PERITONITIS

Oleh :
H. Djadjat A. Sobari, Dr., Sp B., FInaCS.

SMF Bedah RSUD Gunung Jati Cirebon

Definisi

Peritonitis adalah proses inflamasi pada peritoneum.

Peritoneum adalah suatu membran serosa yang melapisi
dinding abdomen hingga pelvik dan berfungsi melindungi
organ-organ di dalamnya.
Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen dan biasanya
memerlukan tindakan bedah.
Keputusan untuk mengambil tindak bedah harus segera
diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan
penyulit yang berakibat
meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Gerakan
peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di
usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes
dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum.
Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit.
Selanjutnya dapat terjadi komplikasi utama seperti
kegagalan paru-paru, ginjal, hati dan bekuan darah yang
menyebar

Klasifikasi
Peritonitis Primer
Peritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui
penyebaran limfatik dan hematogen. Kejadiannya jarang dan
angka insidensinya kurang dari 1 % dari seluruh angka kejadian
peritonitis. Paling umum terjadi peritonitis primer adalah
peritonitis bakterial spontan akibat penyakit liver menahun yang
dikarenakan adanya asites sehingga menyebar melalui aliran
limfatik.
Peritonitis Sekunder
Peritonitis Sekunder terjadi akibat proses patologik yang terjadi
dalam abdomen. Peritonitis ini tipe yang paling sering terjadi.
Berbagai macam jalur patologis dapat berakibat terjadinya
peritonitis sekunder. Yang paling sering mengakibatkan
terjadinya tipe ini termasuk perforasi apendisitis, perforasi
infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat
divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain. Penyebab peritonitis
sekunder diantaranya dirangkum dalam Tabel 1.
Peritonitis Tersier
Peritonitis tersier adalah peritonitis yang sudah ditangani lewat
operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali.

Table 1 : Penyebab Peritonitis Sekunder

Source Regions

Causes

Esophagus

Malignancy
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*

Stomach

Peptic ulcer perforation

Malignancy (eg, adenocarcinoma,
lymphoma, gastrointestinal stromal tumor)
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*

Duodenum

Peptic ulcer perforation

Trauma (blunt and penetrating)
Iatrogenic*

Biliary tract

Cholecystitis
Stone perforation from gallbladder (ie,
gallstone ileus) or common duct
Malignancy
Choledochal cyst (rare)
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*

Pancreas

Pancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones)

Trauma (blunt and penetrating)
Iatrogenic*

Small bowel

Ischemic bowel
Incarcerated hernia (internal and external)
Closed loop obstruction
Crohn disease
Malignancy (rare)
Meckel diverticulum
Trauma (mostly penetrating)

Large bowel and

appendix

Ischemic bowel
Diverticulitis
Malignancy
Ulcerative colitis and Crohn disease
Appendicitis
Colonic volvulus
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic

Uterus, salpinx, and

ovaries

Pelvic inflammatory disease (eg, salpingooophoritis, tubo-ovarian abscess, ovarian cyst)

Malignancy (rare)
Trauma (uncommon)

*Trauma iatrogenik diantaranya dikarenakan prosedur endoskopi,

post operasi terjadi anastomosis dan luka pada usus, mungkin
dikarenakan efek mekanik atau termal atau adanya kebocoran
hingga menimbulkan adhesi dan lainnya.

Patofisiologi

Peritoneum adalah suatu membran serosa yang terdiri

dari sel mesothelial yang melapisi dinding abdomen
hingga pelvik dan berfungsi untuk melindungi organorgan intra abdominal.
Peritoneum mempunyai flora normal.
Bila terjadi suatu proses patologis, apakah itu
pertambahan jumlah kuman, masuknya kuman baru
yang invasif dan jumlah melebihi 105, atau sistem
imun tubuh yang kurang atau lemah, maka
keseimbangan akan terganggu dan muncul reaksi tubuh
seperti proses inflamasi dan bila tidak tertangani akan
jatuh ke dalam infeksi.
Etiologi dari peritonitis bermacam-macam, diantaranya
dirangkum dalam tabel 2.
Pada keadaan normal, volume intra peritoneum adalah
kurang dari 50 mL. Peritoneum terbagi menjadi dua
lapis yaitu peritoneum parietal dan peritoneum viseral.

Tabel 2. Etiologi
Peritonitis Primer, Sekunder, dan Tersier
Peritonitis
(Type)

Primary

Etiologic Organisms
Class

Gram-negative

Type of Organism
E coli (40%)
K pneumoniae (7%)
Pseudomonas
species (5%)
Proteus species
(5%)
Streptococcus
species (15%)
Staphylococcus
species (3%)
Anaerobic species
(<5%)

Antibiotic Therapy
(Suggested)

Third-generation
cephalosporin

Gram-negative

E coli
Enterobacter
species
Klebsiella species
Proteus species

Gram-positive

Streptococcus
species
Enterococcus
species

Secondary

Anaerobic

Second-generation
cephalosporin
Third-generation
cephalosporin
Penicillins with
anaerobic activity
Quinolones with
Bacteroides fragilis anaerobic activity
Quinolone and
Other Bacteroides
metronidazole
species
Eubacterium species Aminoglycoside and
Clostridium species metronidazole
Anaerobic
Streptococcus
species

Tertiary

Enterobacter species
Gram-negative Pseudomonas species
Enterococcus species

Second-generation cephalosporin
Third-generation cephalosporin
Penicillins with anaerobic
activity
Quinolones with anaerobic
activity
Quinolone and metronidazole
Aminoglycoside and
metronidazole
Carbapenems
Triazoles or amphotericin
(considered in fungal etiology)
(Alter therapy based on culture
results.)

Diagnosis :
Anamnesis:

Keluhan nyeri seluruh perut (akut abdomen)

Keluhan perubahan kesadaran
Demam
Anoreksia, vomitus, perut kembung, tidak bisa
b.a.b., flatus.

Pemeriksaan Fisik:
Tanda vital : Kesadaran menurun, Tekanan
darah(MAP) , takipneu, takikardi, subfebris/febris.

Diagnosis :
Thoraks: dapat ditemukan tanda-tanda
pneumoni, empyema.
Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan,
nyeri lepas, defance musculair, tandatanda ileus paralitik : bising usus
menurun.
Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri
tekan.
Produksi urin berkurang.

Diagnosis :
Pemeriksaan Laboratorium :
Hemoglobin : Mungkin anemi
Leukositosis/ Leukopeni.
Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah,
Natrium, Kalium, AGD.
Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis
tersier).

Diagnostik pencitraan :
Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-).
CT-Scan,USG = koleksi cairan (abses).

Terapi Peritonitis Sekunder (Akut)

Operasi untuk mengontrol sumber primer
kontaminasi bakteri
Terapi suportif: oksigen, dekompresi,
resusitasi cairan dan elektrolit.
Antibiotika : Spektrum luas : gram positif,
negatif, dan anaerob.
Surveillance infeksi residual

Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Antibiotics choice

Dosing/d

Single drug

Cefotixin
Cefotetan
Ceftizoxime
Ampicillin/sulbactam
Ticarcillin/clavulanate

8-16 g
4g
4-6 g
12-18 g
12.4-18.6 g

Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Double drug
Gentamicin +
Clindamycin or
Metronidazole
Triple drug
Gentamicin +
Clindamycin or
Metronidazole

5 mg/kg
2.4-3.6 g
2g
2.4 - 3.6 g
2g
4-6 g

Laparotomi untuk Peritonitis Akut

Disertai pembilasan sebersih mungkin
Debridement radikal
Penutupan sumber kontaminasi : simple
closure, diversi, reseksi + reanastomosis.
Lavase peritoneal pasca bedah
Luka abdomen terbuka
Staged laparotomy
Etappen lavage

Prinsip Laparotomi
Prinsip I : Repair
Kontrol sumber infeksi
Principle 2: Purge
Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan
adjuvants (peritoneal toilet)

Prinsip Laparotomi
Prinsip 3: Dekompresi
Terapi abdominal compartment syndrome
Prinsip 4 : Kontrol
Pencegahan & terapi infeski yg.
persisten/rekuren atau pembuktian repair
& purge

Prognosis

Prognosis dari peritonitis tergantung dari berapa

lamanya proses peritonitis sudah terjadi.
Semakin lama orang dalam keadaan peritonitis
akan mempunyai prognosis yang makin buruk.
Pembagian prognosis dapat dibagi menjadi tiga,
tergantung lamanya peritonitis, yaitu :

Kurang dari 24 jam : prognosisnya > 90 %

24 48 Jam : prognosisnya 60 %

> 48 jam : prognosisnya 20 %

Adanya beberapa faktor juga dapat memperparah prognosis
suatu peritonitis, diantaranya adalah adanya penyakit penyerta,
usia, dan adanya komplikasi.

The man who says he never

has time is the laziest man

lichterberg