Asuhan Keperawatan pada tN.

S DENGAN DIAGNOSA post

sc+peb+kpd di Ruang mawar
RSUD A. W Sjahranie Samarinda

Program Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Samarinda
2015/2016
DATA DASAR PASIEN
• Nama Klien : Ny. S...../ Tn. M
• Umur : 35 Tahun.../ 34 tahun
• Agama : Islam
• Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
• Pekerjaan : IRT/Penjaga malam/ wakar
• Alamat : jln. S.Riyadi Gg. S. Polong/Rt. 033
• Status Perkawinan : Menikah
• Pendidikan : SD
• Suku : Suku/Sunda
• Tanggal pengkajian : 11 Januari 2015
• Tanggal Masuk RS : 11 Januari 2015
• Diagnosis saat pengkajian : Post SC+PEB+KPD
 RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama : Nyeri pada perut post SC
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien sekarang mengeluh
nyeri pada abdomen dan pandangan klien kabur.
c. Riwayat Penyakit Keluarga : klien mengatakan
keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti
jantung, paru, DM dan lain-lain.
d. Riwayat penyakit dahulu yg mempengaruhi
kehamilan/persalinan : klien tidak memiliki riwayat
penyakit dahulu yang mempengaruhi kehamilannya saat
ini dan klien selama ini hanya sakit kepala dan pilek.
2. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat menstruasi
menarche : 15 tahun banyaknya : 2-3x ganti softex
HPHT : ?-04-2015 TP : ?-01-2016
Siklus Haid : 7 hari siklusnya teratur
Masalah : tidak terdapat masalah pada riwayat menstruasi.
b. Riwayat Persalinan
NO Tahun Tipe Persalinan BB Lahir JK Umur Keadaan
1 2009 Normal 3.500 gr P 9/10 hari Sehat
2 2012 Normal 2.500 gr L 9 Bulan Sehat
3 2016 SC 3.200 gr P 9/5 hari Sehat
• C. Kehamilan sekarang memang direncanakan
• D. Rencana KB :
Tidak ada rencana karena klien
mengatakan tidak cocok memakai KB karena
tekanan klien langsung naik.
 C. Pemeriksaan Fisik
• 1. Status Obstetric : G₀P₃A₀
• 2. Bayi tidak dirawat gabung karena bayi masih berada diruang bayi dan
diobservasi.
• 3. Tanda Vital: TD : 180/150 mmHg T : 36,7°C
N : 96 x/menit BB : 96 Kg
RR : 20 x/menit TB : 156 Cm
TFU : 3 jari
• 4. Keadaan umum : Lemah post op SC, kesadaran : Compos mentis dgn GCS 15
• 5. Kulit :
Warna : Sawo matang
Turgor : baik, kembali dalam < 3 detik
kebersihan : bersih, tidak terdapat jejas pada kulit dan gatal
• 6. Rambut : warna hitam bersih dn distribusi merata
• 7. Wajah/Muka : agak edema pada daerah mata (edema palpebra)
8. Mata :
Konjungtiva klien berwarna kemerahan, sklera
klien putih bersih, reflek terhadap cahaya < 3
detik, klien mengeluh pandangan tidak
jelas(kabur),tidak ditemukan ptosis, midriasis
pada klien.
11. Abdomen :
I : terdapat luka jahitan post SC, streae, Linia Nigra,
Hiperpigmentasi
A : Bising usus 11x/menit
P : Palpasi lengkap tidak dilakukan karena klien post SC, kandung
kemih penuh, nyeri disekitar post op, tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, kontraksi masih ada tetapi jarang, Diastatis
Rectus Abdominis 2 cm.
P : Tympani
12. Genetalia tidak dikaji karena pasien tidak berkenan
13. Ekstremitas atas dan bawah : tidak terdapat edema dan varises
pada ekstremitas, tanda homan tidak terlihat, akral klien dingin,
CRT < 3 detik.
 D. Aktivitas Sehari-hari
1. Eliminasi :
klien mengatakan pola BAK klien 3-4 kali dan BAB 1 kali, konsistensi
lunak dan warna kuning saat dirumah, keluhan saat BAK tidak ada
dan warna kekuningan, di RS klien terpasang DC dan BAB belum ada.
2. Pola Nutrisi :
frekuensi makan saat dirumah 3x sehari nafsu makan baik porsi
dalam sehari banyak, lebih dari 1 porsi ini sama halnya dgn di RS,
selama diRS klien mengkonsumsi yang disediakan dari RS saja,
kebiasaan jenis makanan yang dikonsumsi sebelum sakit yaitu ikan,
sayur, dan nasi. Pantangan terhadap makanan sebelum melahirkan
tidak ada dan sesudah melahirkan ada yaitu klien tidak bisa makan
ikan asin karena gatal, jumlah minuman yang dikonsumsi dalam
sehari yaitu 1,5 liter dan klien biasa mengkonsumsi air putih dan teh.
4. Aktifitas sehari-hari
a. Pola tidur saat dirumah 6-7 jam/hari dan tidak
ada masalah dalam pola tidur, saat di RS 4-5
jam/hari dan ada masalah yaitu terbangun kalau
ada perawat datang dan cara mengatasinya klien
hanya tidur kembali.
b. Aktivitas saat ini yaitu pasien hanya berbaring
ditempat tidur dan menyusui bayi yang baru
dilahirkannya, makan dari RS yang telah
disediakan, klien masih belum bisa beraktivitas
karena terpasang infus, DC dan masih mengeluh
nyeri pada abdomen.
 E. Data Psikososial dan Spiritual
• 1. Psikososial
Klien mengatakan komunikasi klien terhadap keluarga beserta
suami dan anak-anaknya baik-baik saja, klien juga sangat
menyayangi suami, bayi dan anak-anaknya, jumlah saudaranya
ada 2 yaitu perempuan 7 tahun dan laki-laki 3 tahun. Kesemua
anaknya dekat terhadap ibunya.
2. Spiritual
klien mengatakan agamanya islam dan mengatakan dalam
kepercayaan nenek moyangnya klien tidak boleh makan ikan asin
saja karena gatal, dan klien juga mengatakan tidak ada budaya yg
mempengaruhi ibu setelah melahirkan. Peran suami klien saat ini
ikut andil sebagai orang tua yaitu menggantikan ibunya. Selaian
itu peran orang tuanya yaitu selalu mendidik anaknya dengan baik
dan mendoakan agar anaknya bisa sukses, klien juga mengatakan
di Samarinda merantau, mertua dan orang tuanya berada
dikampung halaman
 F. Data Penunjang
• 1. Laboratorium
WBC 17,4 10^3/μl 40-10.0
GRAN# 14,5 10^3/μl 2.0-7.0
LYMPH% 11,5 % 20.0-40.0
GRAN% 83,3 % 50.0-70.0
HCT 32,7 % 37.0-54.0

• 2. pemeriksaan penunjang :
– Lab lengkap
• 3. Pengobatan
11 januari 2016 Inj. Cepotaxim 3x1 gr Via IV
Inj. Antrain Via iv
Gastrul 2 tab rektal

12 januari 2016 Cepotaxim 3x1 gr Via iv

Asmet 3x350 mg Oral
Brosanbe 2x1 mg Oral
Laxadin 1x1 c mg tab Oral
Nefedipin 3x10 mg Oral
Dopamet 3x500 mg Oral

13 januari 2016 Cepotaxim 3x1 gr Via iv

Asmet 3x350 mg Oral
Brosanbe 2x1 mg Oral
Laxadin 1x1 c mg tab Oral
Nefedipin 3x10 mg Oral
Dopamet 3x500 mg Oral
 G. Data fokus
• 1. Data Subyektif
– Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen post op SC
– Klien mengatakan pandangan klien kabur
• 2. Data Obyektif
- Tampak luka bekas post op dibagian abdomen
- Klien tampak meringis saat ditanya nyerinya
- Klien tampak beraktifitas ditempat tidur
- Klien terpasang DC dan infus set
- Akral dingin CRT , 3 detik
- TD : 180/150 mmHg RR : 20x/menit
- N : 96x/menit T : 36,7°C
- WBC : 17,4
 Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
-Klien mengatakan nyei pada
bagian abdomen post op SC
DO :
-klien tampak luka pada bekas
post op SC diabdomen
Klien meringis saat ditanya
nyerinya

2 DS : - Nyeri Hambatan mobilitas fisik

DO : klien tampak beraktivitas
ditempat tidur karena
terpasang DC, infus dan masih
mengeluh nyeri
TD : 180/150 mmHg
N : 96x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7°C
NO Data Etiologi Problem

3. DS :- Prosedur infasif Resiko Infeksi

DO : tampak luka bekas post op SC
pada abdomen
DC dan infus set terpasang
WBC : 17,4

Disfungsional Gangguan prroses

keluarga
 Diagnosa keperawatan
• Nyeri akut b/d agen cedera fisik
• Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri
• Resiko ineksi b/d prosedur infasif
• Gangguan proses keluarga b/d disfungsional
Implementasi Keperawatan
NO DX Implementasi keperawatan
1 1 Senin/Tanggal 11 januari 2016
1.1 menentukan lokasi, karakteristik,kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
1.2 mengecek riwayat alergi
2.2 Mengobsevasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3 1.1 membersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan pasien
1.3 mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien
1.2 membatasi jumlah pengunjung
2 1.1 mengubah (miring) pasien imobilisasi setiap 2 jam berdasarkan jadwal yang
spesifik
1.2 mengajarkan latihan ditempat tidur sesuai latihan
Selasa/tanggal 12 januari 2016
2 1 2.1 melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
2.6 memberikan analgetik asmet 3x300 mg
3 1.6 memberikan terapi antibiotik cepotaxime 3x1 gr
1.3 mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
1.4 melakukan tehnik perawatan luka yang tepat
2 1.5 mengevaluasi progam yang telah diberikan
Rabu/13 januari 2016
3 1 2.1 melakukan nyeri secara komprehensif
3 1.7 mengajarkan pasien tanda dan gejala infeksi
2 1.5 mengevaluasi program yang telah diberikan
1 2.4 mengajarkan tehnik non farmakologi.
Evaluasi
NO Evaluasi keperawatan
1 Senin/11 januari 2016
S : Ny. S dengan DX medis Post SC+PEB+KPD dengan masalah kepperawatan
1. nyeri akut b/d agen cedera fisik
2. hambatan mobilitas fisik b/d nyeri
3. rasiko infeksi b/d prosedur infasif
4. gangguan proses keluarga b/d disfungsional

B : klien mengatakan masih nyeri pada perut post op SC dengan skala 7

klien mengatakan pandngannya masih terasa kabur
klien mengatakn ada terasa pusing
klien terpasang infus RL 20 tpm dan DC
TD : 170/90 mmHg RR : 20x/menit
N : 83 x/ menit T : 36,7

A : klien mengatakan masih nyeri pada perut post op SC dengan skala 7

klien mengatakan pandngannya masih terasa kabur
klien mengatakn ada terasa pusing dan perdarahan masih terasa ada keluar
tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
TD klien masih tinggi

R : monitor pemberian analgetik dan antibiotik

berikan penkes tentang managemen laktasi
obsevasi perdarahan
kaji tingkat nyeri secara komprehensif
NO Evaluasi keperawatan

2 Selasa/12 januari 2016

S : Ny. S dengan DX medis Post SC+PEB+KPD dengan masalah kepperawatan
1. nyeri akut b/d agen cedera fisik
2. hambatan mobilitas fisik b/d nyeri
3. resiko infeksi b/d prosedur infasif
4. gangguan proses keluarga b/d disfungsional

B : klien mengatakan masih nyeri pada perut post op SC skala 5

klien mengatakan pandangannya masih terasa kabur
klien mengatakan ada terasa pusing tetapi sudah tidak terlalu
klien terpasang infus RL 20 tpm dan DC
TD : 160/90 mmHg

A : perdarahan klien sudah berkurang

tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
TD klien masih tinggi

R : monitor pemberian analgetik dan antibiotik

berikan penkes tentang managemen laktasi
obsevasi perdarahan
kaji tingkat nyeri secara komprehensif
NO Evaluasi keperawatan

3 Rabu/13 januari 2016

S : Ny. S dengan DX medis Post SC+PEB+KPD dengan masalah kepperawatan
1. nyeri akut b/d agen cedera fisik
2. hambatan mobilitas fisik b/d nyeri
3. rasiko infeksi b/d prosedur infasif
4. gangguan proses keluarga b/d disfungsional

B : klien terpasang vemplon dan DC sudah dilepas

TD : 150/90 mmHg

A : klien mengatakan masih nyeri pada perut post op SC berkurang dengan skala 4
klien mengatakan pandngannya masih terasa kabur
klien mengatakn pusing sudah tidak ada
tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
perdarahan klien hanya plak saja
TD klien masih tinggi
Klien tampak sudah bisa beraktivitas ke WC

R : monitor pemberian analgetik dan antibiotik

klien telah ikut serta dalam penkes tentang managemen laktasi
obsevasi perdarahan
kaji tingkat nyeri secara komprehensif
rencana pasien KRS besok jika KU klien baik.
Terima Kasih.........