SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat Tinggal : : : : : : :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara dan benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undangundang yang berlaku.

Surakarta, 21 Februari 2012 Yang menyatakan,

Nama