Diskusi Kasus Nyeri Sendi

Diskusi Kasus Nyeri Sendi
Oleh:
Raymond Surya 0906508421
Liana Srisawitri 0906554346
Muncieto Andreas 0906508314
Valencia Livia 0906639953
Adityo Budiarso 0906507740
Wynne Oktaviane L 0906640015
D Winoyoko Sidimontro 0706258965
Identitas Diri
• Nama : Ny M
• Nomor RM : 289-70-89
• Tanggal lahir : 1 Agustus 1966
• Usia : 47 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Jalan Pesanggrahan
• Riwayat Pendidikan : Akademi kebidanan
• Pekerjaan : Bidan
Keluhan Utama
Pasien datang untuk kontrol
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri sendi
jari tangan
dan kaku
pada pagi
• Nyeri sendi,
hari kaku, bengkak,
• Nyeri di lutut
• Kaku >1jam dan panas kanan setelah
1 bln Saat aktivitas
10 bln  membaik diantara jari • Membaik dgn
lalu dgn aktivitas lalu tangan dan ini istirahat
kaki
• Bengkak • Diberikan MTX
• Riwayat patah
• Hasil RF (-) tulang
• Berobat,
dikatakan RA,
mendapat
MTX,
berhenti obat
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit dalam Keluarga
• Riwayat tekanan darah • Tekanan darah tinggi, DM,
tinggi, stroke, serangan kolesterol tinggi, stroke, serangan
jantung disangkal
jantung tidak ada
• Riwayat DM tidak ada
• Alergi (+) seafood dan Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi,
ibuprofen Kejiwaan, dan Kebiasaan
• Pasien bekerja sebagai pegawai
RSCM di poliklinik kebidanan
• Pasien berobat menggunakan
Askes
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: komposmentis • Mata : Konjungtiva pucat tidak ada,
• Keadaan umum: tampak sakit ringan sklera ikterik tidak ada
• Tekanan darah: 130/80 mmHg • Gigi dan mulut: Oral hygiene baik
• Nadi: 88 x/menit
• Leher: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada
• Suhu: 36,50 C pembesaran KGB maupun tiroid
• Pernapasan: 18 x/menit
• Jantung: bunyi jantung I-II normal,
• Tinggi badan: 155 cm
murmur dan gallop
• Berat badan: 75 kg
• Paru: Bunyi napas vesikular +/+, ronki
• IMT: 31,21 kg/m2
-/-, wheezing -/-
• Status gizi: obese II
• Abdomen: supel, lemas, hati dan
• Kulit : Warna sawo matang, tidak
limpa tidak teraba, BU normal
tampak kelainan
• • Ekstremitas:
Kepala: Normocephal, tidak ada
deformitas – Akral hangat, edema -/-, CRT <2”
• – Tidak terdapat deformitas seperti
Rambut: Warna hitam, persebaran
swan neck, boutoniere, dan deviasi
merata, tidak mudah dicabut
ulnar
– Terdapat krepitasi pada lutut kanan
Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
Masalah, Rencana Diagnosis dan
Tatalaksana
Daftar Masalah Rencana Diagnosis
• Rheumatoid arthritis • Foto polos sendi
• Osteoartritis • Pemeriksaan DPL, LED, CRP, RF,
anti CCP, Ur/Cr, SGOT/PT
Rencana Tatalaksana
• MTX 1x 7,5mg / minggu
• Natrium diklofenak 2x50 mg
• Edukasi untuk menurunkan
berat badan, aktivitas fisik yang
tidak membebani lutut
• Fisioterapi
Pendekatan
Keluhan
Muskuloskeletal
Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders.

In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th ed (e-book). McGraw-Hill;
2012.
Nyeri pada Tangan Nyeri Lutut
• Asal:
– Intraartikular (OA, RA)
– Periartikular (bursitis,
regangan ligamen)
– Penjalaran dari gangguan
panggul
• Sebaiknya diperiksa pada
posisi berdiri dan terlentang
(evaluasi tanda inflamasi)
• Nyeri bilateral 
degeneratif (OA), sistemik,
imun (RA)
Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012.
• Individu dgn gejala kronik yg tdk respon dgn pengobatan
 pem laboratorium
• Rutin: DPL, reaktan fase akut, serologi
• Analisis cairan sinovial  monoartritis akut/ infeksi/
artropati akibat kristal  membedakan proses inflamasi
dan non inflamasi
• Foyo polos  riw trauma, curiga inf kronik, disabilitas
progresif, monoartikular
• USG  jar lunak
• Skintigrafi  metabolik tl dan metastasis
• CT-Scan  skeleton aksial dan sendi yg sulit terlihat
• MRI  struktur lebih detail (sumsum tl dan jar lunak)
Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012.
Rheumatoid Artritis
• RA  Penyakit autoimun yang ditandai oleh
inflamasi sistemik kronik dan progresif, di mana
sendi merupakan target utama.
• Terjadi peradangan pada sinovial dengan erosi
progresif dari tulang  berujung pada deformitas.
• Dapat mengenai organ-organ di luar sendi
• Menegakkan diagnosis dan memulai terapi sedini
mungkin dapat menurunkan progresifitas penyakit.
• Prevalensinya di Indonesia kurang dari 0,4%.
Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna
Publishing; 2009. hlm 2495-2510.
Etiologi
• Faktor genetik (gen HLA-DRB1, TNFRSR11A)
• hormon sex
• virus dan bakteri (mycoplasma, parvovirus
B19, retrovirus, bakteri enterik, mycobacteria,
Epstein-barr virus.)
Faktor
Faktor Resiko:
• Jenis kelamin perempuan (prevalensi 3:1 dengan pria)
• riwayat keluarga
• umur lebih tua (dekade 4-5)
• paparan salisilat dan merokok
• konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir per
Penurunan resiko
• Makanan tinggi vitamin D
• konsumsi the
• kontrasepsi oral
Patogenesis
disregulas
i dari Aktivasi
aktivasi Sel antibodi RF
B dan anti-CCP
interaksi sistem dari sel T

imun
kompleks
faktor proliferasi imun
makrofag
genetik, dan
lingkungan, fibroblast
imunologik sinovial respon
mediator inflamasi
inflamasi pada
sendi
kerusakan
tulang
serta sendi
Neovaskularisasi,
pertumbuhan Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A,
Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku
Aktivasi pannus irreguler jaringan Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna
osteoklas sinovial Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et
al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th
edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies,
Inc; 2012. pg 2738-2752.
Manifestasi Klinis
• onset penyakit perlahan
• diikuti oleh kekakuan sendi pada Deformitas :
pagi hari yang berlangsung • Ankilosis
selama satu jam atau lebih
• poliartikular >5sendi, dapat juga • Tendon fleksor
monoartikular atau oligoartikular tenosinovitis
(< 4 sendi) pada awal penyakit.
• Tanda kardinal inflamasi pada • deviasi ulnar
awal penyakit atau saat • swan-neck deformity
kekambuhan (flare)
• Umumnya persendian tangan • boutonniere deformity
(MCP, PIP), kaki, vertebra servikal, • Z-line deformity
tetapi persendian besar seperti
bahu dan lutut juga dapat • pes planovalgus.
terkena.
Shah A,• St. Clair
umumnya bersifat
EW. Rheumatoid simetris
Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill
Companies, Inc; 2012. pg 2738-2752.
Manifestasi ekstraartikular
• banyak berkembang
pada pasien dengan
riwayat merokok, onset
dini disabilitas, dan
serum RF positif.
• Secondary Sjögren’s
syndrome dapat terjadi
pada 10% pasien RA,
dengan manifestasi
keratoconjunctivitis
sicca atau xerostomia.
Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill
Diagnosis
Kriteria klasifikasi RA menurut American College of
Rheumatology (ACR) dan European League Against • Skor >6 memenuhi
criteria definit RA
Rheumatism (EULAR) tahun 2010.
• Kriteria dipakai untuk

pasien dengan paling
sedikit satu sendi
dengan tampakan
sinovitis yang tidak
dapat dijelaskan
dengan penyakit lain.
Agency for Healthcare Research and Quality. Drug Theray for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update. AHRQ Publication No 2-EHC025-EF.
2012.
Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan radiologi
• Serum rheumatoid factor – untuk diagnosis dan menilai
(RF)  pada 75% pasien progresi dan kerusakan sendi.
dengan RA, sering negatif – Foto polos sendi 
pada awal penyakit. osteopenia juxtraartikular,
pembengkakan jaringan lunak,
• Anticyclic citrullinated joint space loss simetris, dan
peptide (CCP) antibody  erosi subchondral.
lebih sensitif – MRI dan USG
• Analisis cairan sinovial 
hitung sel darah putih
5000-50.000 WBC/µ3 (nilai
normal <2000Companies,
WBC/µ ) pg 2738-2752.
Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al.3Harrison’s Principles of Internal Medicine
18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Inc; 2012.
Agency for Healthcare Research and Quality. Drug Theray for Rheumatoid Arthritis in Adults: An
Update. AHRQ Publication No 2-EHC025-EF. 2012.
Tata Laksana
• Tujuan: kontrol nyeri, inflamasi, dan remisi penyakit atau
memperkecil aktivitas penyakit.
• OAINS 
– Pada penyakit awal atau ringan
– Tidak dapat memodifikasi penyakit.
– Penggunaan kronik perlu diminimalisasi (efek gastrointestinal )
• Kortikosteroid 
– mensupresi inflamasi  mengurangi nyeri dan bengkak sendi.
– metilprednisolon, prednisone, dan prednisolon.
– Dosis rendah -sedang  mencapai kontrol penyakit sebelum onset
DMARDs
– Flare  diberikan dalam 1-2 minggu.
– Pada pasien dengan respon buruk terhadap DMARDs
2012.
Tata Laksana
Oral disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) 
• Kontrol penyakit dalam 6-12 minggu
• dapat memodifikasi kondisi inflamasi melalui efeknya pada sistem
imun.
• mampu memperlambat atau mencegah perubahan struktural pada
RA.
• methotrexate (MTX), sulfazalazine (SSZ), hydroxychloroquin, dan
leflunomide.
• MTX  first-line.
– Dosis 10–25 mg/minggu.
– Pasien dengan penyakit aktif dilakukan monitor tiap 3 bulan dan
tatalaksana perlu disesuaikan bila tidak ada peningkatan lebih dari 6 bulan.
– Efek samping  hepatotoksisitas, myelosupresi, dan infeksi.
– Folic acid 1 mg/hari untuk mengurangi hepatotoksisistas
–2012.
Companies, Inc; dikontraindikasikan
pg 2738-2752. dalam kehamilan.
2012.
Tata Laksana
• heat and cold theraphy 
– kompres hangat : pemanas elektrik, air panas, ultrasonografi,
diathermy, atau paraffin untuk mengurangi nyeri dan kaku.
– Kompres dingin : lebih banyak digunakan pada kejadian akut.
• Alat-alat ortotik  untuk stabilitas, mengurangi
deformitas, dan memperbaiki kelainan posisi.
• Latihan fisik 
– Pada RA terkontrol  Aerobik dianjurkan 30 menit beberapa
kali seminggu.
– Pencegahan atrofi otot  aktivitas isometrik.
Temprano KK. Rheumatoid Arthritis Treatment & Management. available from

http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment#aw2aab6b6b4. cited 8 December 2013.
Osteoartritis
• Kerusakan sendi  hilangnya kartilago
hialin secara fokal dan biasanya uniform
• Prevalensi: >60 thn, >>> wanita
• Patogenesis:
– Primer
– Sekunder
• Jejas mekanis dan kimiawi  terbentuk
molekul abnormal dan produk degradasi
kartilago di dalam cairan sinovial sendi
 inflamasi sendi, kerusakan kondrosit,
dan nyeri
• OA  kombinasi degradasi rawan sendi,
remodeling tulang, dan inflamasi cairan
McGraw-Hill;sendi
Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th
ed (e-book).
2012.
Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam ed 5 jilid III. Jakarta: Interna Publishing; 2010. hlm 2538-49.
Faktor Risiko
Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th ed (e-book).
McGraw-Hill; 2012.
United States Bone and Joint Initiative. A New Vision for Chronic Osteoarthritis Management. Report of the May 2012 COAMI Work Group Meeting and Call
Diagnosis
Riwayat Penyakit Diagnosis  klinis dan radiografi
• Nyeri sendi Kriteria Kellgren dan Lawrence
• Derajat 1: kemungkinan penyempitan
• Hambatan gerakan sendi
ruang sendi dan adanya osteofitik
• Kaku pagi • Derajat 2: osteofit dan penyempitan
• Krepitasi ruang sendi yang definitif
• Derajat 3: osteofit multipel sedang,
• Pembesaran sendi
penyempitan ruang sendi yang
(deformitas) definitif, beberapa sklerosis, dan
• Perubahan gaya berjalan kemungkinan deformitas tulang
• Derajat 4: osteofit besar, penyempitan
ruang sendi yang terlihat jelas,
sklerosis berat, dan deformitas bentuk
tulang yang definitif
Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 ed (e-book).
th
McGraw-Hill; 2012.
Tatalaksana
Pemantauan Tatalaksana
• Pengukuran nyeri sendi dan • Non-farmakologis: edukasi,
disabilitas pada pasien terapi fisik, penurunan berat
• Pengukuran perubahan badan
struktural pada sendi yang • Farmakologis: analgesik oral
terserang non-opiat, analgesic topical,
• Pengukuran proses penyakit OAINS, kondroprotektif,
yang dinyatakan dengan steroid intra-artikuler
perubahan metabolisme dari • Terapi bedah: mal alignment,
rawan sendi artikuler, tulang arthroscopic debridement,
subkondral dan jaringan osteotomi, dan artroplasti
sendi lainnya sendi total
Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th ed (e-book).
McGraw-Hill; 2012.
PEMBAHASAN KASUS
Rheumatoid arthritis
B
e
n
gka
d
a
n
p
a
n
as
p
a
d
a
p
a
d
a
se
n
d
i-
se
n
d
ijar
ta
n
ga
n
,
le
h
er,
d
a
n
jarik,
(ta
n
d
a
kar
d
i
n
al
i
n
f
la
m
asi,
>
5
se
n
d
i=
p
o
liart
is).
F
a
k
t
o
r
r
e
s
i
k
o
R
A
j
e
n
i
s
k
e
l
a
m
i
n
p
e
r
e
m
p
u
a
n
d
a
n
u
s
i
a
l
e
b
i
h
t
u
a
,
s
e
d
a
n
g
k
a
n
r
i
w
a
y
a
t
k
e
l
u
a
r
g
a
d
a
n
r
i
w
a
y
a
t
r
o
k
o
k
t
i
d
a
k
d
i
t
e
m
u
k
a
n
.
Diagnosis RA
• Diagnosis RA
skor kriteria RA
oleh EULAR.
• Skor akhir
didapatkan 6,
sehingga pasien
didiagnosis RA.
Analisis RA
• PF :
– tidak ditemukan deformitas  perjalanan penyakit yang masih dini atau telah
terkontrol dengan obat (pasien telah mendapatkan MTX)
– tidak ditemukan manifestasi ekstraartikular RA.
• Sejak 1 bulan nyeri sendi, kaku, bengkak, dan panas diantara jari tangan dan
kaki, putus obat MTX  flare.
• Pemeriksaan:
– Foto polos sendi progresifitas penyakit.
– Analisis cairan sendi tidak diperlukan karena gejala klinis telah cukup mendukung
diagnosis.
– DPL, LED, Ur/Cr  mengetahui ada atau tidaknya manifestasi ekstraartikular
– SGOT dan SGPT  evaluasi hati karena pasien telah mendapatkan MTX yang bersifat
hepatotoksik.
– RF dan anti-CCP belum dibutuhkan sekarang karena diagnosis RA sudah ditegakkan.
– Pemeriksaan CRP dapat dilakukan untuk evaluasi dari tatalaksana.
Tatalaksana
• Natrium diklofenak 2x50 mg  OAINS  kurang tepat
diberikan karena tidak dapat memodifikasi penyakit.
• Kepada pasien diberikan terapi MTX sesuai yang telah
diberikan sebelumnya 
– memperlambat progresifitas penyakit
– MTX merupakan obat lini pertama RA
– pasien telah menunjukkan penurunan gejala dengan terapi
MTX sebelumya.
• Terapi rehabilitasi/ fisioterapi juga diberikan kepada
pasien berupa heat theraphy, yaitu dengan diathermy
atau paraffin dengan tujuan mengurangi nyeri dan kaku.
W
a
n
K
ita
ta
e
l
u
O
t
u
t
i
n
a
h
u
at
O
a
d
a
A
l
u
t
u
t
h
tt
u
ka
n
a
n
u
sia
atn
m
u
P
kaA
n
a
n
g
k
m
n
u
la
n
4
7
o
kel
u
gehan
sekter
a,jik
m
erist
u
u
ta
m
n
a
ira
n
n
esiyerip
setla
ehat
lag.Pad
n
a
P
d
h
n
ak
n
galme
m
m
b
a

d
a
erberd

ir
la
iaikse
gkair(jesFd
d
ite
m
m
u
p
ikt.
R
atiw
ikrkan
o
h
ayt
p
kre
)pitasp
Osteoartritis
F
a
k
t
o
r
r
i
s
i
k
o
s
i
s
t
e
m
i
k
(
j
e
n
i
s
k
e
l
a
m
i
n
w
a
n
i
t
a
d
a
n
p
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
u
s
i
a
)
,
p
e
m
b
e
b
a
n
a
n
(
o
b
e
s
i
t
a
s
I
I
d
e
n
g
a
n
I
M
T
3
1
,
2
1
k
g
/
m
2
)
Osteoartritis
• Riw penyakit: nyeri sendi, hambatan gerakan sendi, dan krepitasi

• PF: krepitasi tanpa tanda-tanda peradangan, tidak ada perubahan bentuk sendi
yang permanen, serta tidak ada perubahan gaya berjalan
Diagnosis
Daftar Pustaka
• Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Dan LL, Dennis LK, Larry
J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th ed (e-
book). McGraw-Hill; 2012.
• Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hlm 2495-2510.
• Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine
18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; 2012. pg 2738-2752.
• Agency for Healthcare Research and Quality. Drug Theray for Rheumatoid Arthritis in Adults: An
Update. AHRQ Publication No 2-EHC025-EF. 2012.
• Temprano KK. Rheumatoid Arthritis Treatment & Management. available from
http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment#aw2aab6b6b4. cited 8 December 2013.
• Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012.
• Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Aru WS, Bambang S, Idrus
A, Marcellus S, Siti S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 5 jilid III. Jakarta: Interna Publishing;
2010. hlm 2538-49.
• United States Bone and Joint Initiative. A New Vision for Chronic Osteoarthritis Management.
Report of the May 2012 COAMI Work Group Meeting and Call to Action; 2012.

Diskusi Kasus Nyeri Sendi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diskusi Kasus Nyeri Sendi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diskusi Kasus Nyeri Sendi

Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders.

interaksi sistem dari sel T

faktor proliferasi imun

• Kriteria dipakai untuk

Temprano KK. Rheumatoid Arthritis Treatment & Management. available from

• Riw penyakit: nyeri sendi, hambatan gerakan sendi, dan krepitasi

Anda mungkin juga menyukai