Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA INTER CLUB INDONESIA Nama Lengkap Tanggal Lahir No Identitas Jenis Kelamin Status/Pekerjaan Alamat

Lengkap Kota No Telepon / HP Menjadi interisti sejak Ukuran Kaos / T-Shirt : R. Achmad Dzulfikar

22 Tgl

september Bulan

1988 Tahun

: KTP / SIM / KTM : X Pria Wanita

Mahasiswa

Cimanggu komp.perikanan darat jl.ikan nilem no.11 RT03/01 kec.tanah sareal

Bogor

Kode pos :

16163

Email

1999 X M L XL XXL

PERNYATAAN Dengan ini saya mendaftar sebagai anggota Inter Club Indonesia dan menyatakan bahwa saya menyetujui segala bentuk tata tertib yang dibuat oleh organisasi.

Tgl Pengiriman

21 Tgl

Januari BULAN

2012 TAHUN

Tanda Tangan *Tanda tangan tidak diperlukan apabila formulir ini dikirimkan lewat email. Namun dengan mengisi tanggal pengiriman, maka formulir dianggap sah. INFORMASI LAIN

Informasi lain yang berkaitan dengan keanggotaan, acara/events Inter Club Indonesia, bisa diakses melalui: http://www.interclub.or.id http://sports.groups.yahoo.com/group/interclubindonesia/ http://forum.interclub.or.id

Anda mungkin juga menyukai