Jenny Bashiruddin

Sub Departemen Neurotologi THT FKUI/RSCM

Jakarta
Tes BERA /ABR : bersifat objektif, tidak invasif,
menghasilkan informasi lengkap, dgn memeriksa
respon elektrofisiologis saraf pendengaran sampai
batang otak dengan memberikan rangsang bunyi
Prinsip menilai respon saraf thdp rangsang bunyi
mel elektroda
Tes BERA
Aman
Tidak invasif
Obyektif
Tidak tergantung kondisi pasien
Tidak dipengaruhi obat
Sensitif
 Terminologi
Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)
Auditory Brainstem response (ABR)
Brainstem Auditory Evoked response ( BAER)
Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP)
Evoked Response Audiometry (ERA)
Evoked Potential

terdiri dari:
 Visual Evoked Potential
 Somatosensory Evoked Potential
 Auditory Evoked Potential
Auditory Evoked Potential
• First / Early response
< 10 msec reaksi dr
koklea sp batang otak
• Middle Latency response
10- 50 msec reaksi dr
talamus& cortex
auditorius primer
• Late Latency response 50-
500 msec reaksi dr area
Cortex auditorius primer
& sekitarnya
SEJARAH :

Ditemukan pertama-tama :
Caton (1875)
Hans Berger (1929)
Loomis, Harvey Hobart (1938)
P. Davis (1939)
Jewett (1960)
Prinsip dasar &cara pengukuran AEP

AEP merupakan potensial

listrik di otak sbg akibat
rangsangan bunyi yg dpt
direkam dg elektroda
dipermukaan kulit kepala
AEP merupakan respons
dlm bentuk gelombang
yg menunjukkan fungsi
elektrofisiologik bag
tertentu di sisterna saraf
sentral sbg respons thdp
stimulus suara
Elektroda tdk hanya menangkap
aktivitas AEP tetapi jg aktivitas listrik
yg lain yg tdk dikehendaki yg dikenal
dg istilah “Electrical noise” yg berasal
dari :
Tubuh pasien sendiri spt
EEG,potensial
otot,jantung,potensial kornea-
retina
Dari luar tubuh pasien,radiasi
elektromagnetik,alat2 listrik,
sistem komunikasi, station radio
Proses yg utama dr AEP adalah meningkatkan
intensitas signal & mengurangi suara2 lain yg tdk
diinginkan (“ Signal to noise ratio” S/N) yg dilakukan
oleh preamplifier, shg mendapatkan respons yg lbh
jelas
 BERA terdiri 4 sistem
Stimulus section : proses
penerusan rangsang suara
Low level analog section :
mengamplifikasi sinyal elektrik
yg sangat kecil dr pasien
Digital section : proses
penghitungan sinyal dr pasien
utk mendptkan bentuk
gelombang rata2
Display section : penampilan
gambar dr bentuk gelombang
rata2
FISIOLOGI PENDENGARAN :
Konduksi-Transduksi-Transmisi-Prossesing
PROSES TRANSMISI
MEKANISME PROSSESING
Otoskopi
OTOSKOPI
Serumen ?
Sekret / cairan?
Dinding liang telinga ?
Membrana timpani :
utuh, perforasi, infeksi?
 Faktor lingkungan tes

Diperlukan ruangan yg tenang, terutama pd stimulus

dgn intensitas yg rendah
Hindari artefak listrik
Faktor kondisi pasien
Pasien sebaiknya dlm keadaan tenang & relaks utk
hindari artefak
Pada anak2 diberikan penenang(sedatif) :
kloralhidarat, stezolid, largaktil
Aktifitas elektromiogenik pasien dpt mempengaruhi
mis : mengatupkan rahang, ketegangan otot (cemas)
Elektroda
 Transduser
Stimulus pd ABR dpt dihantarkan
mel hantaran udara dg
“Headphone”/”Insertphone”

Mel hantaran tulang mel “vibrator

bone conduction”
Insertphone
Generator neural pd ABR
 Gel I : merupakan respons dr bag distal N
VIII

 Gel II : bag proksimal N VIII & bag distal N

VIII masih ikut berpartisipasi
 Gel III : Area nukleus Koklearis

 Gel IV : dr Neuron ke 3 di nukleus Olivarius

Superior Kompleks, kemungkinan jg dr
nukleus Koklearis& Lemnikus Lateralis
 Gel V : area Lemnikus Lateralis & Kolikulus
Inferior

 Gel VI : Talamus
 Gel VII : Talamo Kortikal
Stimulus
Stimulus pd AEP :
Stimulus Click : mampu menimbulkan sinkron saraf
serentak dg rentang frekuensi lebar (broad band)
ditransdusikan via earphone jenis supra aural ( area
frek 2000-4000)
Aktivitas maksimum di basal koklea
Utk diagnosis neurologi tdk masalah
Utk ambang dengar tdk frekuesi spesifik spt Audiogram
Tone pip
Tone burst untuk stimulus nada rendah,dapat dipilih
parameter frekuensi & lama stimulus
Rangsang suara berupa bunyi jenis “Click” atau
“Filtered Click”
Rangsang suara gelombang rarefraksi yg dpt
merangsang aktifitas saraf pendengaran scr sinkron
shg menghasilkan respon gelombang yg baik.
Rarefaction : gerakan MT ke arah luar, Membrana
Ovale ke arah luar,membrana basilaris ke arah atas
menimbulkan Depolarisasi
Condensation : gerakan MT ke arah dalam, membran
ovale ke arah dalam,membrana basilaris ke arah
bawah dulu baru ke arah atas menimbulkan
Depolarisasi ( waktu lebih lama)
Perbedaan polaritas stimuli menyebabkan
perbedaan waktu latensi

Polaritas stimulus penting diketahui, bila terdpt

keraguan apakah respon yg muncul berasal dr
koklea atau Compound action potential (CAP).

Respon koklear akan muncul dlm phase yg

berlawanan dgn polaritas condensation&
rarefaktion,yg menghilang dgn polaritas
alternating.

Respon neural tidak akan berubah phasenya dgn

beda polaritas rarefaction & condentation
Filter
Untuk mengurangi aktivitas listrik yg tdk
diinginkanspt respon bioelektrik dr tubuh pasien &
lingkungan tes.
Filter bandpass pd EP utk menghilangkan aktivitas
listrik yg tdk diinginkan termasuk background noise
dr lingkungan,
Analisa ABR - click
 Ka & Ki : N

Respons : neg Ka : respons : + s/d 20 dB nHL

Ki : respons : + s/d 50 dBnHl

HASIL TES ABR – click AC sfaisa

 Contoh
HASIL TES ABR – click A-C ???

sfaisa
 ( Stephens 2004 )

Kriteria interpretasi ABR pada anak  perkiraan

ambang dengar
• Respons / gelombang I-V : ada / tidak
• Intensitas terendah  gel V masih bisa terdeteksi
• Masa latensi >
• Amplitudo atau ( rasio V/ I )
• Komponen respons abN
• Simetri gelombang ka- ki
Faktor2 yang perlu dipertimbangkan

interpretasi hasil tes ABR pada bayi -

anak

• Maturasi saraf : prematuritas

• Hidrosefalus
• Neuropati auditorius
 6 msec
III V
MIDDLE EAR 60 dB I
IMPAIRMENT II
A

III V
60 dB I IV
COCHLEAR II
B IMPAIRMENT
50 dB

RETRO-
I III V
COCHLEAR 60 dB II
C IMPAIRMENT
(8TH NERVE)

I II
60 dB
RETRO- III V
D COCHLEAR I IV
IMPAIRMENT II
60 dB
(BRAIN STEM)

Stimulus

2 msec
ABR Tone-burst
 Stimulus Tone Burst

• Stimulus berlangsung dlm waktu pendek

• Output maksimum bervariasi tgt pd
frekuensi dan jenis transduser
• Dianjurkan memakai : 2:1:2 atau 2:0:2
rise /plateau/fall time
• Ramp ditentukan dalam cycles atau ms,
tergantung pada masing2 alat
 Tone-burst

• Tone burst lebih frekuensi spesifik dp

click.
• Tone burst frekuensi tinggi ( mis. 4000
Hz) respons seperti click .
• Kemungkinan dapat terlihat Frequency
following response.
 Tone burst ABR
• Analisa hasil tes  memerlukan
pengalaman
• Output maksimum < 90 dB nHL
dengan insert phones.
• Tidak ada respons pada gangguan
pendengaran > derajad sedang
ABR : Click vs Tone burst
BC ABR

ABR
Click & Tone-Burst
Hantaran Tulang
 Protokol
Tes BC- ABR
• Transduser
– Tipe B70A
– Impedans (10 versus 300 )
– Penempatan vibrator : mastoid
• Polaritas stimulus alternating polarity ( me <
artefak )
• Kecepatan rendah ( 11.1 /det )  > gel. I
• Mulai di intensitas mendekati maksimum ( 50
dB nHL )
• Dynamic range << apabila perlu intensitas
tinggi
 Tes Hantaran Tulang ABR-
Click

• Ambang BC- ABR

– Sebaiknya tidak > 50 dB nHL vibrasi
– Turunkan dengan 10 dB step
– Hasil 20 dB nHL atau <  DBN
 Penempatan vibrator
pada anak

• Gunakan velcro atau

elastic band
• Dianjurkan : Coupling
force 400 to 500 g
(latensi lebih > ,
amplitudo lebih <
apabila kurang dari nilai
yang dianjurkan )

Yang et al (1991)
 ABR –click BC
Gangguan konduktif

AC BC

(sfaisa )
Interpretasi hasil tes BERA

Maturitas SSP
Neuropati saraf pendengaran
Kondisi Susunan saraf pusat
Kondisi pendengaran perifer
Faktor nonpatologik
Karakteristik
Masa latensi absolutpenilaian
msg2 hasil tes ABR
gelombang I-V

Beda masa latensi msg2

gelombang (IWL= Interwave
latensi) antara Gel I- III, III-V, I-
V

Beda latensi IWL gel I-V

kanan.kiri (Interaural latency
difference )
Perubahan masa latensi
gelombang bila intensitasnya
diturunkan
( Latency intensity function)

Perubahan masa latensi

gelombang dengan
perubahan kecepatan stimulus

Rasio amplitudo gelombang

V/I

Morfologi Gelombang
BRAINSTEM EVOKED RESPONSE
AUDIOMETRY
Kesulitan mendeteksi gelombang

Cek Stimulus yg tidak

adekuat (cek earphone)
Naikkan jumlah stimulus
sp 2000
Ulangi tes beberapa kali
Naikkan intensitas
Ganti elektroda
Faktor non patologik yg mempengaruhi
hasil BERA
Faktor stimulus :
Intensitas stimulus
Jumlah stimulus perdetik
Frekuensi
Stimulus polarity
Faktor lingkungan tes
Faktor pasien
Penggunaan BERA dlm klinik
Audiologi : lesi koklea & retrokoklea
Bidang Pediatri
Bidang Neurologi
Penggunaan tes BERA
Bayi
Anak2 yg tidak kooperatif
Anak dgn gangguan tingkah laku
Intelegensia rendah
Cacat Ganda
Kesadaran menurun
Malingering
APLIKASI

BERA DI BIDANG KLINIS
Untuk diagnostik klinis
Menentukan prediksi ambang pendengaran
Untuk skrining pendengaran
Membantu memperkirakan jenis ketulian
Evaluasi saraf auditorius utk identifikasi kelainan neural N VIII &
area sekitar jalur pendengaran di batang otak
Membantu menentukan letak lesi di sepanjang jaras
pendengaran sampai batang
Normal Abnormal
 Abnormal

Riw ibu rubella,

Gel V : 60 dB os 2 th,3bl terdpt kelainan jantung
si koklea

LEFT RIGHT
I 2,32 I 2,4
III 4,58 III 4,24
V 6,5 V 6,34
I-III 2,26 I-III 1,84
III-V 3,92 III-V 2,1
I-V 4,1 I-V 3,94
Tumor ( Neuroma Akustik)

Kemungkinan menyebabkan
penekanan setempat yg
menghambat aliran listrik shg
menurunkan kecepatan hantar
saraf,

Penelitian Gordon 1995 :

perbedaan masa laten gel V antar
telinga kanan& kiri > 0,2 msec
mendptkan sensitivitas 100%
tumor> 3cm & 83% pd tumor <1
cm
Lesi retrokoklea
Lesi retrokoklea
Neuropati Auditori/ retrokoklear?
MRI normal
Neuropati Auditori ?

Anak 3,5 th sulit bicara, diajak bicara kadang2 mengerti, kadang cuek, sering pilek
Proses pemeriksaan
Perlu diingat !!!
BERA merupakan tes fungsi sinkroni neural, bukan
spt tes audiometri behavioral
( BOA,VRA, Play audiometri nada murni)
Kesimpulan
Tes BERA sangat bermanfaat utk Diagnostik
Bidang THT (neurotologi), Neurologi, Pediatri, Bedah
Saraf, ICU.
Untuk kasus2 yg sulit diperiksa pendengaran spt
bayi,anak atau yg berbohong(malingering)