Nyeri Pinggang Bawah dalam

Praktik Orthopaedi

BAMBANG TIKSNADI
Divisi Tulang Punggung/Spine
Departemen Ortopaedi dan Traumatologi
RSHS/FKUNPAD

Simposium Rehabilitation Analysis In Low Back Pain Management, Bandung 19 Januari 2013
Nyeri Pinggang Bawah / NPB
- Nyeri pinggang saja
- Nyeri pinggang + tungkai (Sciatica)

NPB
• Nyeri didaerah lumbosakral , bokong dan
paha yg bervariasi dengan aktifitas fisik
• Neuropathic pain (sciatica) : nyeri
pinggang yg radiating ke betis, kaki dan
disertai kebas dan kelemahan otot.
Penyebab NPB
• NBP Tidak Spesifik
• Spondylogenik (Vertebral)
* Diskus
* Tulang dan Sendi
* Jaringan lunak
• Non Spondylogenik (Non Vertebral)
* Viscerogenik
* Vasculogenik
* Psikogenik, Neurogenik….
Tdk Spesifik • Paling sering terjadi, batas
(Ordinary BP) lokasinya tak jelas, tdk
berhubungan dg postur dan
pekerjaan
• Periode tanpa nyeri yg
lama, pegal dan nyeri yg
tdk jelas
• Tdk ada patologi pd spine
• Membaik dg pemijatan,
akupunktur
Vertebral ( Anatomi )

• Diskus : Degeneratif • Hanya menyebabkan NP saja.

Prolaps Nyeri bokong - tungkai terjadi bila
Tear terdapat iritasi radiks.
Infeksi
•Tulang dan sendi
Fr.oleh trauma • Serabut syaraf terdpt di periosteum.
Fr. patologis Fragmen tulang, darah, nanah
Infeksi menekan periosteum  nyeri
Metastase
Degeneratif
•Jaringan lunak • Nyeri dari jaringan lunak lokasinya
Ligamen
sulit ditentukan.
Otot paraspinal
 Red Flags
Cancer Related Red Flags
• History of cancer
• Unexplained weight loss >10 kg within
6 months
• Age over 50 years or under 17 years old
• Failure to improve with therapy
• Pain persists for more than 4 to 6 weeks
• Night pain or pain at rest
Cauda Equina Syndrome Related Red
Flags
• Urinary incontinence or retention
• Saddle anesthesia
• Anal sphincter tone decreased or fecal
incontinence
• Bilateral lower extremity weakness or
numbness
• Progressive neurologic deficit
Infection Related Red Flags
• Persistant fever (temperature over 100.4 F)
• History of intravenous drug abuse
• Recent bacterial infection
– UTI or pyelonephritis
– Cellulitis
– Pneumonia
• Immunocompromised states
– Systemic corticosteroids
– Organ transplant
– Diabetes mellitus
– HIV
– Rest Pain
Acute Abdominal Aneurysm Red Flags
• Abdominal pulsating mass
• Atherosclerotic vascular disease
• Pain at rest or nocturnal pain
• Age greater than 60 years
 Yellow Flag
 berpotensi menjadi kronis ( >12mgg)
• Faktor Psikososial
– Pasien percaya kelainannya parah dan akan
menjadi kecacadan
– Ketakutan berlebihan sehingga aktivitas
berkurang
– Low mood dan menghindari interaksi sosial
– Problem dalam bekerja , hasil kerja yang
buruk
– Overprotektif keluarga
– Problem dalam kompensasi dan klaim
 Anamnesis Mendukung
Pemeriksaan Fisik Mendukung
Investigasi berdasarkan indikasi klinis

Red Flags
- RED Flag
+
Rujuk ke spesialis
Penyebab umum (Ortho/Spine)
Non Spesifik
Nyeri tidak
Disk Hernia
berkurang 12
Osteoartritis
minggu
Spondylolysis Investigasi
Spondylolishthesis Terapi khusus
Intervensi yg tepat
Pembedahan

Pengobatan: Yellow Flag

ModifikasiAktifitas Tidak teratasi
Edukasi pasien
Farmakoterapi
Fisioterapi Respon positif Rujuk ke Pain
Pertimbangkan teratasi group/clinic
yellow flag
Penanganan NPB
• Waddell 2004 :
Treating people , not spine

• Tujuan pengobatan :
* mengurangi nyeri
* mencegah/mengurangi diasabilitas

• Akut dan kronis

NPB Akut
• Tetapkan ada tidaknya Red Flag
Ya/+  Spesialis / Spine
• Paracetamol / NSAIDS / COX-2 inhibitor
• Lanjutkan aktivitas sehari2 semampunya,
secepatnya kembali bekerja
• Hindari bed rest terlalu lama
• Hindari pemeriksaan penunjang yg berlebihan
• Bed rest berkepanjangan memperlambat
penyembuhan
• Tetap beraktivitas mempercepat
penyembuhan dan kembali bekerja dan
menghindari jadi kronis atau kambuh
• Sebagian besar sembuh dalam 4-6 mgg
NPB Kronis
• Pendekatan multidisiplin
* modifikasi aktivitas
* obat2an
* Fisioterapi/OT
* Edukasi pasien
* Program Pencegahan
* pendekatan psikologi
* stop merokok, turunkan berat badan
Usaha mencegah NPB Kronis
• Identifikasi dan jelaskan secara spesifik
ketakutan ps terhadap kesehatannya yg
diduganya berhubungan dg NPB .
(Don’t say “There’s nothing Wrong)
• Jelaskan kenapa exercise dan aktivitas
penting dan aman serta manfaat
mempertahankan aktivitas
• Dukung ps kearah “self care”
• Jelaskan ttg aktivitas apa yg boleh dan
tidak boleh, sejauh toleransi nyeri.
• Beri informasi tertulis / leaflet
• Rujuk ke spesialis bila terdapat gejala
“Yellow Flag”
Farmakologi
(pengobatan peny +simptomatis)

• Nociceptive/Somatic back pain

*Analgetik sederhana (Paracetamol)
*Gabungan (Paracetamol + Codein)
*NSAID (diclofenac)
*COXIBs (Celecoxib Etoricoxib)
*Opioid (Tramadol)
• Neuropathic /radicular pain
– Burning back pain
– Radicular leg pain

*Anticonvulsant (Gabapentin,Pregabalin)
*Antidepressant
(Amitriptyline,Prothiaden)
*Opioids (Tramadol, Oxycodone)
 Muscle relaxant untuk
nyeri pinggang non spesifik
• Beberapa sumber menyarankan hanya muscle relaxant
atau dikombinasikan dengan OAINS dalam manajemen nyeri
pinggang

• Survey dari praktek dokter menunjukkan, bahwa 91% laporan

dokter menggunakan muscle relaxant

• Ada bukti kuat bahwa kombinasi dengan analgesik atau

OAINS membantu dan mempercepat penyembuhan

Van Tulder MW et al. Spine 28(17) 2003:1978-1992

Terapi Fisik dan Rehabilitasi
• Tujuan Rehabilitasi:
– Kembali ke aktifitas normal
– Pencegahan cedera lebih lanjut
– Optimalisasi strengh, endurance,
koordinasi
– Meningkatkan Rentang Gerak Sendi/ROM
• Terapi fisik : pasif, aktif
• Fase : Akut, Recovery, Maintenance
 Indikasi Bedah
• Mengembalikan fungsi neurologis dari kelainan
patologis dengan pembedahan
• Mengembalikan struktur Spine yg berubah oleh
Fraktur, Tumor , infeksi
• Spinal Stenosis yg menyebabkan gg berjalan dan
ADL
• Tumor dengan kompresi pada medulla spinalis dg dg
dugaan hidup > 3 bl
• Prolaps Disk dengan leg pain yang gagal dengan
pengobatan konservatif
• Infeksi Spine
- Piogenik  Operasi Segera
- TB T/ Empiris, baik  9-12 bl
Operasi bila :
* 2-3 bl tanpa perbaikan
* progresif memburuk
* Nyeri hebat
* deformitas besar, abses luas
* gg stabilitas
Tumor Spine

• Biasanya sekunder
• BP merupakan keluhan pertama dan
utama
• Tujuan T/ : mengurangi rasa nyeri dan
meningkatkan kwalitas hidup
• Bedah tergantung pd kondisi umum,
luas dan prognosis.
• Operasi Stabilisasi, RadioT/, ChemoT/
• Cauda Equina Syndrome
- Dekompresi Kanalis Spinalis < 48 jam
• Spinal/Lateral Canal Stenosis
- Operasi dekompresi bila
* nyeri radikuler berat
* gg motoris
• GG instabilitas / Mekanikal BP
- Nyeri menetap  Stabilisasi / Fusi
Surgical options
1. Discectomy  GOLD STANDARD
a. Open decompression (laminectomy)
b. Microdiscectomy
c. Endoscopic discectomy
2. Percutaneous intradiscal procedure
a. Chemonucleolysis (chymopapain)
b. Automated Percutaneous Lumbar Discectomy
(APLD)
c. Ablative procedures – heat ablation of nucleus
Discectomy
a. Open disectomy

– Laminotomy & wide exposure

– Aggressive discectomy

– 70 – 80% significant improvement

Discectomy
b. Microdiscectomy
– Smaller incision
– Limited muscular dissection
– Only herniated fragment removed
– Can outpatient procedure
– Earlier return to work
– 90 – 95% excellent & good
– 5 – 10% reoperation rate
Discectomy (cont’d)
• Complication
– Recurance 5 – 10%
– Dural tear 1 – 3%
– Infection 1 – 2%

• In case of cauda equina syndrome w/

large HNP  consider open discectomy
Discectomy (cont’d)
c. Endoscopic discectomy (MED)
– Percutaneous via canula
– 1 – 1,5 inch incision
– > 90% good outcome in experience
surgeon
– Steep learning curve  limited this
technique’s acceptance
MED
 Percutaneous Intradiscal
Procedures
a. Chemonucleolysis (chymopapain)
- 1963
– Proteolytic enzym- hydrolyzes
peptide bound of proteoglycans in
the nucleus
– Intradiscal pressure decreased
– Complications rare but catastropic
Hemorrhage, Anaphylaxis reaction,
– 70% - 80%  Good
– Controversy
b. Automated
Percutaneous Lumbar
Discectomy (APLD) - 1975
– Nucleus removed through canulated
system
– Intradiscal pressure reduced
– Complication rare
– 71% satisfactory result
d. Ablative procedure (heat ablation of nucleus)

1. Intra Discal electrothermal Therapy (IDET)

• Inserts a needle into the disc and directs a wire (SpineCATH)
• The wire is heated for about 15 minutes to destroy the nerves
in the disc that causes pain (Nociceptor) and denature the
protein to make the herniated disc shrink.
• The overall success rate 60-75%.
2. Percutaneous Laser discectomy (PLD) - 1991
– Vaporation of nuclear material, decrease intradiscal pressure
– Large amount of heat is generated
• Over decompression can occur
• Risk surrounding tissue
• Gas build-up, rapid and dangerous increase intradisc pressure
• Very expensive
3. Nucleoplasty
a. Nucleoplasty Percutaneus Discectomy
• Percutaneous discectomy that is performed through a small needle
introduced into the posterior disc
• Using Coblation technology to ablate, or remove tissue, while
alternating with thermal energy for coagulation
• An accurate one-millimeter pathway into the disc.
b. Micro Discoblator (MDC)
• Soft tissue ablation and coagulation
• Coblation-channeling removes tissue with minimal
collateral tissue necrosis
• The system ablates tissue via molecular dissociation
Posterolateral arthrodesis
Anterior disk excision dan
interbody fusion
Posterior lumbar disk excision dan interbody
fusion
Prosedur Stabilisasi Circumferential
 Managemen bedah pada Low Back
Pain Kronis

1. Intervertebral Thermal Therapies

2. Percutaneous Nucleotomy and Nucleoplasty
3. Dynamic Stabilization Devices
4. Artificial Disk Replacement
- Artificial Nucleus Replacment.
- Total Disk Replacment
Percutaneous Nucleotomy and Nucleoplasty
Dynamic Stabilization Devices
 Artificial Nucleus Replacement

Menyisipkan prosthetic disk

kecil (artificial), polyethylene
core yang dapat bergerak di
antara kedua metal

End plates menempel pada

body vertebra dengan
anchoring teeth disekitar end
plates.
Total Disc Replacement
Terapi intervensi
• Trigger point injection
• Epidural steroid injection
• Medial branch block/radiofrequency
Neurotomy/Facet joint injection
• Intra-articular sacroiliac joint injection
• Adhesiolysis/Epiduroscopy/Spinal
endoscopy
• Intrathecal pump using opiod and
adjuvants
Epidural Steroid injections ( ESIs)
 injeksi CS ke epidural space
untuk diagnostic atau terapi

– Untuk nyeri radikular

– 33 – 77 % nyeri mereda
– 40 % “blind” ( non-fluoroscopic )
– Keuntungan Jangka panjang& pendek
– FDA : “off labeled”

COE 51 Balikpapan
2006
Epidural
space
Epidural injection
 Epidural Steroid injections ( ESIs)
• Normal saline or anestesi lokal: untuk CS
• Diulang jika:

- bermanfaat
- radicular pain berulang

• Tidak ada studi yang menentukan banyaknya injeksi

 3 – 4 inj/ tahun
• Menurunkan inflamasi dengan aktivitas CS:
- Sintesis Prostaglandin
- Cellular & humoral mediated
- Block C fiber conduction ( nociceptive ) : direct analgesia
 Caudal : Type injeksi
- Volume injeksi:
L5 : 6 – 10 mL
L4 : 15 mL
16 – 18 mg betametahsone atau
40 – 120 mg methylprednisolone

- Excessive volume 
Komplikasi Intra cranial : epidural
pressure
- Prone position
- Fluoroscopy + contrast
- memakai 20 – 25 gauge , 3 – 5 “ spinal
needle.
- Melalui Sacrococygeal ligaments ke
sacral canal
Caudal ESIs
Translumbar
- Prone / lateral decubitus
- Fluoroscopy
- Infiltrasi anestetik lokal
- Epidural needle melalui
lig.flavum

- Konfirmasi dengan kontras

- 16 – 18 mg betametahsone
40 – 120 mg methylprednisolone
dlm 3 – 8 mL lidocaine,
bupivacaine, dan normal saline
Translumbar
Transforaminal
- Posisi : prone
- Penempatan jarum dgn injeksi
pelan 1 mL kontras

- Volume 2 – 10 mL
- 1 – 2 mL CS + 1 – 4 mL lokal
anestesi
Lumbar transforaminal
 Injeksi Zygapophyseal ( facet
joint)
• Injeksi ke z joints atau sekitar nerve supply
• Injeksi Intraarticular & Blok Medial branch

• Injeksi Intraarticular CS + RF neurotomy

 tanpa studi kasus
• Respon placebo 35 %
Optimal entry for lumbar Z joint injection
RF Neurotomy
• High freq AC with percutaneous
probe  heat adjacent tissue, 85 – 90 ˚ C
• Electric stimulation before heating to stimulate
discomfort / pain
• Inject local anesthetic prior RF, light sedation

COE 51 Balikpapan
2006
 Terapi Tambahan

• Akupuntur
• Traditional massage
• Manipulasi Chiropractic
• Alternative medicine
KASUS
• Pria 65 th, LBP disertai nyeri tungkai
bawah bilateral sejak 4 th yl. Nyei
tungkai dirasakan lebih berat daripada
NP. Berjalan sejauh 300 mtr hrs
dihentikan karena timbul sakit pd
tungkai yg tdk tertahankan.
• Tdk disertai gg vegetatif
• Nyeri berkurang dg duduk atau
membungkuk kedepan
• Kesulitan berjalan, ekstensi spine
terbatas.
• Sulit berdiri tegak , cenderung fleksi
pada hip dan knee.
• Nyeri tekan di pinggang bawah
• Neurologis normal, tdk ada defisit
sensoris-motoris !
• Pemeriksaan Penunjang ?

• Penatalaksanaan ?