Early Warning Indicators of HIV

Drug Resistance
(Indikator Kewaspadaan Dini HIVDR)
 Tujuan

Tujuan Umum

Terlaksananya pencatatan dan pelaporan data EWI

secara benar, berkala dan teratur guna menunjang
upaya program pengendalian HIV AIDS & PIMS.
 Tujuan

Tujuan Khusus
1) Mengetahui tujuan pencatatan dan pelaporan EWI
2) Mampu melakukan pencatatan dan pelaporan EWI
3) Digunakannya data EWI dalam upaya peningkatan
program pengendalian HIV.
 Jenis HIV Drug Resistance
• HIV DR Primer
– HIVDR yang terjadi akibat terinfeksi oleh virus
yang telah resisten
• HIV DR Sekunder
Terjadi selama pengobatan ART, disebabkan oleh:
– Faktor Program
– Faktor Pasien
– Faktor Virus
 Faktor/Determinan Yang berhubungan dengan
HIV Drug Resistance

• HIV DR Primer
– Disebabkan oleh program pencegahan yang tidak
berhasil (gagal)
• Pencegahan selama pengobatan ART
• Pencegahan selama transmisi virus HIV dari
orang yang terinfeksi HIV
 Faktor determinan HIV DR pada
program pengobatan
• Faktor program diakses dengan melihat tingkat
kepatuhan, Ketersediaan obat, tingkat supresi virus,
%pasien yang tetap pada program pengobatan
– Biaya langsung
• Untuk biaya pengobatan (registrasi RS, transport)
– kebijakan pengobatan.
• Standard 3 obat (regimen) vs ad hoc,
• kegagalan pengobatan dan kapan switch ke rejimen lini
kedua
– Ketersediaan obat
• Putus salah satu obat lini pertama.
 Faktor determinan HIV DR

• Faktor Pasien biasanya akibat adherence yg rendah

o tidak siaptdk mendapat informasi yang sesuaimembutuhkan
partner dlm pengobatan
o keracunan obat menurunkan adherence
o Absorpsi obat yang rendah – keracunan obat dan perlu formulasi
khusus
o Kemiskinan
o stigmatisasi
o Sharing obat ARV
o penyakit lainnya seperti TB, Malaria, Hepatitis, mental illness,
opiate dependency
o super infeksi dengan second strain (jarang)
 Faktor determinan HIV DR

• Faktor Virus
• Bukti baru terhadap adanya subtype virus yg berbeda
yang melibatkan derajat resistensi yang beragam thd
obat lini pertama waktu ke waktu yang menyebabkan
pilihan pada obat lini kedua. (Kantor et al 2005)

• Beberapa mutasi akan meningkatkan resistensi dan

berhubungan dengan kapasitas replikasi virus
 Kegiatan HIV Drug Resistance (HIVDR)

Kegiatan Rutin :

Monitoring of HIVDR Early Warning Indicators

Kegiatan Surveillans :

1.Surveillance of pre-treatment HIVDR

2.Surveillance of Acquired HIVDR
3.Surveillance of Transmitted HIVDR
4.Surveillance of HIVDR in Children <18 months
 Early Warning Indicators HIV DR
EWI adalah indikator untuk kualitas pelayanan dimana menilai faktor yang berhubungan dengan
kegagalan virologi dan munculnya HIVDR

monitoring terhadap indikator-indikator kinerja dari program terapi ARV di suatu fasilitas kesehatan yang
memberikan terapi ARV pada pasien HIV-AIDS. Indikator-indikator tersebut memberikan informasi awal
peluang terjadinya resistensi terhadap obat ARV.

 Dirancang untuk di monitoring di seluruh layanan ART sebagai bagian dari rutin monitoring dan evaluasi

 Menghasilkan informasi spesifik untuk layanan, menyediakan bukti (evidence) bagi intervensi kesehatan

bagi pencegahan HIV DR

 Standardisasi definisi dan target layanan ART untuk dewasa dan anak

 Sumber Data : Ikhtisar perawatan pasien, Register ART, Register pemberian obat ARV, Register stok obat,
dan Laporan kohort.
 Update HIVDR EWI 2012
• EWI 1-4 dengan definisi standar masing-masing indikator
- Setiap layanan yang melakukan monitoring EWI harus
melaporkan 4 indikator tersebut

• EWI 5 (kondisional): Penurunan viral load setelah 12 bulan

pengobatan ART
- Dimonitor hanya pada layanan yang melakukan tes viral load
secara rutin pada semua pasien setelah 12 bulan ART
• Laporan Abstraksi Data menjadi tanggung jawab layanan ART untuk
menumbuhkan kepemilikan dan penggunaan data oleh lokal
• Simplifikasi laporan kartu nilai: memfasilitasi penggunaan data

http://www.who.int/hiv/topics/drugresistance/en/index.html
 Early Warning Indicator’s (EWI’s)
Early Warning Target
Indicator’s
1. Pengambilan obat  Red: <80%
ARV tepat waktu  Amber: 80–90%
 Green: >90%

2. Masih dalam Red: <75% tetap dalam perawatan ART selama 12 bulan
perawatan ART* Amber: 75–85% tetap dalam perawatan ART selama 12 bulan
Green: >85% tetap dalam perawatan ART selama 12 bulan

3. Stock-out obat ARV Red: <100% tidak ada stock-out dalam 12 bulan
Green: 100% tidak ada stock-out dalam 12 bulan
4. Praktek pemberian  Red: >0% pemberian ARV dengan rejimen mono atau dual
ARV  Green: 0% pemberian ARV dengan rejimen mono atau dual

5. Supresi Viral Load  Red: <70% penurunan Viral Load setelah 12 bulan ART
setelah 12 bulan ART  Amber: 70–85% penurunan Viral Load setelah 12 bulan ART
 Green: >85% penurunan Viral Load setelah 12 bulan ART

* Retention in care definition equal to UNGASS #24 and PEPFAR #T1.3.D; #Targets for virological suppression in children <2
years old; Red <60%; Amber 60–70%; Green >70%
N Indikator EWI Definisi Numerator dan Pasien eligible Target
o Denominator
1 On-time Pill Persentase dari Numerator Semua pasien Kurang:
Pick-up pasien (dewasa atau Jumlah pasien yang “ON ART”: <80%
(Pengambilan anak) yang mengambil ART - pasien
obat ARV mengambil ARV tepat “tepat waktu” pada yang Sedang:
tepat waktu) waktu (tidak lebih pengambilan inisiasi ART, 80–90%
dari dua hari telat) pertama setelah - Dalam
pada pengambilan tanggal pengambilan perawatan Baik:
pertama setelah awal yang ART, >90%
pengambilan awal ditentukan - rujuk
yang ditentukan masuk
Denominator dengan
Jumlah pasien yang ART
mengambil ARV selama 12
pada atau setelah bulan
tanggal mulai pelaporan EWI
Sampel EWI yang
ditentukan. Dengan
Tidak termasuk sampel
pasien rujuk keluar, minimum
meninggal, atau stop sesuai
pedoman
N Indikator EWI Definisi Numerator dan Pasien eligible Target
o Denominator
2 Retention in Persentase dari Numerator Pasien Inisiasi Kurang:
Care pasien dewasa dan Jumlah pasien ART (termasuk <75%
(Masih dalam anak yang masih dewasa dan anak pasien rujuk
pengobatan hidup dan dalam yang masih hidup masuk) Sedang:
ART) perawatan ART pada dan dalam 75–85%
12 bulan setelah perawatan ART pada Pasien yang
inisiasi ART 12 bulan setelah memulai ART Baik:
inisiasi ART selama 24 >85%
bulan
Denominator “periode
Jumlah total pasien pelaporan”
dewasa dan anak contoh: 1
yang inisiasi ART Januari 2012
yang diperkirakan s.d 31
menerima ART Desember
selama 12 bulan dari 2013
periode pelaporan
EWI. Termasuk yang Sampel
meninggal, stop, dan minimum
gagal follow-up pada berdasarkan
12 bulan. Tidak pasien yang
termasuk rujuk inisiasi ART
keluar selama
periode waktu
yang
ditentukan
N Indikator Definisi Numerator dan Pasien eligible Targe
o EWI Denominator t
3 Pharmacy Persentase Numerator - 100%
stock-outs dari bulan Jumlah bulan dimana
(Stock-outsdimana tidak tidak ada stock-outs obat
obat ARV) ada stock-outs ARV yang rutin digunakan
obat ARV pada layanan pada tahun yang
tahun yang ditentukan untuk EWI
ditentukan
untuk EWI Denominator
12 bulan
4 Dispensing Persentase Numerator Semua pasien “ON ART”: 0%
Practices dari pasien Jumlah pasien yang - pasien yang inisiasi
(Praktek dewasa atau mengambil rejimen ARV ART,
pemberian anak yang yang terdiri dari satu atau - Dalam perawatan ART,
obat) diresepkan dua ARV - rujuk masuk dengan
atau ART
mengambil Denominator selama 12 bulan
obat mono Jumlah pasien yang pelaporan EWI
atau dual ART mengambil ART pada atau
setelah tanggal Dengan sampel minimum
pengambilan sampel EWI sesuai pedoman
yang sudah ditentukan
N Indikator Definisi Numerator dan Pasien eligible Target
o EWI Denominator
5 Virological Persentase Numerator Pasien on ART Dewasa dan anak
Suppression pasien dengan Jumlah pasien >2 tahun
(Supresi ART setelah 12 dengan ART setelah - Kurang: <70%
viral load) bulan ART yang 12 bulan ART yang - Sedang: 70–
memiliki viral memiliki viral load 85%
load <1.000 <1.000 copies/ml - Baik: >85%
copies/ml
Denominator Anak ≤2 tahun
Jumlah pasien yang - Kurang: <60%
melakukan tes viral - Sedang: 60–
load setelah 12 70%
bulan ART pada - Baik: >70%
periode pelaporan
EWI
 Tools/Excel Input Data EWI
• Menggunakan data abstraction tools dari WHO yang
berbasis Microsoft Excel, hasil penghitungan otomatis
keluar
• Jangan merubah formula yang ada pada file
• Simpan file master (original copy) secara terpisah
• Simpan file dengan format “EWI_NAMA LAYANAN ART”
• Selalu back-up data setelah abstraksi data harian
• Data awal yang sudah ditentukan pada tingkat nasional
dan tidak boleh dirubah adalah:
– Negara
– Tanggal mulai sampel EWI
• Setiap Excel sheet mempunyai penjelasan masing-masing.
Arahkan cursor pada cell yang mempunyai SEGITIGA
MERAH di kanan atas dan keterangan tab akan muncul.
 EWI 1: On-time Pill Pick-up
(Pengambilan obat ARV tepat waktu)
• Periode pelaporan EWIs: 1 Jan s.d 31 Des tahun terpilih
• Sampel size
– Hitung perkiraan jumlah pasien ON ART (termasuk pasien yang inisiasi ART, masih
dalam perawatan ART, dan rujuk masuk dengan ART) selama 12 bulan “periode
pelaporan”. Ada beberapa cara untuk menghitungnya jumlah pasien ON ART
dalam setahun:
• Pasien ON ART pada pertengahan tahun, yaitu: pada akhir bulan Juni ; atau
• Pasien ON ART pada tanggal 1 Januari tahun pelaporan EWI, tambahkan
dengan jumlah pasien ON ART pada tanggal 31 Desember tahun pelaporan
EWI, dibagi dua angka tersebut; atau
• Hitung jumlah seluruh pasien yang masih hidup dengan ART setiap bulannya
(Januari s.d Desember), kemudian dibagi dengan 12.
– Lihat tabel referensi sampel size,
– Pemilihan pasien harus berurutan sesuai dengan tanggal dan nomor urut
kedatangan pengambilan obat ARV pada awal tahun sampai jumlah sampel
terpenuhi
 EWI 1: On-time Pill Pick-up
(Pengambilan obat ARV tepat waktu)
Jawaban:
Contoh penentuan sampel
Cara 1:
size: • Lihat pasien ON ART pada akhir bulan Juni = 121
• Jumlah pasien ON ART pasien
• lihat tabel posisi 121 pasien ada di antara pasien
di RS Subdit adalah eligible 111-199 maka sampel sizenya 100
sebagai berikut: Cara 2:
– Jan: 115 • Pasien ON ART Jan=115
• Pasien ON ART Des=121
– Feb: 117 • (115+121)/2=118
– Mar: 119 • Lihat tabel 118 ada di antara 111-199 maka sampel sizenya 100

– Apr: 118
Cara 3:
– Mei: 120 • Lihat pasien ON ART setiap bulannya
– Juni s.d Desember: @121 • (115+117+119+118+120+121+121+121+121+121+121+12
1)/12 = 119
Berapa sampel size untuk • Lihat tabel 119 ada di antara 111-199 maka sampel
EWI 1? sizenya 100
Tabel Referensi Sampel Size
Tampilan Tools EWI 1 (DEWASA):
1. Negara diisi dengan:“Indonesia” 2.Layanan diisi dengan: “nama layanan ART”

3. Tanggal Abstraksi diisi dengan:“tanggal

mulai abstraksi/input data” 6. Total jumlah pasien yang memenuhi syarat
sampel EWI diisi dengan:“jumlah eligible
patients ON ART sebelum sampel size”
5. Tanggal mulai sampel EWI diisi
dengan:“Kesepakatan nasional kapan periode
pelaporan, biasanya 1 january tahun
7. Data abstraktor/ nomor telepon diisi
pelaporan”
dengan:“nama entry data dan nomor telepon yang
dapat dihubungi”
 Jika “jumlah pasien
Kolom otomatis terisi
dengan informasi yang
setelah data diinput lengkap sebagai
denominator” kurang dari
sampel size, maka kolom
ini akan berwarna merah
jambu.

Solusi: tambahkan data

individu sampai sampel
size terpenuhi
No akan otomatis terisi
ketika data diinput
ID Pasien diisi dengan: ID
pasien bisa no rekam medis
atau no. Register nasional.
Sumber Data: Buku Kunjungan
harian, diurut mulai pasien
yang berobat 1 Januari s.d
sampel terpenuhi
Pengambilan awal diisi Regimen ART yang
dengan: Tanggal kunjungan diambil pada
awal setelah tanggal mulai “pengambilan awal”) diisi
sampel EWI. dengan rejimen ART yang
diambil pada tanggal awal
Co: jika tanggal mulai
sampel EWI 1 Januari, maka Jumlah hari ART yang
input pasien yang datang diambil pada
pada 1 Januari berurutan “pengambilan awal” diisi
sampai jumlah sampel dengan jumlah hari obat
terpenuhi ART diberikan

Jumlah hari ART yang
tersisa diisi dengan jumlah
sisa hari dimana masih ada
obat
Tanggal rujuk keluar setelah
“pengambilan awal” diisi
dengan tanggal rujuk keluar jika
pasien rujuk keluar setelah tgl
baseline
Tanggal meninggal
“pengambilan awal” diisi
dengan tanggal meninggal
jika pasien meninggal setelah
tgl pengambilan awal

Pengambilan 1 diisi dengan tanggal pengambilan obat

setelah pengambilan awal/baseline. Tanggal stop ART setelah
“pengambilan awal” diisi dengan
Contoh: pengambilan awal 4 Januari 2010, maka kolom tanggal stop jika pasien berhenti
ini diisi dengan tanggal pengambilan ART setelah 4 berobat dan tidak mulai ART lagi
Januari 2010 setelah tgl pengambilan awal
Tampilan Tools EWI 1 (ANAK):
 EWI 2: Retention in Care
(Masih dalam perawatan ART)

• Periode pelaporan EWIs: 1 Jan s.d 31 Des

tahun terpilih
• Sampel size:
– Hitung jumlah pasien yang inisiasi ART selama
periode waktu pelaporan EWIs, termasuk pasien
rujuk masuk yang diketahui tanggal inisiasi ART
Tampilan Tools EWI 2:
3. Data abstraksi diisi
dengan:“tanggal mulai
6. Total Jumlah Pasien diisi
input data”
dengan:“jumlah pasien yang inisiasi
ART”

Numerator diisi dengan: Jumlah
pasien dewasa dan anak yang masih
hidup dan dalam perawatan ART
pada 12 bulan setelah inisiasi ART.
Lihat pasien on ART pada Desember
tahun terpilih
Denominator diisi dengan: Jumlah total
pasien dewasa dan anak yang inisiasi
ART yang diperkirakan menerima ART
selama 12 bulan dari periode pelaporan
EWI. Termasuk yang meninggal, stop,
dan gagal follow-up pada 12 bulan.
Tidak termasuk rujuk keluar
Hitung jumlah pasien ON ART +
meninggal + stop + gagal follow up pada
Desember tahun terpilih
 EWI 3: Pharmacy stock-outs
(Keberlangsungan Stok obat ARV)

• Periode pelaporan EWIs: Jan s.d Des tahun

terpilih
Tampilan Tools EWI 3:
 5. Periode Pelaporan akan
otomatis terisi jika
3. Tanggal abstraksi data
“Tanggal Abstraksi Data”
diisi dengan:“tanggal mulai
diisi
abstraksi/input data”
 Jan s.d Dec diisi dengan pilihan “X”
Obat Antiretroviral diisi dengan
jika dalam bulan tersebut ada stock-
nama jenis obat yang digunakan
out obat walaupun hanya 1 hari.
pada layanan
Jika tidak terjadi stock-out, maka
Sumber Data: kartu stok obat
dibiarkan kosong saja

Rekapitulasi stock out

untuk tahun ini akan terisi
otomatis
 EWI 4:Dispensing Practices
(Praktek pemberian obat)

• Periode pelaporan EWIs: 1 Jan s.d 31 Des

tahun terpilih
• Sampel size: sama seperti EWI 1
Tampilan Tools EWI 4:
Semua sudah terisi otomatis sesuai
EWI 1
Rejimen Mono atau Dual Terapi diisi dengan
Yes jika regimen yang digunakan mono atau
dual therapy
HASIL
 Terima kasih dan
Selamat Bekerja 

Mari cegah resistensi obat ARV

bersama 