Alit Sodikin 1

Definisi keselamatan dan keamanan

transportasi secara umum

 Keamanan transportasi
adalah keadaan yang
terwujud dari penyelenggaraan transportasi
yang bebas dari gangguan dan/atau tindakan
yang melawan hukum

 Keselamatan transportasi
adalah keadaan
yang terwujud dari penyelenggaraan
transportasi yang lancar sesuai dengan
prosedur operasi dan persyaratan kelaikan
teknis terhadap sarana dan prasarana
beserta penunjangnya

2
 Safety
 Suatu keadaan dimana risiko luka
terhadap orang atau kerusakan harta
benda dikurangi sampai pada, dan
dipertahankan dibawah suatu tingkat
yang dapat diterima melalui suatu
proses berkelanjutan dari indentifikasi
ancaman dan manajemen risiko yang
berkelanjutan.
 Safety Assurance
 Adalah suatu tindakan yang diambil
oleh suatu badan atau unit berkaitan
dengan pengamatan kinerja
keselamatan dan tindakan yang diambil.
 Safety Policy
 Adalah suatu pernyataan yang
mencerminkan manajemen
keselamatan suatu organisasi menjadi
landasan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Keselamatan. Kebijakan
keselamatan menggariskan metode dan
proses yang akan digunakan untuk
mencapai hasil yang diinginkan.
 Safety Program
 Adalah suatu rangkaian peraturan dan
kegiatan yang diarahkan untuk
meningkatkan keselamatan.
Safety Promotion
 Kombinasi budaya keselamatan,
pelatihan, dan aktifitas berbagi data
yang mendukung pelaksanaan dan
operasi SMS dalam organisasi.
 Safety Risk
 Gambaran terkait dengan risiko dari suatu
hazard, dan tingkat keparahan dampak
yang ditimbulkan.

Safety Risk Control

 Segala sesuatunya yang dilakukan untuk
mengurangi risiko suatu hazard. Kendali
risiko keselamatan diperlukan untuk
menggurangi risiko yang terjadi.
 Risk
 Kemungkinan kerugian atau cidera
diukur dalam konteks tingkat kerusakan
dan probabilitas, atau kemungkinan
terjadinya sesuatu serta akibat yang
ditimbulkannya.
 Risk Management
 Adalah identifikasi, analisis dan
eliminasi, dan pencegahan pada suatu
tingkat risiko yang dapat diterima yang
mengancam kemampuan suatu
organisasi.
 Probability
 Adalah kemungkinan suatu keadaan atau
kejadian tidak aman dapat terjadi.

Preventive Control

Satu operasi yang dirancang untuk

mencegah sesuatu kejadian yang tidak
diharapkan.
 Predictive
 Adalah suatu metode yang menangkap
kinerja suatu sistem sebagaimana terjadi
dalam operasi normal sebenarnya.
Reactive
• Adalah adopsi dari suatu pendekatan
dimana tindakan pengamanan merupakan
suatu tanggapan terhadap suatu kejadian
yang telah terjadi, seperti insiden dan
kecelakaan.
ACCIDENT menurut Annex 13-ICAO adalah

Suatu peristiwa yang berhubungan dengan

operasional pesawat udara dari mulai
penumpang naik ke pesawat sampai waktu
keluar dari pesawat, dimana ……
Seseorang mengalami luka yang fatal atau

Serius..
Pesawat mengalami kerusakan secara
struktur…atau
 Pesawat hilang atau tidak dapat ditemukan.

12
 Accident Definition
 An occurrence associated with the operation of an
aircraft which takes place between the time any
person boards the aircraft with the intention of
flight and such time as all persons have
disembarked there from, in which…..
 – ANY PERSON SUFFERS DEATH OR SERIOUS

INJURY THE AIRCRAFT INCURS DAMAGE OR

 – STRUCTURAL FAILURE

 – THE AIRCRAFT IS MISSING OR COMPLETELY

INACCESSIBLE
13
INCIDENT adalah

Suatu kejadian, selain accident yang

berhubungan dengan operasional pesawat
udara yang mengakibatkan atau dapat
mempengaruhi keselamatan penerbangan.

14
 Incident
 An occurrence, other than an accident,
associated with the operation of an aircraft
which affects or could affect thesafety of
operation.
 Note 1. The types of incidents which are of
main interest to the International Civil Aviation
Organization for accident prevention studies are
listed in the ICAO Accident/Incident Reporting
Manual (Doc 9156)

15
 Serious incident
 An incident involving circumstances indicating
that an accident nearly occurred.
 Note 1. The difference between an accident
and a serious incident lies only in the result.
 Note 2. Examples of serious incidents can be
found in Attachment C of Annex 13 and the
Accident/Incident Reporting Manual (Doc
9156)

16
Factors in Accidents

Man Machine

Mission

Environment
 FAKTOR PENYEBAB KECELAKAAN

1. Manusia ( Human Factor )

2. Peralatan yang digunakan

3. Prosedur atau peraturan

4. Lingkungan
 HUMAN FACTOR

Pengertian…

Suatu studi interaksi antara manusia dengan lingkungan.

Yang dimaksud Lingkungan yaitu alat, instrument, sistem,dan

alat yang digunakan untuk bekerja.
 PENANGANAN KECELAKAAN TRANSPORTASI UDARA

Menurut diggest 8-ICAO tentang Human Factor in Incident and

Accident,Yang memberikan salah satu tool panduan untuk
menanggulangi atau mencegah timbulnya kecelakaan pesawat
udara dengan menggunakan metode

SHELL model…
SHEL MODEL

SHELL Model merupakan komponen yang akan

membantu dalam mengumpulkan data yang
disebabkan oleh faktor manusia
SHELL model terdiri dari empat komponen yang saling
berhubungan yang terdiri dari:
S = Software , misalnya prosedur, symbol dll)
H = Hardware , misalnya mesin
E = Environment , misalnya lingkungan kerja
L = Liveware , misalnya manusia
1. Liveware – The individual merupakan bagian inti dari
shell model, data yang dikumpulkan dipecah dalam 4
Faktor kategori terdiri dari :

a. Faktor Pisik, factor yang disebabkan oleh

keterbatasan dan kemampuan manusia , seperti
misalnya kekuatan pisik manusia,kemampuan
pancaindera manusia ,dll

b. Faktor fisiologi, factor yang disebabkan kesehatan

manusia seperti yang disebabkan oleh kekurangan
nutrisi, kelelahan, gaya hidup yang tidak baik, dll.

c. Faktor Psikologi, factor yang disebabkan oleh atau

kemampuan mental manusia

d. Faktor Psikososial, factor yang disebabkan

tekanan
sosial dilingkungan kerja , keluarga dan teman.
2. Liveware-Liveware interface, factor yang disebabkan
hubungan antara manusia dengan manusia, termasuk
Hubungan antar teman sekerja, factor budaya, factor
hirarkis, factor koordinasi dan komunikasi,dll

3. Liveware- Hardware interface, factor yang disebabkan oleh

hubungan manusia dengan mesin termasuk peralatan ,
seperti headset, Controle console,Radar, dll.

4. Liveware-Software faktor yang disebabkan oleh hubungan

manusi dengan peraturan, regulasi ,procedure, dll.

5. Liveware- environment, faktor yang disebabkan oleh

hubungan manusia dengan linkungan, termasuk factor
internal dan external tempat kerja , seperti temperature,
pencahayaan ruangan, kelembaban dan suara gaduh di
ruangan.
Air Transport Accident
1905 Aviation Crash
Bomb on Board
Suicide
Suicide
Space Accident
Air Transport Accident
Air Transport Accident
Air Transport Accident
 INTRODUCTION
General

Aviation rests on a foundation of laws and regulation,

which aimed at maintaining and improving safety.
The meaning of terms
- Accident prevention: the detection and elimination or
avoidance of hazards
- Hazard; any condition, event, or circumstances
(situasi) could induce (memicu) an accident.
- Incident: an occurrence (kejadian)other than an
accident could affect the safety of operation
- Risk: the consequence (akibat)of accepting hazard
33
Pengertian Safety Culture
 “Safety “
 Keselamatan (Kamus Besar Bahasa Indonesia)
 se·la·mat 1 a terbebas dr bahaya,
malapetaka, bencana; terhindar dr bahaya,
malapetaka; bencana; tidak kurang suatu
apa; tidak mendapat gangguan;
kerusakan, dsb:
 Safety Culture/Budaya Keselamatan

Safety Culture is the way safety is

perceived, valued and prioritised in an
organisation. It reflects the real commitment
to safety at all levels in the organisation.

Budaya Keselamatan adalah cara keselamatan dianggap,

•

dihargai dan diprioritaskan dalam sebuah organisasi. Hal ini

mencerminkan komitmen nyata untuk keselamatan di
semua tingkatan dalam organisasi.
35
• Safety Culture is not something you get or buy; it is something
an organisation has. Safety Culture can therefore be positive,
negative or neutral. Its essence is in what people believe about
the importance of safety, including what they think their peers,
superiors and leaders really believe about safety’s priority.

• Budaya Keselamatan bukan sesuatu yang kita terima atau bisa dibeli;
itu adalah sesuatu yang sudah dimiliki oleh sebuah organisasi. Budaya
Keselamatan bisa positif, negatif atau netral. Esensinya adalah pada
apa yang orang percaya tentang pentingnya keamanan, termasuk apa
yang mereka pikir teman-teman mereka, atasan dan para pemimpin
benar-benar yakin tentang prioritas keamanan.

36
37
Why is Safety Culture Important?
Safety Culture can have a direct impact on safe performance. If
someone believes that safety is not really important, even
temporarily, then workarounds, cutting corners, or making unsafe
decisions or judgements will be the result, especially when there
is a small perceived risk rather than an obvious danger

Budaya Keselamatan dapat memiliki dampak langsung pada kinerja

aman. Jika seseorang percaya bahwa keselamatan adalah tidak benar-
benar penting, walaupun sementara, kemudian workarounds,
pemotongan sudut, atau membuat keputusan yang tidak aman atau
penilaian akan hasilnya, terutama bila ada risiko yang dirasakan kecil
daripada bahaya yang jelas

38
Safety Culture Model in ATM
Researchers and practitioners have proposed
numerous Safety Culture models in recent years.
The model presented below includes several
dimensions on which an organisation’s Safety
Culture can be defined and evaluated.

Peneliti dan praktisi telah mengajukan banyak model

Budaya Keselamatan dalam beberapa tahun terakhir. Model
tersebut disajikan di bawah ini mencakup beberapa dimensi
di mana sebuah organisasi Budaya Keselamatan dapat
didefinisikan dan dievaluasi.

39
Safety Culture Model in ATM
Reason (1997) and Hudson (2003) suggest that an
organisation's Safety Culture is defined by the extent
to which it is:
Informed: Managers know what is going on in their
organisation and the workforce is willing to report
their own errors and near misses.
James Reason (1997) dan Hudson (2003) menunjukkan bahwa
organisasi Budaya Keselamatan ditentukan oleh sejauh mana itu
adalah:
Informasi: Manajer tahu apa yang sedang terjadi dalam organisasi
mereka dan tenaga kerja bersedia untuk melaporkan kesalahan
mereka sendiri dan near miss.
40
Just Culture
Just Culture: The organisation has a ’just and fair'
approach to errors, but requires individuals to be
accountable and applies appropriate penalties to
unacceptable actions (violations).

Just Culture: Organisasi memiliki 'adil dan adil' pendekatan

kesalahan, tetapi membutuhkan individu untuk bertanggung
jawab dan berlaku hukuman sesuai dengan tindakan yang tidak
dapat diterima (pelanggaran).

41
 Flexible: Such organisations reflect
changes in demand, providing both high
tempo and routine modes of operation.

Fleksibel: Organisasi seperti itu mencerminkan perubahan dalam

permintaan, memberikan baik tempo tinggi dan mode operasi
rutin.

42
 Learning: Organisations are ready to
learn and improve, and have the will to
implement reforms when required

Belajar: Organisasi siap untuk belajar dan meningkatkan, dan

memiliki kemauan untuk melaksanakan reformasi bila
diperlukan

43
44
 Safety Is No Accident !!!!
The Safety Culture of your organisation is
of your making and can be used to reduce
the risks to your business

The Choice is Yours

45
Risk
 Risk/Risiko adalah kemungkinan kerugian atau cidera diukur
dalam konteks tingkat kerusakan dan probabilitas, atau
kemungkinan terjadinya sesuatu serta akibat yang
ditimbulkannya.

 Risk Management Adalah identifikasi, analisis dan eliminasi,

dan pencegahan pada suatu tingkat risiko yang dapat diterima
yang mengancam kemampuan suatu organisasi.

46
 RISK MANAGEMENT
CONTOH

ANJING
GALAK

HAZARD ADANYA
KORBAN
RANTAI TERKENA
TIDAK GIGITAN
KUAT ANJING
TANDA
THREAT PERINGATAN CONSEQUENCE
BILA PAGAR
PAGAR BERBUKA

CONTROL RECOVERY
ANJING TERLEPAS
KELUAR RUMAH

TOP EVENT 47
“ Risiko adalah ketidakpastian hasil yang disebabkan oleh
kombinasi besarnya dampak dan probabilitas kejadian-kejadian
yang potensial.”
“Risk is any event, action or inaction that blocks an organization
achieving it’s business objectives.”

“ Risiko adalah ukuran dari potensi cidera manusia, kerugian

secara ekonomi atau dampak terhadap lingkungan yang terkait
dengan tingkat keparahan dan kecenderungan terjadinya
kecelakaan

48
 Apakah risiko itu ?
Setiap membuat keputusan, kita memutuskan untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
Keduanya membawa kosekuensi risiko.

Terkadang orang tidak tahu risiko yang dihadapi

karena tidak mampu memilah risiko.

49
Konsekwensi kemungkinan terjadinya pengaruh terhadap peluang manfaat (potential
opportunities) dan dampak buruk usaha (adverse effects)

(potential (adverse effect)

opportunities)

50
 Catatan Penting
 Risiko merupakan akibat dari keputusan Anda dan
situasi saat ini. Apapun keputusan Anda, Risiko siap
menghadang .

 Dapatkah Anda menjadikan Risiko sebagai permainan

yang mendatangkan nilai

51
 Catatan tambahan tentang pengukuran Risiko

Kebanyakan orang tidak perduli pada Risiko yang

berdampak pada jangka panjang. Sebagian orang tidak
peduli pada Risiko karena mereka pikir dampaknya
jangka panjang, padahal sudah di depan mata

52
 PENGERTIAN RISIKO
 Semakin besar ketidakpastian yang dihadapi oleh
suatu perusahaan maka semakin tinggi
kemungkinan dan dampak risiko yang harus
dihadapi.

 Dua hal terpenting yang harus selalu dianalisis:

 Penyebab (cause) – any event, action, or inaction
 Akibat (effect) – impact on achieving business
objectives

53
 PENGGOLONGAN RISIKO
 Inherent Risk – Risiko yamg melekat pada sifat suatu
aktivitas, tanpa memandang efektivitas pengendalian

 Control Risk – Risiko yang akan timbul jika

pengendalian lemah

 Detection Risk – Risiko bahwa kegiatan evaluasi dan

audit tidak berhasil menemukan adanya risiko

54
 JENIS-JENIS RISIKO
 Risiko Lingkungan (Eksternal)
 Risiko Proses
 Risiko Informasi Untuk Pengambilan Keputusan

55
TINDAKAN TIDAK AMAN
Adalah suatu pelanggaran terhadap prosedur
keselamatan yang memberikan peluang terhadap
terjadinya kecelakaan

KONDISI TIDAK AMAN

Adalah suatu kondisi fisik atau keadaan yang
berbahaya yang mungkin dapat langsung
mengakibatkan terjadinya kecelakaan

56
MENGAPA PERBUATAN TIDAK AMAN
DILAKUKAN ?

1. Kurang pengetahuan
2. Kurang terampil/ pengalaman
3. Tidak ada kemauan
4. Faktor kelelahan
5. Jenis pekerjaan yg tidak sesuai
6. Gangguan mental
7. Kesalahan dalam sifat dan tingkah laku manusia

57
.
 PERBUATAN BERBAHAYA (UNSAFE ACTION)
 Menjalankan Mesin/ Peralatan
tanpa wewenang
 Menjalankan Mesin/ Peralatan
dgn kecepatan yg tidak
semestinya
 Membuat Alat Pengaman tidak
berfungsi
 Lalai menggunakan APD
 Mengangkat barang dengan cara
yg salah
• Mengambil posisi pada tempat
yang berbahaya
• Membetulkan mesin dalam
keadaan jalan
• Lalai memberikan peringatan atau
lupa mengamankan tempat kerja
• Bersenda gurau tidak pada
tempatnya
• Memaksakan diri untuk bekerja
walaupun sakit
• Merancang /memasang peralatan
tanpa pengaman
58
KONDISI BERBAHAYA (UNSAFE CONDITION)
 Pelindung atau
pembatas/pengaman yang
tidak memadai
 Peralatan/ perkakas dan
bahan yang rusak tetap
digunakan
 Penempatan barang yang
salah
 Sistem peringatan yang tidak
memadai
 Pengabaian terhadap
perkiraan bahaya
kebakaran/peledakan
• Kebersihan lingkungan kerja
yang jelek
• Polusi udara di ruangan
kerja (gas, uap, asap, debu,
dsb.)
• Kebisingan yang berlebihan
• Pemaparan Radiasi
• Ventilasi yang tidak
memadai
• Penerangan yang tidak
memadai
59
60
THREAT AND
ERROR

MANAGEMENT

61
 Objectives/Tujuan THREAT AND ERROR
MANAGEMENT
 To introduce (memperkenalkan) a Threat &
Error Management Model (TEM)
 To further understand the effect of Human
Factors on performance and safety (untuk
memberikan pengertian tambahan terkait dari
faktor kinerja manusia dan keselamatan)
Outline/topik bahasan
 A description(penjelasan) of Threat and
Error Management
 Threat Management(pengendalian ancaman)
 Alertness Management(pengendalian tanggap
darurat)
 Strategies to Manage Error(strategi
mengendalikan kesalahan)
Assumption of Human Factors
Training
 Human have limitation on performance
(manusia mempunyai keterbatasan terhadap kinerjanya)
 Error is inevitable(kesalahan tidak dapat
dielakan/dihindari)
“to err is human”(manusia selalu bisa berbuat
salah)
TEM Framework(kerangka/pola pikir)
The Threat and Error Management (TEM) framework is
a conceptual model that assists in understanding, from
an operational perspective, the interrelationship
between safety and human performance in dynamic
and challenging operational contexts
(suatu konsep yang dapat membantu dalam
memahami dari perspektif operasional, yang
mempunyai hubungan timbal balik antara keselamatan
dan kinerja manusia secara dinamis dan tantangan
konteks operasional)
TEM Components
 Threats (ancaman)
 Errors (kesalahan)
 Undesired States (sesuatu yang tidak
diharapkan/diinginkan)
Definition of Threat
(definisi ancaman)
Threat  Error

Threat =
Threat
 Expected
(dapat diprediksi)
 Weather (cuaca)
 Staff Shortages
(keterbatasan personil)
 Unexpected
(tidak dapat diprediksi)
 Equipment Failure (kegagalan peralatan)
 Emergencies (keadaan yang bersifat membahayakan)
 Latent Threats (ancaman laten)

Latent Threats – factors residing in the system,

organization or individual that increase risk.
Latent threats are not directly observable at the ‘sharp end’

of operations (ancaman laten tidak dapat terlihat jelas secara langsung

dalam operasional)
Latent threats are usually uncovered by analysis of
aggregate data such as confidential incident reports, e.g.,
(ancaman laten biasanya tidak dapat dilihat dengan analisis data, seperti
laporan insiden yang bersifat rahasia)
 Equipment design issues
 Optical illusions
 Air traffic system design
 Training philosophy and practices
 Organizational culture (positive or negative)
 Four Step in Threat
Management
 Identify
 Assess (penilaian)
 Act (tindakan)
 Monitor
Methods to Identify Threats
 Supervision (supervisi)
 Planning (perencanaan)
 Team Composition (komposisi tim)
 Team Fitness (kemanpuan tim)
 Environment (lingkungan)
 Task Complexity
(kompeksitas tanggung jawab)
Methods to Assess Threats
(metode untuk menilai ancaman)
Threats

Errors

Consequences
Methods to Assess Threats
 Risk
- Severity
(tingkat keparahan)

- Probability
(tingkat kemungkinan)
- Exposure
(tingkat kemungkinan
yang lebih parah)
 Barriers to Monitoring Threats
(sekat-sekat untuk memonitor ancaman)

 Distractions (sesuatu yang mencegah seseorang untuk

berkonsentrasidari apa yang mereka lakukan/pikirkan)
 Interruptions (untuk menghentikan kelanjutan proses
sesuatu untuk sementara waktu)
 Preoccupations (sebuah gagasan/rencana/sesuatu
dimanaseseorang meikirkansesuatu sangat serius sepanjang waktu
Methods to Monitor Threats
Distractions, Interruptions, Pre-occupations
(DIPs)
Conversations (percakapan)

Head-down Work

(untuk menghindari menarik perhatian)

Competing Activities (persaingan aktifitas)
Responding to abnormal activities

(tindakan respon terhadap aktifitas yang tidak normal)

Methods to Monitor Threats
Strategies to Reduce DIPs
 Recognize conversation is a powerful distracter

(mengenali bahwa pembicaraan adalah pengalihan yang sangat

baik)
 Recognize head-down work greatly reduces your ability
to monitor (mengenali bahwa untuk menghindari perhatian
sangat mengurangi kemampuan dalam memonitor)
 Minimize conflicts between tasks (meminimalisasi setiap
konflik diantara tanggung jawab)
 Avoid focusing on a single task for too long (menghindari
fokus pada salah satu tugas/tanggung jawab dalam waktu yang
lama)
 Assign responsibility (menentukan tanggung jawab)
 Treat DIPs as RED FLAGS
 Methods to Monitor Threats
 Situational Awareness (kesadaran situasional)
 Predetermine Roles (menetapkan sebelumnya peran masing-
masing)
 Plan (membuat perencanaan)
 Solicit input (mengumpulkan masukan/input)
 Evaluate your status (mengevaluasi status/keadaan)
 Project ahead (memperhitungkan/merancang proyeksi kedepan)
 Scan but focus on details (mengamati tetapi fokus pada rincian
secara teliti)
 Create reminder (mengkreasi daya ingat)
 Watch for clues loss of Situational Awareness (mengamati
petunjuk/celah-celah dari hilangnya kesadaran situasional)
 Definition of Error
 Errors are defined as actions or inactions that lead to
deviations from organizational intentions or expectations.
(kesalahan dapat didefinisikan sebagai tindakan/aksi atu kelambanan dalam
bertindakyang menyebabkan penyimpangan dari tujuan organisasi ataupun
harapan)
 Unmanaged and/or mismanaged errors frequently lead to
undesired states. (suatu kesalahan yang sering dilakukan baik dikelola
maupun tidak, akan menyebabkan kepada kondisi yang tidak diinginkan)
 Errors in the operational context thus tend to reduce the
margins of safety and increase the probability of an
undesirable event (kesalahan dalam kontek operasional akan cenderung
untuk mengurangi terhadap keselamatan dan meningkatkan peluang
terhadap kejadian yang tidak diinginkan)
Types of Error
 Procedural prosedur
 Communication komunikasi
 Proficiency keahlian
 Decision keputusan
 Intentional Non-compliance
kesengajaan untuk tidak patuh terhadap ketentuan
 Types of Error
 Intentional non-compliance error: Willful deviation from regulations and/or
procedures; (kesengajaan untuk gagal memenuhi terkait kesalahan: penyimpangan yang
disengaja terhadap regulasi/prosedur)
 Procedural error: Deviation in the execution of regulations and/or
procedures. The intention is correct but the execution is flawed. This
category also includes errors where a controller forgot to do something;
(kesalahan prosedural: penyimpangan dalam melaksanakan regulasi/ prosedur .Tujuannya
benar tetapi pelaksanaan tidak sempurna. Katagori ini termasuk kesalahandimana petugas
lupa untuk melakukan sesuatu)
 Communication error: Miscommunication, mis-interpretation, or failure to
communicate pertinent information among the controller or to the traffic
and an external agent (for example, Rescue and Fire Fighting personnel);
(kesalahan komunikasi: Miskomunikasi, misinterpretasi atau kegagalan dalam
mengkomunikasikan berkaitan dengan informasi diantara controller serta petugas eksternal
(contohnya petugas pemadam kebakaran)
 Proficiency error: Lack of knowledge or psychomotor (“equipment
handling”) skills; and (kesalahan yang berkaitan dengan keahlian: Kurangnya
pengetahuan atau kemampuan atau psikomotorik(penanganan peralatan) atau
 Operational decision error: Decision-making error that is not standardized
by regulations or procedures and that unnecessarily compromises safety.
(kesalahan terkait dengan keputusan operasional: Keputusan yang salah yang tidak standar
sesuai dengan regulasiatau prosedur dan tidak memperhitungkan aspek keselamatan)
 Errors and Violations
(kesalahan vs Pelanggaran

VIOLATION
ERRORS
S

• You commit a violation when you

• You make an error when your
action deviates from your
intention, or when your
intention is inappropriate
(anda membuat kesalahan
ketika tindakan menyimpang
dari tujuan tersebut)
• An error is not intentional
(sebuah kesalahan yang tidak
disengaja)
intentionally deviate from a
regulation or from a procedure
(anda melakukan kesalahan ketika
dengan sengaja menyimpang dari
regulasi/prosedur)
• A violation is originally
intentional but can become routine
(sebuah pelanggaran yang mula-
mula disengaja tetapi menjadi
suatu kebiasaan)
 Relation between Errors and
Safety (hubungan antara kesalahan dan keselamatan)
 How many errors do you make per day?
(seberapa banyak kesalahan yang anda perbuat/hari ?
 How many errors are made per day in
typical ATS and others operation unit?
(seberapa banyak kesalahan yang diperbuat/hari, khususnya
ATS dengan unit operasi yang lain ?
 How many accidents happen each day?
Seberapa banyak kecelakaan yang terjadi setiap harinya ?
Response to Errors
 Trap
(menahan)
 Exacerbate
(memperburuk)
 Do Nothing
(tidak melakukan sesuatu)
.. but events/
occurrences can lead to
incidents and accidents
.. Tetapi kejadian/peristiwa dapat
memicu kepada insiden dan
kecelakaan
Errors and Incidents
In cases of multiple errors….
Dalam rangkaian kesalahan

Inciden
t …. An incident can occur
…sebuah insiden dapat terjadi
Methods to Manage Errors
Threats

Errors

Resist
dilawan
Resolve
dipecahkan

Consequences
What is Error Management?
 The process of detecting and responding to
errors with countermeasures that mitigate
the probability and / or severity of
further errors or undesired states.
suatu proses mendeteksi dan mengatasi kesalahan dengan upaya
timbal balik yang mengurangi probabilitas/peluang dan atau
tingkat keparahan dari kesalahan atau keadaan yang tidak
diinginkan dimasa depan
 Error Management at Controller and
Crew Level
 The actions taken either to reduce the probability of errors
occurring (error avoidance) or to deal with errors committed
either by detecting and correcting them before they have
operational impact (error trapping) or to contain and reduce
the severity of those that become consequential (error
mitigation).
Tindakan ini dilakukan kepada kedua unit untuk mengurangi peluang
suatu kesalahan (menghindari kesalahan) atau mengikat kedua unit
tersebut dengan jalan mendeteksi dan memperbaiki nya sebelum
menimbulkan dampak opersional (menahan kesalahan) atau untuk
mengumpulkan dan mengurangi tingkat keparahan yang menjadikan
suatu akibat (mengurangi dampak yang lebih parah)
 It is also possible for controller or crew actions to exacerbate
(to worsen) the consequences of error
Hal ini juga dimungkinkan controller atau kru untuk memperburuk
konsekuensi dari kesalahan tersebut
 What about Error Prevention
or Error Avoidance?

 We cannot PREVENT all errors

 Kita tidak dapat mencegah semua kesalahan
 Nor can we AVOID all errors
 Begitu juga kita tidak dapat menghindari semua kesalahan
 We can MANAGE errors
 Tetapi kita dapat memage suatu kesalahan
Managing Errors
• Follow procedures mengikuti prosedur

• Use proper phraseology (ATS)

gunakan presologi yang seharusnya

• Continuously monitor traffic (ATS & AS)

selalu memonitor arus lalu-lintas

• Preventive Maintenance or Inspection (Eng & AS) melakukan

pencegahan atau inspeksi
• Clarify / challenge inconsistencies
menguji kembali terhadap kemungkinan tehadap ketidak konsistenan
 TYPICAL LATENT ERRORS
 Poor planning or scheduling (Buruknya perencanaan dan penjadwalan)
 Inadequate design/poor equipment (tidak memadai desain dan peralatan)
 Improper allocation/lack of resources (alokasi yang tidak tepat dan
kurangnya personil)
 Flawed (inconsistent) procedures (prosedure yang tidak sempurna)
 Defective communications (komunikasi yang tidak sempurna)
 Training deficiencies (kurangnya pelatihan)
 Inadequate selection procedures (proses seleksi yang tidak memadai)
 Inspection and oversight flaws (kekeliruan dan kelalaian dalam inspeksi)
 Neglect of known hazards (mengabaikan bahaya yang terlihat)
 Lack of motivation (tidak adanya motivasi)

Note that these are all management problems!

Undesired States
 Undesired states are defined as operational
conditions where an unintended operation situation
results in a reduction in margins of safety. (keadaan yang
tidak diinginkan merupakan kondisi operasional dimana situasi operasional
yang tidak diharapkan akan mengurangi batas keselamatan)
 Undesired states that result from ineffective threat
and/or error management may lead to compromised
situations and reduce margins of safety in ATC &
airport operations (kondisi yang tidak diinginkan merupakan hasil
dari ketidak efektifan manajemen yang memicu kepada situasi berbahaya
dan mengurangi keselamatan di ATC dan operasi dari suatu bandar udara)
 “It’s a Beautiful Day in the Neighbourhood…”
hari yang Indah di tetangga

The Ideal Shift

 Overstaffed (personil yang memadai)

 All aircraft on radar (semua pesawat dapat dipantau oleh radar)

 All systems operational (semua system beroperasi normal)
 Beautiful VFR Weather (cuaca bagus)
 Happy, supportive supervisor (dapat dukungan dari supervisor)
 Pilots are attentive and responsive (pilot penuh perhatian dan
responsif)
 Co-workers are pleasant and supportive
(teman sekerja menyenangkan dan mau membantu)
“It’s a Beautiful Day in the
Neighbourhood…”
A More Typical Shift
Short staffed

Non-radar aircraft

Maintenance on critical systems

IFR / Marginal VFR Weather

Not-so-supportive supervisor

Pilots - slow to respond to instructions

Co-workers - demanding and create

workload
 Undesired State Examples
contoh keadaan yang tidak diharapkan
 Aircraft climbing / descending to altitude
beyond its clearance
 Aircraft deviating from assigned heading /
track / route
 Incomplete coordination
 Inaccurate flight info on the radar screen
 Not using appropriate indicators when
crossing vehicles across an active runway
tidak menggunakan indikator yang memadai ketika
kendaraan melintasi Runway
Undesired State Examples
 On the ground:
• Aircraft continuing taxiing when/where it should stop;
aircraft stopping when/where it should continue
taxiing
• Aircraft entering a taxiway that it shouldn’t use;
aircraft not entering a taxiway that it should use
 In the air:
• Aircraft not turning when it should; aircraft turning
when it should not; aircraft turning in direction other
than planned
• Aircraft climbing/descending to another flight
level/altitude than it should; aircraft not climbing or
descending to the flight level/altitude where it should
 TEM Terminology - Example
 Wrong readback by pilot  Threat
• Climbing FL150

 Not detected by controller  Error

 A/C climbing to other level  Undesired State
than expected

 Loss of separation (?)  Outcome

 TEM Terminology - Example
 Poor quality of fuel  Threat

 No properly action by  Error

technicians
 Abnormal engine running  Undesired State

 Engine breakdown (?)  Outcome