Tata laksana dan metoda

survey akreditasi
Survey akreditasi adalah kegiatan audit
eksternal
 Prinsip-prinsip audit:
 Sikap etis
 Jujur dan adil
 Keseksamaan professional
 Independen
 Pendekatan berdasar bukti
Audit
• Proses pengumpulan informasi yang signifikan melalui
interaktif yang sistematik independen dan
terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti audit dan
mengevaluasinya secara objektif untuk menentukan
sejauh mana kriteria audit dapat dipenuhi.

• Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria,

dan elemen penilaian pada tiap-tiap kriteria
• Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau
informasi lain yang relevan terhadap kriteria audit
yang dapat diverifikasi

• Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang

dikumpulkan terhadap kriteria audit

• Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran

untuk perbaikan jika ditemui elemen penilaian yang
kurang dari 10
Tahapan survey akreditasi
• Surveyor menerima tugas dari Lembaga Akreditasi
Faskes tingkat pertama untuk melakukan survey
akreditasi
• Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:
• Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian
berdasar standar dan menyusun rekomendasi untuk
perbaikan
• Tanggung jawab surveyor
• Persiapan sarana
• Prosedur pelaksanaan survey
• Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:
• Penjadualan
• Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua
tim dan penanggung jawab untuk tiap Bab
• Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim
• Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan
kegiatan survey
• Melaksanakan survey sesuai jadual
• Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada
Lembaga Akreditasi
METODE SURVEI AKREDITASI
 METODE SURVEI AKREDITASI

• Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan internal

• Telusur:
• Wawancara:
• Pimpinan puskesmas
• Penanggung jawab program
• Staf puskesmas
• Lintas sektor
• Masyarakat
• Pasien, keluarga pasien
• Observasi:
• Pelaksanaan kegiatan
• Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/records )
Survei akreditasi dilakukan dengan :

 memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh Puskesmas, yang

merupakan regulasi internal dalam penyelenggaraan manajemen,
program dan pelayanan klinis di puskesmas.

 Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan

manajemen, penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan
pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi internal yang telah
dibakukan, dan persyaratan yang ada pada elemen penilaian pada
tiap-tiap standar akreditasi puskesmas/sarana pelayanan kesehatan
dasar.
 Telusur dilakukan dengan :

 visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada

manajemen, penanggung jawab program, pelaksana

program, penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana

pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sector

terkait,
 observasi terhadap kegiatan manajemen,

pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan

program, dan bukti-bukti dokumen

(rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan.

Metode Survei Akreditasi Manajemen (Admen)

 Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya

adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan
system manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.
 Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan
kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang
dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja.
 Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen
mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan,
Do, Check, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya
perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.
 Penelusuran dapat dilakukan dengan :
– melihat dokumen yang merupakan rekaman dari
pelaksanaan,
– wawancara terhadap manajemen dan staf untuk
menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan
upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.
 Untukmembuktikan bahwa proses manajemen berjalan
dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur
terhadap rekaman kegiatan perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan puskesmas.
 Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas
sector terhadap keseluruhan proses manajemen di puskesmas.

Metode survei UKM Puskesmas.

 Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan program/UKM
Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan
masyarakat akan program, perencanaan program,
pengorganisasian program, pelaksanaan program, monitoring dan
evaluasi program.
 Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil
rekaman kegiatan mulai dari perencanaan sampai
dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan
tindak lanjut yang dilakukan.
 Penelusuranjuga perlu dilakukan untuk membuktikan
apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
pedoman program (melalui wawancara dengan pihak-
pihak yang terkait dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program termasuk lintas program, lintas sector,
masyarakat dan sasaran program).
Metode Survei Pelayanan Klinis.

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:

 adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan on-
site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman
pasien tentang asuhan yang diterimanya selama berada di
puskesmas.
  untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh
puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan
pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka
kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.
 Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
Dilakukan dg cara :

 Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang

diberikan kepada pasien
 Penilaianhubungan kerja antar petugas pemberi
pelayanan dan unit kerja terkait.
 Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Elemen-elemen yg ditelusur :
 Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggang jawab
 Observasi secara langsung pada asuhan pasien
 Observasi pada proses pengobatan
 Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
 Observasi pada proses perencanaan asuhan
 Diskusi tentang data yang digunakan.
 Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan
peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan
 Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
 Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien
2). Telusur Sistem
Telusur system dapat dilakukan dengan cara:
a. Telusur system berbasis hasil telusur individual
Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat menyimpulkan penilaian terhadap
system pelayanan klinis
b. Telusur system dengan melihat masing-masing unit pelayanan mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan.
Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system pelayanan pada tiap-tiap unit
pelayanan, mulai dari pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan laboratorium, pelayanan obat,
dst sampai dengan pemulangan pasien

Yg dilakukan :
• Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada integrasi
dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
• Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen
• Identifikasi masalah diproses terkait
 Diskusikan :

– Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan,

identifikasi dan manajemen risiko, integrasi dari
kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara
staf/unit
– Kekuatan dan kelemahan di proses dan perbaikan
– Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan
survei yang lain
– Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan
terhadap sasaran keselamatan pasien
– Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat

 proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan

fokus pada kemungkinan timbulnya risiko.
 evaluasi kontinuitas pengelolaan dan penggunaan
obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek
samping obat pada pasien .
 
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 proses pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan.
 melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-kaidah
pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan
keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan,
 untuk identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian
yang memerlukan dilakukannya pemeriksaan lebih
lanjut,
 untuk menentukan langkah yang diperlukan, menangani
risiko yang ada
 meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 proses yang digunakan untuk mengumpulkan, analisis,
menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu
dan kinerja pelayanan dan keselamatan pasien.
 evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan
proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan

 pengelolaanfasilitas dan sistem keselamatan pasien

untuk mendukung manajemen risiko.
 evaluasidari proses pengelolaan fasilitas dan
keselamatn pasien, tindakan untuk menanggulangi
masalah dan menentukan tingkat kepatuhan
terhadap standar.
7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur

 meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang ada pada saat survei
dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien
ini, diagnosis.
 minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok.
 diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam asuhan. Staf yang
terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf
farmasi, tenaga laboratorim dan petugas kesehatan lain yang
diperlukan.
 Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi
dengan staf lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak
merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan staf yang
memberi asuhan langsung.