P. 1
ASKEP Gagal Ginjal Akut

ASKEP Gagal Ginjal Akut

|Views: 137|Likes:
Dipublikasikan oleh ashputtel
keperawatan
keperawatan

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: ashputtel on Dec 16, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/18/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL AKUT Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Sistem Perkemihan

OLEH: Indah. R.I. Amfotis Veronika V. F. Ila Rogerio Brandini Soarez

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG 2012

Bab I Konsep Dasar Penyakit Gagal Ginjal Akut

A. Pengertian Gagal ginjal akut (acute renal failure, ARF) merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan fungsi ginjal yang menurun secara cepat (biasanya dalam beberapa hari) yang menyebabkan azotemia yang berkembang cepat. (Lorraine M. Wilson) Gagal ginjal akut adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal atau disfungsi tubular dan glomerular. (Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2) Gagal ginjal akut mengacu pada kehilangan fungsi ginjal yang tiba-tiba (beberapa jam sampai beberapa hari) yang ditandai dengan peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin serum. (Keperawatan Kritis edisi 8) Dari beberapa pengertian mengenai gagal ginjal akut diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa gagal ginjal akut merupakan suatu kumpulan gejala keabnormalan pada ginjal yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal secara mendadak.

B. Epidemologi Frekuensi kejadian gagal ginjal     GGA pada bayi dan anak-anak lebih sering diakibatkan oleh gagal prerenal GGA sering terjadi pada bayi dan anak-anak yang berpenyakit kritis dan dapat secara signifikan memengaruhi hasil ( mortalitas dan morbiditas) Angka mortalitas terkait GGA yang tinggi (sampai 78%) berkaitan dengan suatu kombinasi GGA dan gagal organ multisistem. Pria mungkin disebabkan oleh hipertrofi prostat. Pada wanita, infeksi saluran kemih yang berulang dapat menyebabkan GGA, serta pada wanita yang mengalami perdarahan pasca melahirkan.

Frekuensi kejadian GGA cukup tinggi yaitu sekitar 25-50 kasus per juta penduduk pertahun. GGA ini merupakan 1% dari jumlah penderita yang dirawat di rumah sakit dan 2-5% dari penderita yang dirawat di unit perawatan intensif.

C. Etiologi Menurut The Series For Clinical Execellence Nursing, penyebab dari gagal ginjal akut ini terbagi menjadi 3 penyebab:  Gagal ginjal prerenal akibat berkurangnya aliran darah ke ginjal, yang bisa disebabkan oleh:                    Gangguan autoimun misalnya skleroderma Kehilangan darah Gangguan kardiovaskular, misalnya gagal jantung, aritmia, dan temponade Gangguan darah misalnya trombositopenik purpura idiopatik, reaksi transfusi, gangguan hemodilitik lainnya Gangguan akibat pendarahan mirip melahirkan (berkaitan dengan abrupsi plasental atau plasenta previa) yang bisa merusak ginjal Embolisme Hipovolemia Hipertensi ganas Genangan cairan dalam asites atau pembakaran Sepsis Syok

 Gagal ginjal intrarenal akibat kerusakan ginjal, yang bisa disebabkan oleh: Glomerulonefritis poststreptokokal akut Pielonefritis akut Nekrosis tubular akut Trombosis vena renal bilateral Iskemia Nefrotoksin Mieloma renal Penyakit sel sabit

 

Lupus eritematosus sistemik Vaskulitis

 Gagal postrenal akibat obstruksi bilateral di aliran urin keluar, yang bisa disebabkan oleh:        Hiperplasia prostatik jinak Gumpalan Papila dari nekrosis papiler Kalkulus renal Striktur Tumor Edema uretral akibat kateterisasi

D. Patofisiologi pathway dan respon masalah keparawatan Menurut Keperawatan Medikal Bedah vol 2 Gagal ginjal akut adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal atau disfungsi tubular dan glomerular. Ini dimanifestasikan dengan anuria, oliguria, atau volume urin normal. Anuria (kurang dari 50 ml urin per hari) dan normal haluaran urin tidak seperti oliguria. Oliguria (urin kurang dari 400 ml per hari) adalah situasi klinis yang umum dijumpai pada gagal ginjal akut. Disamping volume urin yang diekskresikan, pasien gagal ginjal akut mengalami peningkatan kadar nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin serum dan retensi produk sampah metabolik lain yang normalnya diekskresikan oleh ginjal. Tiga kategori utama kandisi penyebab gagal ginjal akut adalah:    Prarenal (hipoperfusi ginjal) Intrarenal (kerusakan aktual jaringan ginjal) Pascarenal (obstruksi aliran urin)

Kondisi Prarenal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnua laju filtrasi glomerulus. Kondisi klinis yang umum adalah status penipisan volume (hemoragi atau kehilangan cairan melalui saluran gastrointestinal), vasodilatasi (sepsis atau anafilaksis), dan gangguan fungsi jangtung (infark miokardium, gagal jantung kongestif, atau syok kardiogenik)

Penyebab intrarenal gagal ginjal akut adalah akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus ginjal. Kondisi seperti rasa terbakar, cedera akibat benturan, dan infeksi serta agens nefrotoksik dapat menyebabkan nekrosis tubulus akut (ATN) dan berhentinya fungsi renal. Cedera akibat terbakar dan benturan menyebabkan pembebasan hemoglobin dan mioglobin (protein yang dilepaskan dari otot ketika terjadi cedera), sehingga terjadi toksik renal, iskemia atau keduanya. Reaksi transfusi yang parah juga menyebabkan gagal intrarenal; hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi di tubulus ginjal menjadi faktor pencetus terbentuknya hemoglobin. Faktor penyebab lain adalah pemakaian obat-obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), terutama pada pasien lansia. Medikasi ini mengganggu prostaglandin yang secara normal melindungi aliran darah renal, menyebabkan iskemia ginjal. Pascarenal yang menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dari obstruksi di bagian distal ginjal. Tekanan di tubulus ginjal meningkat; akhitnya laju filtrasi glomerulus meningkat. Meskipun patogenesis pasti dari gagal ginjal akut dan oliguri belum diketahui, namun terdapat masalah mendasar yang menjadi penyebab. Beberapa faktor mungkin reversibel jika diidentifikasi dan ditangani dengan tepat sebelum fungsi ginjal terganggu. Beberapa kondisi berikut menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal: (1) hipovolemia; (2) hipotensi; (3) penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif; (4) obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor, bekuan darah, atau batu ginjal; dan (5) obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. Kondisi ini ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen, peningkatan BUN, oliguria, dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat dikurangi. Tahapan: terdapat empat tahapan klinik dari gagal ginjal akut; periode awal, periode oliguria, periode diuresis, dan periode perbaikan. Periode awal: dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. Periode oliguria: (volume urin kurang dari 400 ml/24 jam) disertai dengan peningkatan konsentrasi serum dari substansi yang biasanya diekskresikan oleh ginjal (urea, kreatinin, asam urat, dan kation intraseluler – kalium dan magnesium). Jumlah

urin minimal yang diperlukan untuk membersihkan produk sampah normal tubuh adalah 400 ml. Pada tahap in gejala uremik untuk pertamakalinya muncul, dan kondisi yang mengancam jiwa seperti hiperkalemia terjadi. Pada banyak pasien hal ini dapat merupakan penurunan fungsi ginjal disertai kenaikan retensi nitrogen, namun pasien masih mengekskresikan urin sebanyak 2 liter atau lebih setiap hari. Hal ini merupakan bentuk nonoligurik dari gagal ginjal dan terjadi terutama setelah antibiotik nefrotoksik deberikan kepada pasien; dapat juga terjadi pada kondisi terbakar, cedera traumatik, dan penggunaan anastesi halogen. Pada tahap ke tiga, periode diuresis, pasien menunjukan peningkatan jumlah urin secara bertahap, disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Nilai laboratorium berhenti meningkat dan akhirnya menurun, meskipun haluaran urin mencapai kadar normal atau meningkat, fungsi renal masih dianggap normal. Tanda uremik mungkin masih ada, sehingga penatalaksanaan medis dan keperawatan masih diperlukan. Pasien harus dipantau dengan ketat akan adanya dehidrasi selama tahap ini; jika terjadi dehidrasi, tanda uremik biasanya meningkat. Periode penyembuhan merupakan tanda perbaikan fungsi ginjal dan berlangsung selama 3 sampai 12 bulan. Nilai laboratorium akan kembali normal. Meskipun terdapat reduksi laju filtrasi glomerulus permanen sekitar 1% sampai 3%, tetapi hal ini secara klinis tidak signifikan. E. Komplikasi (source: buku saku patofisiologi Elisabeth J. Corwin)    Retensi cairan akibat kegagalan fungsi ginjal dapat menyebabkan edema, gagal jantung kongestif, atau intoksikasi air. Gangguan elektrolit dan pH dapat menimbulkan ensefalopati. Apabila hiperkalemianya parah (≥ 6,5 miliekuivalen per liter), dapat terjadi distritmia dan kelemahan otot.

F. Gejala Klinik Menurut The Series For Clinical Execellence Nursing, tanda dan gejala dari gagal ginjal akut:  Tanda awal: oliguria, azotemia, dan (jarang terjadi) anuria

 Demam dan menggigil, yang mengindikasikan infeksi, komplikasi umum dari gagal ginjal akut  Tanda selanjutnya: ketidak seimbangan elektrolit, asidosis metabolik, dan efek berat lain saat pasien semakin uremik dan disfungsi ginjal mengganggu sistem tubuh lainnya: Kardivaskular – dari awal penyakit: hipertensi; selanjutnya: hipertensi, aritmia, cairan berlebihan, gagal jantung, edema sistemik, anemia, perubahan mekanisme penggumpalan Sistem saraf pusat (centran nervous system – CNS) sakit kepala, mengantuk, iritabilitas, konfusi, neuropati periferal, sawan, koma Kutaneus: kekeringan, pruritus, pucat, purpura; beku uremik (jarang terjadi) GI: anoreksia, mual, muntah, diare, atau konstipasi, stomatitis, pendarahan, hematemesis, selaput lendir kering, napas uremik. Respiratorik: respirasi kusmaul, edema pulmoner

G. Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil  Hasil uji darah yang mengindikasikan gagal ginjal akut intrinsik meliputi kenaikan kadar nitrogen urea, kreatinin, dan kalium; kadar bikarbonat dan hemoglobin (Hb) rendah; dan pH hematrokit (HTC) rendah.  Spesimen urin menunjukan warna tambahan, debris seluler, gravitasi spesifik menurun, dan dalam penyakit glomerular menunjukan proteinuria dan osmolitas urin yang mendekati osmolalitas serum kadar kalium urin kurang dari 20 mEq/L jika oliguria disebabkan oleh berkurangnya perfusi dan lebih dari 40 mEq/L jika disebabkan oleh masalah intrinsik.  Studi lainya meliputi ultrasonografi renal, radiografi ginjal-ureter-kandung kemih, urografi ekskretori, scan renal, pielografi retrograd, computed temography, dan nefrotomografi  Pencitraan radionuklida: dapat menunjukan kaliketaksis, hidronefrosis, penyempitan, dan lambatnya pengisisan dan pengosongan sebagai akibat dari GGA  Pielogram retrogard: menunjukan abnormalitas perlvis ginjal dan ureter

   

Arteriogram

ginjal:

mengkaji

sirkulasi

ginjal

dan

mengidentifikasi

ekstravaskularitas dan massa Sistouretrogram berkemih: menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter, retensi CT scan: gambaran bagian menyilang dari ginjal dan saluran perkemihan mendeteksi adanya/luasnya penyakit MRI: memberi informasi tentang jaringan lunak

H. Penatalaksanaan Ginjal memiliki kemampuan pulih yang luar biasa dari penyakit. Oleh karena itu, tujuan penanganan gagal ginjal akut adalah untuk menjaga keseimbangan kimiawi normal dan mencegah komplikasi sehingga perbaikan jaringan ginjal dan pemeliharaan fungsi ginjal dapat terjadi. Penelitian dilakukan untuk mengidentifikasi, menangani dan mengeliminasi setiap kemungkinan penyebab kerusakan.    Identifikasi dan tangani penyebab yang bisa disembuhkan, misalnya terapi obat nefrotoksik, uropati obstruktif, dan penipisan volume. Tindakan suportif meliputi makanan kaya kalori dan rendah protein, natrium, dan kalium, dengan suplemen vitamin dan pembatasan cairan. Pemantauan elektrolit secara saksama penting untuk mendeteksi hiperkalemia. Beri glukosa hipertonik dan insulin I.V. sesuai perintah-dan resin pertukaran kalium oral atau rektal-untuk membuang kalium dari tubuh bila terjadi hiperkalemia   Hemodialisis atau dialisis peritoneal bisa diperlukan jika tindakan tersebut tidak bisa mengontrol hiperkalemia dan gejala uremik. Terapi penggantian ginjal secara kontinu bisa dilakukan bagi pasien yang tidak bisa menoleransi hemodialisis atau yang tidak stabil secara hemodinamik.

Bab II Asuhan Keperawatan Klien dengan Gagal Ginjal Akut

A. Pengkajian a. Anamnesa: 1. Identitas:    Nama Umur : :

Jenis kelamin: Pria mungkin disebabkan oleh hipertrofi prostat. Pada wanita, infeksi saluran kemih yang berulang dapat menyebabkan GGA, serta pada wanita yang mengalami perdarahan pasca melahirkan.

   

Alamat

:

Pekerjaan : Agama Status : :

2. Riwayat sakit dan kesehatan: a. Keluahan utama: penurunan produksi urine b. Riwayat kesehatan sekarang : pengkajian ditujukan sesuai dengan predisposisi etiologi penyakit terutama pada prerenal dan renal. Secara ringkas perawat menanyakan berapa lama keluhan penurunan jumlah urine output dan apakan penurunan jumlah urine output tersebut ada hubungannya dengan predisposisi penyebab, seperti pasca-perdarahan setelah melahirkan, diare, muntah berat, luka bakar luas, cedera luka bakar, setelah mengalami episode serangan infark, adanya riwayat minum obat NSAID atau pemakaian antibiotik, adanya riwayat pemasangan transfusi darah, serta adanya riwayat trauma langsung pada ginjal. c. Riwayat kesehatan dahulu: kaji adanya riwayat batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes melitus dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi presisposisi penyebab pasca-renal. Penting untuk dikaji tentang riwayat pemakaian obat-obatan

masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat dan dokumentasikan.

d. ADL :  Nutrisi: didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.  Eliminasi: perubahan pola berkemih biasanya: peningkatan frekuensi, poliuria (kegagalan dini), atau penurunan

frekuensi/oliguria(fase akhir), disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi), perubahan warna urine contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria (biasanya 12-21 hari); poliuria (2-6 L/hari), abdomen kembung, diare atau konstipasi   Hygiene: Aktifitas/istirahat: keletihan, kelemahan, malaise, kelemahan tonus otot, kehilalngan tonus

b. Pemeriksaan fisik:  B1 (breathing): pada periode oliguri sering didapatkan adanya gangguan pola nafas dan jalan nafas yang merupakan respons terhadap azotemia dan sindrom akut uremia. Klien bernafas dengan bau urine (fetor uremik) sering didapatkna pada fase ini. (napas pendek, takipnea, dispnea, peningkatan freekuensi, kedalaman (pernapasan kusmaul); napas amonia, batuk produktif dengan sputum kental merah muda (edema paru)).  B2 (blood): sering terdapat anemia yg merupakan kondisi yang tidak dapat dielakkan sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah marah dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI. Adanya penurunan curah jantung sekunder dari gangguan fungsi jantung akan memperberat kondisi GGA. Pada pemeriksaan tekanan darah sering didapatkan adanya peningkatan.

(hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi malignam, eklampsia/hipertensi akibat kehamilan, distritmia jantung, nadi lemah/halus, hipotensi ortostatik (hipovolemia), nadi kuat (hipervolemia), edema jaringan umum (termasuk area periorbital, mata kaki, sakrum), pucat, kecendrungan perdarahan, peningkatan berat badan (edema), perubahan turgor kulit/kelembaban)  B3 (brain): gangguan status mental, penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia, ketidakseimbangan elektrolit/asam/basa). Klien berisiko kejang, efek sekunder akibat gangguan elektrolit, sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang biasanya akan didapatkan terutama pada fase oliguri yang berlanjut pada sindrom uremia.  B4 (bladder): perubahan pola kemih pada periode oliguri akan terjadi penurunan frekuensi dan penurunan urine output ( 400 ml/hari, sedangkan pada periode deuresis terjadi peningkatan yang menunjukkan peningkatan jumlah urine secara bertahap, disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Pada pemeriksaan didapatkan perubahan warna urine menjadi lebih pekat/gelap. (perubahan pola berkemih biasanya: peningkatan frekuensi, poliuria (kegagalan dini), atau penurunan frekuensi/oliguria(fase akhir), disuria, raguragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi), perubahan warna urine contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria (biasanya 12-21 hari); poliuria (2-6 L/hari))  B5 (bowel): didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.  B6 (Bone): didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum efek sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi, kekeringan kulit, pruritus, pucat, purpura; beku uremik (jarang terjadi)

c. Pemeriksaan penunjang:  Hasil uji darah yang mengindikasikan gagal ginjal akut intrinsik meliputi kenaikan kadar nitrogen urea, kreatinin, dan kalium; kadar bikarbonat dan hemoglobin (Hb) rendah; dan pH hematrokit (HTC) rendah.

 Spesimen urin menunjukan warna tambahan, debris seluler, gravitasi spesifik menurun, dan dalam penyakit glomerular menunjukan proteinuria dan osmolitas urin yang mendekati osmolalitas serum kadar kalium urin kurang dari 20 mEq/L jika oliguria disebabkan oleh berkurangnya perfusi dan lebih dari 40 mEq/L jika disebabkan oleh masalah intrinsik.  Studi lainya meliputi ultrasonografi renal, radiografi ginjal-ureter-kandung kemih, urografi ekskretori, scan renal, pielografi retrograd, computed temography, dan nefrotomografi  Pencitraan radionuklida: dapat menunjukan kaliketaksis, hidronefrosis, penyempitan, dan lambatnya pengisisan dan pengosongan sebagai akibat dari GGA  Pielogram retrogard: menunjukan abnormalitas perlvis ginjal dan ureter  Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi

ekstravaskularitas dan massa  Sistouretrogram berkemih: menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter, retensi  CT scan: gambaran bagian menyilang dari ginjal dan saluran perkemihan mendeteksi adanya/luasnya penyakit  MRI: memberi informasi tentang jaringan lunak

B. Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan yang muncul untuk pasien gagal ginjal akut meliputi : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. mukus dalam jumlah berlebihan  DS : mengeluh napas pendek, nafas berbau amonia  DO: takipnea, peningkatan freekuensi, kedalaman (pernapasan kusmaul), batuk produktif dengan sputum kental merah muda (edema paru). 2. Penurunan curah jantung b.d. perubahan preload  DS : mengatakan adanya pembengkakan pada kelopak mata, mata kaki  DO : hipotensi/hipertensi, nadi lemah/halus, distritmia jantung, edema 3. Resiko cedera b.d. disfungsi sensorik  Yang ditandai dengan: penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, penglihatan kabur, gangguan status mental

4. Gangguan eliminasi urin b.d. penyebab multipel  DS : mengatakan ragu-ragu dalam berkemih.  DO: perubahan pola kemih pada periode oliguri akan terjadi penurunan frekuensi dan penurunan urine output ( 400 ml/hari, peningkatan frekuensi, poliuria (kegagalan dini), atau penurunan frekuensi/oliguria(fase akhir), disuria, ,dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi), perubahan warna urine contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria (biasanya 12-21 hari); poliuria (2-6 L/hari)) 5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidak mampuan untuk mencerna makanan.  DS : mengeluh mual dan muntah, tidak ada nafsu makan, nyeri uluhati, kembung  DO: diare, konstipasi 6. Keletihan b.d. status penyakit  DS: mengeluh keletihan, kelemahan  DO: malaise, kelemahan tonus otot, kehilalngan tonus 7. Intoleransi aktifitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  DS: mengeluh lelah setelah beraktifitas, letih, lemah  DO: hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi malignam, eklampsia/hipertensi akibat kehamilan, distritmia jantung, nadi lemah/halus, hipotensi ortostatik (hipovolemia), nadi kuat (hipervolemia). 8. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi  DS: mengatakan adanya peningkatan berat badan dalam waktu singkat  DO: edema jaringan umum (termasuk area periorbital, mata kaki, sakrum), perubahan turgor kulit, kulit lembab. 9. Resiko kerusakan itegritas kulit b.d. gangguan kondisi metabolik  Yang ditandai dengan adanya kekeringan, pruritus, pucat, purpura, beku uremik (jarang terjadi). 10. Kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan aktif dan kegagalan mekanisme regulasi  DS:mengeluh lemah,  DO: haus, berat badan menurun, hipotensi, turgor kulit jelek, mukosa membran kering, hemokonsentrasi 11. Resiko perdarahan b.d. koagulopati inheren

 Yang ditandai dengan adanya kecenderungan perdarahan.

C. Rencana Tindakan/intervensi keperawatan

1. Gangguan eliminasi urin b.d. penyebab multipel    Goal: pola eliminasi urin pasien normal selama dalam perawatan Objective: pasien tidak mengalami penyebab multipel selama dalam perawatan Outcomes: dalam waktu 3x24 jam perawatan:  Dapat berkemih dengan normal Produksi urin >600 ml/hari Disuria (-)

intervensi dan rasional: 1. dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang masalah perkemihan. R/ mendengan aktif menunjukan respek terhadap pasien; pengungkapan secara bebas membantu menentukan ketakutan pasien secara tepat. 2. Jelaskan kondisi perkemihan pasien kepada pasien dan anggota keluarga atau pasangan. R/ pengetahuan kesehatan yang akurat akan meningkatkan kemampuan pasien dalam mempertahankan kesehatan. 3. Dorong asupan cairan yang seimbang R/ untuk melembabkan membran mukosa dan melarutkan zat kimia dalam tubuh 4. Kolaborasi pemberian obat nyeri sesuai program dan pantau keefektifannya R/ untuk meredakan nyeri dan menurunkan ketegangan akibat ansietas 5. Observasi pola berkemih pasien. Dokumentasikan warna dan karakteristik urin, asupan dan haluaran, dan berat badan pasien setiap hari. Laporkan semua perubahannya. R/ pengukuran asupan dan haluaran yang akurat sangat penting untuk melakukan terapi penggantian cairan secara tepat. Karakteristik urine membantu penegakan diagnosis.

2. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulator sekunder akibat GGA    Goal: pasien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit selama dalam perawatan Objective: pasien tidak akan mengalami gangguan selama dalam perawatan Outcomes: dalam waktu 3x24 jam perawatan:  Edema (-) Turgor kulit baik Kelembaban kulit baik

Intervensi dan rasional: 1. Rencanakan penggantian cairan pada pasien, dalam pembatasan multipel. R/ membantu menghindari periode tanpa cairan. 2. Jelaskan alasan pembatasan cairan dan diet yang dianjurkan R/ untuk meningkatkan pemahaman dan kepatuhan pasien 3. Berikan cairan sesuai instruksi, pantau kecepatan aliran IV secara cermat R/ kelebihan cairan IV dapat memperburuk kondisi pasien 4. Berikan perawatan mulut, pertahankan kelembapan membran mukosa dengan pelumas larut air R/ untuk mencegah dehidrasi mukosa 5. Kaji kulit, wajah, area tergantung untuk edema R/ edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh, contoh tangan, kaki, area lumbosakral. BB pasien dapat meningkat sampai 4,5 kg cairan sebelum edema pitting terdeteksi. Edema periorbital dapat menunjukan tanda perpindahan cairan ini, karena jaringan rapuh ini mudah terdistensi oleh akumulasi cairan minimal. 6. Awasi denyut jantung, TD dan CVP R/ takikardi dan hipertensi terjadi karena (1) kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urine, (2) pembatasan cairan berlebihan selama mengobati hipovolemia/hipotensi atau perubahan fase oliguria gagal ginjal, (3) perubahan pada sestem reninangiotensin

7. Ukur berat badan pasien setiap hari sebelum sarapan sesuai program. Periksa adanya tanda-tanda retensi cairan seperti edema. R/ untuk memberikan pembacaan yg konsisten

3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. mukus dalam jumlah berlebihan    Goal: pola nafas pasien efektif selama dalam perawatan Objective: pasien dapat terbebas dari mukus dalam jumlah berlebihan selama dalam perawatan. Outcomes: dalam waktu 1x24 jam perawatan: RR normal (12-20x/menit) Pernafasan kusmaul (-) Ronchi (-)

 Intervensi dan rasional: 1. Istirahatkan klien dengan posisi semi fowler R/ posisi semi fowler akan meningkatkan ekspansi paru optimal. Istirahat akan mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunnkan tekanan darah 2. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjung R/ lingkungan yang tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. 3. Kolaborasi pemberian cairan Ringer Laktat secara intravena R/ larutan IV Ringer Laktat biasanya merupakan cairan pilihan untuk memperbaiki keadaan asidosis metabolik dengan selisih anion normal. 4. Pantau data laboratorium analisis gas darah berkelanjutan R/ tujuan keperawatan pada asidosis metabolik adalah meningkatkan pH sistemik sampai ke batas yang aman dan menaggualangi sebab-sebab asidosis yang mendasarinya. Dengan monitoring perubahan dari analisis gas darah berguna untuk menghindari komplikasi yang tidak diharapkan. 5. Observasi tanda-tanda vital terutama pernafasan pasien R/ untuk mendeteksi tanda-tanda awal gangguan dan untuk mengetahui keefektifan intervensi.

4. Kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan aktif dan kegagalan mekanisme regulasi    Goal: pasien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit selama dalam perawatan. Objective: pasien tidak akan mengalami kehilangan cairan aktif dan kegagalan mekanisme regulasi selama dalam perawatan. Outcomes: dalam waktu 3x24 jam perawatan:  Berat badan meningkat Dehidrasi (-) Turgor kulit normal Mukosa membran lembab TTV dalam batas normal

Intervensi dan rasional: 1. Jelaskan alasan kehilangan cairan dan ajrkan pada pasien cara memantau volume cairan (contohnya dengan mencatat berat badan setiap hari dan mengukur asupan dan haluaran) R/ tindakan ini mendorong keterlibatan pasien dalam perawatan personal 2. Kolaborasi pemberian cairan secara intravena R/ jalur yang paten penting untuk pemberian cairan secara cepat dan memudahkan perawat dalam melakukan kontrol intake dan output cairan. 3. Selimuti pasien hanya dengan kain yang tipis. Hindari terlalu panas R/ untuk mencegah vasodilatasi, terkumpulnya darah di ekstremitas dan berkurangnya volume darah sirkulasi. 4. Pantau status cairan (turgor kulit, membran mukosa, intake dan output) R/ jumlah dan tipe cairan pengganti ditentukan dari keadaan status cairan. Penurunan volume cairan mengakibatkan menurunnya produksi urine, monitoring yang ketat pada produksi urin <600 ml/hari karena merupakan tanda-tanda terjadinya syok hipovolemik. 5. Observasi TD dan timbang berat badan R/ hipotensi dapat terjadi pada hipovolemik. Perubahan berat badan sebagai parameter dasar terjadinya defisit cairan

6. Observasi warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur R/ mengetahui adanya pengaruh peningkatan tahanan perifer

D. Tindakan Keperawatan Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat

E. Evaluasi keperawatan Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah teratasi, tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan mengacu pada kriteria evaluasi

F. Pendidikan pasien 1. Jelaskan tentang penyebab episode gagal ginjal akut 2. Jelaskan derajat fungsi ginjal setelah fase akut lewat 3. Jelaskan makanan dan minuman yang harus dipantang 4. Ajarkan keterampilan untuk mengobservasi suhu, nadi, pernafasan, TD, intake dan output, mengukur BB setiap hari dan mencatatatnya 5. Jelaskan tentang pentingnya personal hygiene yg baik 6. Jelaskan tentang bagaimana menghindari infeksi 7. Jelaskan tentang latihan dan istirahat dan jenis latihan atau olahraga yg diperbolehkan 8. Beri penjelasan tentang obat-obatan: nama, tujuan, dosis, waktu dan reaksi yg merugikan dan tulis semua obat yang diminum 9. Jelaskan jadwal kunjungan follow up ke dokter dan pentingnya kegiatan tersebut 10. Jelaskan tentang kemungkinan dialisa ginjal dan tranplantasi di masa mendatang

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->