LUWIHARSIH KOMISI AKREDITASI RS

dr Luwi - PMKP 14 Jan

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN IV. SASARAN PROGRAM MDGS
dr Luwi - PMKP 14 Jan

JCI EDISI IV TH 2011

No
I II III

BAB
Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan Kualifikasi dan Pendidikan Staf Manajemen Komunikasi dan Informasi
dr Luwi - PMKP 14 Jan

PMKP PPI TKP

IV
V VI

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK

KPS MKI
3

REGULASI : Kebijakan/SK Pedoman SPO Program

STD & Elemen Penilaian

1. 2. 3. 4.

BUKTI IMPLEMENTASI: Wawancara pasien Wawancara staf Observasi Dokumen Pelaksanaan

dr Luwi - PMKP 14 Jan 4

dr Luwi - PMKP 14 Jan

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.

dr Luwi - PMKP 14 Jan

Apa itu Peningkatan Mutu?

Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan pendidikan (edukasi)

berkelanjutan dan perbaikan proses-

proses pemberian pelayanan

kesehatan sesuai kebutuhan pasien

dan pihak2 yang berkepentingan

lainnya.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 7

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 8

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
dr Luwi - PMKP 14 Jan 9

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang 10 dr Luwi - PMKP 14 Jan

dr Luwi - PMKP 14 Jan

11

RISK MANAJEMEN & QUALITY IMPROVEMENT

DAHULU
o

SEKARANG
Upaya risk manajemen dan quality improvement di RS adalah untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yg diberikanan aman dan bermutu tinggi.

Fungsi risk manajemen & quality improvement di rumah sakit sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya di masing-masing fungsi Mempunyai jalur pelaporan yang berbeda Struktur risk manajemen dan quality improvement terpisah

dr Luwi - PMKP 14 Jan

12

QUALITY RISK MANAGEMENT IMPROVEMENT Risk identification (e.g., nearQuality methodology miss and adverse event OVERLAPPING Quality Measures/i reporting) FUNCTIONS ndicators/ Risk control (e.g., loss Dashboards/ core Analysis of adverse and Prevention and loss sentinel events and trends measures, etc. reduction) Root-cause analysis Benchmarking Proactive risk assessments Risk financing Patient complaint handling Best practices/clinical Claims management Public reporting of quality data guidelines Patient education Contract/policy review Patient safety initiatives Provider performance and Patient relations and Board reports Feedback to providers and staff competency disclosure Provider credentialing Accreditation coordination Safety and security Accreditation issues Patient satisfaction Staff education and training Corporate and regulatory Peer review Strategic planning compliance Quality-of-care reviews Accreditation compliance Improvement projects Utilization/resource/case management
dr Luwi - PMKP 14 Jan 13

Design
Objective

Function or Process

Measure

Internal Database

Redesign

Design Assess
Improvement Priorities
Comparative Information
dr Luwi - PMKP 14 Jan 14

Improvement/ Innovation

Improve
SIKLUS MUTU JCR

 What changes are to be made Next cycle

Obyective Questions/Predictions Plan to carry out cycle (Who, what, where and when)

ACT

PLAN

Compare analysis of data Compare data to prediction Summarise what wass learned

STUDY

DO

Carry out plan Docoment problems and observations Begin dr Luwi - PMKP 14 Jan analysis

15

dr Luwi - PMKP 14 Jan

16

RISK MANAJEMEN

dr Luwi - PMKP 14 Jan

17

dr Luwi - PMKP 14 Jan

18

dr Luwi - PMKP 14 Jan

19

FOKUS AREA Kepemimpinan dan perencanaan

Rancangan manajemen proses klinik

STANDAR PMKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5 & 2; 2.1

3; 3.1; 3.2; 3.3) 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8)

Pemilihan indikator & pengumpulan data Validasi dan analisis dari indikator penilaian

Mencapai dan mempertahankan peningkatan

9; 10;11
dr Luwi - PMKP 14 Jan 20

dr Luwi - PMKP 14 Jan

21

Standar PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP. Elemen Penilaian PMKP.1 1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP 2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan 3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. 4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 22

Standar PMKP.1.1.

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1) Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
dr Luwi - PMKP 14 Jan 23

2. 3.

4.

5.

Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan. Elemen Penilaian PMKP.1.2. 1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah 2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien 3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
dr Luwi - PMKP 14 Jan 24

Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di RS
dr Luwi - PMKP 14 Jan 25

2.

Standar PMKP.1.4. PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman, rapat staf, kegiatan unit SDM Elemen Penilaian PMKP.1.4. 1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf 2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien

dr Luwi - PMKP 14 Jan

26

Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. Elemen Penilaian PMKP.1.5. 1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka

dr Luwi - PMKP 14 Jan

27

PEMILIK RS
PERENCANAAN PMKP 1
PELAKSANAAN PMKP 1 MONEV PENGAWASAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1
dr Luwi - PMKP 14 Jan 28

DIREKTUR UTAMA RS

SUSUN REGULASINYA

PELAKSANAAN PMKP 1.1

BENTUK KOMITE/TIM MUTU
PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality Plan

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP

PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3) DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF PMKP 1.4
dr Luwi - PMKP 14 Jan 29

1.

2. 3. 4.

Ketentuan tentang perencanaan, pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut RS terlibat. Form monitoring Program PMKP Pedoman/Panduan PMKP

dr Luwi - PMKP 14 Jan

30

I. II. III. IV. V.

Pendahuluan agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKP dengan renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll Latar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwa program PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RS Tujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS Sasaran klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien Definisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dll Pengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis. Jelaskan juga bila ada staf pendukung program ( mis PIC pengumpul data), & agar dilengkapi dng uraian tugasnya. Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit (bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 31

VI.

VII.

Kebijakan PMKP perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan penetapan prioritas. ruang lingkup program Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang jelas. Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat bagus Dukungan sistem informasi Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) pengumpulan data

dr Luwi - PMKP 14 Jan

32

Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program sumberdaya manusia dan alat teknologi support. Kebijakan review dokumen tahuan Kebijakan persetujuan program PMKP .

dr Luwi - PMKP 14 Jan

33

VIII. Kegiatan PMKP : Monitoring Indikator Klinis, manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien. Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC Penyusunan rancangan mutu Penilaian kinerja individu & unit Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik) Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :
Proses Pedoman Klinik Clinical Pathway Evaluasi tenaga medis

Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu di departemen/unit/Instalasi Risk manajemen FMEA

dr Luwi - PMKP 14 Jan 34

IX.

Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA) quality improvement tool yang dipergunakan

dr Luwi - PMKP 14 Jan

35

Design
Objective

Function or Process

Measure

Internal Database

Redesign

Design Assess
Improvement Priorities
Comparative Information
dr Luwi - PMKP 14 Jan 36

Improvement/ Innovation

Improve
SIKLUS MUTU JCR

dr Luwi - PMKP 14 Jan

37

 What changes are to be made Next cycle

Obyective Questions/Predictions Plan to carry out cycle (Who, what, where and when)

ACT

PLAN

Compare analysis of data Compare data to prediction Summarise what wass learned

STUDY

DO

Carry out plan Docoment problems and observations Begin dr Luwi - PMKP 14 Jan analysis

38

X. MONITORING DAN PELAPORAN

XI PENUTUP

dr Luwi - PMKP 14 Jan

39

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

PANDUAN MUTU & KP

DESIGN MUTU 5 SIKLUS CLINICAL PATHWAY 5 CLINICAL PATHWAY Dx/penyakit atau prosedur tindakan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 40

Standar PMKP.2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. Elemen Penilaian PMKP.2. 1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi 2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. 4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 41

a.
b. c.

d.
e. f. g.

h.
i.

Rancangan proses yang baik adalah : konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit; memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya; menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis; sesuai dengan praktek business yang sehat; mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan; dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit; dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain; menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait; mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

Bila

sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalandr sesuai yg diharapkan. Luwi - PMKP 14 Jan 42

Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis Elemen Penilaian PMKP.2.1. 1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan 2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan 3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis 4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY
dr Luwi - PMKP 14 Jan 43

Sasaran dari rumah sakit meliputi :

standardisasi dari proses asuhan klinis; mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis; memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan menggunakan sumber daya secara efisien; secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui caracara berbasis bukti (evidence-based).

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.

dr Luwi - PMKP 14 Jan 44

Alur

asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari pasien RS a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini); b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka; e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit; f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif; g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways; h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

dr Luwi - PMKP 14 Jan 45

Rumah

sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun : 1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. 2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.

dr Luwi - PMKP 14 Jan

46

dr Luwi - PMKP 14 Jan

47

dr Luwi - PMKP 14 Jan

48

Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan kedokteran Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan SPO PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order
dr Luwi - PMKP 14 Jan 49

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

dr Luwi - PMKP 14 Jan

50

Standar PMKP.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein 2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ADA INDIKATOR 3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan

dr Luwi - PMKP 14 Jan 51

INDIKATOR KLINIS 11 AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1

INDIKATOR INTERNATIO NAL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2 AKRED PERTAMA DATA BELUM DIKUMPULKAN

INDIKATOR S.K.P PMKP 3.3

INDIKATOR MANAJERIAL 9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

dr Luwi - PMKP 14 Jan 52

Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masingmasing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library) 3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. 4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 6.Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 53


1. 2. 3.

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi : asesmen pasien;
pelayanan laboratorium mis : Waktu tunggu pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur bedah; penggunaan antibiotika dan obat lainnya; kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi penggunaan darah dan produk darah; ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll PPI 6 riset klinis;
dr Luwi - PMKP 14 Jan 54

4.
5. 6. 7.

8.
9. 10.

11.

No. 1.

AREA KLINIS Asesmen Pasien

INDIKATOR AREA KLINIS Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam Pengkajian awal medis dalam 24 jam

2.
3. 4. 5.

Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi Prosedur bedah

Waktu tunggu pemerikaan Lab cito

Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik

kesalahan medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); Pencegahan adverse drug event

6.

penggunaan anestesi dan sedasi

Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau Sedasi

dr Luwi - PMKP 14 Jan 55

No 7.

AREA KLINIS penggunaan darah dan produk darah; Prosedur operasi Kelengkapan RM pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;

INDIKATOR Analisis reaksi transfusi

8. 9. 10

Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah Kelengkapan rekam medis Ventilator Associated Pnemonia (VAP) Infeksi Aliran Darah (IAD)

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance

dr Luwi - PMKP 14 Jan

56

International Library of MeasuresMeasure Sets

Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival 2) Heart Failure (HF) 3) Stroke (STK) 4) Childrens Asthma Care (CAC) 5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 7) Perinatal Care (PC) 8) Pneumonia (PN) 9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 10)Venous Thromboembolism (VTE)
1)

dr Luwi - PMKP 14 Jan

57

1. 2. 3.

asesmen pasien; pelayanan laboratorium pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah; 5. penggunaan antib & obat lain 6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC; 7. penggunaan anestesi & sedasi; 8. penggunaan darah & produk darah; 9. ketersediaan, isi & penggunaan RM pasien; 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll 11. riset klinis;

1.

2.

3.

Masing-2 area klinis minimal ada 1 indikator minimal ada 11 indikator klinis Dari 11 indikator klinis 5 indikator menggunakan indikator klinis dari International Library Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan indikator klinis dari international library maka RS harus mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator klinis + 5 indikator international library
dr Luwi - PMKP 14 Jan 58

Pilih dari buku International library

Jumlah 5 indikator klinis

Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan profil indikator tidak perlu

dilakukan pengumpulan data dan analisis

data

dr Luwi - PMKP 14 Jan

59

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan frekuen sinya

INFORMASI
METODE STATISTIK

ANALISIS DATA VALIDASI DATA

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik terbaik
dr Luwi - PMKP 14 Jan 60

Pimpinan

RS membuat pilihan final kegiatan penilaian yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan menetapkan : proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai; ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung penilaian; bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien; frekuensi dari penilaian.

dr Luwi - PMKP 14 Jan

61

Identifikasi prosedur, proses & hasil dari kegaiatan yang akan dinilai. Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah atau dilakukan dengan volume tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali rumah sakit. Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk menilai prosedur bedah tertentu (contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a class) tindakan bedah tertentu (contoh, bedah ortopedi).
dr Luwi - PMKP 14 Jan 62

Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip surgery). Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup. Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome). Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi, penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 63

Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial. Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator 1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih 3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) 4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 64


a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan; manajemen risiko; manejemen penggunaan sumber daya; harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; harapan dan kepuasan staf; demografi pasien dan diagnosis klinis; manajemen keuangan; pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 65

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III) Elemen Penilaian PMKP. 3.3. 1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. 2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI 3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 66

I.

II.
III.

IV.
V. VI.

Ketetapan identifikasi pasien Peningkatan Komunikasi yang efektif Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Pengurangan risiko jatuh
dr Luwi - PMKP 14 Jan 67

INDIKATOR AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1

1. Asesmen Pasien 2. Pelayanan Lab 3. Pelayanan Radiologi 4. Prosedur Bedah 5. Penggunaan antibiotika 6. Kesalahan medikasi & KNC 7. Penggunaan anestesi & sedasi 9. Penggunaan darah & produk darah 10. PPI, surveilance, lap 11. Riset klinis

INTERNATIONAL LIBRARY PMKP 3.1 EP 2SKP

1. Acute Myocardial Infarction (AMI) 2. Heart Failure (HF) 3. Stroke (STK) 4. Childrens Asthma Care (CAC) 5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6. Nursing-Sensitive Care (NSC) 7. Perinatal Care (PC) 8. Pneumonia (PN) 9. Surgical Care Improve ment Project (SCIP) 10. Venous Thromboem bolism (VTE)

SKP PMKP 3.3

1. Ketetapan identifikasi pasien 2. Peningkatan komu nikasi yang efektif 3. Peningkatan Ke aman Obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prose dur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko jatuh
68

dr Luwi - PMKP 14 Jan

INDIKATOR KUNCI

INDIKATOR AREA KLINIS (PELAYANA N)

INDIKATOR SASARAN KLINIS KESELAMAT (library) AN PASIEN

Assesment pasien Identifikasi pasien Assessment pasien Aspirin on arival

Identifikasi pasien

dr Luwi - PMKP 14 Jan

69

DIMENSI MUTU
Appropriatenes s Availability Continuity Effectiveness Prevention/ Early Detection

PMKP
PMKP .3.1 Prosedur op PMKP 3.1 antibiotik & penggunaan obat lain PMKP 3.1 infection, prevention and control, surveillance and reporting

INDIKATOR KLINIS
Joint Replacement

SKP
SKP 1 SKP 4 SKP 5

dr Luwi - PMKP 14 Jan

70

1.

2.
3. 4.

Indikator di area klinis 11 indikator Lima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit) Indikator manajerial 9 indikator Indikator Keselamatan Pasien 6 indikator Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan

dr Luwi - PMKP 14 Jan

71

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA
NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC
dr Luwi - PMKP 14 Jan 72

JUDUL

Tidak adanya kesalahan pemberian obat Keselamatan & kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Kesalahan memberikan obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah 1 bulan 3 bulan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 73

DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA

NUMERATOR

Jml seluruh pasien IFRS yg di survei dikurangi jumlah pasien yg mengalami kesalahan pemberian obat

DENOMINATOR
SUMBER DATA STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC

Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di survey

Survey 100 % Kepala Instalasi Famasi

dr Luwi - PMKP 14 Jan

74

dr Luwi - PMKP 14 Jan

75

Standar PMKP.4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data 1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi 2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses 3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai. 4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang dr Luwi - PMKP 14 Jan bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat

76

Standar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data 1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji 2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

dr Luwi - PMKP 14 Jan

77

Standar PMKP.4.2. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data 1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit 2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan 3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan 4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
dr Luwi - PMKP 14 Jan 78

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara : 1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3) 3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan. dr Luwi - PMKP 14 Jan

79

Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data 1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. 2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. dr Luwi - PMKP 14 Jan 3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator

80

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal : a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting) b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan dr Luwi - PMKP 14 Jan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, 81

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
dr Luwi - PMKP 14 Jan

82

Standar PMKP.5.1. Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data Elemen Penilaian PMKP.5.1. 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). 2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 83

Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. 1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi 2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3. Kejadian dianalisis bila terjadi dr Luwi - PMKP 14 Jan

84

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
dr Luwi - PMKP 14 Jan 85

Definisi

kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undangundangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya. Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.
dr Luwi - PMKP 14 Jan

86

Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data
1.

Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

2.
3. 4. 5. 6.

Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7.

Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis dr Luwi - PMKP 14 Jan

87

Standar PMKP.8.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data
1. 2.

Rumah sakit menetapkan definisi KNC Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Luwi - PMKP 14 Jan Data dianalisis dan tindakan diambildruntuk mengurangi KNC 88

3.

4.

Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or accident. Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 89

dr Luwi - PMKP 14 Jan

90

dr Luwi - PMKP 14 Jan

91

TK RIKS 1 2 3

Deskripsi Tdk significant Minor Moderat Tidak ada cedera

Dampak

Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Mayor

Katatropik

dr Luwi - PMKP 14 Jan

92

TINGKAT RISIKO

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali) Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

1 2 3 4 5

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 14 Jan

93

Probabilitas

Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5

Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4 Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3 Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2 Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

dr Luwi - PMKP 14 Jan

94

LEVEL/BANDS
EKSTREM (SANGAT TINGGI) HIGH (TINGGI) MODERATE (SEDANG)

TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin
dr Luwi - PMKP 14 Jan 95

LOW (RENDAH)

Di

RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
Nilai

: 5 (katastropik), karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu Skoring risiko : 5 X 3 = 15 Warna Bands : Merah (ekstrim)

dampak

dr Luwi - PMKP 14 Jan

96

dr Luwi - PMKP 14 Jan

97

dr Luwi - PMKP 14 Jan

98

Standar PMKP.9. Peningkatan mutu dipertahankan.

dan

keselamatan

pasien

tercapai

dan

Elemen Penilaian PMKP. 9. perbaikan-2 yang telah dilakukan rs PDSA 1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan 3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 99

Standar PMKP.10. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit. Elemen Penilaian perbaikan
1.

PMKP.10.

lihat

perbaikan-

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. dr Luwi - PMKP 14 Jan

2.

100

 3. 4.

Elemen Penilaian PMKP.10. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Dilaksanakan peningkatan perubahan yang menghasilkan

5.

Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

6.

7.

dr Luwi - PMKP 14 Jan

101

Standar PMKP.11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Elemen Penilaian PMKP.11.
1.
2.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadaprisiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut

3.

dr Luwi - PMKP 14 Jan

102

FMEA
Select a high-risk process. 2. Assemble a team. 3. Diagram the process and brainstorm potential failure modes and their effects. 4. Prioritize failure modes. 5. Identify root causes of failure modes. 6. Redesign the process. 7. Analyze and test the new process. 8. Implement and monitor the redesigned process.
1.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 103

PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA

RCA

Proaktif Proses spesifik Diagram alur proses Apa yang bisa terjadi?

Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem

Mencegah kegagalan sebelum terjadi

Reaktif Kejadian spesifik Diagram kronologis Apa yang telah terjadi? Fokus pada kegagalan sistem Mencegah kegagalan muncul kembali

dr Luwi - PMKP 14 Jan

104

Rumah

sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya adalah program manajemen risiko yang diresmikan meliputi komponen : identifikasi risiko; menetapkan prioritas risiko; pelaporan tentang risiko; manajemen risiko; investigasi KTD; dan Manajemen klaim-klaim yang terkait
dr Luwi - PMKP 14 Jan 105

manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya .Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan prosesproses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses risiko yang diprioritaskan. Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dr Luwi - PMKP 14 Jan 106

dr Luwi - PMKP 14 Jan

107

PROSES MANAJEMEN RISIKO

1.

2.
3. 4.

5.

Identifikasi risiko Pelaporan risiko (Laporan Insiden) Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) Investigasi kejadian tidak diharapkan: a. Investigasi Sederhana b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA) Manajemen risiko
dr Luwi - PMKP 14 Jan 108

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

1. 2. 3.

4.
5.

6. 7.

Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, risk manajemen Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan Susun kebijakan prosedur perencanaan, pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP Panduan pencatatan & pelaporan IKP Buku pencatatan & pelaporan IKP Persi Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator mutu Definisi Sentinel, KTD, KNC Susun 5 clinical pathway
dr Luwi - PMKP 14 Jan 109

1.

Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP, Kebijakan PMKP Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinical pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi & rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator manajerial, indikator keselamatan pasien, data sentinel, KTD, KNC

2.

dr Luwi - PMKP 14 Jan

110

Hari Pertama Waktu Surveior Surveior Surveior Manajemen Medis Keperawatan 08.00 08.30 Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) 08.30 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*, TKP, KPS , MKI* MKI, KPS* MKI*
dr Luwi - PMKP 14 Jan

09.30 - 09.45

111

08.00-08.45 08.45- 09.00 09.00- 12.00

Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI APK, AP, PP, PAB

12.00- 13.00 13.00- 14.30

14.30 -15.30

15.30

15.30 -16.00

ISHOMA Telusur Telusur APK, AP, Telusur MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveior
dr Luwi - PMKP 14 Jan 112

dr Luwi - PMKP 14 Jan

113