OBSTRUKSI

JAUNDICE
PPDS BEDAH
RSUD ARIFIN ACHMAD
DEFINISI

■ Jaundice (ikterik) adalah istilah umum untuk warna kuning pada

kulit, membran mukosa, atau sklera yang disebabkan karena
pigmen bilirubin yang meningkat
■ Hiperbilirubinemia didapatkan pada pasien jaundice jika kadar
bilirubinnya di atas 2,5 – 3 mg/dL (Schwartz edisi 10)
ANATOMI SISTEM BILIER
METABOLISME BILIRUBIN
TIPE JAUNDICE
 ANAMNESA
■ Perkenalan diri sebagai dokter bedah
■ Identitas pasien: Nama/ usia/ jenis kelamin/ alamat/ pekerjaan (NUJAP)
■ Keluhan utama: badan menjadi kuning / gatal
■ Riwayat Penyakit Sekarang
- Onset (mulai kapan?)
- Lokasi (gatal seluruh badan? Daerah mana yang kuning (sklera, kulit, dan membran mukosa?
- Ada nyeri? Sebelah mana?)
- Kuantitas keluhan (ringan/berat? Seberapa sering terjadi? Semakin memberat/hilang timbul?)
- Kualitas keluhan (nyeri seperti apa? kolik/menetap?)
- Faktor yang memperberat keluhan (nyeri memberat setelah makan berlemak/saat batuk?)
- Faktor yang meringankan keluhan (obat maag? Saat istirahat)
- Analisis sistem (cenderung ke arah pre/intra/post hepatal? Perut membesar? Warna urine dan
BAB [seperti dempul]? Melena? Mual muntah?
- Infeksi: riwayat demam, nyeri perut
- Batu: kuning hilang timbul, riwayat nyeri hebat/kolik
- Tumor: kuning semakin lama semakin berat, penurunan BB
- Faktor Risiko Batu Empedu: 7 F : forty, fat, female, fertile, flatulen, food, family history
 ANAMNESA
■ Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa
- Operasi sebelumnya (cedera bilier, tumor)
- Kronis (hepatitis B, C)
- Riwayat penyakit darah atau sakit malaria (Pre hepatic)
- DM, HT, asma, dll (gangguan sistemik)
- Riwayat ranap inap
■ Riwayat Penyakit Keluarga
- Sakit serupa?
- Tumor ganas?
■ Riwayat Sosial Ekonomi
- Minuman alkohol
- Hieginitas makanan (hepatitis A)
 PEMERIKSAAN FISIK
■ Keadaan umum
■ Karnofsky score
■ BMI, Status gizi
■ Tanda vital (tensi, nadi, respirasi, suhu)
■ Head to toe
■ Kepala: sklera ikterik? Anemis?
■ Kulit dan membran mukosa: ikterik?
■ Abdomen :
I : distensi (+/-), warna kuning
A : bising usus
P : timpani (+/-), pekak hepar (+/-), pekak alih (asites)
P : nyeri tekan RUQ? Murphy sign? Hepar dan lien teraba membesar?
 DIAGNOSIS
■ Diagnosis Kerja: Obstruksi jaundice (jaundice post hepatal)
■ DD:
Berdasarkan metabolisme bilirubin:
1.Jaundice pre hepatal (anemia hemolitik)
2.Jaundice intra hepatal (hepatitis ec virus, alkohol, sepsis, autoimun, sitotoksik obat asetaminofen,
kontrasepsi oral, dan steroid; tumor)
3.Jaundice post hepatal (obstruksi intrinsik [batu, tumor, infeksi] dari ductus biliaris dan ekstrinsik
[pankreas])
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Non & minimal invasif
■ Darah lengkap
■ Kimia darah, ALP, GGT, Bil. Total (direk dan indirek), CRP, INR, albumin, SGOT, SGPT, BUN,
creat, alkaline phosphatase, ˠ GT
■ Analisa gas darah
■ USG abdomen
■ CT scan
■ MRCP
Invasif
■ ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangio Pancreaticography)
■ PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)
 PENYEBAB TERSERING OBSTRUKSI
JAUNDICE
■ 1. Choledokolitiasis (Batu)
■ 2. Cholangitis Akut (Infeksi)
■ 3. Cholangio Carsinoma (keganasan)
■ 4. Tumor Pankreas (keganasan)
 CHOLEDOKOLITHIASIS
■ Adanya batu pada ductus choledokus
■ Berasal dari :
- Batu primer : terbentuk secara langsung di
ductus choledokus (biasanya berwarna coklat
dan berhubungan dengan stasis bilier dan infeksi
yang sering terlihat pada populasi di Asia)
- Batu sekunder : terbentuk di dalam kandung
empedu dan bermigrasi melalui duktus sistikus
ke duktus choledokus (batu kholesterol)
■ Penyebab stasis bilier : striktur saluran bilier,
stenosis papilla, tumor, ataupun batu sekunder
yang sudah terbentuk sebelumnya
■ Choledokolitiasis bisa tanpa gejala dan sering
ditemukan tanpa sengaja. Dapat pula
menyebabkan obstruksi, baik komplit atau
inkomplit, atau dapat bermanifestasi dengan
kolangitis atau pankreatitis.
 TERAPI
■ Medical
- ERCP
- Percutaneous extraction
- Extracorporeal shock wave lithotripsy
■ Surgical
- Open choledocotomy
- Transcystic exploration
- Drainage procedure: Transduodenal sphincteroplasty, choledhocoduodenostomy,
choledhocojejunostomy
- Cholecystectomy
 CHOLANGITIS AKUT
■ Cholangitis akut merupakan infeksi bakteri dan inflamasi dari sistem duktus bilier,
terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu, namun dapat pula ditimbulkan oleh
neoplasma ataupun striktur.

■ Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis akut adalah obstruksi saluran bilier,
peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu.
■ Reynolds Pentad: Charcot’s triad + perubahan status mental + hypotension
• Grade I
Cholangitis akut ringan didefinisikan sebagai cholangitis yang tidak memenuhi kriteria
sedang atau berat.
Pengobatan awal termasuk antibiotik, kebanyakan pasien tidak memerlukan drainase bilier.
Namun, drainase bilier harus dipertimbangkan jika pasien tidak membaik dengan
pengobatan, endoskopi sphincterectomy (EST) dan choledocholithotomy dapat dilakukan
bersamaan dengan drainage bilier.
• Grade II
Bila memenuhi 2 dari 5 kriteria.
Indikasi untuk dilakukan endoskopi atau PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage).
Operasi etiologi bila KU pasien baik
• Grade III
Bila satu dari 6 kriteria ditemukan.
Indikasi untuk dilakukan endoskopi atau PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage).

Setelah sumber infeksi dikendalikan, antimikroba terapi untuk pasien dengan kolangitis akut
direkomendasikan untuk durasi 4 sampai 7 hari.
MANAGEMEN CHOLANGITIS
Medikamentosa
- Terapi cairan
- Antibiotik (sesuai
kultur)
- Analgetik

Surgical
Nutrisi
REKOMENDASI ANTIBIOTIK
KRITERIA RUJUK
CHOLANGIO CARCINOMA
■ Cholangiocarcinoma adalah suatu keganasan dari system duktus biliaris
yang mungkin berasal dari duktus biliaris hepatic dan ekstrahepatik yang
berujung di ampula vatery.
■ Cholangiocarcinoma meliputi 3 wilayah yaitu intrahepatik, perihilar
ekstrahepatik dan distal ekstrahepatik.
■ Tumor perihilar adalah jenis Cholangiocarcinoma yang paling banyak
ditemukan
■ Perihilar tumor atau tumor klatskin terjadi di percabangan antara duktus
hepatic kanan dan kiri
■ Etiologi dari tumor ini belum bisa dijelaskan. Inflamasi yang lama yang
disertai cholangitis sclerotic atau infeksi parasit kronik dicurigai sebagai
penyebab yang menginduksi terjadinya hyperplasia, proliferasi sel dan
transformasi menjadi keganasan
KLASIFIKASI PERIHILAR
CHOLANGIOCARSINOMA
TUMOR PANKREAS
■ Adenokarsinoma adalah neoplasma tersering pada pankreas.
■ Kaput pankreas merupakan bagian pankreas yang paling sering terkena + 60
– 70 %.
■ Penyebab karsinoma pankreas tidak diketahui.
■ Faktor resikonya adalah merokok, pankreatitis kronis, diabetes mellitus.
■ Tumor pada korpus dan kauda pankreas tidak secara khas mengenai duktus
choledokus dan jarang bergejala ikterus.
 TATALAKSANA
■ Operasi pada tumor pancreas:
o Head pancreas: pancreatoduodenectomy (Whipple procedure).
o Body or tail of pancreas: Radical anterograde modular
pancreatosplenectomy
Target operasi tercapai R0.
R0 : tidak ada sel kanker secara mikroskopis pada margin reseksi
R1 : margin + sel kanker mikroskopis
R2 : margin + sel kanker makroskopis (mata telanjang)
(ESMO guideline 2015)
TEKNIK OPERASI
Terima Kasih