Skrining Sistematis Tuberkulosis pada Pasien HIV

Erlina Burhan
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI
RSUP Persahabatan
Indonesia menjadi negara KEDUA dengan insidensi TB
TERBESAR di tahun 2021
2020 2021

2.590.000 2.950.000
Indonesia Pada tahun 2021,
menyumbang 8,4% Indonesia berperan
842.000 969.000 dalam 9,2%
insidensi TB global
pada 2020 insidensi TB global
824.000 780.000
Global tuberculosis report 2022. Geneva: World Health Organization; 2022.
 Indonesia sebagai Negara
dengan Triple Burden Disease
untuk penyakit Tuberculosis
TB/HIV dan MDR/RR TB

WHO global lists of high burden countries for tuberculosis (TB), TB/HIV and multidrug/rifampicin-resistant TB (MDR/RR-TB), 2021–2025
 TB-HIV DI INDONESIA

Dari 10 juta orang yang

terdiagnosis TB di seluruh Di Indonesia, terdapat 53.690 kasus
dunia, 8,2% di antaranya baru HIV yang terdiagnosis di tahun
memiliki status HIV 2019, dengan 10.730 (20%) kasus
positif. di antaranya terdiagnosis TB.

Di Indonesia, dari 845.000 Angka ini menjadikan Indonesia

kasus TB, sekitar 19 ribu menempati peringkat tertinggi
di antaranya memiliki persentase kasus baru koinfeksi
status HIV positif TB-HIV pada tahun tersebut.

Global tuberculosis report 2020. Geneva: World Health Organization; 2020.

Tuberkulosis dan HIV Pada tahun 2019, terdapat
208.000 kematian akibat
TB pada pasien HIV
Tuberkulosis merupakan
penyebab kematian nomor satu
pada pasien HIV di seluruh dunia Pasien HIV memiliki risiko 20
(WHO, 2021) kali lebih tinggi mengalami
infeksi TB aktif

Skrining dan terapi

Pada tahun 2019, TB pencegahan TB menjadi
menyumbang sekitar 30% dari intervensi penting untuk
690.000 kematian pada pasien menanggulangi kasus TB pada
HIV ODHIV

HIV and Tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 20221

 Active Case Finding: Apa dan Mengapa itu
Penting?
● Active case finding (ACF) adalah skrining sistematis untuk TB aktif pada
populasi sasaran yang dianggap berisiko tinggi mengembangkan TB.
○ ACF penting karena hampir setengah dari pasien TB tidak mencari
perawatan apapun karena gejala ringan atau tanpa gejala → menyebabkan
TB underdiagnosis

Manfaat terhadap Manfaat terhadap pasien Cost-effectiveness

komunitas
● ACF di rumah tangga telah terbukti ● ACF dapat mengatasi Intervensi dalam ACF sangat cost-
mengurangi penyakit pada orang hambatan terhadap akses effective karena manfaat berbasis
dewasa/anak-anak ● Hal ini dapat mengurangi populasi yang berakumulasi dalam
● Hal Ini memungkinkan identifikasi total baya diagnosis dan jangka waktu tertentu
pasien yang memenuhi syarat untuk terapi
terapi pencegahan TB (TPT)

Creswell J, Codlin AJ, Andre E, et al. Optimizing active case-finding for tuberculosis: A guide for programmatic approaches. World Health Organization; 2021.
Active Case Finding (ACF) dapat menemukan
missing cases di masyarakat

Missing cases harus

diidentfiikasi dan diobati
sampai sembuh agar
memutus rantai penularan!
Global tuberculosis report 2022. Geneva: World Health
Organization; 2022. Puskesmas dan klinik adalah garda
terdepan dalam kegiatan ACF
 Identifikasi Populasi
Berisiko Tinggi

Kontak serumah Lapas Pasien dengan Diabetis

Daerah yang berisiko

Tunawisma Migran padat/berkumpul: asrama,
tempat kerja, dsb

Populasi rentan dan

Orang dengan HIV Anak terpinggirkan (permukiman
kumuh perkotaan, suku)

Creswell J, Codlin AJ, Andre E, et al. Optimizing active case-finding for tuberculosis: A guide for programmatic approaches. World Health Organization; 2021.
 Perkembangan terbaru
untuk diagnostik
Molecular diagnostics Whole genome Interferon-gamma
(Xpert MTB/RIF assay) sequencing (WGS) release assays (IGRAs)

Digital chest
radiography with Point-of-care tests
artificial intelligence
Pemenuhan kebutuhan fasilitas diagnostik dan penguatan
jejaring laboratorium adalah kunci memutus diagnostic
delay

70% fasilitas GenXpert ada di FKTL, padahal

keberadaan di FKTP sangat dibutuhkan untuk
● Meningkatkan akurasi diagnostik
● Mendeteksi TB-RO
● Mengurangi diagnostic delay

Hanya 203 dari 514 (39%) kabupaten

memiliki sistem rujukan spesimen dan
jejaring laboratorium untuk diagnosis TB
JEMM 2020

Pengadaan fasilitas GenXpert untuk Memperkuat jejaring

diagnosis TB dan pengadaan CXR untuk laboratorium dan sistem
skrining gejala TB rujukan spesimen
 Pedoman WHO dalam
skrining sistematik Populasi Target

Populasi umum dengan

Rekomendasi

prevalensi TB 0,5% atau lebih

Faktor risiko struktural:

masyarakat miskin perkotaan,
tunawisma, daerah terpencil
atau terisolasi, penduduk asli,
migran, pengungsi, dsb.

Orang dengan HIV

Kontak serumah atau kontak erat

lainnya

Creswell J, Codlin AJ, Andre E, et al. Optimizing active case-finding for tuberculosis: A guide for programmatic approaches. World Health Organization; 2021.
 Pedoman WHO dalam skrining sistematik pasien
HIV

● Pada orang dewasa dan remaja dengan status HIV positif, skrining sistematis
penyakit TB harus dilakukan dengan skrining empat gejala, yaitu:
○ batuk,
○ demam,
○ penurunan berat badan,
○ keringat malam
● Pasien HIV yang melaporkan salah satu dari empat gejala tersebut harus
diperiksa dan dievaluasi untuk skrining TB dan penyakit lainnya

Creswell J, Codlin AJ, Andre E, et al. Optimizing active case-finding for tuberculosis: A guide for programmatic approaches. World Health Organization; 2021.
 Pedoman WHO dalam skrining
sistematik pasien dengan HIV Alat Skrining Yang
Direkomendasikan:

- C-reactive protein
- Rontgen dada
- Molecular rapid
diagnostic test:
Xpert MTB assay

Creswell J, Codlin AJ, Andre E, et al. Optimizing active case-finding for tuberculosis: A guide for programmatic approaches. World Health Organization; 2021.
 Pedoman WHO dalam skrining sistematik pasien HIV

C-reactive protein
- CRP digunakan sebagai indikator inflamasi
sistemik yang diukur melalui darah kapiler
Molecular rapid diagnostic
dari finger prick
- Cut-off > 5 mg/L direkomendasikan karena test (Xpert MTB assay)
memiliki sensitivitas yang tinggi dengan nilai - mWRD direkomendasikan
ambang batas terendah sebagai pilihan untuk skrining
TB pada pasien HIV di
setting rawat inap dengan
Rontgen dada prevalensi TB>10%
- Rongten dada digunakan untuk membantu
mengeksklusi TB aktif pada pasien HIV
sebelum memulai TPT

Creswell J, Codlin AJ, Andre E, et al. Optimizing active case-finding for tuberculosis: A guide for programmatic approaches. World Health Organization; 2021.
 Mengapa Sulit Mendiagnosis Tuberkulosis pada Pasien
HIV?
● Presentasi klinis TB yang tidak khas
● Kasus TB ekstrapulmoner lebih tinggi
● Kondisi imunosupresi menyebabkan
Urin sebagai spesimen alternatif dapat
respon inflamasi tubuh berkurang
digunakan untuk meningkatkan deteksi TB pada
sehingga sulit memproduksi sputum
pasien HIV
● Spesimen sputum yang didapatkan
● Terdapat peningkatan ekskresi
memiliki jumlah bakteri yang rendah
mikobakteri melalui ginjal pada pasien
sehingga menurunkan sensitivitas
HIV
pemeriksaan BTA atau TCM
● Sampel yang mudah didapatkan dengan
metode non-invasif.
Sossen B, Ryan A, Bielawski J, Greyling R, Matthews G, Hurribunce-James S, Goliath R, Caldwell J, Meintjes G. Urine lipoarabinomannan for rapid tuberculosis diagnosis in HIV-infected adult outpatients in Khayelitsha. South Afr J
HIV Med. 2021 Apr 26;22(1):1226.
 Pedoman WHO dalam skrining
sistematik pasien HIV

Pasien HIV dengan hasil skrining positif atau abnormal harus

menjalani tes diagnostik primer untuk mengkonfirmasi atau
mengeksklusi penyakit TB dengan pemeriksaan molecular rapid
diagnostic test dan uji lipoarabinomannan urin aliran lateral (LF-
LAM) sesuai rekomendasi WHO.

Creswell J, Codlin AJ, Andre E, et al. Optimizing active case-finding for tuberculosis: A guide for programmatic approaches. World Health Organization; 2021.
Algorithm 2a LF-LAM testing to aid in the diagnosis of TB among
PLHIV
Algorithm 2b LF-LAM testing to aid in the diagnosis of TB among
PLHIV
 Lateral flow urine lipoarabinomannan assay
●(LF-LAM)
Lateral flow urine lipoarabinomannan assay adalah metode
diagnosis TB aktif yang mendeteksi antigen LAM dalam
urin yang terbentuk dari lipopolisakarida yang dilepaskan
dari dinding sel bakteri tuberculosis.
● Deteksi LAM urin memiliki sensitivitas yang lebih tinggi
pada pasien HIV karena saluran urogenital pada pasien
HIV lebih sering terinfeksi sehingga permeabilitas
glomerulus meningkat yang meningkatkan kadar antigen
dalam urin.
● Pemeriksaan LF-LAM rekomendasi WHO → LF-LAM
AlereLAM
○ 60 µL urin dioleskan ke strip tes → inkubasi pada suhu
kamar selama 25 menit → interpretasi hasil dengan
membandingkan ketebalan pita yang terlihat dengan
skala referensi
Lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis of active tuberculosis in people living with HIV. WHO Policy update 2019
 Lateral flow urine lipoarabinomannan assay
(LF-LAM)
sebagai
● Pada metode diagnosis
setting rawat TB aktif
inap, pada pasien LF-LAM
penggunaan HIV. WHOdirekomendasikan
2019 untuk diagnosis
TB aktif pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak HIV-positif dengan kriteria:
○ Memiliki tanda dan gejala TB (paru dan/atau luar paru)
○ Pasien HIV stadium lanjut atau sakit berat
○ Pasien tanpa tanda dan gejala TB, namun memiliki jumlah CD4 < 200 sel/mm3
● Pada setting rawat jalan, penggunaan LF-LAM direkomendasikan untuk diagnosis
TB aktif pada orang dewasa, remaja dan anak HIV-positif dengan kriteria:
○ Memiliki tanda dan gejala TB (paru dan/atau luar paru) atau sakit berat
○ Pasien tanpa tanda dan gejala TB, namun memiliki jumlah CD4 < 100 sel/mm3

Lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis of active tuberculosis in people living with HIV. WHO Policy update 2019
 Lateral flow urine lipoarabinomannan assay
(LF-LAM)
sebagai
● metode
Pada diagnosis TB aktif
setting rawat padapenggunaan
jalan, pasien HIV. WHO 2019 tidak direkomendasikan
LF-LAM
dalam diagnosis TB aktif pada orang dewasa, remaja dan anak-anak HIV-
positif dengan kriteria:
○ tanpa menilai gejala TB
○ tanpa gejala TB dengan kadar CD4 tidak diketahui atau CD4 > 200
sel/mm3
○ tanpa gejala TB dengan kadar CD4 100–200 sel/mm3

Lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis of active tuberculosis in people living with HIV. WHO Policy update 2019
 Penelitian Penggunaan LF-LAM sebagai Alat
Diagnostik TB pada Pasien HIV
● Penelitian oleh Peter JG et al yang meneliti penggunaan sampel urin untuk
diagnosis TB pada pasien HIV menunjukkan bahwa sensitivitas LAM mencapai
60% (95% CI: 39-78), jauh lebih tinggi dibandingkan dengan Xpert
MTB/RIF (sensitivitas 40%, 95% CI: 22-61).
● Penelitian oleh Songkhla et al menunjukkan sensitivitas LAM setinggi 75% dan
mencapai 90.5% pada pasien dengan CD4<50
● Berbagai penelitian yang meneliti penggunaan LAM untuk mendiagnosis TB
pada pasien HIV menunjukkan hasil bahwa LAM memiliki sensitivitas yang
lebih tinggi pada pasien dengan kadar CD4 yang rendah, pasien
imunokompromais, dan pasien yang sakit berat.

Chatla C, Mishra N, Jojula M, Adepu R, Puttala M. A systematic review of utility of urine lipoarabinomannan in detecting tuberculosis among HIV-positive tuberculosis suspects. Lung India Journal. 2021 Jan-Feb; 38(1): 64–73.
 Pedoman WHO dalam skrining
sistematik pasien HIV

Apabila penyakit TB telah tereksklusi, baik melalui tes skrining atau

uji diagnostik, pasien HIV harus dievaluasi untuk mendapatkan TPT
(Terapi Pencegahan TB) sebagai bagian dari perawatan HIV yang
komprehensif.

Creswell J, Codlin AJ, Andre E, et al. Optimizing active case-finding for tuberculosis: A guide for programmatic approaches. World Health Organization; 2021.
 Infeeksi TB Laten di Indonesia

- Pada tahun 2019 terdapat 2,795,994 kasus Infeksi TB Laten (kasus kontak
erat dan berpotesi menjadi TB aktif )
- Based on Global TB Report (GTR 2019)

- TPT pada ODHIV yg berkontak dengan orang dengan TB

hanya 12%

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Penanganan Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB).Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI: 2020.
 Ayo Bersama
Akhiri TB,
Indonesia Bisa!

TERIMAKASIH