International

TBC DALAM KEHAMILAN

International

TBC DALAM KEHAMILAN

TUJUAN PEMBELAJARAN:
• Mendeskripsikan Epidemiologi TBC
• Mendeskripsikan Dampak terhadap Ibu dan
Bayi
• Prinsip Penatalaksanaan
• Strategi Pencegahan
 International
DEFINISI

Penyakit infeksi kronis menular yang disebabkan

oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, yang
dapat menyerang parenkim paru (TB paru) dan
organ lainnya (TB ekstra paru)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta: Kemenkes RI.
Perpres RI. 2021. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 tahun 2021 tentang Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Menteri Kesehatan RI.
 International
Epidemiologi
Seluruh dunia, 2016
Estimasi Insiden TB tahun 2020, dengan negara yang memiliki
kasus minimal 100.000 kasus 8.8-12.2jt kasus baru, 95% dari
negara berkembang

Indonesia, 2017
842.000 kasus baru (319/100.000
penduduk), 116.400 kematian
(44/100.000 penduduk)

●Indonesia termasuk 2 negara yang

memberikan kontribusi terbesar
dalam menurunkan insidensi Tb
pada tahun 2019-2020

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta: Kemenkes RI.
World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2021. Geneva; 2021.
World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2018. Geneva; 2018.
Raviglione MC. 2018. Tuberculosis. Dalam: Jameson JL, dkk (editor). Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edisi ke-20. McGraw Hill Education.
 International
Epidemiologi
Tren kasus TB baru terkonfirmasi pada area WHO tahun 2016-2020

World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2021. Geneva; 2021.

 International
Epidemiologi

16 negara teratas yang

berkontribusi terhadap
penurunan kasus TB pada tahun
2020

4 Negara Teratas

India : 41%
Indonesia : 14%
Filipina : 12%
Cina :8%

World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2021. Geneva; 2021.

International
SITUASI TB DI INDONESIA
 International
TUBERCULOSIS DI INDONESIA

Lima provinsi yang berkontribusi 50% notifikasi kasus

TB tahun 2018:
1. Jawa Barat : 105.794 kasus
2. Jawa Timur : 71.791 kasus
3. Jawa Tengah : 65.014 kasus
4. DKI Jakarta : 41.441 kasus
5. Sumatera Utara : 35.035 kasus

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Strategi Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia. Indonesia; 2020.
 International PERJALANAN TB PADA KEHAMILAN

Efek TB pada kehamilan tergantung tingkat keparahan penyakit, seberapa lanjut

kehamilan pada saat diagnosis, adanya penyebaran di luar paru, dan koinfeksi HIV
serta pengobatan yang dilakukan.

Studi systematic review dan meta-analisis meneliti 3.384 ibu hamil yang
menderita TB aktif, menemukan:

Kematian
Anemia Persalinan sesar Keguguran
perinatal 4.2x;
meningkat 4x meningkat 2x meningkat 9x
kelahiran
premature 1.6x;
gawat janin 2.3x;
BBLR 1.7x

Miele, K., Bamrah Morris, S., & Tepper, N. K. (2020). Tuberculosis in Pregnancy. Obstetrics and gynecology, 135(6), 1444–1453.
Berghella, V. (2021). Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (4th ed.). CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781315200910
Sobhy S, Babiker ZO, Zamora J, Khan KS, Kunst H. Maternal and perinatal mortality and morbidity associated with tuberculosis during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and meta‐analysis.
BJOG 2017;124(5):727–33. [Review and Meta-analysis]
 International PERJALANAN TB PADA KEHAMILAN

Droplet Terinhalasi: Fibrosis

Terbentuk lesi
nuclei TB di 1. Besar  di TB membelah baik mengelilingi
inisial dengan
udara sal. napas atas secara ekstraselular granuloma
granuloma dengan
selama 2. Kecil (<5 maupun intraselular (agar infeksi
nekrosis kaseosa
kurang lebih µm)  ke dalam makrofag tidak
(perkijuan)
2 jam alveolus menyebar)

Infeksi Primer Tuberkulosis <3 minggu

Lesi granulomatosa /
Dikelilingi oleh sel epiteloid, Fokus
Lesi inisial tuberkel dengan
histiosit, sel datia Langhans, inisial/fokus
meradang nekrosis kaseosa /
sel limfoid, jaringan fibrosa) primer
perkijuan

Infeksi Primer Tuberkulosis minggu 3-minggu 10

Djodibroto, Darmanto. 2009. Respirologi. Jakarta: ECG.

 International

Kehamilan tidak meningkatkan kerentanan terhadap infeksi TB atau

menyebabkan berkembangnya infeksi TB dari laten menjadi penyakit TB
aktif.

Kehamilan juga tidak meningkatkan kerentanan infeksi TB terhadap

organ tertentu.

Kehamilan dapat membuat diagnosis TB menjadi lebih sulit karena

keragu-raguan untuk melakukan pemeriksaan radiografi dan kesamaan
gejala konstitusional dengan keadaan hamil  kelemahan, perubahan
berat badan, dan sesak napas

Loto OM, Awowole I. Tuberculosis in pregnancy: A review. Vol. 2012, Journal of Pregnancy. Hindawi Publishing Corporation; 2012. p. 1–7.
Miele K, Bamrah Morris S, Tepper NK. Tuberculosis in Pregnancy. Vol. 135, Obstetrics and gynecology. NLM (Medline); 2020. p. 1444–53.
International

TB pada Neonatus

• Pencegahan : Vaksin BCG

• Cukup serius
• Profilaksis : INH
 International TB KONGENITAL

• Ditularkan dari ibu secara Kriteria diagnostik: lesi TB pada

hematogen transplasenta atau neonatus dan setidaknya salah satu
teraspirasi melalui cairan ketuban dari berikut ini:
yang terinfeksi • lesi pada minggu pertama
• Gejala: muncul pada periode kehidupan,
neonatus awal dengan sepsis atau • kompleks TB primer hepatik
dalam 3 bulan pertama kehidupan atau granuloma hepatik
• Tanda: hepatosplenomegali, kaseosa,
gangguan pernapasan, dan demam • infeksi TB di plasenta atau
dan rontgen thorax abnormal, saluran genital ibu,
dengan keterlibatan hepar • eksklusi transmisi postnatal

Olabisi M. Loto, Ibraheem Awowole. Tuberculosis in Pregnancy: A Review. Journal of Pregnancy, vol. 2012, Article ID 379271, 7 pages, 2012.
Miele, K., Bamrah Morris, S., & Tepper, N. K. (2020). Tuberculosis in Pregnancy. Obstetrics and gynecology, 135(6), 1444–1453.
Berghella, V. (2021). Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (4th ed.). CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781315200910
 International

Diagnosis
Anamnesis: keringat malam, demam sore hari, hemoptisis, penurunan BB
yang progresif, dan batuk kronis >3 minggu, riwayat pajanan, riwayat
upaya terapi antibiotik yang tidak efektif

Tes skrining: tes kulit tuberkulin Mantoux atau tes IGRA

Rontgen thorax: infiltrat lobus atas, lesi kavitas, dan adenopati hilar

Olabisi M. Loto, Ibraheem Awowole. Tuberculosis in Pregnancy: A Review. Journal of Pregnancy, vol. 2012, Article ID 379271, 7 pages, 2012.
Miele, K., Bamrah Morris, S., & Tepper, N. K. (2020). Tuberculosis in Pregnancy. Obstetrics and gynecology, 135(6), 1444–1453.
Berghella, V. (2021). Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (4th ed.). CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781315200910
 International

DIAGNOSIS
Konfirmasi diagnosis TB melalui:
• pemeriksaan apusan dari sediaan
biologis (dahak atau spesimen lain),
• pemeriksaan biakan dan identifikasi
M.tuberculosis, atau
• metode diagnostik cepat yang telah
mendapat rekomendasi WHO

Semua pasien TB juga dievaluasi untuk

infeksi HIV dengan tes serologis

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta: Kemenkes RI.
 International

Infiltrat lobus kanan atas & CT scan menunjukkan kavitas besar pada
kavitas dengan air-fluid level paru kanan (TB aktif)
(pasien TB aktif)

Raviglione MC. 2018. Tuberculosis. Dalam: Jameson JL, dkk (editor). Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edisi ke-20. McGraw Hill Education.
 International
Luaran Maternal dan Perinatal
Luaran Odds Ratioa (95% CI)
Maternal
- Seksio sesaria 2.1 (1.17-3.79)
- ARDS 2.8 (1.35-6.10)
- Anemia 3.8 (2.21-6.71)
- Pneumonia 8.4 (5.8-12.3)
- Keguguran 9.0 (4.93-16.7)
- Admisi Rawat Inap 9.6 (2.3-40.6)
Perinatal
- Lahir prematur 1.6 (1.2-2.4)
- BBLR 1.7 (1.2-2.4)
- Anomali 1.8 (1.24-2.62)
- Gawat Janin 2.3 (1.2-4.5)
- Mortalitas 4.2 (4.9-11.8)
a
Dibandingkan dengan wanita tanpa TB

Cunningham FG, et al. Williams’s Obstetric. 26th Edition. New York; 2022.
 International

Pencegahan TB pada Kehamilan

01
Perbaikan02Status
Vaksin BCG Gizi

03
Terapi pencegahan isoniazid

Loto, O. M., & Awowole, I. Tuberculosis in pregnancy: A review. Journal of Pregnancy;2012.

 TARGET DAN STRATEGI NASIONAL ELIMINASI TBC
International

No Indikator Dampak Target dan Tahun Pencapaian

1 Penurunan angka kejadian TBC Target th 2030 : 65 / 100.000 penduduk
2 Penurunan angka kematian akibat TBC Target th 2030 : 6 / 100.000 penduduk

No Indikator Luaran Target dan Tahun

Pencapaian
1 Cakupan penemuan dan pengobatan TBC Target th 2030 : 95%

2 Persentase angka keberhasilan pengobatan TBC Target th 2024 : 90%

3 Cakupan penemuan dan pengobatan TBC resisten obat Target th 2024 : 80%

4 Persentase pasien TBC resisten obat memulai Target th 2024 : 95%

pengobatan
5 Persentase angka keberhasilan TBC resisten obat Target th 2024 : 80%
6 Cakupan pemberian terapi TBC Target th 2024 : 90%
7 Cakupan Penemuan Kasus TBC pada anak Target th 2024 : 90%
8 Cakupan pasien TBC mengetahui status HIV Target th 2024 : 90%
Peraturan Presiden Republik Indonesia No 67. Penanggulangan Tuberkulosis. 2021;
 International
PENANGGULANGAN TBC
DENGAN STRATEGI DOTS

Seluruh pengobatan TB aktif harus

dilaksanakan dengan metode DOTS,
dimana tenaga kesehatan memantau
pasien untuk meminum obat setiap hari.

Semua fasilitas pelayanan kesehatan wajib

menerapkan strategi DOTS

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Strategi Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia. Indonesia; 2020.
 International

Rekomendasi WHO untuk pengobatan tuberkulosis pada

wanita hamil adalah sama seperti untuk wanita yang tidak
hamil, bahkan untuk HIV positif menggunakan terapi
antiretroviral (ART).

Wanita hamil dengan TB aktif biasanya diterapi dengan

tidak mempertimbangkan trimester kehamilan. OAT yang
digunakan tidak berbeda dengan wanita yang tidak hamil
seperti isoniazid, rifampisin, etambutol juga digunakan
secara luas pada wanita hamil.

Sterling T, Njie G, Zenner D, Cohn DL, Reves R, Ahmed A, et al. Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, 2020.
MMWR Recomm Rep 2020;69:1–11
Centers for Disease Control and Prevention. TB treatment and pregnancy: 2020
 International
Klasifikasi Umum

TB aktif
• Secara klinis ada gejala/tanda tuberkulosis aktif

TB laten
• Uji tuberkulin positif dan secara klinis tidak ada tanda-
tanda terjadi tuberkulosis aktif.
• Terapi ditunda sampai 2-3 bulan setelah kelahiran.

Yusuf. Amri, Merry Indah Sari. Penatalaksanaan Kehamilan dengan Tuberkulosis Paru Management in Pregnancy with Pulmonary Tuberculosis. J Agromedicine Unila. 2017:5(2), 622–626.
Malyanti. (2007). Penatalaksanaan tuberkulosis pada kehamilan. Universa Medicina. 2007;26(3),143–151.
Sterling T, Njie G, Zenner D, Cohn DL, Reves R, Ahmed A, et al. Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC, 2020. MMWR Recomm Rep 2020;69:1–11
Centers for Disease Control and Prevention. TB treatment and pregnancy. Available at: https://www.cdc.gov/tb/topic/treatment/pregnancy.htm. Diakses pada tanggal 7 Juni 2020.
 International
Regimen pengobatan tuberkulosis
Terapi Tuberkulosis
Kategori
Pasien
Terapi Fase Inisial Fase Lanjutan
I Kasus baru TB paru apusan positif; atau TB ekstra 2 bulan H3R3Z3E3 / 2 4 bulan H3R3
paru berat; atau TB paru berat apusan negatif; bulan H3R3Z3S3
atau penyakit HIV berat bersamaan
II Sebelumnya diterapi dengan TB paru apusan 2 bulan HRZE, atau 2 4 bulan HR
positif; gagal terapi; terapi setelah default bulan HRZS
2 bulan 5 bulan H3R3E3
H3R3Z3E3S3 / 1
bulan H3R3Z3E3
III Kasus baru TB paru apusan negatif, atau dengan 2 bulan HRZES / 5 bulan HRE
TB ekstra paru kurang berat 1 bulan HRZE
2 bulan H3R3Z3E3
R= Rifampisin, H = Isoniazid, Z = Pirazinamid, E = Etambutol, S = Streptomisin 4 bulan H3R3
4 bulan HR

Berghella, Vincenzo. Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines Forth Edition. 2019

 International DOSIS KATEGORI 1 (2HRZE/4H3R3)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman PenanggulanganTuberkulosis. 2009

 International
DOSIS KAT 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman PenanggulanganTuberkulosis. 2009

 International
DOSIS SISIPAN (RHZE)

Diberikan kepada pasien BTA positif yang pada akhir pengobatan intensif masih tetap
BTA positif

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman PenanggulanganTuberkulosis. 2009

 International
DRUG RESISTANT TB

• Multidrug-resistant Tuberculosis (MDR-TB)

terjadi ketika bakteri resisten terhadap
setidaknya Isoniazid dan Rifampisin
• DOTS Plus
• Membutuhkan regimen lainnya
• Meningkatkan biaya ↑

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis; 2019.
 XDR-TB
International

Jenis TB-MDR yang langka disebut TB yang

resistan terhadap obat secara luas (TB-XDR).

TB-MDR yang juga resistan terhadap salah satu

OAT golongan fluorokuinolon dan salah satu dari
OAT lini kedua jenis suntikan (kanamisin,
kapreomisin, dan amikasin).

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis; 2019.
International
OBAT TBC
29

First-line Drugs Bakterisidal Paling efektif, toleransi baik

•H Second Line, Bakterisidal
Agen Injeksi
•R
• SM Second Line, Bakterisidal
Flouroquinolones
•Z
• KM
•E • Oflox 2nd-line agen bakteriostatik
• AMK
• Levo
•S • ETO/PTO ektifitas belum jelas
• CM • Cipro
• PAS Tidak direkomendasikan
• Moxi • CS untuk pengobatan rutin
• Gati • amoxicillin/asam
Tidak efektif, klavulanat,
tolerasi buruk
clarithromycin
Aktivitas anti TBC lemah
 International
TB-DRUGS: 1st line
ISONIAZID RIFAMPISIN ETHAMBUTOL PYRAZINAMID
Kelas keamanan A Kelas keamanan C Kelas keamanan A Kelas
keamanan
Monitor fungsi hati Pengalaman Pengalaman dengan belum tersedia
tiap 2 minggu dalam dengan pasien pasien menunjukkan
2 bulan pertama menunjukkan aman aman Pengalaman
dengan pasien
Pyridoxine (vitamin menunjukkan
B6) 50 mg/hari Vitamin K 10 aman
harus digunakan mg/hari pada
selama kehamilan trimester tiga
kehamilan
menjelang partus

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. 2020.
 International TB-DRUGS: 2nd line
STREPTOMICIN KANAMICIN / CAPREOMYCIN FLUOROQUINO
AMIKACIN LONES
Kelas keamanan Kelas keamanan D Kelas keamanan C Kelas keamanan B
belum tersedia

Toksisitas lebih tinggi Ototoksisitas janin Ototoksisitas lebih Tidak ada efek
pada trimester yang terdokumentasi sedikit pada orang teratogenik yang
pertama. dewasa dibandingkan didokumentasikan
dengan dalam penelitian
aminoglikosida. manusia.

Penggunaan harus Risiko dan manfaat Lebih disukai Data mengenai

dibatasi pada kasus harus menggunakan CM penggunaan jangka
yang parah ketika dipertimbangkan sebagai pengganti panjang pada
status klinis dan dengan cermat aminoglikosida. pasien hamil
resistensi obat terbatas, tetapi
mengharuskan manfaatnya
penggunaan. mungkin lebih besar
daripada risikonya..

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta: Kemenkes RI.
 International
TB-DRUGS: 2nd line
ETHIONAMIDE CYCLOSERINE PAS (para
-aminosalicylicacid)
Kelas keamanan C Kelas keamanan C Kelas keamanan C

Penggunaannya Beberapa penelitian Terkait dengan

kontroversial dengan pada pasien hamil embriotoksisitas,
hasil data yang malformasi oksipital.
bervariasi

Penelitian pada Pada TB yang

hewan tidak resisten dimana
mendokumentasikan manfaat lebih besar
toksisitas daripada potensi risiko

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta: Kemenkes RI.
 International
Ko-infeksi dengan HIV
Pengobatan isoniazid harus ditunda sampai pasca
persalinan untuk wanita yang hidup dengan infeksi HIV

Pengobatan tuberkulosis pada orang dengan HIV 

kompleks

ARV dimulai sesegera mungkin setelah OAT dapat

ditoleransi dalam 2-8 minggu pengobatan fase awal
tanpa mempertimbangkan nilai CD4.

Miele K, Bamrah Morris S, Tepper NK. Tuberculosis in Pregnancy. Vol. 135, Obstetrics and gynecology. NLM (Medline); 2020. p. 1444–53.
 Persalinan dan Postpartum pada TB
International

Terapi > 2 bulan

Tali pusat dan plasenta sebelum persalinan dan
Terapi TB tidak berubah
harus di tes untuk basil efektif pada ibu dengan
walaupun ibu menyusui
tahan asam TB aktif  kemungkinan
infeksius kecil

Ibu dengan TB laten  Ibu dengan MDR-TB 

bayi tidak perlu bayi sebaiknya
dipisahkan dengan ibu dipisahkan dari ibu
dan ibu dapat menyusui sampai kultur negatif.

Berghella, V, et al. Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines. 4 th Ed. Philadelphia: CRC Press;2022
Queensland Government. Management of Tuberculosis in Pregnant Women and Newborn Infants Guideline. 2021
International
TERIMA KASIH