KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114 Telp. (0361) 237911 15,225482,223869 Fax. (0361) 224206 Email : info@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

Nomor Lamp/Encl Perihal/Rcl

: : 1 (satu) paket : Surat Pengantar

Denpasar, 16 Februari 2012

Kepada YTH. Kepala Lab. Forensik POLRI Cabang Denpasar Jln. Gunung Sanghyang di Denpasar

No Uraian 1 Surat Berita Acara Pembungkusan dan Penyegelan Bahan-bahan 2 Permintaan Pemeriksaan Toksikologi

Banyaknya Satu Exemplar

Keterangan No KF

Satu Exemplar

No KF

Kepala Instalasi Kedokteran Forensik

dr. Dudut Rustyadi, SpF NIP. 19700315 200312 1001

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA USAHA MEDIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114 Telp. (0361) 237911 15,225482,223869 Fax. (0361) 224206 Email : info@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN BAHAN-BAHAN TOKSIKOLOGI YM. 0106/.BA/ /2012

Pada hari ini, kami nama : Dr. Henky, SpF, dokter Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Sanglah mengirim bahan-bahan toksikologi dan zat-zat yang membahayakan korban : Nama Umur Jenis Kelamin Kebangsaan Alamat : Emmanuel O Ihejerika : 39 tahun : Laki-laki : Sierra Leone : Rutan Denpasar di Kerobokan

Bahan yang kami kirim terdiri dari: Spuit I : Darah 5 cc Urine Pot I : Urine 5 cc Plastik I : Rambut secukupnya Plastik II : Kuku secukupnya Bahan-bahan tersebut kemudian dimasukkan ke dalam amplop tertutup, disegel, dan ditandatangani.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan serta ditutup dan ditandatangani.

Denpasar, 16 Februari 2012

dr. Henky, SpF NIP. 19800919 200604 1 002

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Jl. Diponegoro, Denpasar 80114 Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903 Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI

Nomor Nama Jenis Kelamin Umur Bahan-bahan yang dikirim Diduga intoksikasi dengan Barang bukti yang disita oleh polisi Dikirim ke Korban telah dirawat Keterangan tentang kejadian dari polisi/Famili/tetangga

: : Emmanuel O Ihejerika : Laki- Laki : 39 tahun : Darah vena, urine, rambut, dan kuku : Logam berat (Timbal/Pb)

: tidak ada : Laboratorium Forensik POLRI cabang Denpasar : Wing Amerta RSUP Sanglah

: Pasien merasa telah meminum air yang telah dibubuhi racun

Denpasar, 16 Februari 2012

dr. Henky, SpF NIP. 19800919 200604 1 002

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114 Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903 Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

LAPORAN PEMERIKSAAN Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal enam belas Februari Dua ribu dua belas, pukul tiga belas lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah, telah melakukan telah melakukan pemeriksaan terhadap pasien dengan nomor rekam medis nol satu lima empat satu sembilan enam tujuh atas nama: EMMANUEL O IHEJERIKA, jenis kelamin laki-laki, umur tiga puluh sembilan tahun, kewarganegaraan Sierra Leone, alamat Rutan Denpasar di Kerobokan.

Hasil pemeriksaan: a. Pasien datang dalam keadaan sadar, mengeluh badan terasa lemah sejak enam bulan yang lalu. Pasien juga muntah-muntah bercampur darah, pada saat buang air besar, tinja berwarna hitam dan bercampur darah. Selama enam bulan terakhir, pasien merasa minumannya selama ini dibubuhi racun oleh seseorang. Minuman yang dibubuhi racun tersebut berwarna biru muda. b. Pada pasien dilakukan pemeriksaan: Pemeriksaan fisik: Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit Pemeriksaan luka-luka: tidak ditemukan c. Pada pasien dilakukan tindakan: Pemeriksaan darah lengkap dengan hasil tidak ditemukan kelainan

 Pengambilan sampel darah dan sampel urin masing-masing lima milliliter, pengambilan rambut dan kuku secukupnya untuk pemeriksaan toksikologi

Denpasar, 16 Februari 2012

dr. Henky, SpF NIP. 19800919 200604 1 002