] 76 [46-94] <.001 Riw. infark cerebri/TIA 320 (10.4) 69 (3.3) 152 (28.0) 99 (23.5) <.001
Jenis kelamin, n (%)         <.001 Riw. stenosis ICA 74 (2.4) 1 (0.0) 44 (8.1) 29 (6.9)  
1,029 Sedang dialisis peritoneal/HD 83 (2.7) 38 (1.8) 24 (4.4) 21 (5.0) <.001
Perempuan 821 (38.9) 116 (21.4) 92 (21.9)  
(33.5) Terapi anti koagulan oral, n (%) 359 (11.7) 198 (9.4) 99 (18.3) 62 (14.7) <.001
2,043 Kategori skor CHADS2 yang
Laki-laki 1,288 (61.1) 426 (78.6) 329 (78.1)           <.001
(66.5) dimodifikasi
IMT, n (%)         .454 1,013
2,981 Risiko rendah (skor 0) 903 (42.8) 62 (11.4) 48 (11.4)  
<30 kg/m2 2,052 (97.3) 523 (96.5) 406 (96.4)   (33.0)
(97.0) Risiko sedang (skor 1) 941 (30.6) 701 (33.2) 144 (26.6) 96 (22.8)  
≥30 kg/m2 91 (3.0) 57 (2.7) 19 (3.5) 15 (3.6)   1,118
Status performa, n (%)         <.001 Risiko tinggi (skor ≥ 2) 505 (23.9) 336 (62.0) 277 (65.8)  
(82.6)
2,817 Kategori skor CHA2DS2         <.001
0, 1 1,979 (93.8) 469 (86.5) 369 (87.6)  
(91.7)
Risiko rendah (skor 0) 311 (10.1) 307 (14.6) 2 (0.4) 2 (0.5)  
2–4 255 (8.3) 130 (6.2) 73 (13.5) 52 (12.4)  
Risiko sedang (skor 1) 519 (16.9) 483 (22.9) 22 (4.1) 14 (3.3)  
2,242 1,319
Risiko tinggi (skor ≥ 2) 518 (95.6) 405 (96.2)  
(82.6) (62.5)
 TABEL 2
APT APT APT APT
Total Non-APT Total Non-APT
Variabel dihentikan dilanjutkan P value Variabel dihentikan dilanjutkan P value
(n = 3.072) (n = 2.109) (n = 3.072) (n = 2.109)
(n = 542) (n = 421) (n = 542) (n = 421)
Stage penyakit, n (%)         .454
Durasi operasi, menit, median 238 [28-
1,745 238 [28-900] 227 [64-923] 253 [39-678] .378
Stage < 3 1,189 (56.4) 305 (56.3) 251 (59.6)   (range) 923]
(56.8)
1,327 Transfusi RBC intraoperatif, n (%) 336 (10.9) 201 (9.5) 84 (15.5) 51 (12.1) <.001
Stage 3, 4 920 (43.6) 237 (43.7) 170 (40.4)  
(43.2) Surgical blood loss, mL, median 85 [5- 100 [5-
85 [5-11,070] 60 [5-3,420] .163
Jenis Operasi, n (%)         .004 (range) 26,800] 26,800]
2,401
Bedah GI 1,643 (77.9) 448 (82.7) 310 (73.6)   Surgical blood loss ≥ 500 mL, n (%) 418 (13.6) 294 (13.9) 66 (12.2) 58 (13.8) .562
(78.2)
Lenght of Stay, hari, median (range) 15 [3-324] 15 [3-324] 16 [3e232] 14 [5-147] <.001
Reseksi esofagus 82 (2.7) 64 (3.0) 11 (2.0) 7 (1.7)  
Reseksi gaster 874 (28.5) 601 (28.5) 163 (30.1) 110 (26.1)   Komplikasi postoperatif, n (%)          

1,445 2,288
Reseksi colorectal 978 (46.4) 274 (50.6) 193 (45.8)   Tidak ada 1,614 (76.5) 371 (68.5) 303 (72.0) 0.010
(47.0) (74.5)
Bedah HBP 671 (21.8) 466 (22.1) 94 (17.3) 111 (26.4)  
Komplikasi pendarahan 62 (2.0) 27 (1.3) 19 (3.5) 16 (3.8) <.001
Reseksi hepar 437 (14.2) 299 (14.2) 70 (12.9) 68 (16.2)  
Pendarahan minor 24 (0.8) 6 (0.3) 11 (2.0) 7 (1.6)  
Reseksi saluran empedu
29 (0.9) 21 (1.0) 2 (0.4) 6 (1.4)   Pendarahan mayor 38 (1.2) 21 (1.0) 8 (1.5) 9 (2.1)  
ekstrahepatik
Reseksi pankreas 206 (6.7) 147 (7.0) 22 (4.1) 37 (8.8)   Komplikasi tromboemboli 27 (0.9) 10 (0.5) 15 (2.8) 2 (0.5) <.001
Metode Operasi, n (%)         <.001 Infark cerebri 16 (0.5) 6 (0.3) 10 (1.8) 0 (0.0)  
1,780 Infark miokard 4 (0.1) 0 (0.0) 3 (0.6) 1 (0.2)  
Open surgery 1,219 (57.9) 379 (69.9) 182 (43.3)  
(58.0)
Infark mesentrika 4 (0.1) 1(0.05) 2 (0.4) 1 (0.2)  
1,288
Laparoscopic surgery 887 (42.1) 163 (30.1) 238 (56.7)   Emboli paru 3 (0.1) 3 (0.1) 0 (0.0) 0 (0.0)  
(42.0)
Bridging heparin perioperatif, n (%) 322 (10.5) 158 (7.5) 94 (17.3) 70 (16.6) <.001 Mortalitas operasi, n(%) 22 (0.7) 13 (0.6) 6 (1.1) 3 (0.7) .340
 Diskusi
Penggunaan APT meningkatkan
resiko perdarahan namun
menurunkan resiko tromboemboli

Monoterapi Aspirin lebih

baik dibandingkan dengan
kombinasi APT

Limitasi
01 Single centered -> keterbatasan akan
diatasi dengan dilakukannya studi
prospektif multi institusi

02 Rumah sakit bervolume tinggi ->

temuan ini tidak dapat digeneralisasi
ke RS volume relatif rendah
 Kesimpulan
Penghentian APT merupakan faktor
resiko signifikan terhadap komplikasi
tromboemboli dan monoterapi aspirin
disarankan untuk mencegah
komplikasi tromboemboli selama
bedah digestif mayor
Thanks!
Do you have any questions?

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, and infographics & images by
Freepik.