PRESENTASI KASUS BEDAH VII

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal pemeriksaan : An. F : 4 tahun : Perempuan : Panguragan wetan : 29 November 2011

II.

ANAMNESIS (Alloanamnesis dari keluarga pasien tanggal 29

November 2011) Keluhan Utama : Luka bakar pada lengan, dada, dan

punggung Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami luka bakar karena tersiram minyak goreng mendidih. Kejadian ini terjadi sekitar pukul 11.00 wib pada saat itu tidak ada keluarga yang mengawasi pasien. Pasien sedang main di dapur dan ibu pasien sedang memanasi minyak goreng di atas kompor. Lalu

- 1 -

pasien mendekati kompor tersebut lalu minyak goreng tersebut tumpah ke tubuh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

: Tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Interna Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : N R S Berat Badan b. Status Interna Kepala Mata Conjunctiva Sklera Pupil Refleks Cahaya Gerakan Bola Mata THT : Anemis -/: Anikterik : Bulat, isokor : Langsung +/+, tidak langsung +/+ : Baik ke segala arah : bulu hidung hangus (-) : Normocephal, simetris : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 128 x/menit : 30 x/menit : 37,20 C : 15 kg

- 2 -

Thorax Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi : Pergerakkan hemithorax kiri dan kanan simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar : Supel, NT/NL/NK : -/-/: Timpani : BU (+) lemah : Vokal fremitus kanan dan kiri sama : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung DBN : BJ I-II reguler , murmur (-) gallop (-)

- 3 -

STATUS LOKALIS

Regio Humeri Anterior Sinistra Inspeksi : Tampak terkelupas Tampak bula berisi cairan eksudat Oedem (+) Palpasi : Nyeri (+) kulit berwarna kehitaman

Regio Dorsum Inspeksi : Tampak terkelupas Tampak bula berisi cairan eksudat Palpasi : Nyeri (+) kulit berwarna kehitaman

Regio Thoracalis et Abdominalis Inspeksi : Tampak terkelupas Tampak bula berisi cairan eksudat Palpasi : Nyeri (+) : 27% kulit berwarna kehitaman

Total Luas Luka Bakar

- 4 -

%PEMERIKSAAN ANJURAN Lab darah : Hemoglobin dan hematokrit Analisis kadar elektrolit darah

II. DIAGNOSIS KERJA Luka bakar derajat II 27% e.c terkena minyak goreng panas

III.TERAPI 1. Pemberian cairan intravena menurut Baxter

% luka bakar x BB x 4 ml

Hari I (24 jam I) Ringer laktat = 4ml x BB x % luka bakar = 4 x 15 x 30% = 1.800 ml

8 jam I

= 1.800/2 = 900 ml = 900 ml x 15 tts 8 x 60 mnt = 28 tts/mnt (makro drip)

- 5 -

16 jam berikutnya = 1.800 ml x 28 tts 16 x 60 mnt = 52,5 tts/mnt (dianggap 53)

Hari II (24 jam II) Ringer laktat = x (4 x BB x % luka bakar) = x (4 ml x 15 x 30%) = 61 ml Jumlah tetesan = 1.800 x 15 24 x 60 = 19 tts/mnt (makro drip)

Dengan memantau : - TD, Nadi, Respirasi - Produksi urin perjam (pemasangan kateter) 1. Hari selanjutnya maintenance IVFD RL 2. 3. 4. Perawatan luka terbuka: 5. 1. Pencucian luka dengan air hangat steril Oles luka dengan krim zilversulfadiazin 1% Analgetika Antasida
- 6 -

ATS 3000 IU IM Antibiotik spektrum luas Perawatan lokal (Dalam burn unit)

2. 3.

Obat suportif Sikap perawatan untuk mencegah kontraktur

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

- 7 -

LUKA BAKAR

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering di hadapi para dokter. Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi di banding cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penanganannya pun paling tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tak langsung dari api misalnya tersiram air panas (pada kecelakaan rumah tangga).

- 8 -

Derajat Luka Bakar 1. Luka Bakar Derajat I : Hanya mengenai sebagian epidermis. Eritema, kerusakan jaringan dan edema minimum. Keluhan utama berupa rasa nyeri (membaik dalam 2-3 hari). Sembuh dalam 5-10 hari.

2. Luka Bakar Derajat II

: Dibagi 2 yaitu : a) Luka bakar derajat II Superficial dan b) Luka bakar derajat II Profunda.

a.

Luka bakar derajat II Superficial

Luka bakar mengenai seluruh epidermis sehingga timbul kemerahan dan lepuh (blister). Penyembuhan terjadi dalam 10-14 hari. Komplikasi jarang terjadi. b. Luka bakar derajat II Profunda

Luka bakar mengenai stratum germinativum dan korium, warnanya merah atau merah muda. Penyembuhan terjadi dalam 25-35 hari. Derajat kehilangan cairan kurang lebih sama dengan luka bakar derajat III. Bila terinfeksi, maka pada penyembuhannya perlu dilakukan tandur alih kulit. Terasa sangat nyeri dan terdapat bula.

- 9 -

3. Luka Bakar Derajat III

: Seluruh lapisan kulit mati dan kulit manjadi kering serta berwarna coklat, putih, merah atau hitam. Dapat mengenai organ dibawahnya (lemak, otot, tulang). Terjadi anestesi karena terjadi kerusakan pada reseptor rasa nyeri. Pin prick test untuk mengetahui rasa nyeri. Caranya sebuah jarum steril ditusukkan ke daerah luka bakar. Bila tidak terasa nyeri maka tes (+). Eritrosit banyak yang rusak. Terjadi edema hebat dan kerusakan permanen.

Luas Luka Bakar Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Pada orang dewasa digunakan rule of nine. Formula ini mudah, praktis dan cepat tetapi kurang teliti. Pada anak anak di gunakan rule of five

Pada orang dewasa (Rule of Nine) : 9% : 18% : 18% : 9% : 1%

Kepala dan leher Dada dan perut Punggung hingga bokong Anggota gerak atas masing masing Perineum dan genitalia

- 10 -

Pada anak anak (Rule of five) Bagian Tubuh Bayi 4 x 5% 2 x 5% 4 x 5% 2 x 5% Anak 3 x 5% 2 x 5% 3 x 5% 3 x 5%

Kepala Lengan kanan dan kiri Badan depan dan belakang Kaki kanan dan kiri

Dapat juga juga digunakan rumus 10-10-20 (bayi) dan 10-15-20 (anak-anak)

- 11 -

Penggolongan berat ringan Luka bakar Menurut Summary of American Burn Assosiation burn severity categorization Luka bakar ringan : - Luka bakar derajat I dan II dengan luas luka bakar < 15% pada dewasa dan dengan luas luka bakar < 10% pada anakanak. - Luka bakar derajat III dengan luas luka bakar <2 % Pada luka jenis ini penderita cukup berobat jalan dan dirawat bila perlu dilakukan tindakan tertentu, misalnya tandur alih kulit. Luka bakar sedang : - Luka bakar derajat II dengan luas luka bakar 15-25% pada dewasa dan dengan luas bakar 10- 20% pada anak-anak. - Luka bakar derajat III dengan luas luka bakar <10% Pada luka bakar jenis ini sebaiknya dirawat di rumah sakit. Perawatan jalan akan mempersulit penderita dan meningkatkan resiko. Luka bakar berat : - Luka bakar derajat II dengan luas luka bakar >25 % pada dewasa, dan dengan luas luka bakar > 20% pada anakanak. - Luka bakar derajat III dengan luas luka bakar > 10% - Luka bakar yang mengenai wajah, mata, telinga, tangan, kaki, genitalia dan persendian sekitar ketiak - Penderita dengan inhalasi - Luka bakar dengan komplikasi trauma berat - Luka bakar resiko tinggi (DM dsb) Penderita harus dirawat.
- 12 -

Patofisiologi Akibat pertama luka bakar adalah syok, karena kaget dan kesakitan pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi Anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan membawa serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intra vaskular, kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan tambahan karena penguapan berlebihan. Bila luas bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila di atas 20% akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala khas seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin berkurang, pembengkakan terjadi perlahan lahan max 8 jam. Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi dan penyerapan cairan edema kembali ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya diuresis. Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi dimuka, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap atau uap panas yang terisap. Udem yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan napas karena udem laring. Gejala yang timbul adalah sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap karena jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun yang lain. Karbonmonoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tidak mampu lagi mengikat O2. Tanda keracunan ringan adalah

- 13 -

lemas, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan berat terjadi koma. Bila lebih dari 60% penderita dapat meninggal. Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan media baik untuk pertumbuhan kuman akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Stres atau beban faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala yang sama dengan tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak Curling. Kadangkadang dapat terjadi perdarahan sebagai hematemesis dan atau melena. Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga

keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi, dan infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan.

Penatalaksanaan Pertolongan pertama setelah sumber panas dipadamkan, terdiri dari merendam daerah luka bakar dalam air atau menyiraminya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya 15 menit.

- 14 -

Pada luka bakar ringan, prinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi, dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berproliferasi dan menutup permukaan luka. Pada luka bakar berat selain penanganan umum seperti luka bakar ringan, Kalau perlu dilakukan resusitasi segera bila penderita menunjukkan gejala syok. Bila penderita menunjukkan gejala terbakarnya jalan napas, diberikan campuran udara lembab dan oksigen. Kalau terjadi udem laring dipasang pipa endotrakea atau trakeostomi. Bila diduga ada keracunan CO, diberikan oksigen murni.

1. Pemberian Cairan Intra Vena Cara Evans 1. Luas luka (%) x BB (kg) ml NaCl/24 jam 2. Luas luka (%) x BB (kg) ml plasma/24 jam 3. 2000 cc Glukosa 5%/24 jam Separuh dari jumlah 1 + 2 + 3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya pada hari ke II diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ke III diberikan setengah dari jumlah cairan hari ke II. Cara Baxter

Ringer Lactat : % x BB x 4 ml Hari I: separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari II : Separuh jumlah hari pertama

- 15 -

2. Obat-obatan Antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi. Yang banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada infeksi, antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak stres dan antipiretik diberikan bila suhu tinggi. Pencegahan tetenus berupa ATS atau toksoid (dewasa 3000 IU per IM, anak 1500 IU per IM). Analgetik diberikan bila penderita kesakitan. 3. Perawatan lokal adalah mengoleskan luka dengan antiseptik dan membiarkannya terbuka untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut steril untuk perawatan tertutup. Obat topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep, krim. Antibiotik dapat diberi dalam bentuk sediaan kassa (tulle). Antiseptik yang dipakai adalah betadine, nitras argenti 0,5%, krim Silver sulfadiazine 1%. 4. Terapi Suportif 1. Minuman Segera setelah peristaltis menjadi normal Sebanyak 25 ml/kgbb/hr Sampai diuresis minimal 30 ml/jam

2. Makanan diberikan oral pada penderita luka bakar Segera setelah dapat minum tanpa kesulitan Sedapat mungkin 2500 kalori/hari Sedapat mungkin mengandung 100-150 gr protein/hr

- 16 -

3. Sebagai tambahan diberikan setiap hari: Vitamin A, B dan D Vitamin C 500 mg Fe Sulfat 500 mg Antasida

5. Sikap perawatan untuk mencegah kontraktur a. b. c. d. e. f. g. Ekstensi leher Ekstensi pergelangan tangan Ketiak abduksi 90% Ekstensi siku 180% Aduksi paha 15-20% Ekstensi sendi paha dan lutut Pergelangan kaki 90%

Penderita yang mulai stabil keadaannya perlu difisioterapi untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Penderita luka bakar luas harus dipantau terus-menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu minimal 1 ml/kgbb/jam.

- 17 -

Tindakan Bedah Pengangkatan keropeng atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan keropeng dan pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan yang membahayakan sirkulasi sehingga bagian distal mati. Tanda dini penjepitan berupa nyeri kemudian menjadi kebas. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. Debrideman diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan setelah penderita stabil. Indikasi rawat inap Penderita syok atau terancam syok Anak : Luasnya luka > 10%

Dewasa : Luasnya luka > 15%

Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat Wajah, mata Tangan atau kaki Perineum

Terancam udem laring terhirup asap atau udara hangat

- 18 -

Prognosis Ditentukan oleh Derajat luka bakar Luas permukaan Daerah Usia Keadaan kesehatan

Komplikasi Infeksi dan sepsis Oliguria dan anuria Udem paru Tukak Curling (biasanya pada hari 5-10) Anemia Konvulsi

Sering pada anak-anak karena hipoksia, ketidak seimbangan elektrolit, obatobatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin), infeksi. 33% penyebab tidak diketahui. Kontraktur

- 19 -

DAFTAR PUSTAKA

1. Jonatan Oswani, Bedah Minor, Hal. 91-99, Medan 2. R. Syamsuhidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi. Hal. 81-93. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1997. 3. Soelarto Reksoparjo, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Hal. 435-442 UI, Jakarta . 4. Lawrance W. Way, Gerard M. Doherty, Current Surgical Diagnosis & Treatment, Eleventh Edition, Hal. 267-276, Penerbit Mc Graw-Hill Companies, 2003.

- 20 -