Lampiran

Nomor Tanggal

: Berita Acara Pemeriksaan dn.Penerimaan Hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Tahun anggaran 2001 : /BAPHP/PBJ - 2011/RSUD / :............................................................

2011

DAFTAR JENIS BARANG DAN JUMLAH BARANG/ JASA HASIL PEKERJAAN PENGDAAN BARANG / JASA
PADA KEGIATAN : PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN NO URAIAN BARANG/PEKERJAAN 1 IKAPHEN 100 MG INJEKSI 2 HYPERCHOL CAPS 100 3 HYPERCHOL CAPS 200 4 LACTULAX SYR 60 ML 5 LACTULAX SYR 120ML 6 ULSICRAL 100 ML SUSPENSI 7 IKAMICETIN SK 48 8 GENTASOLON 5 GR CREAM 9 ZOLORAL CREAM 10 GR /12 10 GENTASOLON 10 GR CREAM 11 BACTODERM OINT 10 GR S.K JUMLAH PPN 10 % JUMLAH TOTAL JUMLAH BARANG /JASA 30 AMP 2 PACK 2 BOX 24 BTL 10 BTL 20 BTL 20 TUBE 36 TUBE 24 TUBE 24 TUBE 36 TUBE HARGA SATUAN 79,500 135,000 250,000 31,900 49,500 37,500 5,500 15,000 16,000 21,000 54,000 TOTAL HARGA 2,265,750 256,500 475,000 727,320 470,250 712,500 104,500 513,000 364,800 478,800 1,846,800 8,215,220 821,552 9,036,742 KEADAAN TIDAK BAIK BAIK KETERANGAN

Penyedia Barang /jasa

PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN 1 Nama : Teti Widowaty Jabatan : Ketua Tanda Tangan : 2 Nama Jabatan Tanda Tangan 3 Nama Jabatan Tanda Tangan : : : : : : Iwan Ridwan Sekretaris

Direktur/Kuasanya Pejabat Pembuata Komitmen

Neneng Ratnengsih Anggota

Dr.Hj.Eka Syarifah Dewi NIP.19710215 200212 2 001

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan dn.Penerimaan Hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Tahun anggaran 2001 Nomor : /BAPHP/PBJ - 2011/RSUD / 2011

DAFTAR JENIS BARANG DAN JUMLAH BARANG/ JASA HASIL PEKERJAAN PENGDAAN BARANG / JASA
PADA KEGIATAN : PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN NO URAIAN BARANG/PEKERJAAN JUMLAH BARANG /JASA HARGA SATUAN 30 AMP 2 PACK 2 BOX 24 BTL 10 BTL 20 BTL 20 TUBE 36 TUBE 24 TUBE 24 TUBE 36 TUBE 79,500 135,000 250,000 31,900 49,500 37,500 5,500 15,000 16,000 21,000 54,000 TOTAL HARGA 2,265,750 256,500 475,000 727,320 470,250 712,500 104,500 513,000 364,800 478,800 1,846,800 8,215,220 821,552 9,036,742 KEADAAN BAIK TIDAK BAIK KETERANGAN

1 IKAPHEN 100 MG INJEKSI 2 HYPERCHOL CAPS 100 3 HYPERCHOL CAPS 200 4 LACTULAX SYR 60 ML 5 LACTULAX SYR 120ML 6 ULSICRAL 100 ML SUSPENSI 7 IKAMICETIN SK 48 8 GENTASOLON 5 GR CREAM 9 ZOLORAL CREAM 10 GR /12 10 GENTASOLON 10 GR CREAM 11 BACTODERM OINT 10 GR S.K JUMLAH PPN 10 % JUMLAH TOTAL

Pihak Pertama Penjabat Pembuat Komitmen

Pihak Kedua Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Hj.Eka Syarifah Dewi NIP.19710215 200212 2 001

Drg.Suhatono NIP.19610305 198910 1 001 Pengurus /Penyimpana barang

Fatmawati Harun NIP.19700829 199303 2 005