FORMAT LAPORAN SURVEY

KELUHAN KELUHAN MASYARAKAT

JUDUL ;
LAPORAN SURVEY KELUHAN
MASYARAKAT TENTANG PELAYANAN
PUSKESMAS X TAHUN ….
 OUTLINE LAPORAN

I. LATAR BELAKANG
II. TUJUAN
A. Tujuan umum
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan puskesmas x
B. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui indeks pengaduan masyarakat terhadap
pelayanan puskesmas x
2. Untuk mengidentifikasi janji perbaikan pelayanan oleh
puskesmas agar sesuai dengan kebutuhan masyarakat pengguna
jasa pelayanan puskesmas x
3. Untuk mengidentifikasi rekomendasi perbaikan pelayanan
puskesmas x terhadap para pihak terkait
 ……lanjutan outline

III. METODE
A. Populasi dan sampel (jumlah sampel dan cara penarikan
sampel)
B. Instrumen
C. Cara pengumpulan data
D. Analisis data
E. Waktu dan tempat
IV. HASIL
A. INDEKS PENGADUAN MASYARAKAT
B. JANJI PERBAIKAN
C. JENIS REKOMENDASI
V. PENUTUP
 ……lanjutan outline

LAMPIRAN :
 KUESIONER
 HASIL TABULASI DATA
 FORMAT LAPORAN AUDIT MUTU

JUDUL ;
LAPORAN HASIL AUDIT MUTU PELAYANAN ANC DI PUSKESMAS X TAHUN …..

I. Latar belakang
II. Tujuan audit
A. Tujuan umum
Untuk mengetahui gambaran kualitas pelayanan ANC pada Bumil di
Puskesmas x
A. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui gambaran penerapan penerapan pelayanan
…………. ( contoh : pelayanan ANC pada Bumil di Puskesmas X)
2. Untuk mengetahui masalah/kesenjangan penerapan ……………..
3. Untuk mengidentifikasi rekomendasi perbaikan pelayanan …
III. LINGKUP AUDIT
Ruang lingkup audit mutu pelayanan ini adalah Pelayanan KIA KB
di Puskesmas …………………
IV. OBYEK AUDIT
Pelayanan KIA KB yang dilakukan audit mutu adalah pelayanan
………….. (cth pelayanan ANC…..)
V. STANDAR/KRITERIA AUDIT
Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan dalam audit
mutu pelayanan ….. (ANC) di Puskesmas X adalah SOP ttg …
 ……………lanjutan Laporan audit

VII. PROSES AUDIT

Uraikan proses pelaksanaan dan metodenya
VIII. HASIL AUDIT
A. Gambaran Penerapan
B. Kesenjangan
C. Rekomendasi
IX. PENUTUP
LAMPIRAN
 KUESIONER
 HASIL TABULASI DATA