Trauma Pelvis Merupakan 5 % dari seluruh fraktur 2/3 trauma pelvis terjadi akibat kecelakaan lalu lintas 10%

diantaranya disertai trauma pada alat alat dalam rongga panggul sepertiuretra, buli buli, rektum serta pembuluh darah 1. Mekanisme / patofisiologi trauma pelvis Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis danosteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis.Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas:

Kompresi anteroposterior Hal ini biasanya akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengankendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah danmengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebutsebagai open book injury Kompresi lateralKompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Halini terjadi apabila ada trauma samping karena kecalakaan lalu lintas atau jatuhdari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada keduasisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendisakroiliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisiyang sama. Trauma vertikalTulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertaifraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakroiliaka pada sisi yang sama. Hal initerjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai Trauma kombinasiPada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas 2. Klasifikasi trauma pelvis o Menurut Tile (1988)a. Tipe A: stabil- A1: fraktur panggul tidak mengenai cincin- A2: stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggultetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin.b. Tipe B: tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal- B1: open book B2: kompresi lateral

ipsilateral- B3: kompresi lateral

kontralateral ( bucket-handle

)Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai sisi satu panggul ( openbook ) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkanfraktur pada ramus isio-pubis pada satu atau kedua sisi disertai traumabagian posterior tetapi simfisis tidak terbuka ( closed book ).c. Tipe C: tidak stabil secara rotasi dan vertikal- C1: unilateral- C2: bilateral- C3: disertai fraktur asetabulumTerdapat disrupsi ligamen posterior pada satu sisi disertai pergeseran darisalah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur asetabulum. o Menurut Young-Burgessa. Kompresi Anterior-Posterior (APC)Disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong kearah diastase simfisis pubis. Ada cedera open book yang mengangguligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinaleipsilateral dan ligamentum sacrotuberaleb. Kompresi Lateral (LC)Terjadi akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis padasisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentumsacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Sering terjadi disrupsi pembuluh darah besar.c. Shear Vertikal (SV)Terjadi pemindahan vertikal hemipelvis yang dibarengi dengan cederavaskuler lokal yang parah.d. Mekanisme Kombinasi (CM)Meliputi faktor pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan olehkombinasi dua vektor tekanan terpisah o Menurut Key dan Conwella. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin- Fraktur avulsi Spina iliaka anterior posterior Spina iliaka anterior inferior Tuberositas ischium- Fraktur pubis dan ischium- Fraktur sayap ilium (Duverney)- Fraktur sakrum- Fraktur dan dislokasi tulang koksigeusb. Keretakan tunggal pada cincin panggul- Fraktur pada kedua ramus ipsilateral- Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis- Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliakac. Fraktur bilateral cincin panggul- Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis

- Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne)- Fraktur multipel yang hebatd. Fraktur asetabulum- Tanpa pergeseran- Dengan pergeseran o Klasifikasi laina. Fraktur isolasi dan fraktur tulang ischium dan tulang pubis tanpagangguan pada cincin- Fraktur ramus isiopubis superior - Fraktur ramus isiopubis inferior - Fraktur yang melewati asetabulum- Fraktur sayam ilium- Avulsi spina iliaka antero-inferior b. Fraktur disertai robekan cincin o

Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasia. Fraktur avulsib. Fraktur stabilc. Fraktur tidak stabild. Fraktur dengan komplikasiDalam menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggulapakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalampenanggulangan serta prognosis. 3. Manifestasi klinis trauma pelvis Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapat mengenai organ organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejalapembengkakan, deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderitadatang dalam keadaan anemia dan syok karena perdarahan yang hebat. TerdapatAnamnesis:a. Keadaan dan waktu traumab. Miksi terakhir c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasie. Trauma lainnya seperti trauma pada kepalaPemeriksaan klinik:a. Keadaan umum- Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi- Lakukan survei kemungkinan trauma lainnyab. LokalPemeriksaan nyeri:Tekanan dari samping cincin panggulTarikan pada cincin panggul- Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakandan deformitas

- Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramusdan simfisis pubis- Pemeriksaan colok dubur Berdasarkan klasifikasi Tile:Fraktur Tipe A: pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bilaberusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakanpada visera pelvis.Fraktur Tipe B dan C: pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapatberdiri, serta juga tidak dapat kencing. Kadang kadang terdapat darah di meatuseksternus. Nyeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan jikamenggerakkan satu atau kedua ala ossis ilium akan sangat nyeri. 4. Pemeriksaan penunjang trauma pelvis a. Pemeriksaan radiologis:- Setiap penderita trauma panggul harus dilakukanpemeriksaan radiologis dengan prioritas pemeriksaan rongent posisi AP.- Pemeriksaan rongent posisi lain yaitu oblik, rotasi internadan eksterna bila keadaan umum memungkinkan.b. Pemeriksaan urologis dan lainnya:- Kateterisasi- Ureterogram- Sistogram retrograd dan postvoiding - Pielogram intravena- Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal 5. Penatalaksanaan trauma pelvis a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat alat dalamrongga panggulb. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya:- Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatankonservatif seperti istirahat, traksi, pelvic slingFraktur tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna ataudengan operasi yang dikembangkan oleh grup ASIFBerdasarkan klasifikasi Tile:a. Fraktur Tipe A: hanya membutuhkan istirahat ditempat tidur yang dikombinasikan dengan traksi tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu pasienakan lebih nyaman dan bisa menggunakan penopang.b. Fraktur Tipe B:- Fraktur tipe openbook

Jika celah kurang dari 2.5cm, diterapi dengan caraberistirahat ditempat tidur, kain gendongan posterior atau korsetelastis.

Jika celah lebih dari 2.5cm dapat ditutup denganmembaringkan pasien dengan cara miring dan menekan ala ossis iliimenggunakan fiksasi luar dengan pen pada kedua ala ossis ilii.- Fraktur tipe closebook Beristirahat ditempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapunbisa dilakukan, akan tetapi bila ada perbedaan panjang kaki melebihi1.5cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata maka perlu dilakukanreduksi dengan menggunakan pen pada krista iliaka.c. Fraktur Tipe C: sangat berbahaya dan sulit diterapi. Dapatdilakukan reduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasikan fiksator luar dan perlu istirahat ditempat tidur sekurang kurangnya 10 minggu. Kalaureduksi belum tercapai, maka dilakukan reduksi secara terbuka danmengikatnya dengan satu atau lebih plat kompresi dinamis. 6. Komplikasi trauma pelvis a. Komplikasi segera- Trombosis vena ilio femoralSering ditemukan dan sangat berbahaya. Berikan antikoagulan secara rutinuntuk profilaktik.- Robekan kandung kemihTerjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulangpanggul yang tajam.- Robekan uretraTerjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra parsmembranosa.- Trauma rektum dan vagina- Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkanperdarahan masif sampai syok.- Trauma pada saraf

Lesi saraf skiatik Dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalamjangka waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknyadilakukan eksplorasi.

Lesi pleksus lumbosakralisBiasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertaipergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabilamengenai pusat saraf.b. Komplikasi lanjut- Pembentukan tulang heterotrofik Biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebat atausetelah suatu diseksi operasi. Berikan Indometacin sebagai profilaksis.- Nekrosis avaskuler Dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma.- Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder Apabila terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukanreduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan gangguanpergerakan serta osteoartritis dikemudian hari.Skoliosis kompensator TRAUMA BULI BULI Trauma buli buli merupakan keadaan darurat bedah yang membutuhkan penanganansegera. Bila tidak ditanggulangi dengan segera, dapat menimbulkan komplikasi, sepertiperitonitis dan sepsis.1. Etiologi trauma buli - buli a. Trauma buli buli terbanyak karena kecelakaan lalu lintas ataukecelakaan kerja yang menyebabkan fragmen patah tulang pelvis yangmencederai buli bulib. Trauma iatrogenik, seperti operasi ginekologik dan operasi daerah pelvisatau akibat tindakan endoskopik, seperti operasi transurethralc. Trauma tumpul dapat menyebabkan ruptur buli buli, terutama dalamkeadaan penuh atau terdapat kelainan patologik, seperti tuberkulosis, tumor,atau

obstruksi sehingga trauma kecil sudah menimbulkan ruptur d. Trauma tajam akibat luka tusuk atau tembak yang jarang ditemukan 2. Patofisiologi trauma buli buli a. Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio atau ruptur kandungkemih.b. Pada kontusio buli buli hanya terjadi memar pada dinding buli bulidengan hematuria tanpa ekstravasasi urinc. Ruptur buli buli dapat bersifat intraperitoneal atau ekstraperitoneald. Ruptura ekstraperitoneal biasanya terjadi oleh karena fragmen dari fraktur pelvis menusuk buli buli sehingga perforasi. Hal ini mengakibatkan terjadiekstravasasi urin di rongga perivesikale. Ruptura intraperitoneal terjadi bila buli buli dalam keadaan penuh danterjadi trauma langsung pada daerah abdomen bawah (direct blow). Padakasus ini, akan terjadi gejala gejala peritonitis3. Manifestasi klinis trauma buli buli a. Tanda tanda fraktur pelvis mudah didiagnosa dengan pemeriksaan fisik dengan ditemukannya nyeri tekan dan krepitasi daerah fraktur b. Kadang kadang fraktur pelvis disertai perdarahan hebat sehinggapenderita bisa datang dengan anemia bahkan syok c. Pada abdomen bagian bawah tampak jejas atau hematom dan terdapatnyeri tekan di daerah suprapubik tempat hematomd. Pada ruptur intraperitoneal, ditemukan tanda tanda abdomen akut sertaurin masuk ke rongga peritoneum sehingga memberikan tanda ada cairan diabdomen dan ada ransang peritoneume. Pada ruptur ekstraperitoneal, terdapat tanda adanya infitrasi urin dirongga peritoneal yang sering menyebabkan septisemia serta penderitamengeluh tidak bisa buang air kecil dan kadang keluar darah dari uretra Pemeriksaan penunjang pada trauma buli buli a. Dilakukan foto pelvis atau foto polos perut yang mempertlihatkan adanyafraktur pelvisb. BNO-IVP: dibuat untuk memastikan trauma ginjal dan urethra, bilaterdapat hematuriac. Pemeriksaan Sistogram: pemeriksaan dilakukan dengan memasukkankontras ke kandung kemih sebanyak 300-400ml, lalu dibuat foto antero-posterior pada waktu pengisian kontras dan kemudian dibuat foto lagi ketikakandung kemih sudah kosong Jika tidak ditemukan ekstravasasi berarti kontusio buli buli Jika ada gambaran ekstravasasi terlihat seperti nyala api padadaerah perivesikal berarti ruptur ekstraperitoneal Jika terlihat kontras masuk kedalam abdomen berarti ruptur intraperitoneal 5. Penatalaksanaan trauma buli buli a. Bila terdapat syok, dilakukan resusitasi dan operasi dikerjakan denganinsisi insisi mediana suprapubik b. Pada ruptur ekstraperitoneal, setelah buli buli dibuka, dilakukan repair.Dilakukan juga inspeksi rongga peritonium untuk memastikan adakah cairahberdarah, yang merupakan indikasi untuk eksplorasi rongga peritonium lebihlanjutc. Pada ruptur intraperitoneal, operasi dilakukan dengan langsung membukaperitonium, dan repair buli buli dilakukan dengan membuka buli buli.6. Komplikasi trauma buli buli a. Abses pelvik, bila urin terinfeksib. Inkontinensia partial: bila laserasi sampai ke leher buli bulic. Peritonitis

TRAUMA URETHRA Trauma urethra biasanya terjadi pada pria dan jarang terjadi pada wanita. Sering adahubungan dengan fraktur pelvis dan straddle injury. Urethra pria terdapat dua bagianyaitu:a. Anterior, terdiri dari: urethra pars glanularis, pars pendulans dan pars bulbosab. Posterior, terdiri dari pars membranacea dan pars prostatikaBerdasarkan anatomi ruptur urethra dibagi atas:a. Ruptur urethra posterior yang terletak proksimal diafragma urogenitalb. Ruptur urethra anterior yang terletak distal diafragma urogenital I. TRAUMA URETHRA POSTERIOR 1. Etiologi trauma urethra posterior a. Urethra pars membranacea adalah bagian urethra yang melewatidiafragma urogenitalis (diafragma U.G) dan merupakan bagian yangpaling mudah terkena trauma, bila terjadi fraktur pelvisb. Diafragma U.G yang mengandung otot otot yang berfungsisebagai sphincter urethra melekat / menempel pada daerah os pubis bagianbawahc. Bila terjadi trauma tumpul yang menyebabkan fraktur daerahtersebut, maka urethra pars membranacea akan terputus pada daerah apexprostat dan pada daerah prostat membranaeous junction 2. Patofisiologi trauma urethra posterior a. Trauma urethra posterior biasanya disebabkan oleh karena traumatumpul dan fraktur pelvisb. Urethra biasanya terkena pada bagian proksimal dari diafragmaU.G dan terjadi perubahan posisi prostat ke arah superior (prostatterapung=floating prostat) dengan terbentuknya hematoma periprostat danperivesical 3. Manifestasi klinis trauma urethra posterior a. Pasien mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada perut bagianbawahb. Darah menetes dari urethra adalah gejala yang paling penting dariruptur urethra. Gejala ini merupakan indikasi untuk dilakukan urethrogramretrogade. Kateterisasi merupakan kontraindikasi karena dapatmenyebabkan infeksi periprostatika dan perivesika hematoma serta dapatmenyebabkan laserasi yang partial menjadi totalc. Tanda tanda fraktur pelvis dan nyeri suprapubik dapat dijumpaipada pemeriksaan fisik d. Pada pemeriksaan colok dubur, bisa didapatkan prostat mengapung(floating prostat) pada ruptura total dari urethra pars membranacea olehkarena terputusnya ligamen puboprostatika4. Pemeriksaan penunjang trauma urethra posterior a. Pemeriksaan radiologisb. Retrograd urethrogram: menunjukkan ekstravasasi 5. Penatalaksanaan trauma urethra posterior a. Kateterisasi urethra merupakan kontraindikasi pada pasien ruptur urethrab. Setelah kegawatan dapat diatasi, maka dipasang sistosomisuprapubik dengan membuka buli buli dan melakukan inspeksi buli buli secara baik untuk meyakinkan ada / tidaknya laserasi buli bulic. Dalam minggu pertama setelah dipasang sistosomi suprapubik,pemasangan kateter urethra dapat dicoba dengan bantuan endoskopidengan anestesi. Bila tindakan ini berhasil, kateter dipertahankan kuranglebih 4 minggu (kateter silikon) 6. Komplikasi trauma urethra posterior a. Striktura urethra, impotensi dan inkontinensiab. Komplikasi akan tinggi bila dilakukan repair segera, dan akanmenurun bila hanya melakukan sistostomi suprapubik terlebih dahulu dankemudian repair dilakukan belakangan II. TRAUMA URETHRA ANTERIOR 1. Etiologi trauma urethra anterior

Straddle injury dan iatrogenik, seperti instrumentasi atau tindakan endoskopik 2. Patofisiologi trauma urethra anterior a. Kontusio- Tidak terdapat robekan, hanya terjadi memar - Hematoma perineal biasanya menghilang tanpa komplikasib. LaserasiStraddle injury yang berat dapat menyebabkan robeknya urethra danterjadi ekstravasasi urine yang bisa meluas ke skrotum, sepanjang penisdan ke dinding abdomen yang bila tidak ditangani dengan baik bisamenyebabkan infeksi dan sepsis 3. Manifestasi klinis trauma urethra anterior a. Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dan terkena darah perineum atauriwayat instrumentasi disertai adanya darah menetes dari urethra yangmerupakan gejala pentingb. Nyeri daerah perineumdan kadang kadang ada hematoma prostatc. Retensio urine bisa terjadi dan dapat diatasi dengan sistosomi suprapubik untuk sementara, sambil menunggu diagnosa pasti. Pemasangan kateter urethra merupakan kontraindikasi 4. Pemeriksaan penunjang urethra anterior Urethrogram retrograd akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bilaterdapat laserasi urethra, sedangkan pada kontusio urethra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi, maka kateter urethra boleh dipasang. 5. Penatalaksanaan trauma urethra anterior Eksplorasi segera pada daerah ruptura dan dilakukan repair urethra 6. Komplikasi trauma urethra anterior Perdarahan, infeksi/sepsis dan striktura urehtra

Ruptur Urethra Posted on 4 February 2011 by ArtikelBedah Pendahuluan Ruptur urethra merupakan suatu kegawatdaruratan bedah, dimana sering terjadi dengan fraktur pelvis dan biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Sekitar 70% dari kasus fraktur pelvis terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor. 25% kasus didapatkan akibat jatuh dari ketinggian , dan ternyata trauma tumpul didapatkan lebih dari 90% kasus cedera urethra. Secara keseluruhan pada terjadinya fraktur pelvis, ikut pula terjadi cedera urethra bagian posterior ( 3,5%-19% ) pada pria dan (0%-6%) pada urethra perempuan 1,2. Fraktur pada daerah pelvis biasanya karena cedera akibat terlindas ( crush injury), dimana kekuatan besar mengenai pelvis. Trauma ini juga seringkali disertai dengan cedera pada anggota tubuh lainnya seperti cedera kepala, thorax, intra abdomen, dan daerah genitalia. Angka kematian sekitar 20 % kasus fraktur pelvis akibat robekan pada vena dan arteri dalam rongga pelvis 2. Fraktur pelvis yang tidak stabil atau fraktur pada ramus pubis bilateral merupakan tipe fraktur yang paling memungkinkan terjadinya cedera pada urethra posterior. Dilaporkan cedera pada urethra posterior sekitar 16% pada fraktur pubis unilateral dan meningkat menjadi 41% pada fraktur pubis bilateral. Cedera urethra prostatomembranaceus bervariasi mulai dari jenis simple ( 25%), ruptur parsial ( 25%) dan ruptur komplit ( 50%)2.

Anatomi Urethra pada pria terbagi dua menjadi pars anterior dan pars posterior, yang saling berbatasan pada diafragma urogenital. Urethra proksimal mulai dari perbatasan dengan buli-buli ,orificium uretra internum dan uretra prostatica. Urethra postatica seluruhnya terdapat di dalam prostat dan berlanjut menjadi urethra membranaceus. Struktur yang menjaga adalah ligamentum puboprostatika melekatkan prostat membran pada arkus anterior pubis. Urethra membranaceus terdapat pada ujung anterior diafragma urogenital dan menjadi bagian proksimal urethra anterior setelah melewati membran perineum. Sfingter urethra eksternum terletak pada diafragma urogenital disekitar urethra membranaceus 2. Urethra bulbosa, agak menonjol pada proksimal anterior, berjalan disepanjang bagian proksimal korpus spongiosum dan berlanjut menjadi urethra pendulosa di sepanjang uretra anterior.Ductus dari Glandula Cowper bermuara di urethra bulbosa. Urethra penil atau pendulosa berjalan disepanjang penis dimana berakhir pada fossa naviculare dan meatus urethra eksternus 2. Mekanisme Cedera Fraktur pelvis Cedera urethra posterior utamanya disebabkan oleh fraktur pelvis, Ahli bedah ortopedi membagi fraktur menjadi tiga type menurut kejadiannya yaitu : (i) cedera akibat kompresi anterior-posterior, (ii) cedera akibat kompresi lateral dan (iii) cedera tarikan vertikal. Fraktur tipe I dan II mengenai pelvis bagian anterior dan biasanya stabil. Tipe tarikan vertikal seringkali akibat jatuh dari ketinggian , paling berbahaya dan bersifat tidak stabil. Fraktur pelvis tidakstabil (unstable) meliputi cedera pelvis anterior disertai kerusakan pada tulang posterior dan ligament disekitar articulation sacroiliaca sehingga salah satu sisi lebih kedepan dibanding sisi lainnya (Fraktur Malgaigne). Cedera urethra posterior terjadi akibat terkena segmen fraktur atau paling sering karena tarikan ke lateral pada uretra pars membranaceus dan ligamentum puboprostatika 3. Cedera tarikan ( shearing injury) Cedera akibat tarikan yang menimbulkan rupture urethra disepanjang pars membranaceus (5-10%).Cedera ini terjadi ketika tarikan yang mendadak akibat migrasi kesuperior dari buli-buli dan prostat yang menimbulkan tarikan disepanjang urethra posterior. Cedera ini juga terjadi pada fraktur pubis bilateral (straddle fraktur) akibat tarikan terhadap prostat dari segmen fraktur berbentuk kupu-kupu sehingga menimbulkan tarikan pada urethra pars membranaceus3. Diagnosis Pada umumnya cedera urethra posterior terjadi pada kasus politrauma sehingga setelah dilakukan resusitasi pada airway , fungsi respirasi dan penilaian perdarahan dilanjutkan dengan anamesis ( mekanisme trauma) pemeriksaan fisis lengkap dan evaluasi laboratorium dan radiologic. Dapat di duga terjadi cedera urethra dari anamnesis atau trauma yang nyata pada pelvis atau perineum. Pada trauma tembus tipe dari senjata yang digunakan termasuk lebar atau caliber peluru yang digunakan membantu untuk menilai kerusakan jaingan yang ditimbulkan . Pada penderita yang sadar , riwayat miksi perlu diketahui untuk mengetahui waktu terakhir miksi, pancaran urine,nyeri saat miksi dan adanya hematuria. Berikut adalah indicator cedera urethra posterior, termasuk diantaranya trias cedera urethra ( darah di meatus, tidak bisa miksi dan buli-buli penuh) 2,3,4: Darah di meatus Darah di meatus ditemukan pada 37%-93% penderita dengan cedera urethra posterior .Dengan timbulnya darah, setiap instrumentasi terhadap urethra ditunda sampai keseluruhan urethra sudah di lakukan pencitraan (uretrografi). Darah di introitus Vagina Darah pada introitus vagina ditemukan pada 80% penderita perempuan dengan fraktur pelvis dan cedera urethra. Tidak bisa miksi Buli-buli penuh

 Hematuria Meski tidak spesifik, hematuria pada miksi pertama merupakan indikasi adanya cedera urethra.jumlah dari perdarahan urethra berhubungan dengan beratnya cedera, sebagai cedera mukosa atau ruptur parsial dapat menimbulkan perdarahan yang banyak sedangkan transeksi total dapat menimbulkan perdarahan yang sedikit saja. Hematoma Pada trauma urethra anterior, pola dari hematom dapat berguna unuk menilai batasan anatomi yang mengalami cedera. Ekstravasasi darah atau urine disepanjang korpus penis menunjukkan cedera dibatasi oleh fascia bucks. Rusaknya fascia bucks mengakibatkan ekstravasasi hanya dibatasi oleh fascia coles, sehingga penyebaran ekstravasasi dapat ke superior sampai coracoclavicular dan ke fascia lata inferior atau dapat timbul hematom bentuk kupu-kupu di perineum. Pada wanita dengan fraktur pelvis, adanya hematom pada labia dapat menjadi indicator adanya cedera urethra. Prostat letak tinggi Penilaiannya agak sulit teutama pada fase akut karena palpasi yang adekuat seringkali terhalangi oleh hematom didaerah pelvis atau prostat yang kecil di usia muda. Pemeriksaan rectum lebih penting untuk menilai cedera pada rectum yang dapat dihubungkan dengan fraktur pelvis. Ditemukannya darah pada pemeriksaan digital rectum semakin menguatkan dugaan fraktur pelvis. Laboratorium Dilakukan pemeriksaan hemoglobin pada penderita dengan kontusio, hematuria atau pada fraktur pelvis yang menimbulkan perdarahan hebat 4. Uretrografi Retrograd Metode pada pemeriksaan uretrografi bervariasi, biasanya digunakan kateter ukuran kecil (14F) dan ditempakan 12 cm dalam fossa navicularis dan balon kateter dikembangkan sekitar 1-2 cc. Digunakan zat kontras ( meglumin diatrizoat 30% ) yang tidak diencerkan sebanyak 10-30 ml dan langsung diambil foto dalam posisi oblique 300 , namun pada penderita fraktur pelvis unstable posisi ini tidak perlu dilakukan1,2,3. Tipe Ruptur Uretra Posterior Cedera uretra posterior dapat diklasifikasikan menurut luas dari cedera (Collpinto dan McCallum 1977) 1,5,6: Tipe I Cedera tarikan uretra Tipe II Cedera pada proksimal diafragma genitourinaria Tipe III Cedera uretra pada proksimal dan distal diafragma genitourinaria Kemudian AAST membuat klasifikasi rupture urethra posterior 2,6 : Tipe Deskripsi Tanda dan Gejala I , Kontusio , darah pada meatus dgn uretrogram normal II , Cedera tarikan, Pemanjangan uretra tanpa adanya ekstravasasi kontras III, Cedera parsial, Ekstravasasi kontras pada tempat cedera dan tampak kontras pada buli-buli IV, Cedera Komplit, Ekstravasasi kontras pada tempat cedera, tak tampak kontras di buli-buli,panjang cedera < 2cm V , Cedera komplit, Transeksi komplit dengan jarak pemisahan uretra >2cm,atau perluasan ke prostat/vagina. Penanganan Pertama kali yang perlu dilakukan mengatasi kegawatan yang mungkin timbul paska trauma utamanya gangguan hemodinamik .Syok sering terjadi akibat perdarahan rongga pelvis bila ada ditangani dengan pemberian cairan maupun transfuse darah , obat-obat koagulansia, analgetik dan antibiotika 1,4,5.

Terdapat beberapa kontroversi akan penaganan ruptur urethra posterior akibat fraktur pelvis, pilihan penanganan yang dapat dilakukan yaitu : Realignment primer, Open uretroplasty segera, uretroplasty primer delay, realignment primer beberapa hari kemudian, sistostomi dan repair 3 bulan kemudian 3. Realignment primer Pengertian akan realignment preimer telah berubah , awalnya teknik ini dilakukan repair secara open dengan mengeluarkan hematom, jaringan dan melakukan jahitan secara langsung. Teknik ini tidak dilakukan lagi karena dilaporkan menimbulkan banyak kehilangan darah selama operasi, meningkatkan impotensi, striktur dan inkontinensia. Kemudian teknik ini berubah yaitu melakukan stenting dengan kateter secara indirect maupun endoskopik tanpa melakukan jahitan atau diseksi pelvis. Teknik ini dapat dilakukan dengan cepat dengan morbiditas minimal 1,3. Teknik Diskontinuitas uretra dapat dijembatani dengan beberapa variasi. Dapat dilakukan open sistostomy dan melihat buli-buli untuk adanya kemungkinan rupture, bila cedera penyerta lainnya tidak massif dapat dilakukan realignment. Pertama kateter uretra dimasukkan dengan panduan jari kedalam buli-buli. Kemudian dilakukan perabaan pada anterior prostat sehingga kateter dapat diposisikan.Bila hal ini gagal dapat dilakukan dengan sistoskopi fleksibel.Ada pula yang menggunakan teknik dengan memasang tube sonde no 8 secara antegrade sampai tube keluar di meatus kemudian diikatkan dengan kateter utnuk kembali dimasukkan ke bulibuli.Pemasangan kateter secara retrograde dapat pula dilakukan dengan panduan melalui jari pada bladder neck1,2. Pada penderita politrauma dengan fraktur pelvis yang berat paling mungkin dilakukan teknik dengan memasukkan sistoskopi fleksibel melalui jalur suprapubik, sistoskopi rigid melalui uretra dan kawat pemandu diantara keduanya sehingga kateter dapat lewat melalui kawat pemandu .Pasien ditempatkan dalam posisi litotomy rendah dengan tetap memperhatikan adanya segmen fraktur pelvis 1. Dengan stenting menggunakan kateter dilakukan lebih awal kemungkinan untuk timbulnya komplikasi striktur berkurang bila dibandingkan dengan hanya memasang sistostomi saja. Keuntungan lainnya yaitu urethra yang avulse dan prostat yang awalnya berjauhan kembali didekatkan sehingga akan memudahkan saat dilakukan uretroplasty.Beberapa penulis menilai dengan pemasangan kateter dini dapat memperpendek panjang striktur. Realignment ini sebaiknya dilakukan sesegera mungkin (dalam 72 jam setelah cedera). Kateter urethra dipertahankan selama 6 minggu, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan uretrosistografi,bila tidak didapatkan ekstravasasi maka kateter dapat di keluarkan dengan tetap mempertahankan kateter suprapubik 1. Uretroplasty Primer Repair primer dengan end-to-end anastomosis hanya dapat dilakukan pada penderita non trauma atau tidak disertai dengan fraktur pelvis, pasien dalam keadaan optimal dan terbukti mengalami ruptur urethra posterior 3. Rekonstruksi uretra posterior Standar baku dalam penanganan yaitu kateterisasi suprapubik selama 3 bulan dan dilanjutkan anastomosis end-toend bulboprostatika. Setelah 3 bulan, jaringan scar pada tempat disrupsi urethra sudah stabil dan matang menjadi indikasi utnuk dilakukaknnya prosedur rekonstruksi selain itu cedera penyerta lainnya telah stabil dan pasien sudah rawat jalan 1. Sebelum rekonstruksi dilakukan, dilakukan pencitraan uretrosistografi retrograde untuk mengetahui karakteristik defek uretra. Saat dilakukan pencitraan ini pasien diminta untuk berusaha berkemih sehingga bladder neck terbuka dan defek rupture dapat dievaluasi lebih akurat. Pemeriksaan yang lebih akurat yaitu dengan MRI. Teknik yang digunakan yaitu transperineal, dimana pasien ditempatkan pada posisi litotomi dan insisi midline atau flap inverted .Urethra bulbosa dibebabaskan dan di sisihkan menjauhi defek urethra ke mid-scrotum. Jaringan skar defek rupture uretra di eksisi dan urethra prostatica di identifikasi pada apex prostat.Untuk membuat anastomosis yang non tension atau karena ujung-ujung defek berjauhan, dapat dilakukan beberapa maneuver seperti pemisahan krus, pubektomi inferior dan re-routing uretra untuk mendekatkan gap 1,3.

Komplikasi Komplikasi dari cedera pada pelvis sulit dibedakan dengan komplikasi akibat paska uretroplasti atau cedera bulibuli. Komplikasi yang mungkin timbul yaitu 1,2,3,4 : 1. Impotensi Ditemukan 13-30% dari penderita dengan fraktur pelvis dan pada cedera uretra yang dirawat dengan pemasangan kateter .Cedera pada saraf parasimpatis penil merupakan penyebab terjadinya impotensi setelah fraktur pelvis 2. Inkontinesia Insiden terjadinya inkoinsiden inkontinensia urine rendah ( 2-4 %), dan disebabkan oleh kerusakan pada bladder neck. Oleh karena itu inkontinensia meningkat pada penderita yang dilakukan open bladder neck sebelum dilakukan operasi. 3. Striktur Setelah dilakukan rekonstruksi rupture uretra posterior, 12-15% penderita terbentuk striktur. Biasanya 96% kasus berhasil ditangani dengan dilakukan penangan secara endoskopi. Fraktur Pelvis A. Anatomi Pelvis Tulang panggul (pelvis) terdiri dari dua tulang coxae, sacrum dan coccygeus. Berartikulasi di anterior yaitu pada simphisis pubis, di posterior pada artikulasio sacroiliaca. Struktur mirip cekungan ini memindahkan berat dari badan ke tungkai bawah dan memberikan perlindungan pada viscera, pembuluh darah , dan saraf di pelvis (Apley, 1995) Stabilitas cincin pelvis tergantung pada kekakuan tulang-tulang dan integritas ligament yang kuat yang mengikat tiga segmen tulang bersama-sama pada simphisis pubis dan artikulasio sacroiliaca. Ligamen pengikat yang paling kuat dan yang paling penting dalah ligament sacroiliaca dan ligament iliolumbal. Selama ligament-ligamen itu utuh, penahan beban tidak akan terganggu. Ini adalah factor yang penting untuk membedakan cidera yang stabil dan yang tidak stabil pada cincin pelvis (Apley, 1995) Tulang coxae (panggul) terdiri dari tiga tulang, yaitu tulang pubis, ilium, dan ischium yang berhubungan secara sinostosis pada fossa acetabuli, yang dibatasi oleh limbus acetabuli dan dikelilingi oleh facies lunata. Incisura acetabuli membuka acetabulum ke inferior dan berbatasan dengan foramen obturatorium (Platzer, 1997) Tulang coxae atau disebut juga dengan innominate bone bentuknya datar dan lebar, merupakan os ireguler yang membentuk bagian terbesar pelvis. Tulang ini tersusun atas tiga buah tulang yaitu tulang ilium, tulang ischium dan tulang pelvis yang corpusnya bersatu di acetabulum, yang terletak di facies eksterna tulang ini. Tulang ilium, disebut demikian karena menyangga pinggul, lebar di bagian superior dan membentang ke cranial dari acetabulum. Tulang ischium letaknya paling bawah dan merupakan bagiab paling kuat, berjalan ke bawah dari acetabulum dan memanjang ke tuber ischiadicum, kemudian melengkung ke ventral, bersama-sama tulang pubis membentuk lubang besar yaitu foramen obturatorium. Tulang pubis memanjang ke medial dari acetabulum dan bersendi di linea mediana dengan tulang pubis sisi yang berseberangan dengan membentuk simfisis osseum pubis, membentuk bagian depan pelvis (Hadiwidjaja, 2004) Tulang pubis terdiri dari ramus superior ossis pubis dan ramus inferior ossis pubis. Kedua rami tersebut dibatasi oleh foramen obturatorium. Dekat ujung superior medialis facies symphysialis terdapat tuberculum pubicum dari sana terdapat crista pubica terbentang ke medialis dan pectin pubis mengarah ke lateralis terhadap linea arcuata. Pada tempat peralihan dari ramus superior pubis ke ilium terdapat peninggian disebut eminentia iliopubica. Sulcus obturatorius terletak inferior terhadap tuberculum pubicum dan dibatasi sebelah dalam oleh tuberculum obturatorium anterius dan tuberculum obturatorium posterius yang tidak selalu ada (Platzer, 1997) Tulang ilium dibagi menjadi bagian corpus ossis ilii dan ala ossis ilii. Corpus membentuk bagian acetabulum dan dibatasi sebelah luar oleh sulcus supra acetabularis dan di sebelah dalam oleh linea arcuata. Di bagian luar ala ossis ilii terdapat facies glutealis dan sebelah dalamnya terdapat fossa iliaca mudah dilihat. Di belakang fossa iliaca

terdapat facies sacropelvica dengan tuberositas iliaca dan facies aurikularis. Crista iliaca mulai dari anterior pada spina iliaca anterior superior dan dibagi atas crista iliaca labium labium eksternum dan crista iliaca labium internum, serta linea intermedia yang memanjang ke atas dank e belakang. Terdapat juga di bagian lateralis lbium eksternum berupa tuberositas iliaca. Ujung crista iliaca berakhir pada spina iliaca superior posterior. Di bawah yang terakhir ini terdapat spina iliaca posterior inferior, sedangkan yang di bawah depan terdapat spina iliaca anterior inferior. Linea glutealis inferior, linea glutealis anterior, linea glutealis posteriorterletak pada facies glutealis. Selain itu terdapat juga beberapa saluran vaskuler diantaranya yang sesuai dengan fungsinya yaitu vasa emissaria (Platzer, 1997) Tulang ischium dibagi atas corpus ossis ischii dan ramus ossis ischii, yang bersama-samadengan ramus inferior ossis pubis membentuk batas bawah foramen obturatorium. Tonjolan ischium disebut spina ischiadica yang memisahkan incisura ischiadica mayor dengan incisura ischiadica minor. Incisura ischiadica mayor dibentuk sebagian oleh ischium dan sebagian lagi oleh ilium, serta mengarah ke permukaan bawah facies aurikularis. Tuber ischiadicum berkembang pada ramus ischium (Platzer, 1997) Cabang utama dari arteri iliaca komunis muncul di dalam pelvis diantara sendi sacroiliaca dan incisura ischiadica mayor. Bersama cabang-cabang venanya, pembuluh-pembuluh itu mudah terkena cidera bila fraktur mengenai bagian posterior cincin pelvis. Saraf pada pleksus lumbalis dan sacralis juga juga menghadapi resiko bila tejadi cidera pelvis posterior (Apley, 1995) Kandung kemih terletak di belakang simphisis pubis. Trigonum dipertahankan pada posisinya dengan ligament lateralis kandung kemih, dan pada pria dengan prostat. Prostat terlerak diantara kandung kemih dan dasar pelvis. Prostat dipertahankan di bagian lateral dengan serabut medial dari levator ani, sedangkan di bagian anterior terikat erat pada tulang pubis oleh ligament puboprostat. Pada wanita trigonum juga melekat pada serviks dan forniks vagina anterior. Urethra dipertahankan oleh otot dasar pelvis serta ligament pubourethra. Akibatnya pada wanita urethra jauh lebih mobil dan cenderung lebih sulit terkena cidera (Apley, 1995) Pada waktu lahir hingga usia anak, buli-buli terletak di rongga abdomen. Namun semakin bertambahnya usia tempatnya turun dan berlindung di dalam kavum pelvis, sehingga kemungkinan mendapatkan trauma dari luar jarang terjadi. Angka kejadian trauma buli kurang lebih 2% dari seluruh trauma urogenitalia. Hampir sekitar 90% trauma buli akibat fraktur pelvis. Apabila terjadi kontusio kandung kemih bias dipasang kateter dengan tujuan untuk memberikan istirahat pada kandung kemih, dengan cara ini diharapkan dapat sembuh 7-10 hari. (Purnomo, 2007) Pada cidera pelvis yang berat urethra membranosa dapat rusak bila prostat dipaksa ke belakang sementara urethra tetap diam. Bila ligament puboprostat robek, prostat dan dasar kandung kemih dapat banyak mengalami dislokasi dari urethra membranosa (Apley, 1995) Kolon pelvis dengan mesenteriumnya merupakan struktur yang mobil sehingga tidak mudah cidera. Tetapi, rectum dan saluran anus lebih erat tertambat pada struktur urogenital dan otot dasar pelvis sehingga mudah terkena bila terjadi fraktur pelvis (Apley, 1995) Pada perkembangannya selama masa kehamilan, terdapat tiga bakal tulang, yaitu pada bulan ketiga dalam kandungan (ilium), pada bulan keempat sampai kelima (ischium) dan pada bulan kelima sampai keenam (pubis). Ketiga bakal tulang tersebut bersatu pada pusat acetabulum yaitu penyatuan berbentuk Y. Di dalam acetabulum satu atau lebih masing-masing pusat osifikasi berkembang antara usia 10 sampai 12 tahun. Sinostosis ketiga tulang terjadi antara usia 5 dan 7 tahun tetapi di dalam acetabulum sendiri tidak sampai antara usia 15 dan 17 tahun. Pusat-pusat osifikasi epifisis terjadi pada spina pada usia 16 tahun, pada tuberositas ischii dan crista iliaca terjadi pada usia antara 13 dan 15 tahun (Platzer, 1997) B. Tipe Cidera Cidera pelvis dibagi ke dalam empat kelompok, yaitu : 1. Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh a. Fraktur avulsi

Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat menarik spina iliaca anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaca anterior inferior , adductor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang biasanya dalam beberapa bulan. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan. b. Fraktur langsung Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan bed rest total sampai nyeri mereda. c. Fraktur-tekanan Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah fraktur-tekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak lazim pada orangtua yang menderita osteoporosis. 2. Fraktur pada cincin pelvis Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat cincin pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur akibat pukulan langsung atau fraktur pada anak-anak yang simfisis dan sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua sering tidak ditemukan, baik karena fraktur tereduksi segera atau karena sendi sacroiliaca hanya rusak sebagian. Dalam hal ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda. Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan frontal saat kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang inominata retak terbelah dan berotasi keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa disebut open book. Bagian posterior ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat fraktur pada bagian posterior ilium. Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah. Di bagian anterior rami pubis, pada stu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada sisi yang sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. Apabila terjadi pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka pelvis tidak stabil. Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara vertical, menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh dari ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan robekan jaringan lunak dan perdarahan retroperitoneal. Tile (1988) membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasi tak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil. Tipe A/stabil; ini temasuk avulse dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran, Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapi tida ada pembukaan simfisis. Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada ligament posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum. C. Gambaran Klinik Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur. Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt bersifat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian

karena mengalami cidera saraf skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS. Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995) D. Diagnosis Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral atau kontra lateral pada elemen posterior, pemisahan simfisis, kerusakan pada sendi sacroiliaca atau kombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera. E. Penatalaksanaan Pada setiap pasien yang mengalami cidera berat, langkah pertama adalah memastikan bahwa saluran nafas bersih dan ventilasi tidak terhalang. Resusitasi harus segera dimulai dan perdarahan aktif dikendalikan. Pasien dengan cepat diperiksa untuk mencari ada tidaknya cidera ganda. Foto sinar-X AP harus segera dilakukan.(Apley, 1995) Kemudian dilakukan pemeriksaan lebih cermat dengan memperlihatkan pelvis, perut, perineum dan rectum. Liang meatus urethra diperiksa untuk mencari tanda perdarahan. Tungkai bawah juga diperiksa untuk mencari tanda cidera saraf.(Apley, 1995) Apabila keadaan umum sudah stabil, pemeriksaan sinar-X dapat dilakukan. Apabila dicurigai terdapat robekan urethra dapat dilakukan uretrogram secara pelan-pelan. Sampai tahap ini dokter yang memeriksa sudah mendapat gambaran yang baik mengenai keadaan umum pasien, tingkat cidera pelvis, ada tidaknyacidera visceral dan kemungkinan berlanjutnya perdarahan di rongga perut atau retroperitoneal.(Apley, 1995) Untuk perdarahan yang hebat, diagnosisnya sekalipun tampak jelas bahwa berlanjutnya syok adalah akibat perdarahan, tidaklah mudah untuk menemukan sumber perdarahan itu. Pasien dengan tanda-tanda abdomen yang mencurigakan harus diselidiki lebih lanjut dengan aspirasi peritoneum atau pembilasan. Kalau terdapat aspirasi diagnostic, perut harus dieksplorasi untuk menemukan dan menangani sumber perdarahan. Tetapi, kalau terdapat hematom retroperitoneal yang besar , ini tidak boleh dievakuasi karena hal ini dapat melepaskan efek tamponade dan mengakibatkan perdarahan yang tak terkendali.(Apley, 1995) Cidera urologi terjadi sekitar 10% pasien dengan fraktur cincin pelvis. Karena pasien sering sakit berat akibat cidera yang lain, mungkin dibutuhkan kateter urin untuk memantau keluaran urin. Tidak boleh memasukkan kateter diagnostic karena kemungkinan besar ini akan mengubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Untuk robekan yang tak lengkap, pemasukan kateter suprapubiksebagai prosedur resmi saja yang dibutuhkan. Sekitar 50% robekan tak lengkap akan sembuh dan tidak banyak memerlukan penanganan jangka panjang (Apley, 1995) Pada laki-laki, munculnya darah pada meatus uretra merupakan indikasi cidera uretra. Pemasangan kateter tidak boleh dilakukan, tetapi retrograde urethrografi harus segera dilakukan (Smith, 2008) Terapi robekan uretra lengkap masih controversial. Realignment primer pada uretre dapat dicapai dengan melakukan sistotomi suprapubik, mengevakuasi hematom pelvis dan kemudian memasukkan kateter melewati cidera untuk mendrainase kandung kemih. Kalau kandung kemih mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikat dengan penjahitan melalui bagian anterior bawah kapsul prostat.(Apley, 1995) Untuk penanganan fraktur, pada fraktur tipe A hanya membutuhkan istirahat total di tempat tidur, dikombinasi denagn traksi tungkai bawah kurang lebih 4-6 minggu. Fraktur tipe B, apabila cidera open book kurang dari 2,5cm biasanya dapat diterapi dengan bed rest total dengan pemasangan korset elastic bermanfaat untuk mengembalikan ke posisi semula. Apabila lebih dari 2,5cm dapat dicoba dengan membaringkan pasien miring dan menekan ala ossis ilii. Selain itu juga dapat dilakukan fiksasi internal apabila fiksasi eksternal tidak berhasil dilakukan. Fraktur tipe C merupakan paling berbahaya dan paling sulit diterapi. Pasien harus bedrest total kurang lebih selama 10 minggu. Operasi berbahaya dilakukan karena bias terjadi perdarahan massif dan infeksi. Pemakaian traksi kerangka dan fiksasi luar mungkin lebih aman (Apley, 1995) F. Komplikasi Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan kadang memerlukan artrodesis pada sendi

sacroiliaca. Cidera saraf skiatika biasanya sembuh tetapi kadang memerlukan eksplorasi. Cidera uretra berat bisa menimbulkan striktur uretra, inkontinensia dan impotensi (Apley, 1995) Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Frakttur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostatemembranacea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial. (Purnomo, 2007) Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio dinding uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterfly hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. (Purnomo, 2007) 3. Fraktur Acetabulum Terjadi apabila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Fraktur ini menggabungkan antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan sendi. Ada 4 tipe fraktur acetabulum yaitu fraktur kolumna anterior, fraktur kolumna posterior, fraktur melintang, dan fraktur kompleks. Gambaran klinis agak tersamarkan krena mungkin terdapat cidera lain yang lebih jelas/mengalihkan perhatian dari cidera pelvis yang lebih mendesak. Pemeriksaan foto sinarX perlu dilakukan (Apley, 1995) 4. Cidera pada sacrum dan koksigis Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ekor dapat mematahkan sacrum dan koksigis. Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul bila scrum atau koksigis dipalpasi dari belakang atau melalui rectum. Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis. Sinar-X dapat memperlihatkan ; 1) fraktur yang melintang pada sacrum dapat disertai fragmen bawah yang terdorong ke depan, 2) fraktur koksigis kadang disertai fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan, 3) suatu penampilan normal kalau cidera hanya berupa strain pada sendi sacrokoksigeal.(Apley, 1995) Kalau fraktur bergeser, sebaiknya docoba untuk melakukan reduksi. Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke belakang lewat rectum. Reduksi bersifat stabil, suatu keadaan yang menguntungkan. Pasien dibiarkan untuk melanjutkan aktifitas normal, tetapi dianjurkan untuk menggunakan suatu cincin karet atau bantalan Sorbo bila duduk. Kadang disertai keluhan sulit kencing.(Apley, 1995) Nyeri yang menetap, terutama saat duduk sering ditemukan setelah cidera koksigis. Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan bantalan Sorbo atau oleh injeksi anastetik lokal kedalam daerah yang nyeri, dapat dipertimbangkan eksisi koksigis (Apley, 1995)