Anda di halaman 1dari 42

Fraktur terbuka derajat 3A

Oleh
WILDANIA
Pembimbing
dr. Putri Fathiyah sp. B

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH


RSUD CUT NYAK DHIEN
MEULABOH
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 56 th
Alamat : bubon
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Jenis kelamin : laki- laki
Pekerjaan : wiraswasta
Tgl MRS : 29 januari 2018
No RM : 85-43-44
Anamnesa
Keluhan Utama
Os datang dengan keluahan luka robek pada kaki kiri

Keluhan Tambahan
Nyeri pada bagian luka (+),

Riwayat Penyakit Sekarang


Os datang ke RSUD Cut Nyak Dhien dengan keluhan luka robek pada
kaki kiri setelah terjatuh dari sepeda motor sejak 1 jam SMRS, luka
robek tanpak terbuka dan terlihat tulang tibia yang patah, juga terdapat
luka lecet terdapat pada kepala (3cm), dan pada jari ke empat dan ke
lima kaki kanan. nyeri (+), mual-muntah (-), penurunan kesadaran (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal


Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal
Riwayat Pengobatan : disangkal
Riwayat Penggunaan Obat : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
GCS E4 V5 M6 : 15
Tanda vital
TD : 110/80 mmhg
HR : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7o C
STATUS GENERALISATA
Kepala Leher

Rambut Mata Hidung Telinga Mulut TVJ : normal


Kelenjar

Hitam sclera ikterik (-) Pernapasan Gangguan Bibir kering (-), Tiroid : Tidak
tidak mudah konjungtiva cuping pendengaran (-), Perdarahan (+), teraba
dicabut anemis (-) hidung (-) Perdarahan dari Hipertrofi gusi (-), pembesaran
Tampak luka Epistaksis liang telinga (-)
lecet pada (-) karies denti (+)
bagian Sekret (-) Kelenjar
temporo Limfe :
occipital uk tidak teraba
3cm pembesaran
• Thorax
• Paru-Paru
• Inspeksi : Asimetris, hemitorak kiri tertinggal,
terdapat penggunaan otot bantu pernafasan,
sela iga tidak melebar
• Palpasi : Tidak teraba adanya masa ataupun
benjolan, nyeri tekan dan nyeri lepas pada
hemitoraks kiri, krepitasi pada hemithoras kiri,
taktil fremitus hemithoraks kiri kesan melemah
dibanding hemithoraks kanan.
• Perkusi : Hipersonor pada hemithoraks kiri
• Auskultasi: Bunyi pernafasan hemithoraks kiri
melemah dibanding kanan
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis terdorong
• Perkusi : Batas jantung terdorong
• Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni
regular, Gallop (-), Murmur (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Datar, tidak membuncit dan tidak ada
luka
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Terdengar suara timpani di
seluruh kuadran abdomen, Shifting dullness (-),
ketok CVA (-)
• Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan
nyeri lepas di seluruh 4 kuadran abdomen,
Pembesaran hepar, lien, ginjal, kandung kemih
tidak teraba,Undulasi (-)

• Ekstremitas
• luka robek pada kaki kiri, luka lecet jari keempat
dan kelima kaki kanan
STATUS LOKALISATA
Primary Survey
Airway
• Clear

Breathing
• Pernapasan : 20 x/meniT
• SPO2 :-
Circulation
• Tekanan Darah 110/80mmHg
• Nadi 80 x / menit
Disability
• GCS 15 (E4 M5 V6) pupil isokor 2,5mm/2,5mm

Esposure
• Suhu 36,7°C (axilla)
Secondary Survey

Regio cruris sinistra


a/r cruris sinistra
inspeksi : luka robek (+)
ukuran 20 cm, fraktur tibia terbuka (+)
palpasi : NVD (neurovascular distal)
pulsasi a. Dorsalis pedis (+), nyeri (+),
ROM akti-pasif tibia terbatas
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 11,4 12-16 g/µL

Hematokrit 35,5 36-48 %

Eritrosit 7,23 4,00-5,40 10 /µL

Leukosit 10,21 4,0-11,0 10 /µL

Trombosit 227 150-400 10 /µL

MCV 49,1 80,0-97,0 fl

MCH 15,8 27,0-33,7 pg

MCHC 32,1 31,5-35,0 g/dl


Radiologi

Hasil pemeriksaan X-Ray a/r


Cruris sinistra
Analisa kasus
Identitas : Tn.y, 56 tahun

Anamnesis : Os datang ke RSUD Cut Nyak Dhien dengan keluhan luka robek
pada kaki kiri setelah terjatuh dari sepeda motor sejak 1 jam SMRS, luka robek
tanpak terbuka dan terlihat tulang tibia yang patah, os mengaku luka robek juga
terdapat pada kepala (3cm), dan pada jari ke empat dan ke lima kaki kanan.
nyeri (+), mual-muntah (-), penurunan kesadaran (-)

Pemeriksaan Fisik : Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/80 mmHg, HR


88x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,7o C. Status lokalista a/r cruris sinistra. Status
inspeksi tampak luka robek ukuran lebih kurang 20 cm, dan tampak tulang yang
patah. Palpasi : nyeri (+), Neuro Vaskular Distal (+) pulsasi a. Dorsalis pedis (+),
ROM : aktiff pasif tibialis
Diagnosa Kerja : fraktur terbuka a/r cruris sinistra grade IIIA

Penatalaksanaan
Pembedahan : debridement
Follow up

FOLLOW UP.docx
H 31 post
H1 debridement
FRAKTUR TERBUKA GRADE
III A
PENDAHULUAN
Fraktur merupakan suatu
patahan pada kontinuitas
struktur jaringan tulang atau
tulang rawan yang umumnya
disebabkan trauma, baik
trauma langsung ataupun
tidak langsung.
• Fraktur terbuka merupakan
suatu fraktur dimana terjadi
hubungan dengan lingkungan
luar melalui kulit sehingga
terjadi kontaminasi bakteri,
sehingga timbul komplikasi
berupa infeksi.
ETIOLOGI
1. Ekstrinsik meliputi kecepatan
dan durasi trauma yang
mengenai tulang, arah dan
kekuatan trauma.
2. instrisik meliputi kapasitas
tulang mengasorbsi energi
trauma, kelenturan,
kekuatan dan densitas
tulang.
KLASIFIKASI
TIPE BATASAN

I Luka bersih dengan panjang luka < 1 cm

II Panjang luka >1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat

III Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmental terbuka, trauma

amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur terbuka di pertanian, fraktur

yang perlu repair vaskulr dan fraktur yang lebih dari 8 jam setelah kejadian.
KLASIFIKASI GRADE III
TIPE BATASAN

IIIA Periostenum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusakan jaringn lunak

yang luas

IIIB Kehilangan jaringn lunak yang luas, kontaminasi berat, periostenal striping atau

terjadi bone expose

IIIC Disertai kerusakan arteri yang memerlukan repair tanpa melihat tingkat kerusakan

jaringn lunak
PEMERIKSAAN FISIK
• Look (inspeksi)
Pembengkakan, memar, dan
deformitas mungkin terlihat jelas
• Feel (palpasi)
Terdapat nyeri tekan setempat.
• Movement (gerakan)
Krepitus dan gerakan abnormal dapat
ditemukan, tetapi lebih pnting untuk
menanyakan apakah pasien dapat
menggerakkan sendi-sendi di bagian
distal dari cedera.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Lanjutan...
• Pemeriksaan radiologis bertujuan
untuk menentukan keparahan
kerusakan tulang dan jaringn lunak
yang berhubungn dengan derajat
energi dari trauma itu sendiri
• Tomografi mungkin berguna untuk lesi
spinal atau fraktur kondilus tibia.
• CT atau MRI mungkin merupakan satu-
satunya cara untuk menunjukkan
apakah fraktur vertebra mengancam
akan menekan medula spinalis
Lanjutan..
• Scanning radioisotop berguna
untuk mendiagnosis fraktur
tekanan yang dicurigai atau
fraktur tidak bergeser yang
lain
DIAGNOSA
• Diagnosis fraktur terbuka dapat
ditegakkan dengan riwayat
penderita, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan radiologis.
Koplikasi pada fraktur terbuka