MODE DAN SETTING

DASAR VENTILATOR
dr. Helni Sipayung
 Definisi ventilator

Ventilator (mechanical ventilation) adalah alat yang

01 digunakan untuk membantu pasien yang gagal
napas.

suatu alat yang bisa menghembuskan gas (dalam hal

02 ini oksigen) ke dalam paru-paru pasien, memberikan
tekanan positif secara ritmik

Ventilator bersifat membantu otot pernafasan

03 sehingga otot pernafasan diperkuat.
Serangkaian perangkat elektronik
Harus tepat / sesuai ukuran. Menghirup OKSIGEN
listrik yang membutuhkan tekanan
Tidak boleh lebih atau kurang Mengeluarkan KARBONDIOKSIDA
udara dan tekanan oksigen

BANTU NAPAS
ALAT

2001 2012
 Indikasi ventilasi mekanik

1 Gagal napas (respiratory failure)

– RR > 35 atau < 5 x/m
– SaO2 < 90% atau PaO2 < 60 mmHg (Hipoxemia)
– pCO2 > 55 mmHg (Hipercapnia)
– Penurunan kesadaran (GCS < 8)

2 Pasca operasi mayor

3
Pasca henti jantung

4 Gangguan asam basa metabolik refrakter berat

 Endotrcheal
intubation
Invasive

Tracheostomy
Positive
pressure
ventilation
CPAP

Nonivasive

BPAP
BOLEH SAJA PAKAI VENTILASI NON-INVASIF,TAPI...

Kita harus tahu kontraindikasinya:

1. Tidak adekuatnya proteksi jalan napas (misal pada penurunan kesadaran)
2. Pasien muntah
3. Retensi sputum dan batuk yang tidak adekuat
4. Hipoxia tidak berespon terhadap CPAP & high-flow O2
Tujuan utama pemasangan ventilator

Membantu
eliminasi Membantu kerja
01 Memperbaiki
oksigenasi
02 karbondioksida 03 otot pernapasan
(ventilasi)
Fungsi ventilator
Mengembangkan paru selama inspirasi

Dapat mengatur waktu, dari inspirasi ke ekspirasi atau sebaliknya

Mencegah paru untuk menguncup sewaktu ekspirasi

Mengoreksi asidosis dan hipoksemia

Memenuhi kebutuhan metabolik

Mengistirahatkan otot-otot pernapasan

Mengoptimalkan fungsi jantung dan pembuluh darah

Periksa ventilator
1. Kalibrasi >> device check >> start
2. Adult/ pediatric
3. Set alarm (visual and audible)
4. Pastikan humidifier tersambung, menjaga temperatur aliran udara tetap hangat
5. Gunakan kantong cadang (reservoir bag) sebagai model paru untuk periksa
apakah alat bekerja dengan baik
2. Alirkan oksigen sekitar 200-300 ml/mnt
3. Tentukan mode dan setting FiO2, PEEP, VT, RR, I:E ratio sesuai kebutuhan
pasien
4. Awasi pengembangan kantong cadang selama inspirasi
5. Periksa tekanan inspirasi puncak sekitar 20-30 cmH2O, apakah ada kebocoran
breathing circuit .
Setting Dasar Ventilasi Mekanik
FiO2 100%
Pressure P Plateau < 30 mmHg
Ppeak <35 mmHg
Volume 6-8 mL/kg
Frekuensi 10 – 15 x/m
I : E ratio 1 : 2 (Tinsp 1,0 – 1,5 detik)
PEEP 5 cmH2O (min 4–8 cmH2O)
5-15
Trigger -2 cmH2O
Flow 40-60 L/menit
Pressure support Min 8-10, 5-20
Initial ventilator setting

Frekuensi dan timing breath tergantung kondisi pasien, misal: pasien asma >> beri
waktu ekspirasi lebih panjang sehingga CO2 bisa dikeluarkan.

FiO2 di setting 100% hingga oksigen arteri adekuat tercapai dan untuk keamanan
setelah intubasi. Tappering down untuk cegah hiperoxemia.

PEEP mempertahankan alveolus tetap terbuka, sehingga tidak atelektasis.

JANGAN MERUSAK PARU-PARU !!!
 Tidal volume (VT): jumlah udara yang diberikan pada
pasien tiap napas (satuan: mL)

Respiratory rate/frequency (f): jumlah napas (pasien/

PARAMETER mesin/keduanya) dalam 1 menit (satuan: napas/menit)

Minute ventilation (MV): jumlah udara yang diberikan pada

pasien dalam 1 menit (satuan: L/menit). Merupakan hasil
perkalian tidal volume dan respiratory rate.
MV = VT x RR
Bila diketahui: Bila diketahui:
RR = 15 x/min MV = 6 L/min
Note:
VT = 400 ml RR = 12 x/min
-VT : 6-8 mL/kgIBW
(pada ARDS : 6 ml/kg)
MV = 15 x 400 = 6000 mL/min= 6 L/min VT = 6000 mL/min : 12 x/min = 500 mL
-MV : 100 mL/kg/min
target pCO2 40 mmHg

RR: 10-20x/mnt (tergantung PaC02)

.
 PERNAPASAN
VENTILASI TRIGGER
MEKANIK Sinyal untuk memulai proses inspirasi (katup inspirasi membuka)

LIMIT
LIMIT
Berapa banyak
napas diberikan? Batas aliran udara yang mengalir ke dalam paru selama proses inspirasi
Fase Inspirasi CYC
LE
Kap
ber an ins
a
eks khir d pirasi
Kapan napas pira a
si m n
CYCLE
mulai diberikan? ula
i? Sinyal untuk menghentikan proses inspirasi (katup inspirasi menutup
TRIGGER dan katup ekspirasi membuka)

Fase ekspirasi
 trigger

Dimulai oleh Dimulai oleh

ventilator pasien

Pressure
Time trigger Flow trigger
trigger
Time trigger

Digunakan untuk pasien yang tidak bernapas (napas dengan time trigger = napas kontrol)

Mis: kita atur RR 12x/mnt. Artinya, terdapat 1 napas tiap 5 detik.

- Jika selama 5 detik, pasien belum memulai napas, maka ventilator akan memberikan
napas kontrol
- Jika pasien memiliki RR>12x/mnt, maka variabel time trigger tidak terpenuhi sehingga
ventilator tidak memberikan napas kontrol.
Pressure trigger

Nilainya antara -2 s/d -5

Pada saat pasien mulai inspirasi sendiri>> ada tekanan negatif >> perubahan pressure
ditangkap oleh ventilator sebagai trigger napas >> ventilator memberikan napas
assisted.
Flow trigger
• Diatur sensitivitasnya 2-5L/menit

• Pada saat pasien mulai inspirasi sendiri >> ada aliran udara (flow) yang ditangkap
oleh ventilator sebagai trigger napas >> ventilator memberikan napas
assisted.

• Membutuhkan sedikit usaha dari pasien.

Limit

Bisa berupa volume atau pressure tergantung mode yang dipakai.

Ketika variabel limit tercapai (selesai) >> napas tidak dihentikan >> nilainya hanya
dipertahankan konstan.

CYCLE
Sinyal untuk menghentikan proses
inspirasi (katup inspirasi menutup
dan katup ekspirasi membuka)
Volume cycled : perubahan terjadi setelah ventilator mengirimkan
volume yang telah ditentukan. Jika ada kebocoran volume, akan
berubah.
Time cycled : perubahan terjadi setelah tercapainya waktu
inspirasi yang sebelumnya telah ditentukan. Mis: Ti (time
inspiration) diatur 1 detik maka setelah 1 detik akan masuk ke fase
ekspirasi (normal 0.8-1.2 detik)
Pressure cycled : perubahan terjadi setelah tercapainya tekanan
inspirasi dalam jalan napas atas yang sebelumnya telah ditentukan.
Volume yang dikirimkan oleh ventilator mekanis tergantung
keadaan paru.
Flow cycled : perubahan terjadi setelah aliran inspirasi menurun
sesuai yang ditentukan sebelumnya (biasanya 25% dari peak
inspiratory flow)
 Ppeak Pplat PEEP Inspiratory time FiO2

Peak inspiratory
pressure (Ppeak): Positive end- Fraction of
Plateau pressure
expiratory Inspiratory time: inspired oxygen
(Pplat):
pressure (FiO2):
Tekanan yang
(PEEP):
Puncak tekanan dibutuhkan untuk Waktu yang Konsentrasi
Tekanan positif diperlukan
yang dibutuhkan mempertahankan oksigen dalam
yang memberikan
saat memberikan pengembangan udara yang di
dipertahankan volume tidal
volume tidal pada paru saat inspirasi
saat akhir (satuan : detik)
pasien, (satuan: inspirasi (satuan:
ekspirasi (satuan:
cmH2O) cmH2O)
cmH2O)
 NAPAS SPONTAN VENTILATOR

Awal Pernafasan Oleh karena Oleh karena mesin

(initiation/ trigering) rangsangan •Otomatis
pada pusat nafas •Dirangsang pasien

Cara udara masuk Beda tekanan ( tekanan Alveoli diberi tekanan dari luar
(flow) intra alveoli < atmosfer) (tekanan positif)

Akhir inspirasi : Reflek Tergantung setting ventilator

perpindahan Inspirasi •Time
ke ekspirasi (Cycling) •Flow/pressure

Pembatasan udara Reflek Tergantung setting ventilator

masuk •Volume
limitation •Pressure
Jenis pernapasan ventilasi mekanik
a. Pernapasan mengikuti ventilator (controlled mode/mandatory breath), dimana
ventilator mengatur waktu pernapasan (time trigger dan time cycle), volume tidal

atau tekanan inspirasi (volume/pressure).

b. Pernapasan spontan (supported breath/SIMV + PS), pastikan pasien memiliki RR

dan usaha napas yang cukup. Pressure/flow trigger + flow cycled.

c. Pernapasan dibantu (assisted mode), yaitu gabungan mandatory dan spontan.

Napas assisted diberikan oleh ventilator jika pasien mencoba memicu napas
(pressure/flow trigger)
Breath type Triggering Controlling cycling
/limiting
Volume control Time Volume Time
Volume assisted Pressure/flow Volume Time
Pressure control Time Pressure Time
Pressure assisted Pressure/flow Pressure Time
Pressure support Pressure/flow Pressure Time
 PRESSURE
AC (ideal (PC)
untuk muscle
recovery)
VOLUME (VC)

Mode basic PS

PRESSURE

SIMV

VOLUME
Volume atau pressure control ?

Tergantung kondisi pasien, apa yang lebih penting? Konsistensi pemberian volume
tidal atau pembatasan pemberian tekanan pada paru.
 VOLUME CONTROL (VC)

Ventilator mengalirkan udara bila mendapat trigger dari mesin/pasien, dengan target flow
(volume), inspirasi berakhir bila volume tidal tercapai (konstan). MV minimum terjamin.

Klinisi mengatur: frekuensi napas (RR), volume tidal, Ti, FiO2, PEEP

Ketika resistensi jalan napas meningkat atau komplians paru menurun, ventilator menghasilkan
tekanan yang lebih tinggi untuk mengantarkan volume yang telah diatur sebelumnya, hati-hati
Barotrauma (monitoring Ppeak/Pplat)
 Volume
Mode control

VT Setting
RR FiO2 PEEP

Parameter
Pressure
 Pressure control
Ventilator mengalirkan udara bila mendapat trigger dari mesin/pasien, dengan
target tekanan (pressure), inspirasi berakhir tekanan tercukupi.

Klinisi mengatur: frekuensi napas (RR), tekanan inspirasi (Pi), Ti, FiO2, PEEP

Pasien akan bernapas minimal sesuai dengan RR yang diatur, setiap napas
akan memiliki Pi yang sama. VT akan bervariasi tergantung resistance dan
compliance. Monitor volume (VT dan MV), cegah volutrauma atau hipoventilasi.
 Pressure
Mode control

Pi Setting
RR FiO2 PEEP

Volume Parameter
 Pressure support

Risiko
Aliran udara hipoventilasi
Setting:
diberikan dengan atau apnea
PS, PEEP, FiO2
target tekanan

Mode ideal weaning. Harus diyakinkan

Sinkronisasi lebih baik bahwa upaya
Semua napas di
antara pasien & ventilator
trigger oleh pasien sehingga mengurangi napas cukup
kebutuhan sedasi.
 Mode Pressure
support

Pi Setting FiO2 PEEP

Parameter
Volume
Synchronized Intermittent Pasien dapat menerima beberapa napas mandatory (wajib), yang
disinkronkan dengan setiap usaha pasien untuk bernapas spontan.
Mandatory Ventilation (SIMV) Biasanya dikombinasi dengan pressure support (PS).
 Mode SIMV

Mandatory
rateSetting
FiO2 PEEP

Parameter
Volume
Penilaian oksigenasi

ABG result (PaO2) Interpretation Recommendation

80-100 mmHg Acceptable range Maintain settings
< 80 mmHg Hypoxemia Increase FiO2
Increase PEEP
>100 mmHg Hyperoxemia Reduce FiO2
Menilai ventilasi

ABG result (PaCO2) Interpretation Recommendation

35-45 mmHg Acceptable range Maintain settings
< 35 mmHg Hyperventilating Decrease MV (VT/RR)
>45 mmHg Hypoventilating Increase MV (VT/RR)
Selain AGD, monitor apalagi untuk
memantau tekanan di dalam paru?
2 pressure yang bisa di
monitor

Ppeak/PIP (tekanan
tertinggi yg dihasilkan Pplateau (hanya
untuk memindahkan memonitor tekanan dalam
volume udara dari paru)
ventilator ke paru.

Alasan menggunakan VT
Resistensi bisa terjadi
6-8 ml/kg adalah dg
karena kondensasi di
tekanan segitu akan
sirkuit, ETT kinking,
Normal <35 cmH20 dihasilkan Pplateau <30, Normal <30 cmH2O
bronkospasme, pasien
namun jika lebih kita bisa
batuk, ataupun kerusakan
menurunkan VT nya atau
paru
ganti mode nya.
Sebelum kita membahas lebih lanjut tentang ventilator, kita akan membagi
penyakit paru menjadi 2 kategori, yaitu airway disease dan alveolar
disease.

Airway disease Alveolar disease

(ventilation (oxygenation
problem) problem)

Jalan napas menyempit

Kolaps alveoli sehingga paru
karena inflamasi, mukus,
tidak mampu memasukkan
konstriksi otot polos (asma).
O2 ke dalam darah.,
Jalan napas menjadi
sehingga sering disebut
obstruksi, maka airway
penyakit paru restriktif >>
sering dikenal dengan
ARDS
penyakit paru obstruksi.

Air trapping (peningkatan Penurunan PaO2 dan

PaCO2 dan hiperinflasi paru atelektasis pada chest
pada chest X-ray) X-ray.
Ventilator penyakit paru obstruktif

Tatalaksana :
Menurunkan VT; menurunkan volume yang masuk dapat menurunkan volume yang dikeluarkan.
Menurunkan RR; akan memberikan lebih banyak waktu untuk ekshalasi
Meningkatkan flow; akan memperpendek waktu inspirasi, sehingga memperpanjang waktu ekspirasi
Naikkan PEEP >> dibahas dislide selanjutnya
Bronkodilator
Steroid
Instrinsik PEEP monitoring
Cara lain mengindentifikasi air trapping. Tekan tombol expiratory hold/pause selama 1
detik maka kita dapat mengukur total PEEP.

Instrinsic PEEP = total PEEP- set PEEP

Mis kita set PEEP 5, pada expiratory hold total PEEP 13, maka instrinsic PEEP nya
=8 (pressure berlebih saat air trapping) Instrinsic PEEP > set PEEP

Maka kita set Instrinsic PEEP = set PEEP maka kita dapat menurunkan work of
breathing pasien.
Ventilator penyakit paru restriktif
Penurunan volume udara masuk, peningkatan recoil maksudnya udara inspirasi lalu
cepat di ekspirasi akibatnya pola napas menjadi dangkal dan cepat.

Prinsip : re-opening dan re-stabilize

ARDS severity = oxygenation status

ARDS Severity PaO2 / FiO2 (PEEP 5) Mortality

MILD 200-300 27%
MODERATE 100-200 32%
SEVERE <100 45%
Goals dari lung protective strategy
1. Low tidal volume (volume control mode). Volume tambahan akan masuk ke
alveoli yang normal dan menyebabkan overdistensi dan peningkatan Pplat>30
cmH20.

2. Meningkatkan RR (volume control mode)>> air trapping (bertindak sebagai

PEEP)
>> recruit dan stabilize alveolar yg kolaps.

3. Optimal PEEP = PEEP yang menghasilkan PaO2 tertinggi.

Static compliance = VT/Pplateau
 Pemantauan ventilasi mekanik

-Pplateau <30 cmH2O -RR

-Ppeak <35 cmH2O -SpO2
-RR < 6 x/m > 30 x/m
-MV < 25 mL/kg > 125 mL/kg
ALARM MONITOR
-PEEP < 3 cmH20

-Tidal volume

PF : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi -Respiratory rate (RR)

PF & PP VENTILATOR -Pinsp

Pemeriksaan penunjang:
-Grafik flow
– Analisis gas darah: pCO2, pO2, SaO2
-Pressure
– Foto toraks: posisi ujung ETT, paru, pleura
-Volume
INDIKASI WEANING
Fungsi respirasi:
– RR < 35 x/m
Penyakit dasar telah diobati dan – FiO2 < 0.5, SaO2 > 90%,
membaik PEEP <10 cmH2O
– Tidal volume >5ml/kg
– Minute volume <10L/min

Kardiovaskular stabil Cairan dan elektrolit cukup

Premedikasi intubasi
Benzodiazepin
Benzodiazepin adalah kelompok obat dengan efek utama farmakologi yang bervariasi,
yaitu ansiolisis, sedasi, hipnosis, antikonvulsi, dan amnesia anterograde, tidak memiliki
efek analgetik.

Flumazenil adalah antagonis benzodiazepin yang spesifik, efektif memulihkan

sebagian besar efek benzodiazepin pada susunan saraf.

Midazolam intravena dosis induksi 0.1-0,4 mg/kgbb. Komposisi 5 mg/ml dan 1 mg/ml.

Benzodizepin tunggal berefek minimal menurunkan TD arteri, curah jantung, resistensi

vaskular perifer, dan takikardi.

Midazolam memiliki awitan yang lebih cepat dibanding diazepam. Benzodiazepin

bersifat sinergis dengan opioid dan propofol dalam memberikan efek sedasi dan
analgesia. Dibandingkan dengan propofol induksinya memiliki awitan yang lama.
Ketamin
Ketamin memiliki efek analgetik yang baik, stimulasi sistem saraf simpatetik,
bronkodilatasi dan depresi napas minimal.

Berbeda dengan obat anetesi lain ketamin dapat meningkatkan tekanan darah arteri,
detak jantung, dan curah jantung. Oleh karena itu harus hati-hati pada pasien dengan
penyakit arteri koroner, hipertensi tidak terkontrol, gagal jantung atau aneurisma
arteri.

Ketamin merupakan bronkodilator poten sehingga dapat digunakan sebagai induksi

pada pasien asma. Hipersalivasi akibat ketamin dapat diatasi dengan pemberian
antikolinergik seperti atropin atau glikopirolat.

Ketamin dapat meningkatkan konsumsi oksigen serebral dan TIK. Oleh karena itu
ketamin tidak digunakan pada pasien dengan massa di otak ataupun trauma kepala.

Dosis induksi 1-2 mg/kgbb intravena. Sediaan 100 mg/ml dan 50 mg/ml.
Propofol
Tersedia hanya dalam sediaan intravena. Propofol memiliki awitan cepat. Gejala
hangover jauh lebih ringan dibanding ketamin,etomidat, metoheksital, tiopental
sehingga sangat baik digunakan untuk anestesi bedah rawat jalan.

Dosis induksi yang lebih kecil direkomendasikan pada geriatri karena volume
distribusinya yang rendah.

Nyeri akibat injeksi propofol >> sehingga vena antekubital yang memiliki ukuran relatif
besar menjadi tempat pilihan injeksi. Jika vena tangan yang dipilih dapat diberikan
lidokain 20-40 mg IV sekitar 15-60 detik sebelum propofol atau dengan premedikasi
opioid.

Dosis induksi propofol 1-2.5 mg/kgbb IV, dosis kontinu 1 mg/kg/jam. Dosis dikurangi
pada geriatri, pasien dengan fungsi kardiovaskular menurun atau setelah premedikasi
dengan benzodiazepin atau opioid. Sediaan 10 mg/ml.
Dexmedetomidin

Obat ini digunakan untuk sedasi selama prosedur intubasi trakea dan ventilasi
mekanik selama di ICU. Dexmedetomidin dapat mengurangi durasi ventilasi
mekanik, memperpendek masa rawatan ICU, dan meningkatkan kualitas tidur. Efek
obat ini
lebih mewakili status tidur fisiologis melalui aktivasi jalur tidur endogen.

Dosis inisial 0,5-1 mcg/kgbb IV selama 10 menit. Dexmedetomidin menurunkan

kebutuhan anestesi inhalasi dan intravena. Sediaan 100 mcg/ml.

Pada usia tua dexmedetomidin lebih baik dibanding propofol.

Fentanyl
ANALGETIK DOSIS Efek klinis

• Opioid sintetis • 1-2 mcg/kgbb • Analgesia

yang efektif dosis awal • Depresi
menumpulkan • 2-10 mcg/kg/ pernafasan
respon simpatis jam • Bradikardia
saat intubasi. maintanance • Hipotermia
Sifat analgetik • Sediaan 50 • Miosis
baik dengan mcg/ml
onset cepat dan • Konstipasi
durasi singkat. • Euphoria
Efek depresi
kardiovaskular
minimal.
 Obat pelumpuh otot
Nondepolarisasi Dosis Onset kerja Durasi kerja Dosis
intubasi untuk intubasi untuk intubasi pemeliharaan
(mg/kg) (menit) (menit) bolus (mg/kg)
Long acting
Pancuronium 0,12 2-3 60-120 0,01
Intermediate acting
Vecuronium 0,12 2-3 45-90 0,01
Rocuronium 0,8 1,5 35-75 0,15
Atracurium 0,5 2,5-3 30-45 0,1
Cisatracurium 0,2 2-3 40-75 0,02
Short acting
Mivacurium 0,2 2,5-3 15-20 0,05
Atrakurium

• Hati-hati pada pasien dengan riwayat asma bronkial

• Menginduksi derajat blokade neuromuskular adekuat yang
Peringatan menyebabkan hipoventilasi pada beberapa pasien.

• KV: Hipotensi,vasodilatasi, sinus takikardia maupun

bradikardia
Efek samping • Pulmonal : hipoventilasi, apnea, spasme airway
tersering:
Thank you!!