2013 PedomanPengisianIjazahSKHUAMBN

PEDOMAN
PENGISIAN DAN PENULISAN

BLANGKO IJAZAH DAN SKHUAMBN
MI, MTs, MA
KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

DIREKTORAT PENDIDIKAN MADRASAH
2013
22
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI .............................
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian ....
C. Tujuan ..
D. Ruang Lingkup ....
E. Sasaran ..
F. Jenis-jenis Blangko Ijazah dan SKHUAMBN

Tahun Pelajaran 2012/2013 ......
BAB II
BAB III
PETUNJUK PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO

IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 ......................................
A. Petunjuk Umum Penulisan Blangko Ijazah ............................
B. Petunjuk Khusus Penulisan Blangko Ijazah Halaman Depan
C. Petunjuk Khusus Penulisan Blangko Ijazah Halaman Belakang
PETUNJUK PENGISIAN BLANGKO SKHUAMBN .................................
A. Petunjuk Umum ............................................................................
B. Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blangko

SKHUAMBN ..................................................................................
BAB IV
PENUTUP ............................................................................................... 12
LAMPIRAN
I. Kode Provinsi dan Kabupaten/Kota ............................................................ 13
II. Kode Provinsi ................................................................................................... 25
III. Contoh Blangko Ijazah yang Sudah Diisi ..................................................... 26
IV. Contoh Blangko SKHUAMBN yang Sudah Diisi .......................................... 50
ii
PEDOMAN PENGISIAN DAN PENULISAN

BLANGKO IJAZAH DAN SKHUAMBN MI, MTs, MA
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar
Nasional (SKHUAMBN) merupakan salah satu dokumen negara yang
diperoleh peserta didik setelah menyelesaikan satuan pendidikan
tertentu. Karena itu, kebenaran data dan informasi yang tercantum di
dalamnya mutlak diperlukan.
Ijazah dan SKHUAMBN diberikan kepada peserta didik yang telah
mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional mata pelajaran
Pendidikan Agama Islam dan Bahasa Arab untuk tingkat Madrasah
Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, dan Madrasah Aliyah.
Berdasarkan hal-hal tersebut, perlu adanya petunjuk pengisian dan
penulisan blangko ijazah dan SKHUAMBN sebagai pedoman dalam
pengelolaannya di madrasah.
Diharapkan dengan adanya pedoman ini, dapat meningkatkan
ketepatan, kebenaran dalam pengisian blangko ijazah dan
SKHUAMBN, serta dapat meminimalisasi kesalahan dalam penulisan,
sehingga penggunaan blangko menjadi lebih efisien.
B.
PENGERTIAN
1. Ijazah adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menerangkan
bahwa pemegangnya telah tamat belajar pada suatu jenjang
pendidikan tertentu untuk dapat melanjutkan ke jenjang
pendidikan yang lebih tinggi dan dapat juga dipergunakan dalam
penentuan jenjang kepegawaian.
2. SKHUAMBN adalah surat pernyataan resmi dan sah yang
menyatakan bahwa peserta didik telah mengikuti Ujian Akhir
Madrasah Berstandar Nasional.
C.
TUJUAN
Buku Pedoman ini dibuat dengan tujuan sebagai berikut:
D.
E.
F.
1.
Memberikan petunjuk secara umum tentang pengisian blangko

Ijazah dan SKHUAMBN.
2.
Memberikan petunjuk secara khusus tentang penulisan blangko

Ijazah dan SKHUAMBN.
3.
Memberikan contoh tentang penulisan blangko Ijazah dan

SKHUAMBN untuk menghindari kesalahan.
RUANG LINGKUP
1.
Pedoman ini memuat jenis blangko ijazah dan SKHUAMBN, sistem

pengkodean, petunjuk umum dan petunjuk khusus pengisian
serta contoh blangko ijazah dan SKHUAMBN yang telah diisi.
2.
Pedoman pengisian ijazah dan SKHUAMBN khusus pada satuan

pendidikan (madrasah) di lingkungan Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam.
SASARAN
1.
Pejabat atau petugas di tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan

panitia penyelenggara ujian yang ditunjuk untuk mengelola
blangko ijazah dan SKHUAMBN.
2.
Para kepala madrasah, guru dan petugas yang ditunjuk dalam

pengelolaan blangko ijazah dan SKHUAMBN.
JENIS-JENIS BLANGKO IJAZAH DAN SKHUAMBN

1. Jenis Blangko Ijazah terdiri atas :
a. Blangko Ijazah tingkat Madrasah Ibtidaiyah;
b. Blangko Ijazah tingkat Madrasah Tsanawiyah;
c. Blangko Ijazah tingkat Madrasah Aliyah:
1) Program IPA
2) Program IPS
3) Program Bahasa
4) Program Keagamaan
2. Jenis Blangko SKHUAMBN terdiri atas :

a. Blangko SKHUAMBN untuk Madrasah Ibtidaiyah;
b. Blangko SKHUAMBN untuk Madrasah Tsanawiyah;
c. Blangko SKHUAMBN untuk Madrasah Aliyah.
1) Program IPA
2) Program IPS
3) Program Bahasa
4) Program Keagamaan
Semua jenis ijazah dibuat sesuai dengan ketentuan, sehingga adaptif
dengan struktur kurikulum yang berlaku di madrasah tingkat dasar dan
menengah.
BAB II
PETUNJUK PENGISIAN DAN PENULISAN
BLANGKO IJAZAH
A. Petunjuk Umum Penulisan Blangko Ijazah
1. Yang berhak menulis dan mengisi Blangko Ijazah ialah Kepala
Madrasah atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Madrasah.
2. Pengisian dan Penulisan Blangko Ijazah Madrasah harus jelas dan
rapi dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah
luntur/tidak mudah terhapus.
3. Yang berhak menandatangani dan menerbitkan Ijazah ialah
Kepala Madrasah asal peserta didik yang sedang menjabat, tidak
dapat ditandatangani oleh pelaksana tugas (Plt.) atau pelaksana
harian (Plh.) Kepala Madrasah.
4. Dalam penulisan harus dihindari adanya kesalahan. Jika terjadi
kesalahan tulisan, tidak boleh dicoret, di tip-ex atau ditimpa. Ijazah
yang salah disilang dengan tinta warna hitam dari kedua sudut yang
berlawanan, sebagai pernyataan blangko ijazah tersebut tidak sah
lagi.
Contoh:
ijazah
5. Stempel Madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan di

antara pasfoto dan tanda tangan Kepala Madrasah, stempel harus
menyentuh pasfoto.
6. Kode Provinsi dan Kabupaten/Kota adalah sesuai dengan
indeks yang dikeluarkan Ditjen Pendidikan Islam, sebagaimana
terlampir dalam lampiran I.
B.
Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Ijazah Halaman Depan

1. Diisi berturut-turut dengan kode jenis satuan pendidikan pada
madrasah Penyelenggara, kode provinsi dan kabupaten/kota,
klasifikasi surat Kemenag, nomor urut ijazah yang keluarkan oleh
madrasah asal peserta didik, tahun pelaksanaan ujian nasional
atau ujian madrasah.
Contoh :
MI.___/01.___/PP.01.1/0001/2013
Untuk MI di Provinsi Aceh
MTs.__/02.___/PP.01.1/0001/2013
Untuk MTs di Provinsi Sumut
MA.__ /03.___/PP.01.1/0001/2013
Untuk MA di Provinsi Sumbar
Penjelasan
MI._____
MTs.____
MA._____ : Singkatan satuan pendidikan madrasah dan nomor
surat keluar dan tahun terbit ijazah pada madrasah
tersebut.
01.
: Kode Provinsi dan Kode Kabupaten/Kota.
02.
: Kode Provinsi dan kode kabupaten/kota sesuai dengan

kode A butir 6.
PP.01.1
: Klasifikasi Surat Kementerian Agama untuk

Pendidikan dan Pengajaran khususnya ijazah.
01.
Untuk evaluasi dan ijazah
01.1 Untuk surat-surat yang berkenaan
evaluasi/ujian dan ijazah dari tingkat
Madrasah, Diniyah, Pondok Pesantren
Perguruan Tinggi.
Bidang
dengan
RA/BA,
sampai
0001
: nomor urut ijazah diatur dan diberikan oleh madrasah

negeri/swasta yang berhak menerbitkan ijazah dimulai
dari nomor 1 (satu) dengan diawali angka 0 (nol) sesuai
dengan jumlah siswa yang berhak memperoleh ijazah.
2013
: Tahun pelaksanaan Ujian Nasional dan Ujian Akhir

Madrasah Berstandar Nasional serta Ujian Madrasah.
2. Diisi nama Madrasah yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai

dengan nomenklatur madrasah yang bersangkutan.
Contoh :
MA Negeri 13 Jakarta (untuk madrasah negeri)

MA Nurul Huda (untuk madrasah swasta)
3. Diisi dengan nama pemegang/pemilik ijazah, ditulis dengan huruf

kapital secara jelas dan tebal. Untuk MI sesuai dengan yang
tercantum pada akte kelahiran/ kenal lahir/ bukti kelahiran yang
sah. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah
yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau
akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan
penulisan pada ijazah sebelumnya.
Contoh : FATKHUL MANAN
4. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran pemilik

ijazah.
Untuk MI sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/kenal
lahir/bukti kelahiran yang sah, untuk MTs dan MA, sesuai dengan
yang tercantum pada ijazah yang diperoleh dari jenjang
pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah
apabila terdapat kekeliruan penulisan
pada ijazah/STTB
sebelumnya.
Contoh : Jakarta, 14 Oktober 1999
5. Diisi dengan nama orang tua pemegang ijazah
lahir/bukti kelahiran yang sah. Untuk MTs dan MA, sesuai dengan
apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah sebelumnya.
Contoh : Ahmad Iskandar
6. Diisi dengan nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang
tercantum pada Buku Induk di madrasah yang bersangkutan.
Contoh : 00079991
7. Diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional.
Disesuaikan dengan nomor peserta Ujian Nasional.
8. Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan ijazah, adalah
nama kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti tanggal
penerbitan ijazah (disesuaikan dengan tanggal pengumuman hasil
Ujian Nasional).
Contoh : Jakarta, ......................... 2013
9. Nama kepala madrasah yang berwenang mengeluarkan dan
menandatangani ijazah, dan dibubuhkan tanda tangannya. Bagi
kepala madrasah yang pegawai negeri sipil mengisi NIP,
sedangkan bagi kepala madrasah yang bukan PNS diisi tanda
garis/strip ( - - - )
Contoh :
a. untuk yang PNS
b. untuk yang bukan PNS
: Drs. H. Lukman Hakim, M.Pd.

NIP. 196512131989031002
: Drs. H. Muhammad Sholeh, M.Pd.
NIP. ---
10. Ditempel foto terbaru pemegang ijazah berukuran 3x4 hitam-putih

atau berwarna menghadap ke depan.
11. Dibubuhkan cap tiga jari tengah siswa (telunjuk, jari tengah, jari
manis) tangan kiri pemegang ijazah.
12. Dibubuhkan stempel yang harus menyentuh pasfoto. Stempel yang

digunakan adalah stempel madrasah asal peserta didik
C. Petunjuk Khusus Penulisan Ijazah Halaman Belakang

1. Ditulis nama pemilik ijazah dengan huruf kapital.
Untuk MI, sesuai dengan yang tercantum pada akte
kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran lain yang sah. Untuk MTs dan
MA, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah yang diperoleh
dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran
yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah
sebelumnya.
Contoh: BASSAM RAHMANA
2. Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pemilik ijazah.
lahir/bukti kelahiran yang sah, untuk MTs dan MA, sesuai dengan
apabila terdapat kekeliruan penulisan ijazah.
Contoh: Mataram, 17 Agustus 1998
3. Diisi dengan nomor induk pemilik ijazah sesuai dengan nomor yang
tercantum pada Buku Induk Madrasah yang bersangkutan.
Contoh : 0007991
4. Diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional.
Disesuaikan dengan nomor peserta Ujian Nasional.
Pengisian nilai rata-rata rapor :
a. MI dari semester 7, 8, 9, 10, dan 11
b. MTs dari semester 1, 2, 3, 4, dan 5
c. MA dari semester 3, 4, dan 5
Pengisian nilai mata pelajaran pada ujian madrasah terdiri atas :
5. Pengisian nilai rata-rata rapor diisi dengan rentang nilai 0 10
dengan dua desimal di belakang koma.
6. Pengisian nilai ujian madrasah diisi dengan rentang nilai 0 10
7. Pengisian nilai madrasah diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan
dua desimal di belakang koma.
8. Pengisian nilai rata-rata diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan
7
Pengisian nilai mata pelajaran pada ujian nasional terdiri atas :

9. Pengisian nilai madrasah diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan
10. Pengisian nilai ujian nasional diisi dengan rentang nilai 0 10
11. Pengisian nilai akhir diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan satu
desimal di belakang koma dengan pembulatan.
12. Pengisian nilai rata-rata diisi dengan rentang nilai 0 10 dengan
satu desimal di belakang koma dengan pembulatan.
13. Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan ijazah adalah
nama kabupaten/kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal
dan bulan penerbitan ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman
kelulusan Ujian Nasional.
14. Nama kepala madrasah yang berwenang mengeluarkan dan
menandatangani ijazah, dan dibubuhkan tanda tangannya. Bagi
kepala Madrasah yang pegawai negeri sipil mengisi NIP,
sedangkan bagi kepala madrasah yang bukan PNS diisi tanda
garis/strip ( - - - )
Contoh :
a. untuk yang PNS
: Dr. H. Kafa Billah M.Pd.

NIP. 196512131989031002
b. untuk yang bukan PNS : Dr. H. Romzi Farras, M.A
NIP. ---
15. Tanda tangan kepala madrasah asal peserta didik.
BAB III
PETUNJUK PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO SKHUAMBN
A.
Petunjuk Umum
1. Yang berhak menulis dan mengisi blangko SKHUAMBN ialah
Kepala Madrasah Penyelenggara Ujian Akhir Madrasah Berstandar
Nasional atau petugas yang ditunjuk oleh Kepala Madrasah.
2. Pengisian dan Penulisan Blangko SKHUAMBN harus jelas dan rapi
dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah
luntur/tidak mudah terhapus.
3. Yang berhak menandatangani dan menerbitkan SKHUAMBN ialah
Kepala Madrasah Penyelenggara.
4. Dalam penulisan harus dihindari adanya kesalahan. Jika terjadi
kesalahan tulisan tidak boleh dicoret, di tip-ex atau ditimpa.
SKHUAMBN yang salah disilang dengan tinta warna hitam dari
kedua sudut yang berlawanan, sebagai pernyataan blangko
SKHUAMBN tersebut tidak sah digunakan.
Contoh:
SKHU
AMBN
5. Stempel madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan

di antara pasfoto dan tanda tangan kepala madrasah, stempel
harus menyentuh pasfoto.
6. Kode Provinsi adalah sesuai dengan indeks yang dikeluarkan
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, sebagaimana terlampir
dalam lampiran II.
B.
Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian SKHUAMBN

1. Penomoran SKHUAMBN berdasarkan blangko SKHUAMBN yang
diterbitkan oleh MI, MTs, dan MA penyelenggara adalah dengan
kode Provinsi sebagaimana urutan dalam huruf A angka 6
(lampiran II), diikuti dengan nomor urut madrasah penyelenggara
Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (UAMBN) MI, MTs, dan

MA yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi, dan diakhiri dengan Tahun
Penerbitan SKHUAMBN.
Contoh: 09/01/2013
09
01
....... adalah kode Provinsi DKI Jakarta

....... adalah nomor urut madrasah penyelenggara
UAMBN pada provinsi tersebut
2013 ...... adalah tahun penerbitan SKHUAMBN
2. Diisi nama Madrasah Penyelenggara Ujian, yang berhak

mengeluarkan SKHUAMBN sesuai dengan nomenklatur madrasah
yang bersangkutan.
Contoh : MI Negeri 13 Jakarta (untuk madrasah negeri), MI Nurul
Huda (untuk madrasah swasta)
3. Diisi dengan nama pemegang/pemilik SKHUAMBN, ditulis dengan
huruf kapital secara jelas dan tebal sesuai dengan yang
tercantum ijazah/STTB/STL yang diperoleh dari jenjang pendidikan
sebelumnya atau akte/dokumen kelahiran yang sah apabila
terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah/STTB/STL sebelumnya.
Contoh : MUHAMMAD FIKRI
4. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pemilik
SKHUAMBN, sesuai dengan yang tercantum pada ijazah/STTB/STL
yang diperoleh dari jenjang pendidikan sebelumnya atau
akte/dokumen kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan
penulisan pada ijazah/STTB/STL sebelumnya.
Contoh : Jakarta, 14 Oktober 1999
5. Diisi dengan nama orang tua pemegang SKHUAMBN
Untuk MI sesuai dengan yang tercantum pada akte
kelahiran/kenal lahir/bukti kelahiran yang sah. Untuk MTs dan MA,
sesuai dengan yang tercantum pada ijazah/STTB yang diperoleh
dari jenjang pendidikan sebelumnya atau akte/dokumen
kelahiran yang sah apabila terdapat kekeliruan penulisan pada
ijazah/STTB sebelumnya.
Contoh : H. M. Faisal Akbar
6. Diisi dengan nama dan alamat madrasah tempat siswa belajar,
sesuai dengan nomenklatur madrasah yang berlaku. Untuk MI,
MTs, atau MA yang menggabung diisi sesuai dengan dokumen
nomenklatur madrasah penyelenggara.
10
Contoh : MTs Negeri 13 Jakarta (untuk madrasah negeri) MTs Nurul

Huda (untuk madrasah swasta).
7. Diisi dengan nomor induk pemilik SKHUAMBN sesuai dengan nomor
induk yang tercantum pada Buku Induk di Madrasah yang
bersangkutan.
Contoh : 00079993
8. Diisi nilai mata pelajaran dan jumlah nilai Ujian Akhir Madrasah
Berstandar Nasional dengan angka dua digit di belakang koma
dan ditulis dengan huruf sebagai penyebutan nilai angka.
9.
Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan SKHUAMBN,

adalah nama kabupaten/kota tempat penerbitan.
Contoh : Jakarta, 24 Mei 2013
10. Nama kepala madrasah penyelenggara ujian yang berwenang

mengeluarkan
dan
menandatangani
SKHUAMBN,
dan
dibubuhkan tanda tangannya. Bagi kepala madrasah yang
pegawai negeri sipil mengisi NIP, sedang bagi kepala madrasah
yang bukan PNS diisi tanda garis/strip ( - - - )
Contoh :
a. untuk yang PNS
: Dr. H. Lukman Hakim, M.Pd.

NIP. 196512131989031002
b. untuk yang bukan PNS : Dr. H. Muhammad Sholeh, M.Pd.
NIP. --11. Tanda tangan kepala madrasah penyelenggara.
12. MI 000000019 nomor Blangko SKHUAMBN, sudah tercetak pada
blangko.
11
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Pengisian Blangko Ijazah dan SKHUAMBN untuk MI, MTs

dan MA tahun 2013 ini merupakan rambu-rambu dan pedoman bagi para
petugas pengelola blangko Ijazah dan SKHUAMBN di satuan pendidikan
(madrasah) pada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian
Agama.
Dengan diterbitkannya buku ini, diharapkan proses pengisian serta
penulisan blangko ijazah dan SKHUAMBN dapat berjalan lancar dan dapat
terhindar dari kesalahan.
12
LAMPIRAN I
KODE PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
Berdasarkan
Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia
Nomor: 16 Tahun 2006
13
1.
2.
Provinsi Aceh
1.1.
Kabupaten Aceh Selatan
1.2.
Kabupaten Aceh Tenggara
1.3.
Kabupaten Aceh Timur
1.4.
Kabupaten Aceh Tengah
1.5.
Kabupaten Aceh Barat
1.6.
Kabupaten Aceh Besar
1.7.
Kabupaten Pidie
1.8.
Kabupaten Aceh Utara
1.9.
Kabupaten Simeuleu
1.10. Kabupaten Aceh Singkil
1.11. Kabupaten Bireuen
1.12. Kota Banda Aceh
1.13. Kota Sabang
1.14. Kota Langsa
1.15. Kota Lhokseumawe
1.16. Kabupaten Nagan Raya
1.17. Kabupaten Aceh Tamiang
1.18. Kabupaten Gayo Luwes
1.19. Kabupaten Bener Meriah
1.20. Kabupaten Aceh Jaya
1.21. Kabupaten Aceh Barat Daya
1.22. Kabupaten Pidie Jaya
1.23. Kota Subulussalam
(01)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Provinsi Sumatera Utara

2.1.
Kabupaten Nias
2.2.
Kabupaten Tapanuli Selatan
2.3.
Kabupaten Tapanuli Utara
2.4.
Kabupaten Tapanuli Tengah
2.5.
Kabupaten Labuhan Batu
2.6.
Kabupaten Asahan
2.7.
Kabupaten Simalungun
2.8.
Kabupaten Dairi
2.9.
Kabupaten Karo
2.10. Kabupaten Deli Serdang
2.11. Kabupaten Langkat
2.12. Kabupaten Toba Samosir
2.13. Kabupaten Mandailing Natal
2.14. Kota Sibolga
2.15. Kota Tanjung Balai
2.16. Kota Pematang Siantar
2.17. Kota Tebing Tinggi
2.18. Kota Medan
2.19. Kota Binjai
2.20. Kota Padang Sidempuan
2.21. Kabupaten Pakpak Barat
2.22. Kabupaten Serdang Bedagai
2.23. Kabupaten Humbang Hasundutan
2.24. Kabupaten Nias Selatan
2.25. Kabupaten Samosir
(02)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
15
3.
Provinsi Sumatera Barat

3.1.
Kabupaten Pesisir Selatan
3.2.
Kabupaten Solok
3.3.
Kabupaten Sawah LuntoSijunjung
3.4.
Kabupaten Tanah Datar
3.5.
Kabupaten Padang Pariaman
3.6.
Kabupaten Agam
3.7.
Kabupaten 50 Koto
3.8.
Kabupaten Pasaman
3.9.
Kabupaten Kepulauan Mentawai
3.10. Kota Padang
3.11. Kota Solok
3.12. Kota Sawahlunto
3.13. Kota Padang Panjang
3.14. Kota Bukit Tinggi
3.15. Kota Payakumbuh
3.16. Kabupaten Pasaman Barat
3.17. Kabupaten Solok Selatan
3.18. Kabupaten Darmasraya
3.19. Kota Pariaman
(03)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
4.
Provinsi Riau
4.1.
Kota Pekan Baru
4.2.
Kabupaten Indragiri Hulu
4.3.
Kabupaten Indragiri Hilir
4.4.
Kota Dumai
4.5.
Kabupaten Kampar
4.6.
Kabupaten Bengkalis
4.7.
Kabupaten Kuantan Sengingi
4.8.
Kabupaten Pelelawan
4.9.
Kabupaten Siak
4.10. Kabupaten Rokan Hulu
4.11. Kabupaten Rokan Hilir
(04)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
5.
Provinsi Jambi
5.1.
Kabupaten Kerinci
5.2.
Kabupaten Sarolangon
5.3.
kabupaten Batanghari
5.4.
Kabupaten Tanjung Jabung Barat
5.5.
Kabupaten Bungo
5.6.
Kabupaten Merangin
5.7.
Kabupaaten Muara Jambi
5.8.
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
5.9.
Kabupaten Tebo
5.10. Kota Jambi
(05)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
6.
Provinsi Sumatera Selatan

Kabupaten Ogan Komering Ulu
Kabupaten Ogan Komerig Ilir
Kabupaten Muara Enim
Kabupaten Lahat
Kabupaten Musi Rawas
Kabupaten Musi Banyuasin
Kota Palembang
(06)
01
02
03
04
05
06
07
16
Kota Prabumulih
Kota Pagar Alam
Kota Lubuk Linggau
Kabupaten Banyuasin
Kabupaten Ogan Ilir
Kabupaten OKU Timur
Kabupaten OKU Selatan
08
09
10
11
12
13
14
7.
Provinsi Bengkulu
7.1.
Kabupaten Bengkulu Selatan
7.2.
Kabupaten Rejang Lebong
7.3.
Kabupaten Bengkulu Utara
7.4.
Kota Bengkulu
7.5.
Kabupaten Kaur
7.6.
Kabupaten Seluma
7.7.
Kabupaten Kepahiang
7.8.
Kabupaten Lebong
7.9.
Kabupaten Muko-Muko
(07)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
8.
Provinsi Lampung
8.1.
Kabupaten Lampung Selatan
8.2.
Kabupaten Lampung Tengah
8.3.
Kabupaten Lampung Utara
8.4.
Kabupaten Lampung Barat
8.5.
Kabupaten Tulang Bawang
8.6.
Kabupaten Tanggamus
8.7.
Kabupaten Lampung Timur
8.8.
Kabupaten Way Kanan
8.9.
Kota Bandar Lampung
8.10. Kota Metro
8.11. Kabupaten Pesawaran
(08)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
9.
Provinsi DKI Jakarta

9.1.
Kota Jakarta Selatan
9.2.
Kota Jakarta Timur
9.3.
Kota Jakarta Pusat
9.4.
Kota Jakarta Barat
9.5.
Kota Jakarta Utara
9.6.
Kabupaten Kepulauan Seribu
(09)
01
02
03
04
05
06
10. Provinsi Jawa Barat

10.1. Kabupaten Bogor
10.2. Kabupaten Sukabumi
10.3. Kabupaten Cianjur
10.4. Kabupaten Bandung
10.5. Kabupaten Garut
10.6. Kabupaten Tasikmalaya
10.7. Kabupaten Ciamis
10.8. Kabupaten Kuningan
10.9. Kabupaten Cirebon
10.10. Kabupaten Majalengka
10.11. Kabupaten Sumedang
10.12. Kabupaten Indramayu
10.13. Kabupaten Subang
10.14. Kabupaten Purwakarta
10.15. Kabupaten Karawang
(10)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
17
10.16.
10.17.
10.18.
10.19.
10.20.
10.21.
10.22.
10.23.
10.24.
10.25.
Kabupaten Bekasi
Kota Bogor
Kota Sukabumi
Kota Bandung
Kota Cirebon
Kota Bekasi
Kota Depok
Kota Tasikmalaya
Kota Cimahi
Kota Banjar
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
11. Provinsi Jawa Tengah

11.1. Kabupaten Cilacap
11.2. Kabupaten Banyumas
11.3. Kabupaten Purbalingga
11.4. Kabupaten Banjamegara
11.5. Kabupaten Kebumen
11.6. Kabupaten Purworejo
11.7. Kabupaten Wonosobo
11.8. Kabupaten Magelang
11.9. Kabupaten Boyolali
11.10. Kabupaten Klaten
11.11. Kabupaten Sukoharjo
11.12. Kabupaten Wonogiri
11.13. Kabupaten Karanganyar
11.14. Kabupaten Sragen
11.15. Kabupaten Grobogan
11.16. Kabupaten Blora
11.17. Kabupaten Rembang
11.18. Kabupaten Pati
11.19. Kabupaten Kudus
11.20. Kabupaten Jepara
11.21. Kabupaten Demak
11.22. Kabupaten Semarang
11.23. Kabupaten Temanggung
11.24. Kabupaten Kendal
11.25. Kabupaten Batang
11.26. Kabupaten Pekalongan
11.27. Kabupaten Pemalang
11.28. Kabupaten Tegal
11.29. Kabupaten Brebes
11.30. Kota Magelang
11.31. Kota Surakarta
11.32. Kota Salatiga
11.33. Kota Semarang
11.34. Kota Pekalongan
11.35. Kota Tegal
(11)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
12. Provinsi D.I. Yogyakarta

12.1. Kabupaten Kulon Progo
12.2. Kabupaten Bantul
12.3. Kabupaten Gunung Kidul
12.4. Kabupaten Sleman
12.5. Kota Yogyakarta
(12)
01
02
03
04
05
18
13. Provinsi Jawa Timur

13.1. Kabupaten Pacitan
13.2. Kabupaten Ponorogo
13.3. Kabupaten Trenggalek
13.4. Kabupaten Tulungagung
13.5. Kabupaten Blitar
13.6. Kabupaten Kediri
13.7. Kabupaten Malang
13.8. Kabupaten Lumajang
13.9. Kabupaten Jember
13.10. Kabupaten Banyuwangi
13.11. Kabupaten Bondowoso
13.12. Kabupaten Situbondo
13.13. Kabupaten Probolinggo
13.14. Kabupaten Pasuruan
13.15. Kabupaten Sidoarjo
13.16. Kabupaten Mojokerto
13.17. Kabupaten .lombang
13.18. Kabupaten Nganjuk
13.19. Kabupaten Madiun
13.20. Kabupaten Magetan
13.21. Kabupaten Ngawi
13.22. Kabupaten Bojonegoro
13.23. Kabupaten Tuban
13.24. Kabupaten Lamongan
13.25. Kabupaten Gresik
13.26. Kabupaten Bangkalan
13.27. Kabupaten Sampang
13.28. Kabupaten Pamekasan
13.29. Kabupaten Sumenep
13.30. Kota Kediri
13.31. Kota Blitar
13.32. Kota Malang
13.33. Kota Probolinggo
13.34. Kota Pasuruan
13.35. Kota Mojokerto
13.36. Kota Madiun
13.37. Kota Surabaya
13.38. Kota Batu
(13)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
14. Provinsi Kalimantan Barat

14.1. Kabupaten Sambas
14.2. Kabupaten Pontianak
14.3. Kabupaten Sanggau
14.4. Kabupaten Ketapang
14.5. Kabupaten Sintang
14.6. Kabupaten Kapuas Hulu
14.7. Kabupaten Bengkayang
14.8. Kabupaten Landak
14.9. Kota Pontianak
14.10. Kota Singkawang
14.11. Kabupaten Sekadu
14.12. Kabupaten Melawi
(14)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
19
15. Provinsi Kalimantan Tengah

15.1. Kabupaten Kota Waringin Barat
15.2. Kabupaten Kota Waringin Timur
15.3. Kabupaten Kapuas
15.4. Kabupaten Barito Selatan
15.5. Kabupaten Barito Utara
15.6. Kota Palangkaraya
15.7. Kabupaten Pulang Pisau
15.8. Kabupaten Sukamara
15.9. Kabupaten Lamandau
15.10. Kabupaten Seruyan
15.11. Kabupaten Katingan
15.12. Kabupaten Gunung Mas
15.13. Kabupaten Barito Timur
15.14. Kabupaten Murung Raya
(15)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
16. Provinsi Kalimantan Timur

16.1. Kabupaten Pasir
16.2. Kabupaten Kutai Kertanegara
16.3. Kabupaten Berau
16.4. Kabupaten Bulongan
16.5. Kabupaten Kutai Barat
16.6. Kabupaten Kutai Timur
16.7. Kabupaten Malinau
16.8. Kabupaten Nunukan
16.9. Kota Balikpapan
16.10. Kota Samarinda
16.11. Kota Tarakan 11
16.12. Kabupaten Bontang
16.13. Kabupaten Penajam
16.14. Kabupaten Tana Tidung
(16)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
17. Provinsi Kalimantan Selatan

17.1. Kabupaten Tanah Laut
17.2. Kabupaten Kota Baru
17.3. Kabupaten Banjar
17.4. Kabupaten Barito Kuala
17.5. Kabupaten Tapin
17.6. Kabupaten Hulu Sungai Selatan
17.7. Kabupaten Hulu Sungai Tengah
17.8. Kabupaten Hulu Sungai Utara
17.9. Kabupaten Tabalong
17.10. Kota Banjarmasin
17.11. Kota Banjar Baru
17.12. Kabupaten Balangan
17.13. Kabupaten Tanah Bumbu
(17)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
18. Provinsi Bali

18.1. Kabupaten Jembrana
18.2. Kabupaten Tabanan
18.3. Kabupaten Badung
18.4. Kabupaten Gianyar
18.5. Kabupaten Klungkung
18.6. Kabupaten Karangasem
18.7. Kabupaten Buleleng
(18)
01
02
03
04
05
06
07
12
13
14
20
18.8.
Kota Denpasar
08
19. Provinsi Nusa Tenggara Barat

19.1. Kabupaten Lombok Barat
19.2. Kabupaten Lombok Tengah
19.3. Kabupaten Lombok Timur
19.4. Kabupaten Sumbawa
19.5. Kabupaten Dompu
19.6. Kabupaten Bima
19.7. Kota Mataram
19.8. Kota Bima
19.9. Kota Sumbawa Barat
(19)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
20. Provinsi Nusa Tenggara Timur

20.1. Kabupaten Sumba Barat
20.2. Kabupaten Sumba Timur
20.3. Kabupaten Kupang
20.4. Kabupaten Timor Tengah Selatan
20.5. Kabupaten Timor Tengah Utara
20.6. Kabupaten Belu
20.7. Kabupaten Alor
20.8. Kabupaten Flores Timur
20.9. Kabupaten Sikka
20.10. Kabupaten Ende
20.11. Kabupaten Ngada
20.12. Kabupaten Monggarai
20.13. Kabupaten Lembata
20.14. Kota Kupang
20.15. Kabupaten Manggarai Barat
20.16. Kabupaten Rote
(20)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
21. Provinsi Sulawesi Selatan

21.1. Kabupaten Selayar
21.2. Kabupaten Bulukumba
21.3. Kabupaten Bantaeng
21.4. Kabupaten Jeneponto
21.5. Kabupaten Takalar
21.6. Kabupaten Gowa
21.7. Kabupaten Sinjai
21.8. Kabupaten Bone
21.9. Kabupaten Maros
21.10. Kabupaten Pangkajene & Kepulauan
21.11. Kabupaten Barru
21.12. Kabupaten Soppeng
21.13. Kabupaten Wajo
21.14. Kabupaten Sidereng Rappang
21.15. Kabupaten Pinrang
21.16. Kabupaten Enrekang
21.17. Kabupaten Luwu
21.18. Kabupaten Tana Toraja
21.19. Kabupaten Luwu Utara
21.20. Kota Makassar
21.21. Kota Pare-Pare
21.22. Kota Palopo
21.23. Kabupaten Luwu Timur
(21)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
21
22. Provinsi Sulawesi Tengah

22.1 Kabupaten Banggai
22.2. Kabupaten Poso
22.3. Kabupaten Donggala
22.4. Kabupaten Toli-Toli
22.5. Kabupaten Banggai Kepulauan
22.6. Kabupaten Morowali
22.7. Kabupaten Buol
22.8. Kota Palu
22.9. Kabupate Parigi Moutong
22.10. Kabupaten Tojo Una-Una
(22)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
23. Provinsi Sulawesi Utara

23.2. Kabupaten Bolaang Mongondow
23.3. Kota Tomohon
23.4. Kabupaten Kepulauan Sangihe
23.5. Kota Manado
23.6. Kota Bitung
(23)
01
02
03
04
05
24. Provinsi Sulawesi Tenggara

24.1. Kabupaten Buton
24.2. Kabupaten Munna
24.3. Kabupaten Kolaka Utara
24.4. Kabupaten Kolaka
24.5. Kota Kendari
24.6. Kota Bau-Bau
24.7. Kabupaten Konawe
24.8. Kabupaten Konawe Selatan
24.9. Kabupaten Bombana
24.10. Kabupaten Wakatobi
24.11. Kabupaten Konawe Utara
24.12. Kabupaten Buton Utara
(24)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
25. Provinsi Maluku

25.1. Kabupaten Buru
25.2. Kabupaten Maluku Tenggara
25.3. Kabupaten Maluku Tengah
25.4. Kabupaten Seram Bagian Barat
25.5. Kota Ambon
25.6. Kabupaten Kepulauan Aru
25.7. Kabupaten Seram Bagian Timur
(25)
01
02
03
04
05
06
07
26. Provinsi Papua

30.2. Kabupaten Merauke
30.3. Kabupaten Jaya Wijaya
30.4. Kabupaten Jayapura
30.5. Kabupaten Puncak Jaya
30.6. Kabupaten Yapen Waropen
30.7. Kabupaten Biak Numfor
30.8. Kabupaten Paniai
30.9. Kabupaten Nabire
30.10. Kabupaten Mimika
30.11. Kota Jayapura
30.12. Kabupaten Keerom
(26)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
22
30.13.
30.14.
30.15.
30.16.
30.17.
30.18.
30.19.
30.20.
30.21.
Kabupaten Sarmi
Kabupaten Waropen
Kabupaten Yahukimo
Kabupaten Tolikora
Kabupaten Bofendidul
Kabupaten Mapi
Kabupaten Asmat
Kabupaten Pegunungan Bintang
Kabupaten Supiori
12
13
14
15
16
17
18
19
20
27. Provinsi Maluku Utara

27.1. KotaTernate
27.2. Kabupaten Halmahera Utara
27.3. Kabupaten Halmahera Tengah
27.4. Kabupaten Halmahera Selatan
27.5. Kabupaten Halmahera Timur
27.6. Kabupaten Halmahera Barat
27.7. Kabupaten Kepulauan Sula
27.8. Kabupaten Tidore Kepulauan
(27)
01
02
03
04
05
06
07
08
28. Provinsi Banten

28.1. Kabupaten Pandeglang
28.2. Kabupaten Lebak
28.3. Kabupaten Tangerang
28.4. Kabupaten Serang
28.5. Kota Tangerang
28.6. Kota Cilegon
(28)
01
02
03
04
05
06
29. Provinsi Bangka Belitung

9.1.
Kota Pangkal Pinang
9.2.
Kabupaten Bangka Induk
9.3.
Kabupaten Bangka Tengah
9.4.
Kabupaten Bangka Selatan
9.5.
Kabupaten Bangka Barat
9.6.
Kabupaten Belitung Induk
9.7.
Kabupaten Belitung Timur
(29)
01
02
03
04
05
06
07
30. Provinsi Gorontalo

30.1. Kabupaten Boalemo
30.2. Kabupaten Gorontalo
30.3. Kota Gorontalo
(30)
01
02
03
31. Provinsi Sulawesi Barat

31.1. Kabupaten Polman
31.2. Kabupaten Mamasa
31.3. Kabupaten Majene
31.4. Kabupaten Mamuju
31.5. Kabupaten Mamuju Utara
(31)
01
02
03
04
05
32. Provinsi Kepulauan Riau

32.1 Kabupaten Kepulauan Riau
32.2. Kota Batam
32.3. Kabupaten Karimun
32.4. Kabupaten Natuna
32.5. KotaTanjung Pinang
(32)
01
02
03
04
05
23
32.6.
Kabupaten Lingga
33. Provinsi Papua Barat

33.1 Kabupaten Fakfak
33.2 Kabupaten Sorong
33.3
Kabupaten Manokwari
33.4
Kota Sorong
33.5
Kabupaten Raja Ampat
33.6
Kabupaten Sorong Selatan
33.7
Kabupaten Kaimana
33.8
Kabupaten Teluk Bintuni
33.9
Kabupaten Teluk Wondaina
06
(33)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
24
LAMPIRAN II
KODE PROVINSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Provinsi Aceh
Provinsi Sumatera Utara
Provinsi Sumatera Barat
Provinsi Riau
Provinsi Jambi
Provinsi Sumatera Selatan
Provinsi Bengkulu
Provinsi Lampung
Provinsi DKI Jakarta
Provinsi Jawa Barat
Provinsi Jawa Tengah
Provinsi DI Yogyakarta
Provinsi Jawa Timur
Provinsi Kalimantan Barat
Provinsi Kalimantan Tengah
Provinsi kalimantan Timur
Provinsi Kalimantan Selatan
Provinsi Bali
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Provinsi Sulawesi Selatan
Provinsi Sulawesi Tengah
Provinsi Sulawesi Utara
Provinsi Sulawesi Tenggara
Provinsi Maluku
Provinsi Papua
Provinsi Maluku Utara
Provinsi Banten
Provinsi Bangka Belitung
Provinsi Gorontalo
Provinsi Sulawesi Barat
Provinsi Kepulauan Riau
Provinsi Papua Barat
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
25
LAMPIRAN III
CONTOH BLANGKO IJAZAH MI, MTs, DAN MA
YANG SUDAH DIISI
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor : .
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah ..
..
menerangkan bahwa :
2
3
nama
..
tempat dan tanggal lahir
..
nama orang tua
5
..
nomor induk
..
6
nomor peserta
..
7
LULUS
dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Madrasah serta
telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
10
pasfoto 3x4
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
..2013
Kepala Madrasah,
11
12
.
NIP.
MI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26
Kurikulum
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH IBTIDAIYAH
: Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
Nama
:
1
Tempat dan Tanggal Lahir
:
2
Nomor Induk
3
:
4
:
Nomor Peserta
No.
I
Mata Pelajaran
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah *)
.......................
UJIAN MADRASAH
1.
2.
Pendidikan Agama Islam

a.
Al-Quran-Hadis
.......................
.......................
.......................
.......................
b.
Akidah-Akhlak
5
.......................
6
.......................
c.
Fikih
.......................
.......................
7
.......................
d.
Sejarah Kebudayaan Islam
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan/

Pendidikan Kewarganegaraan
II
Nilai
Rata-Rata
Rapor
.......................
.......................
3.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
.......................
4.
Bahasa Arab
.......................
.......................
.......................
5.
Matematika
6.
Ilmu Pengetahuan Alam
.......................
.......................
.......................
7.
Ilmu Pengetahuan Sosial
.......................
.......................
.......................
8.
Seni Budaya dan Keterampilan
.......................
.......................
.......................
9.
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
.......................
.......................
.......................
MUATAN LOKAL
.......................
.......................
.......................
1.
.......................
.......................
.......................
2.
.......................
.......................
3.
.......................
.......................
.......................
.......................
Rata-Rata
.......................
*) Nilai Madrasah = 40% Nilai Rata-Rata Rapor + 60% Nilai Ujian Madrasah
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Madrasah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
.......................
9
.......................
.......................
11
.......................
.......................
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
2.
Matematika
3.

Rata-Rata
*) Nilai Akhir = 40% Nilai Madrasah + 60% Nilai Ujian Nasional
.......................
10
.......................
.......................
.......................
12
.......................
13
2013
Kepala Madrasah,
15
.....................................................................
NIP. ..............................................................
14
27
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor : MI.02/02.18/PP.01.1/010/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah ..
.. menerangkan bahwa :
nama
FATKHUL MANAN...
Medan, 2 Juni 2000..
nama orang tua
AHMAD ISKANDAR.....
nomor induk
0002210......
nomor peserta
00089...
LULUS
Medan, ..8 Juni .......2013

pasfoto 3x4
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
Kepala Madrasah,
..Abdul Fatah, S.Pd.I....

NIP. 1978102120001002.
MI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH IBTIDAIYAH
Kurikulum
Nama
: FATKHUL MANAN..
: Medan, 2 Juni 2000....
Nomor Induk
: 0002210..
Nomor Peserta
: 00089
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian
Madrasah
Nilai
Madrasah *)
Pendidikan Agama Islam
.......................
.......................
.......................
a.
Al-Quran-Hadis
.......................
.......................
.......................
b.
Akidah-Akhlak
.......................
.......................
.......................
c.
Fikih
........8,00..........
........8,00..........
.......8,00..........
d.
No.
I
Mata Pelajaran
UJIAN MADRASAH
1.
II
.......................
.......................
.......................
2.
.......................
.......................
.......................
3.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
.......................
4.
Bahasa Arab
.......................
.......................
.......................
5.
Matematika
6.
.......................
.......................
.......................
7.
Ilmu Pengetahuan Sosial
.......................
.......................
.......................
8.
Seni Budaya dan Keterampilan
.......................
.......................
.......................
9.
.......................
.......................
.......................
MUATAN LOKAL
.......................
.......................
.......................
1.
.......................
.......................
.......................
2.
.......................
.......................
.......................
3.
.......................
.......................
.......................
Rata-Rata
.......8,30........
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Madrasah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
......................
.......................
.......................
2.
Matematika
.......8,00.........
.......8,00........
.......8,0.........
3.
.......................
.......................
.......................
.........7,6.........
Rata-Rata
....Medan, ..8 Juni...2013

Kepala Madrasah,
...........Abdul Fatah, S.Pd.I...............

NIP. ....1978102120001002.................
29
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor : .
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah ....
..
menerangkan bahwa :
2
3
nama
..
..
nama orang tua
..
nomor induk
6
..
nomor peserta
..
7
LULUS
10
8
2013
Kepala Madrasah,
pasfoto 3x4
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
11
9
12
.
NIP. .................................................................
MTs 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30
Kurikulum
Nama
Nomor Induk
Nomor Peserta
No.
I
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH TSANAWIYAH
:
1
2
:
:
3
4
:
Mata Pelajaran
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah*)
.......................
.......................
....................
UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama
a.
Al-Quran-Hadis
.......................
.......................
....................
b.
Akidah-Akhlak
.......................
.......................
....................
c.
Fikih
.......................
.......................
....................
d.
.......................
.......................
....................
2. Pendidikan Kewarganegaraan
.......................
.......................
....................
3. Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
4. Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
5. Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
7. Ilmu Pengetahuan Alam
.......................
.......................
....................
8. Ilmu Pengetahuan Sosial
.......................
.......................
....................
9. Seni Budaya
.......................
.......................
....................
10. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
.......................
.......................
....................
11. Pilihan
.......................
.......................
....................
6. Matematika
a. Keterampilan
b. Teknologi Informasi dan Komunikasi
II
MUATAN LOKAL
1.
.......................
.......................
....................
2.
.......................
.......................
3.
.......................
.......................
....................
....................
8
....................
Rata-Rata
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Madrasah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
3.
Matematika
....................
11
.......................
.......................
....................
4.
10
Rata-Rata
....................
12

13
.2013
Kepala Madrasah,
15
..
NIP. ..
14
31
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor : MTs.003/03.04/PP.01.1/0026/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah ........ Negeri
Tanjung Emas ................ menerangkan bahwa :
nama
SITI KHADIJAH ..
Tanah Datar, 14 September 1997 ..
nama orang tua
Usman Effendi ....
nomor induk
0002695..
nomor peserta
000190 ..
LULUS
..... Tanah Datar, ... 1 Juni 2013
Kepala Madrasah,
pasfoto 3x4
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
.... Drs. H. Zainuri Ahmad ......

NIP. .............196012131987031002 .................
MTs 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32
Kurikulum
Nama
Nomor Induk
Nomor Peserta
No.
I
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH TSANAWIYAH
: SITI KHADIJAH .
: Tanah Datar, 14 September 1997 ..
: 0002695 ...
: 000190
Mata Pelajaran
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah*)
.......................
.......................
....................
UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama
a.
Al-Quran-Hadis
......8,00........
......8,00........
......8,00.......
b.
Akidah-Akhlak
.......................
.......................
....................
c.
Fikih
.......................
.......................
....................
d.
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
3. Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
4. Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
5. Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
7. Ilmu Pengetahuan Alam
.......................
.......................
....................
8. Ilmu Pengetahuan Sosial
.......................
.......................
....................
9. Seni Budaya
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
11. Pilihan
.......................
.......................
....................
6. Matematika
a. Keterampilan
b. Teknologi Informasi dan Komunikasi
II
MUATAN LOKAL
1.
.......................
.......................
....................
2.
.......................
.......................
....................
3.
.......................
.......................
....................
Rata-Rata
......8,00.......
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Madrasah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
.......9,00........
.......8,00........
......8,4.......
3.
Matematika
.......................
.......................
....................
4.

Rata-Rata
.....8,0......
..... Tanah Datar, ... 1 Juni .2013

Kepala Madrasah,
.... Drs. H. Zainuri Ahmad .....
NIP. .........196012131987031002 ..
33
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN ALAM

Nomor : .
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah .....
..
menerangkan bahwa :
2
nama
3
..
..
nama orang tua
5
..
nomor induk
..
6
nomor peserta
..
7
LULUS
10
pasfoto 3x4
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
2013
Kepala Madrasah,
11
9
12
.
NIP. .................................................................
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
Program : Ilmu Pengetahuan Alam
Kurikulum
Nama
Nomor Induk
Nomor Peserta
No.
I

:
1
2
:
:
3
4
:
Mata Pelajaran
UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama Islam
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah *)
.......................
.......................
....................
a.
Al-Quran-Hadis
.......................
.......................
....................
b.
Akidah-Akhlak
5
.......................
.......................
....................
c.
Fikih
.......................
.......................
....................
d.
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
3. Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
4. Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
6. Matematika
.......................
.......................
....................
7. Fisika
.......................
.......................
....................
8. Kimia
.......................
.......................
....................
9. Biologi
.......................
.......................
....................
10. Sejarah
.......................
.......................
....................
11. Seni Budaya
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
13. Teknologi Informasi dan Komunikasi
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
5. Bahasa Inggris
14. Keterampilan/Bahasa Asing
....................
8
...................
Rata-Rata
No.
III
Mata Pelajaran
UJIAN NASIONAL
Nilai
Sekolah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
1.
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
.......................
.......................
.......................
.......................
....................
2.
3.
Matematika
.......................
9
.......................
10
4.
Fisika
....................
11
.......................
.......................
....................
5.
Kimia
.......................
.......................
6.
Biologi
.......................
.......................
....................
....................
Rata-Rata
....................
....................
12
13
2013
Kepala Madrasah,
15
..
14
NIP. .
35
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH ALIYAH

Nomor : MA.010/09.01/PP.01.1/0126/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ......... Negeri 4
Jakarta.. menerangkan bahwa :
nama
ABDUL SALAM ....
Jakarta, 31 Agustus 1995 ......
nama orang tua
Moh. Fauzie Halizain ...
nomor induk
0002101.........................................
nomor peserta
00213 ...
LULUS
Jakarta , 24 Mei 2013
pasfoto 3x4
hitam putih
atau berwarna
Kepala Madrasah,
cap tiga jari

tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
.... Hj. Komariah, S.Pd. .

NIP. .............. 1965110819992002 .................
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
Program : Ilmu Pengetahuan Alam
Kurikulum
Nama
Nomor Induk
Nomor Peserta
No.
I

: ABDUL SALAM ...
: Jakarta, 31 Agustus 1995 ....
: 0002101....
: 00213
Mata Pelajaran
UJIAN MADRASAH
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah *)
.......................
.......................
....................
a.
Al-Quran-Hadis
.......................
.......................
....................
b.
Akidah-Akhlak
.......................
.......................
....................
c.
Fikih
.......................
.......................
....................
d.
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
3. Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
4. Bahasa Arab
.......8,00......
......8,00......
.....8,00......
5. Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
6. Matematika
.......................
.......................
....................
7. Fisika
.......................
.......................
....................
8. Kimia
.......................
.......................
....................
9. Biologi
.......................
.......................
....................
10. Sejarah
.......................
.......................
....................
11. Seni Budaya
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
14. Keterampilan/Bahasa Asing
Rata-Rata
.....8,00......
No.
III
Mata Pelajaran
UJIAN NASIONAL
Nilai
Sekolah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
3.
Matematika
.......................
.......................
....................
4.
Fisika
.......8,00......
........8,00......
......8,0......
5.
Kimia
.......................
.......................
....................
6.
Biologi
.......................
.......................
....................
....8,2......
Rata-Rata
Jakarta , 24 Mei 2013

Kepala Madrasah,
Hj. Komariah, S.Pd ..

NIP. 1965110819992002........
37
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

1
Nomor : .

..
menerangkan bahwa :
2
3
nama
..
..
nama orang tua
..
nomor induk
..
nomor peserta
..
LULUS
10
pasfoto 3x4
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
2013
Kepala Madrasah,
11
9
12
NIP. ..
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38
Kurikulum
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
Program : Ilmu Pengetahuan Sosial
Nama
:
1
2
:
Nomor Induk
:
3
Nomor Peserta
4
:
No.
I
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah*)
.......................
.......................
....................
.......................
....................
Mata Pelajaran
UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama
a.
Al-Quran-Hadis
.......................
b.
Akidah-Akhlak
.......................
5
6
.......................
c.
Fikih
.......................
.......................
....................
d.
7
....................
.......................
.......................
....................
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
.......................
.......................
....................
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
Matematika
.......................
.......................
....................
Sejarah
.......................
.......................
....................
Geografi
.......................
.......................
....................
Ekonomi
.......................
.......................
....................
Sosiologi
.......................
.......................
....................
11.
12.
13.
14.
Seni Budaya
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
Teknologi Informasi dan Komunikasi
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
Keterampilan/Bahasa Asing
....................
8
Rata-Rata
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Madrasah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
3.
Matematika
.......................
4.
Ekonomi
9
.......................
.......................
10
.......................
....................
11
....................
5.
Sosiologi
.......................
.......................
....................
6.
Geografi
.......................
.......................
....................
12
....................
Rata-Rata
13
2012
Kepala Madrasah,
15
.
NIP.
14
39
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH ALIYAH

Nomor : MA.015/13.37/PP.01.1/0020/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...Al Huda ....
Surabaya.. menerangkan bahwa :
nama
MUHAMMAD SALMAN AL FARISI ..
Surabaya, 30 Agustus 1995 .............
nama orang tua
Moh. Sholehuddin ..............
nomor induk
00417............................................
nomor peserta
0117 ...............
LULUS
Surabaya ..., 24 Mei 2013
pasfoto 3x4
hitam putih atau
berwarna
Kepala Madrasah,
cap tiga jari

tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
......Dra. Hj. Siti Maemunah, M.Pd. .....

NIP. - - - - - - - - - - - - - - - - - - ...............
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40
Kurikulum
Nama
Nomor Induk
Nomor Peserta
No.
I
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
Program : Ilmu Pengetahuan Sosial

: MUHAMMAD SALMAN AL FARISI ..
: Surabaya, 30 Agustus 1995 ...
: 00417 ...
: 0117 .
Mata Pelajaran
UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah*)
.......................
.......................
....................
a.
Al-Quran-Hadis
.......................
.......................
....................
b.
Akidah-Akhlak
.......................
.......................
....................
c.
Fikih
.......................
.......................
....................
d.
.......................
.......................
....................
2.
3.
4.
5.
6.
.......................
.......................
....................
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
Matematika
.......................
.......................
....................
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Sejarah
.......8,00......
......8,00......
.....8,00......
Geografi
.......................
.......................
....................
Ekonomi
.......................
.......................
....................
Sosiologi
.......................
.......................
....................
Seni Budaya
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
Keterampilan/Bahasa Asing
Rata-Rata
.....8,50......
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Madrasah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
3.
Matematika
.......................
.......................
....................
4.
Ekonomi
5.
Sosiologi
.......8,00......
.......................
........8,00......
.......................
.......8,0......
....................
6.
Geografi
.......................
.......................
....................
Rata-Rata
....8,4......
Surabaya, 24 Mei .2013

Kepala Madrasah,
Dra. Hj. Siti Maemunah, M.Pd..

NIP. - - - - - - - - - - - - - - ..
41
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : BAHASA
Nomor : .
1
..
menerangkan bahwa :
2
3
nama
..
..
nama orang tua
..
nomor induk
..
nomor peserta
..
LULUS
10
pasfoto 3x4
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
2013
Kepala Madrasah,
11
9
12
NIP. ..
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
Program : Bahasa
Kurikulum
Nama
Nomor Induk
Nomor Peserta
No.
I

:
1
:
2
:
3
4
:
Mata Pelajaran
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah *)
UJIAN MADRASAH
.......................
.......................
....................
a.
Al-Quran-Hadis
.......................
.......................
....................
b.
Akidah-Akhlak
.......................
.......................
....................
c.
Fikih
.......................
.......................
....................
d.
.......................
.......................
....................
.......................
....................
Bahasa Indonesia
5
.......................
.......................
Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
Seni Budaya
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Bahasa
Matematika
6
.......................
Sastra Indonesia
Antropologi
Sejarah
Keterampilan
.
....................
Rata-Rata
No.
III
7
....................
Mata Pelajaran
Nilai
Madrasah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
3.
Matematika
.......................
.......................
....................
4.
Sastra Indonesia
5.
Antropologi
.......................
9
.......................
.......................
10
.......................
....................
11
....................
6.
Bahasa
.......................
.......................
....................
Rata-Rata
....................
12
13
2013
Kepala Madrasah,
15
..
14
NIP. .
43
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : BAHASA
Nomor : MA.003/03.14/PP.01.1/0081/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...... Negeri....
Bukit Tinggi.. menerangkan bahwa :
nama
SITI FATIMAH ....
Bukit Tinggi, 4 Januari 1995........
nama orang tua
Moh. Irfan ...................
nomor induk
000590........................
nomor peserta
0310........
LULUS
Bukit Tinggi, 24 Mei2013
pasfoto 3x4
hitam putih atau
berwarna
Kepala Madrasah,
cap tiga jari

tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
Drs. H. Syamsidar, M.Ag.

NIP. 196501021985031002..
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
Program : Bahasa
Kurikulum
Nama
Nomor Induk
Nomor Peserta
No.
I

: SITI FATIMAH .................
: Bukit Tinggi, 4 Januari 1995.......................
: 000590...........................................
: 0310..
Mata Pelajaran
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah *)
UJIAN MADRASAH
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
.......................
.......................
....................
a.
Al-Quran-Hadis
.......................
.......................
....................
b.
Akidah-Akhlak
.......................
.......................
....................
c.
Fikih
.......................
.......................
....................
d.
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
Bahasa Indonesia
.......8,00......
......8,00......
.....8,00......
Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
Bahasa
.......................
.......................
....................
Matematika
.......................
.......................
....................
Sastra Indonesia
.......................
.......................
....................
Antropologi
.......................
.......................
....................
Sejarah
.......................
.......................
....................
Seni Budaya
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
Keterampilan
.
Rata-Rata
.....8,00......
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Madrasah
Nilai
Ujian Nasional
Nilai
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
3.
Matematika
.......8,00......
.......................
........8,00......
.......................
......8,0.......
....................
4.
Sastra Indonesia
.......................
.......................
....................
5.
Antropologi
.......................
.......................
....................
6.
Bahasa
.......................
.......................
....................
Rata-Rata
....8,2.......
Bukit Tinggi, 24 Mei2013

Kepala Madrasah,
Drs. H. Syamsidar, M.Ag..

NIP. 196001021985031002.
45
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : KEAGAMAAN
Nomor : .
1
..
menerangkan bahwa :
2
3
nama
..
..
nama orang tua
..
nomor induk
..
nomor peserta
7
..
LULUS
10
Pasfoto 3x4
Hitam putih
atau berwarna
Cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
2013
Kepala Madrasah,
11
9
12
NIP. ..
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
Program : Keagamaan
Kurikulum
Nama
Madrasah Asal
Nomor Induk
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah *)
Pendidikan Agama
.......................
.......................
....................
a.
Akhlak
.......................
5
.......................
6
....................
7
b.
.......................
.......................
....................
No.
I

:
1
:
2
:
3
4
:
Mata Pelajaran
UJIAN MADRASAH
1.
2.
.......................
.......................
....................
3.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
4.
Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
5.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
6.
Matematika
.......................
.......................
....................
7.
Seni Budaya
8.
9.
Tafsir
.......................
.......................
....................
10. Hadis
.......................
.......................
....................
11. Fikih
.......................
.......................
....................
12. Ilmu Kalam
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
14. Keterampilan
....................
Rata-Rata
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Nilai
Nilai
Madrasah
Ujian Nasional
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
3.
Matematika
.......................
.......................
....................
4.
Tafsir
5.
Hadis
.......................
9
.......................
.......................
10
.......................
....................
11
....................
6.
Fikih
.......................
.......................
....................
....................
12
Rata-Rata
13
2013
Kepala Madrasah,
15
..
14
NIP. .
47
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : KEAGAMAAN
Nomor : MA.005/11.19/PP.01.1/0093/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ............ Negeri 1..
Kudus.............. menerangkan bahwa :
nama
AHMAD FARHAN ...
Kudus, 14 Februari 1995...
nama orang tua
Ahmad Luthfi ............
nomor induk
00481.........................
nomor peserta
0121..........
LULUS
Kudus, 24 Mei2013
Pasfoto 3x4
Hitam putih
atau berwarna
Kepala Madrasah,
Cap tiga jari

tengah tangan
kiri pemilik
ijazah
Drs. H. Moh. Syukur, M.Ag...

NIP. 196902081986031002.......
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48
DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
Program : Keagamaan
Kurikulum
Nama
: AHMAD FARHAN ...
: Kudus, 14 Februari 1995...
Nomor Induk
: 00481 ..................
Nomor Peserta
: 0121.
Nilai
Rata-Rata
Rapor
Nilai
Ujian Madrasah
Nilai
Madrasah *)
Pendidikan Agama
.......................
.......................
....................
a.
Akhlak
b.
.......8,00......
.......................
......8,00......
.......................
.....8,00......
....................
No.
I
Mata Pelajaran
UJIAN MADRASAH
1.
2.
.......................
.......................
....................
3.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
4.
Bahasa Arab
.......................
.......................
....................
5.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
6.
Matematika
.......................
.......................
....................
7.
Seni Budaya
.......................
.......................
....................
8.
.......................
.......................
....................
9.
Tafsir
.......................
.......................
....................
10. Hadis
.......................
.......................
....................
11. Fikih
.......................
.......................
....................
12. Ilmu Kalam
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
.......................
.......................
....................
14. Keterampilan
Rata-Rata
.....8,00......
No.
III
Mata Pelajaran
Nilai
Nilai
Nilai
Madrasah
Ujian Nasional
Akhir *)
UJIAN NASIONAL
1.
Bahasa Indonesia
.......................
.......................
....................
2.
Bahasa Inggris
.......................
.......................
....................
3.
Matematika
.......................
.......................
....................
4.
Tafsir
5.
Hadis
.......8,00......
.......................
........8,00......
.......................
.....8,0......
....................
6.
Fikih
.......................
.......................
....................
Rata-Rata
....8,5.......
Kudus, ..24 Mei 2013

Kepala Madrasah,
Drs. H. Moh. Syukur, M.Ag...

NIP. .195902081986031002 .
49
LAMPIRAN IV
CONTOH BLANGKO SKHUAMBN MI, MTs, DAN
MA YANG SUDAH DIISI
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor : .
1
2
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah .......................................
............................. menerangkan bahwa :
nama
3
.........................................................................
.........................................................................
4
nama orang tua
madrasah asal
5
.........................................................................
6
.........................................................................
nomor induk
7
.........................................................................
telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 21 Tahun 2013 dengan hasil sebagai berikut:
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Nilai
Angka
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Huruf
9
2013
pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
11
10
NIP.
12
MI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor : 09/01/2013.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah .........Negeri 4........
.....Jakarta................ menerangkan bahwa :
nama
INDAH RIYANTI PUTRI...................................
Jakarta, 14 November 2000...........................
nama orang tua
HARIYANTO BUDI RAHARJO.......................
madrasah asal
MI Al Falah Pondok Pinang...........................
nomor induk
00079991.........................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Nilai
Angka
8,12
Huruf
Delapan koma satu dua
39,81
Tiga sembilan koma delapan satu
........Jakarta.........., ............. 8 Juni 2013

pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
.......Drs. H. Mohammad Abdoeh......

NIP. ............196712131987031002 .................
MI 0 0 0 0 0 1 0 2 0
51
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor : .
1
2
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah .......................................
nama
3
.........................................................................
nama orang tua
madrasah asal
4
.........................................................................
5
.........................................................................
6
.........................................................................
nomor induk
7
.........................................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Nilai
Angka
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Huruf
9
2013
pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
11
10
NIP.
12
MTs 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH TSANAWIYAH
Nomor : 09/01/2013.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah ............ Negeri 1
.....Jakarta............ menerangkan bahwa :
nama
MUHAMMAD FATHIR.................................
Jakarta, 14 November 1997.........................
nama orang tua
IMAM ABDUL MALIK...................................
madrasah asal
MTs Negeri 1 Jakarta...................................
nomor induk
00002701........................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Nilai
Angka
8,37
Huruf
Delapan koma tiga tujuh
40,55
Empat puluh koma lima lima
........Jakarta.........., ............ 1 Juni 2013

pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
.........Drs. H. Syarifuddin, M.Pd...........

NIP. ............196910121985031002 ......................
MTs 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH ALIYAH
Nomor : ........................................
1
2
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah .......................................
nama
3
.........................................................................
.........................................................................
4
nama orang tua
madrasah asal
5
.........................................................................
6
.........................................................................
nomor induk
7
.........................................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Nilai
Angka
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Huruf
9
2013
pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
11
10
NIP.
12
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH ALIYAH
Nomor : .........18/01/2012.............
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ..............Negeri......
.......Negara Jembrana......... menerangkan bahwa :
nama
MUHAMMAD FATHIR...........................................
Jakarta, 14 September 1995................................
nama orang tua
ABDUL MALIK......................................................
madrasah asal
MAN Negara Jembrana.......................................
nomor induk
00002701...............................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Nilai
Angka
8,57
Huruf
Delapan koma lima tujuh
42,55
Empat dua koma lima lima
........Jembrana.........., ............ 24 Mei 2013

pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
.........Drs. H. Ahmad Farhan, M.Pd...........

NIP. ............196910121992031002 ............................
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH ALIYAH
Nomor : ........................................
1
2
nama
3
.........................................................................
.........................................................................
4
nama orang tua
madrasah asal
5
.........................................................................
6
.........................................................................
nomor induk
7
.........................................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Nilai
Angka
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Huruf
9
2013
pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
11
10
NIP.
12
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
56
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH ALIYAH
Nomor : ........09/01/2013..........
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ................. Negeri 13 ..........
.........Jakarta........ menerangkan bahwa :
nama
MUHAMMAD HAFIDZ..........................................
Jakarta, 26 Oktober 1995.....................................
nama orang tua
MUHAMMAD FATURRACHMAN..........................
madrasah asal
MA Negeri 13 Jakarta..........................................
nomor induk
00001701...............................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Nilai
Angka
8,50
Huruf
Delapan koma lima nol
45,00
Empat lima koma nol nol
........Jakarta........., ............ 24 Mei 2013

pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
.........Dra. Hj. Siti Aisyah, M.Pd...........

NIP. ............196710121992032002 ........................
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : BAHASA
Nomor : ........................................
1
2
nama
3
.........................................................................
.........................................................................
4
nama orang tua
madrasah asal
5
.........................................................................
6
.........................................................................
nomor induk
7
.........................................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Nilai
Angka
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Huruf
9
2013
pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
11
10
NIP.
12
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : BAHASA
Nomor : ........09/01/2013..........
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ................. Negeri 13 ..........
.........Jakarta........ menerangkan bahwa :
nama
DIANDRA PRAMESWARI..........................................
Jakarta, 26 Agustus 1995...........................................
nama orang tua
SAIFUL ISLAM............................................................
madrasah asal
MA Negeri 13 Jakarta.................................................
nomor induk
00000521.....................................................................
No.
1
2
3
4
5
Mata Pelajaran
Al-Qur'an Hadis
Akidah-Akhlak
Fikih
Bahasa Arab
Jumlah
Nilai
Angka
8,15
Huruf
Delapan koma satu lima
42,50
Empat dua koma lima nol
........Jakarta........., ............ 24 Mei 2013

pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
.........Dra. Hj. Siti Aisyah, M.Pd...........

NIP. ............196710121992032002.......................
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : KEAGAMAAN
Nomor : ........................................
1
2
nama
3
.........................................................................
.........................................................................
4
nama orang tua
madrasah asal
5
.........................................................................
6
.........................................................................
nomor induk
7
.........................................................................
No.
1
2
3
4
Mata Pelajaran
Nilai
Angka
Akhlak
Ilmu Kalam
Bahasa Arab
Jumlah
Huruf
9
2013
pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
11
10
NIP.
12
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : KEAGAMAAN
Nomor : ........ 09/01/2013............

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ...........Darunnajah...
......Jakarta...... menerangkan bahwa :
nama
KHALIL GHIBRAN....................................................
Jakarta, 12 Agustus 1995........................................
nama orang tua
AHMAD THORIQ.......................................................
madrasah asal
MA Darunnajah Jakarta............................................
nomor induk
00001021....................................................................
No.
1
2
3
4
Mata Pelajaran
Akhlak
Ilmu Kalam
Bahasa Arab
Jumlah
Nilai
Angka
8,35
Huruf
Delapan koma tiga lima
44,50
Empat empat koma lima nol
........Jakarta........., ............ 24 Mei 2013

pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau berwarna
cap tiga jari
tengah tangan
kiri pemilik
SKHUAMBN
Kepala Madrasah,
.........Drs. H. Abdul Muthalib, M.Pd.......

NIP. ............196810181992031002....................
MA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
61

2013 PedomanPengisianIjazahSKHUAMBN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2013 PedomanPengisianIjazahSKHUAMBN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENGISIAN DAN PENULISAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

DAFTAR ISI .............................

D. Ruang Lingkup ....

F. Jenis-jenis Blangko Ijazah dan SKHUAMBN

PETUNJUK PENGISIAN DAN PENULISAN BLANGKO

A. Petunjuk Umum Penulisan Blangko Ijazah ............................

B. Petunjuk Khusus Penulisan Blangko Ijazah Halaman Depan

C. Petunjuk Khusus Penulisan Blangko Ijazah Halaman Belakang

PETUNJUK PENGISIAN BLANGKO SKHUAMBN .................................

A. Petunjuk Umum ............................................................................

B. Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Blangko

PEDOMAN PENGISIAN DAN PENULISAN

Memberikan petunjuk secara umum tentang pengisian blangko

Memberikan petunjuk secara khusus tentang penulisan blangko

Memberikan contoh tentang penulisan blangko Ijazah dan

Pedoman ini memuat jenis blangko ijazah dan SKHUAMBN, sistem

Pedoman pengisian ijazah dan SKHUAMBN khusus pada satuan

Pejabat atau petugas di tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan

Para kepala madrasah, guru dan petugas yang ditunjuk dalam

JENIS-JENIS BLANGKO IJAZAH DAN SKHUAMBN

2. Jenis Blangko SKHUAMBN terdiri atas :

5. Stempel Madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan di

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian Ijazah Halaman Depan

: Kode Provinsi dan Kode Kabupaten/Kota.

: Kode Provinsi dan kode kabupaten/kota sesuai dengan

: Klasifikasi Surat Kementerian Agama untuk

: nomor urut ijazah diatur dan diberikan oleh madrasah

: Tahun pelaksanaan Ujian Nasional dan Ujian Akhir

2. Diisi nama Madrasah yang berhak mengeluarkan ijazah sesuai

MA Negeri 13 Jakarta (untuk madrasah negeri)

3. Diisi dengan nama pemegang/pemilik ijazah, ditulis dengan huruf

4. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran pemilik

: Drs. H. Lukman Hakim, M.Pd.

10. Ditempel foto terbaru pemegang ijazah berukuran 3x4 hitam-putih

12. Dibubuhkan stempel yang harus menyentuh pasfoto. Stempel yang

C. Petunjuk Khusus Penulisan Ijazah Halaman Belakang

Pengisian nilai mata pelajaran pada ujian nasional terdiri atas :

: Dr. H. Kafa Billah M.Pd.

15. Tanda tangan kepala madrasah asal peserta didik.

5. Stempel madrasah menggunakan tinta warna ungu dibubuhkan

Petunjuk Khusus Penulisan dan Pengisian SKHUAMBN

Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (UAMBN) MI, MTs, dan

....... adalah kode Provinsi DKI Jakarta

2. Diisi nama Madrasah Penyelenggara Ujian, yang berhak

Contoh : MTs Negeri 13 Jakarta (untuk madrasah negeri) MTs Nurul

Diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan SKHUAMBN,

10. Nama kepala madrasah penyelenggara ujian yang berwenang

: Dr. H. Lukman Hakim, M.Pd.

Pedoman Pengisian Blangko Ijazah dan SKHUAMBN untuk MI, MTs

Provinsi Sumatera Utara

Provinsi Sumatera Barat

Provinsi Sumatera Selatan

Provinsi DKI Jakarta

10. Provinsi Jawa Barat

11. Provinsi Jawa Tengah

12. Provinsi D.I. Yogyakarta

13. Provinsi Jawa Timur

14. Provinsi Kalimantan Barat

15. Provinsi Kalimantan Tengah

16. Provinsi Kalimantan Timur

17. Provinsi Kalimantan Selatan