PENGOBATAN DERMATITIS NUMULARIS DAN NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA Sunarso Suyoso Departemen / SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin FK.

Unair / RSU Dr. Soetomo Surabaya

ABSTRAK Pengobatan Dermatitis numularis yaitu mengurangi terkena bahan iritan tersering karena kulit kering, yaitu dengan rendam air, sabun pH netral dan memakai pelembab. Juga pemberian obat topikal Kortikosteroid salep, kalsineuron inhibitor, takrolimus, pimekrolimus atau preparat 1 tar . Dapat topikal antihistamin Doxepin 5%. Antihistamin oral mengurangi gatal dan kecemasan. Bila luas pemberian Kortikosteroid oral atau Phototherapi UVB. Pengobatan Neurodermatitis Sirkumskripta ada 4 langkah, yaitu : 1. Identifikasi penyakit yang mendasar, 2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit, 3. Mengurangi inflamasi, 4. Memutus siklus gatal-garuk. ABSTRACT Treatment of nummular Dermatitis e.g. : decrease exposure to irritants often due to dryness is soaks; pH balanced soap and moisturizer. Other treatment is also topical Corticosteroid ointment, calcineuron inhibitor, tacrolimus, pimecrolimus, tar or topical antihistamin Doxepin 5%. Oral antihistamin will diminish itch and anxiety. If the lesions widespread we give oral Corticosteroid or Phototherapi UVB. There are 4 step treatment for Circumscribed Neurodermatitis e.g. : 1. Identifying underlying disease, 2. improve barrier layer function, 3. Reduce inflamation and 4. break up the itc-scratch cycle. Key Word : nummular dermatitis circumscribed neurodermatitis - treatment DEFINISI 1) Dermatitis numularis (=Discoid eczema , nummular neurodermatitis , nummular 1,2,3 eczema ) adalah suatu gambaran morfologi tunggal yang nonspesifik yaitu plak lingkaran 2 atau oval dan eksem dengan tepi berbatas jelas . Arti numular yaitu coin-shaped /mata uang logam. 1,2,3 1,2,3 2) Neurodermatitis sirkumskripta (=Lichen simplex chronicus ) adalah suatu kelainan yang sangat gatal dan kronis yang ditandai dengan satu atau lebih plak yang likenifikasi yaitu kulitnya menebal dan permukaan kulitnya seperti kulit pohon1,2.
1 1,2 3

EPIDEMIOLOGI Dermatitis numularis Tersering pada dewasa, pria lebih banyak, tersering pada usia 50-65 tahun di kedua jenis kelamin, pada wanita puncaknya pada 15-25 tahun1. Jarang pada bayi dan anak-anak1,2, puncak pada anak-anak di usia 5 tahun1. Di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU Dr. Soetomo tahun 2006 insidens 4,77%, terbanyak 25-44 tahun 33,89%, wanita 60,74%, anak-anak 19,46%. Tahun 4 2007 insidens 4,39%, terbanyak 25-44 tahun 24,12%, wanita 63,03%, anak-anak 20,62% . Neurodermatitis sirkumskripta 1,2 Biasanya pada dewasa terutama diusia 30-50 tahun, wanita lebih sering terkena . 5 2 Dapat pada anak-anak tersering pada anak laki-laki . Pada anogenital sering dijumpai + 6,5% populasi5 dan 10-35% pada kelainan di vulva1. Di Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSU Dr. Soetomo tahun 2006 insidens 1,26%, terbanyak 25-44 tahun 40,51%, wanita 56,96%, tidak ada pada anak-anak. Tahun 2007 insidens 1,35%, terbanyak 25-44 tahun 34,17%, laki-laki 53,16%, anak-anak 4 7,59% .

ETIOLOGI DAN PATHOGENESA Dermatitis numularis Tidak diketahui penyebabnya, terbanyak tidak ada anamnesa atopi pada pasien maupun keluarganya. Banyak faktor penyebab : 1 2 1. Kulit kering pada usia lanjut atau kelembaban yang rendah . 1 2. Peranan infeksi pada gigi, saluran pernafasan atas maupun bawah + 18% . 1 3. Peranan alergen lingkungan seperti debu rumah dan Candida albicans 1,2 2 4. Selama terapi isotretinoin, mas dan methyldopa serta sensitif aloe . 1 5. Pasien hepatitis C yang mendapat terapi kombinasi Interferon 2 b dan ribavirin . 2 6. Merkuri amalgam . 2 7. Minum alkohol berlebihan 2 8. Stres emosi 9. Trauma fisik atau kimia2 dan kadang tumbuh disekitar luka lama atau parut2 Neurodermatitis sirkumskripta Di sebabkan oleh karena : 1 1. Gosokan dan garukan karena gatal : 5 - refleksi klinis gesekan (rubbing) adalah likenifikasi - refleksi klinis garukan (scratching) adalah eksoriasi5 2. Ada hubungan dengan kelainan atopik 26-75%1, tetapi dapat sekunder penyakit kulit iritan 2 lainnya . 1 3. Faktor lingkungan, yaitu panas,keringat,dan iritasi berhubungan dengan daerah anogenital . 1,2 4. Faktor stres emosi/ depresi Neurotransmiter yang mempengaruhi perasaan seperti dopamin, serotonin atau peptid 1 opioid mengubah persepsi gatal melalui alur spinal yang kebawah . 1 Kelainan obsesif-kompulsif juga berhubungan dengan penyakit ini . DIAGNOSIS 1. Dermatitis numularis (DN) 1.1. Anamnesis 2 1 - Gatal sangat, berulang dan waktu malam , kadang-kadang bervariasi gatalnya 2 - Anamnesis atopi lebih sering pada wanita muda dengan DN ditangan 1.2. Gejala Klinis - Lokasi tersering bagian ekstremitas sisi ekstensor1 Pada wanita lebih sering mengenai ekstremitas atas termasuk tangan sisi bawah1 - Ada 3 pola2 1. DN pada tangan dan lengan 2. DN pada tungkai dan badan 3. DN kering 1,2 - Tampak lesi plak seukuran uang koin kira-kira 1-3 cm , vesikel berdinding tipis 2 pada dasar eritematus . Fase akut lesi warna merah gelap, bentuk polimorf2 Kulit sekitarnya normal tetapi kadang-kadang kering. 1 Penyembuhan ditengah dapat ada membentuk anular Plak kronis kering, berskuama dan likenifikasi. Diskoid eksudatif dan dermatitis likinoid merupakan variasi dermatitis numular 1.3. Pemeriksaan penunjang - Patch test Dilakukan pada kasus rekalsitran kronis untuk menyingkirkan dermatitis kontak. Di India 50% Patch Test positif dengan colophony, mitrafurozon, neomisin sulfat dan nikel sulfat - IgE serum normal - Histo PA : gambarannya dermatitis berbeda sesuai stadiumnya, akut, subakut dan kronis

2. Neurodermatitis sirkumskripta (NS) 2.1. Anamnesis - Gatal sangat adalah keluhan utama, bersifat paroksimal, terus menerus atau sporadik - Gosokan dan garukan secara sadar sampai rasa nyeri atau tidak sadar sewaktu malam - Gatal menjadi sangat bila berkeringat, panas atau iritasi pakaian dan sewaktu stres psikis - Ada anamnesis atopik 2.2. Gejala Klinis 1 - Lokasi tersering mengenai kepala, leher belakang (terutama wanita) maupun leher 5 samping , lutut, ekstremitas sisi ekstensor dan daerah anogenital (tersering dilabia 1,5 minora dan skrotum). Paha dalam atas dapat terkena . - Penebalan kulit dengan garis-garis kulit yang jelas (likenifikasi), plak berskuama dengan eksoriasi. Bila kronis berwarna hiper atau hipo-pegmentasi1,5 Biasanya 1 hanya 1 plak saja, kadang-kadang lebih dan satu sisi . - Pada pasien dengan dermatitis atopik, kelainan likenifikasi dan kering. Pada yang non atopik tanda-tanda kulitnya dan penyakit sistemik yang mendasar atau limfadenopati, limfoma dapat ada. - Papul keratotik kering dan papul garukan besar disebut prurigo nodularis suatu 6 respons garukan berulang-ulang . 2.3. Pemeriksaan penunjang - Tidak ada yang khas1,5 - Bila ada atopi 5 tampak Eosinofilia ringan sampai sedang dan IgE meningkat - KOH dan kultur 5 untuk melihat ada tidaknya infeksi yang mendasarinya - Hispo PA 5 Jarang diperlukan, kecuali bila ada penyakit yang mendasarinya 5 - Patch test : tidak perlu DIAGNOSIS BANDING 1. Dermatitis numular - Sangat mirip : Dermatitis kontak alergi, dermatitis statis, dermatitis atopik, Tinea korporis - Dipertimbangkan : Impetigo, psoriasis, mikosis fungoides, Pagetdisease (pada puting susu) dan lain dermatitis numularis (Fixed Drug eruption, Pitiriasis rotunda) 2. Neurodermatitis sirkumskripta 1 - Sangat mirip : Penyakit perforasi, liken planus hipertropik, pempigoid nodularis, aktinik prurigo dan multiple keratoakantoma. 1 - Dipertimbangkan Skabies nodular, dermatitis herpetifomis.

PENGOBATAN 1. Dermatitis numularis 6 1.1. Mengurangi terkena bahan iritan . Bila faktor penyebabnya oleh karena kulit kering maka pengobatan kulit kering 6,7 adalah: menambah air pada kulit dan kemudian oleskan bahan hidrophobik - Rendam air pada daerah yang terkena/ mandi/ bungkus handuk basah untuk 5-10 menit - Pakai sabun pH netral (pH balanced) - Oleskan segera pelembab yang bersifat hidrophobik berlemak atau air dalam lemak 6 atau bersifat humektan (AHA, asam laktat 10% atau urea 10-20%) 6,7 1.2. Kortikosteroid topikal salep potensi menengah sampai tinggi paling efektif .

1.3. Topikal kalsineuron inhibitor, takrolimus, pimekrolimus atau preparat tar (salep LCD 6 10% ) 1 1.4. Antihistamin oral bila sangat gatal yang bersifat sedativa dan anti ansietas : 6,8 hydroxizine 2-4x/ hari atau cetirizine atau Levocetirizine 1-2 x/hari 6 1.5. Topikal Doxepin 5% krem dapat berguna , oleskan 2 x/ hari 1,7 1.6. Antibiotik oral bila ada infeksi sekunder 1,6,7 1.7. Bila mengenai daerah luas 1. Pemberian obat Kortikosteroid oral 2. Phototherapi dengan UVB baik yang luas atau pendek 2. Neurodermatitis sirkumskripta 5 Ada 4 langkah 2.1. Identifikasi penyakit yang mendasar 2.2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit 2.3. Mengurangi inflamasi 2.4. Memutus siklus gatal-garuk 2.1. Identifikasi penyakit yang mendasar : - Bila tidak ada, terapi seperti langkah selanjutnya - Bila penyakit tetap ada setelah berhasil tidak menggaruk lagi, maka perlu identifikasi klinis penyakit yang mendasarinya, dapat disertai pemeriksaan kerokan (Skabies), kerokan dan kultur (Kandida, dermatofit) dan biopsi-histo PA (psoriasis, infeksi 5 HPV, likhen sklerosus, veruka dan neoplasma) 2.2. Memperbaiki fungsi lapisan barier kulit : - Mengurangi eksposure dan nerve ending. Rendam duduk dengan air PAM (terutama yang mengenai daerah anogenital, badan bawah) atau pemakaian handuk basah lamanya 20-30 menit setelah itu dioleskan lubrikan krim (jangan lotion atau gel oleh karena mengandung alkohol dan glikol lebih tinggi, menyebabkan rasa tersengat (stinging) atau terbakar (burning) Jangan memakai lubrikan yang mengandung humektan (AHA : asam laktat, asam glikolak atau urea) oleh karena akan terasa nyeri terutama bila pada daerah anogenital. Rendam duduk + lubrikan perlu 1-2 hari, setelah itu cukup pemakaian lubrikan saja minimal 2x/hari 5 - Mengurangi terkena panas, keringat dan iritasi. Memakai pakaian longgar, pakaian katun dan menghindari duduk lama terutama pada permukaan vinil. - Memakai sabun pH netral/ pH balanced. 2.3. Mengurangi inflamasi Terbaik adalah pemakaian kortikosteroid topikal atau oral : - Steroid topikal potensi rendah hidrokortison 1-2% untuk bayi dan anak - Anak besar mendekati dewasa Steroid potensi menengah Triamsinolon 0,1% - Dewasa : Topikal : 5,9 1. Steroid potensi tinggi : Klobetasol salep lebih efektif dan aman pada jangka pendek daripada steroid potensi rendah 5 5,9 jangka lama . Cukup pemakaian 2-3 minggu 2. Dapat salep Betamethason dipropionat kombinasi asam salisilat 3-5%/ bebat 10 tertutup 3. Injeksi kortikosteroid Triamisinolon A IAID pada lesinya 1 minggu sekali 1,6,10 4. Takrolimus salep cukup efektif 10 5. Pada daerah anogenital Jangan memakai bentuk gel, lotion, kombinasi asam salisilat dan jangan 5,8 memakai takrolimus, pimekrolimus oleh karena dapat iritasi 5 Steroid Sistemik Bila pemakaian steroid topikal beberapa minggu tidak efektif : 1 1. Tablet Prednison 40 mg/ hari-7 hari, diikuti 20 mg/ hari-7 hari 5 2. Triamsinolon 80 mg Inj IM
5 5 5

 Photokemoterapi PUVA untuk yang sulit sembuh1 2.4. Memutus siklus gatal-garuk Antihistamin oral : Hydroxyzine 10-25 mg diberikan 2 jam sebelum tidur. Dosis dinaikkan setelah 5-7 hari sampai berhenti menggaruk malam, biasanya perlu dosis 25-75mg cukup malam hari. 5,8,9 Paling efektif memakai antihistamin yang berefek sedative dan antiansitas Antihistamin topikal : 5,6,9 Doxepin 5% krim (antihistamin H1 & H2) dioleskan 3-4 x/ hari sampai maksimal 8 hari. Hati-hati reaksi iritasi bila terlalu sering diberikan dapat rasa terbakar, tersengat, ngantuk dan mulut kering6,8. Efek samping dapat terjadi bila dioleskan lebih 10% luas tubuh atau pemberian 6,8 lebih 8 hari . Bila gatal pada hari kerja (pagi-sore) maka diberikan : 5 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) paling efektif terutama bila ada kelainan obsesiv compulsive 5,8 - Tablet Citalopram 20 mg tiap pagi, bila diperlukan dapat dinaikkan 60 mg 5 - Pilihan lain tab. Fluoxetine, paroxetin atau Sertraline. Efek sampingya lebih sering.5,8 10 Konsul ke psychotherapist PROGNOSIS 1,2 - Keduanya perjalanan penyakitnya kronis dan kambuh-kambuh , mandi dengan sabun pH netral dapat menjarangkan kambuh. 1,7,9 - Komplikasi : infeksi sekunder DAFTAR PUSTAKA 1. Burgin S. Nummular eczema and Lichen Simplex Chronicus/ Prurigo Nodular. In : Wolff.K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS and Leffell DJ. Fitzpatricks Dermatology in th General medicine 7 ed. New York Mc Graw Hill 2008 : p 158-162. 2. Burton JL and Holder CA, Eczema, Lichenification and Prurigo In : Champion RH, Burton th JL, Burns DA, Breatnach SM editors. Rook/ Wilkinson/ Ebling Textbook of Dermatology, 6 ed Oxford; Blackwell Science, 1998 : p 629-680. 3. James WD, Buger TG and Elston DM. Andrews Diseases of the Skin Clinical Dermatology. ed 10 . Philadelphia : Saunders Elsevier 2006. 4. Unit Rawat Jalan Kesehatan Kulit & Kelamin RSU Dr. Soetomo. Laporan Tahunan 20062007. 5. Lynch PJ. Lichen Simplex Chronicus / atopic/ neurodermatitis of the anogenital region. Dermatol Ther 2004; 17 : 8-19 th 6. Arndt KA, Hsu JTS. Manual of Dermatologic Therapeutics 7 ed. Philadelphia : Wolters Kluwen Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 7. Miller JL, Collins K and King L. Nummular Dermatitis (article last updated March 14, 2007) available from : URL : http://www.emedicine.com/derm/topic298.htm 8. Sweetman SC. Martindale, 34th ed London : Pharmaceutical Press, 2005. 9. Hogan D, Mason SH and Bower S. Lichen Simplex Chronicus (article last updated May 30, 2007) available from : URL : http://www.emedicine.com/derm/topic236.htm. 10. Lotti T, Buggiani G & Prignano F. Prurigo nodularis and Lichen simplex chronicus. Dermatol Ther. 2008; 21:42-46. ==== 2008 ====
5

HIGHLIGHT OF TREATMENT NUMMULAR DERMATITIS AND CIRCUMSCRIBED NEURODERMATITIS

Sunarso Suyoso Department/SMF Dermato Neurocology Faculty of Medicine Airlangga University/ Dr. Soetomo General Hospital Surabaya

5/21/2012

DEFINITION

Nummular dermatitis (ND) = Discoid eczema, nummular eczema, nummular neurodermatitis. is characterized by a single, non specific morphological feature, namely circular or oval plaques of eczema with a clearly demarcated edge. Nummular = coin coin-shaped
2

5/21/2012

Circumscribed neurodermatitis (CN) = Lichen simplex chronicus = Neurodermatitis circumscripta is a chronic , severely pruritus disorder characterized by one or more lichenified plaques in which the skin is thickened and there are accentuated skin marking resembles tree bark

5/21/2012

EPIDEMIOLOGY
Nummular dermatitis (ND)

Circumscribed neurodermatitis (CN)

Adulthood, male 50 65 Y in female 1515-25 Y > Outpatient clinic Dr.Soetomo Hospital 2006 :

Adulthood. Female 30 50 Y Outpatient clinic Dr.Soetomo Hospital 2006 :

Incidence 25 44 Y Female Children

4,77% 33,89% 60,74% 19,46%

Incidence 25 44 Y Female Children

1,26% 40,51% 59,96% 4

5/21/2012

EPIDEMIOLOGY
ND

CN

Outpatient clinic Dr.Soetomo Hospital 2007 :

Outpatient clinic Dr.Soetomo Hospital 2007 :

Incidence 25 44 Y Female Children

4,39% 24,12% 63,03% 20,62%

Incidence 25 44 Y Female Children

1,35% 34,17% 53,16% 7,59%

5/21/2012

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

ND Unknow Atopy Causal factor : 1. Dry skin in old patient/ low humidity 2. Infection of teeth, upper/ lower RTI 3. Alergen : house dust, C.albicans 4. Emotional stres

CN Atopy + Causal factor : 1. Rubbing lichenification Scratching excoriation 2. Atopy 2626-75% 3. Environment factor - anogenital area 4. Emotional stres - depression - obsesive - compulsive
6

5/21/2012

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

5.

6. 7. 8.

9.

ND Hepatitis C : interferon 2 b & ribavirin Mercure, amalgam Alcohol consumption > Tx : isotretinoin, gold, methyldopa, aloe sensitif Physical trauma, chemist, around old injury/ scar

CN

5/21/2012

DIAGNOSIS
ND 1. History :

CN 1. History :

Very itching, night

Atopy + in young Women ND in hands

Very itching, rubbing scratching environment factor Atopy +

5/21/2012

DIAGNOSIS
ND 2. Clinical finding :

CN 2. Clinical finding :

Upper extrm & dorsal hand women lower extrm men 1. ND in hands & forearms 2. ND in limbs & trunks 3. Dry ND CoinCoin -shaped plaque

scalp nape of neck extremity extensor ankles anogenital area Lichenification squamons plaque hyper/hypo pigmentation Prurigo nodularis respons for repeated scratching
9

5/21/2012

5/21/2012

10

Nummular Dermatitis

5/21/2012

11

5/21/2012

12

Circumscribed Neurodermatitis

5/21/2012

13

Prurigo Nodularis

5/21/2012

14

DIAGNOSIS
ND 3. Laboratory

CN 3. Laboratory

Patch test for chronic Ig E serum : N Histo PA acute / subacute/ chronic

Nonspecific Atopy + Eosinophilya +, Ig E Underlying disease + KOH, Culture Histo PA

5/21/2012

15

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1.

2.

ND Allergie contact D Dermatitis statis Atopic D Tinea corporis Impetigo Psoriasis Mycosis fungoides Pagetdisease Fixed drug eruption Pityriasis rotunda

1.

2.

CN Perforating disease Hypertrophic lichen planus Pemphigoid nodularis Actinic prurigo multiple keratoacanthoma Nodular scabies Dermatitis herpetifomis

5/21/2012

16

5/21/2012

17

5/21/2012

18

TREATMENT
1. NUMMULAR DERMATITIS 1.1. Decrease exposure to irritant - bathe - pH balanced soap - moisturizers/ Humectan 1.2. Topical mild potent corticosteroid 1.3. Topical calcineuron inhibitors, tacrolimus, pimecrolimus or tar
5/21/2012 19

TREATMENT
1.4. Oral Antihistamin (hydroxizine hydroxizine-cetirizine Levocetirizine) 1.5. Topikal Antihistamin; Doxepin 5% cream 1.6. Oral Antibiotic 1.7. Widespread involvement : - Oral Cosrticosteroid - UVB Photo therapy
5/21/2012 20

TREATMENT
2. CIRCUMSCRIBED NEURODERMATITIS 4 Steps : 2.1. Identification of underlying disease 2.2. Repair of the barrier layer function 2.3. Reduce inflammation 2.4. Break up the itch scratch cycle

5/21/2012

21

2.1. Identification of underlying disease

If none step 2 If remains after good result for no itching Identify clinically + KOH culture - biopsy Treat any identified underlying disease Scabies, dermatomycosis, psoriasis HPV infection, lichen sclerosis, verruca and neoplasma
22

5/21/2012

2.2. Repair of the barrier layer function

Soaks restore a physiologic environment for exposed nerve ending (1(1-2 days) Lubricants enhance and prolong the good effect of soaks (2x / day) - cream : - not lotion or gel - for genetalia not with humectan Lubricants alone can be used in lieu of soaks for mild CN pH balanced soap
23

5/21/2012

2.3. Reduce inflammation

5/21/2012

Topical steroid Low potency baby - < 5 Y Mild potency 6 Y prepuber High potency adult 2-3 month Betamethason dipropionat + Salicylic acid 33-5% Injection Triamicinolone 1x/week Tacrolimus ointment
24

Anogenital area Cream only Not gel, lotion, salicylic acid, tacrolimus, pimecrolimus irritation Systemic steroid for severe Photo chemotherapy PUVA

5/21/2012

25

2.4. Break up the itch scratch cycle

Night time scratching Oral sedating Antihistamine Oral sedation tricyclics Topical Antihistamine : Doxepin 5%

5/21/2012

26

Day time scratching Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Agents (SSRI) obsesive compulsive Citalopam first choice Fluoxetine, paroxetine or Sertraline Consult to psychotherapist
27

5/21/2012

PROGNOSIS
Chronic course Recurence of lesions to decrease pH balance soap Secondary infection

5/21/2012

28

Thank You
DEFINITION

5/21/2012

29