LONG CASE SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI PERIODE 2 8 DESEMBER 2012 I.

. IDENTITAS Nama Umur JenisKelamin RM MRS Status Ruangan Tanggal Pemeriksaan : Tn. A : 58 Tahun : Laki-laki : 216428 : 30/11/2012 : Askes : Palem Bawah B2 Kmr.1/Bed 1 : 4 Desember 2012

II. ANAMNESIS Keluhan utama : Benjolan pada leher depan Anamnesis terpimpin : Dialami kurang lebih sepuluh tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya berukuran sebesar kelereng, semakin lama semakin membesar hingga berukuran sebesar bola ping-pong. Keluhan disertai dengan nyeri saat menelan yang dialami sejak 2 bulan yang lalu. Suara menjadi serak (-), jantung berdebar-debar (-), cepat lelah (-), sesak (-), penurunan berat badan (-). Riwayat penyakit HT, DM tidak diketahui. Riwayat konsumsi garam beryodium (+) Riwayat pengobatan (+) pada dokter penyakit dalam, pasien diberikan antinyeri. Riwayat keluarga yang memiliki penyakit yang sama (-). III. PEMERIKSAAN FISIS STATUS PRESENS (Dibuat tanggal 4/12/2012)

STATUS GENERALIS Sakit sedang/gizi kurang/composmentis STATUS VITALIS TD N P S : 110/ 70 mmHg : 76 x/menit, regular, kuat angkat : 18 x/menit, spontan, tipe torakal : 36,5oC per aksilla

STATUS REGIONAL Kepala : - Rambut - Wajah - Mata - Hidung - Bibir Leher : Regio Colli Anterior Thoraks: Paru Inspeksi :Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-) Palpasi Perkusi :Gerak napas ,vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapangan paru I: tampak benjolan di bagian tengah leher yang ikut saat menelan, warna kulit sama dengan sekitarnya P: teraba benjolan dengan ukuran 6 x 4 cm, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat keras, immobile, terfiksir, nyeri tekan (-). : Hitam, lurus, sukar dicabut : Kesan normal : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ada deformitas : Tampak bekas jahitan pada bibir kiri bawah. Tidak tampak sianosis.

Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Abdomen - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah

: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing-/-

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba : Pekak : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-) : Datar, ikut gerak napas : Massa (-), nyeri tekan (-). : Timpani : Peristaltik ada kesan normal.

: akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-). : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Kelenjar limfe : kelenjar getah bening axilla dan inguinal tidak tampak adanya metastase lain IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis, antara lain: PEMERIKSAAN LABORATORIUM (02-12-2012)
PEMERIKSAAN WBC RBC HGB HCT PLT HASIL 5,76 4,54 13,6 41,1 211 PEMERIKSAAN CT/BT PT/APTT GDS Na K HASIL 700/300 11,5/28,4 66 146 4,0 3

Ur/Cr GOT HBsAg

41/1,1 31 Negati ve

Cl GPT Anti HCV

109 30 Negative

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (22-11-2012)

PEMERIKSAAN FT4 HASIL 0,937 PEMERIKSAAN TSHs HASIL 2,88

PEMERIKSAAN FNA (27-11-2012) Kesan: Neoplasma tiroid suspek malignant

FOTO THORAKS (2-11-2012) Kesan : KP dekstra lama tenang + atelektasis massif paru kiri dengan efusi pleura kiri

CT SCAN TIROID TANPA KONTRAS (22-11-2012) Kesan: Massa tiroid kanan dengan kalsifikasi di dalamnya

V. RESUME Seorang laki-laki berumur 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama massa pada regio colli anterior yang dirasakan kurang lebih sepuluh tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya berukuran sebesar kelereng, lalu membesar progresif sehingga berukuran seperti bola ping-pong. Odinofagi (+). Dari pemeriksaan fisis didapatkan status generalis sakit sedang/gizi kurang/composmentis. Status vitalis TD: 110/70 mmHg, N: 76 x/mnt, P: 18 x/menit S: 36,5oC. Status lokalis regio colli anterior pada inspeksi tampak massa dibagian tengah leher, warna kulit sama dengan warna sekitarnya dan pada palpasi teraba mas berukuran 6 x 4 cm, batas tegas, permukaan rata, konsistensi padat keras, immobile, terfiksir, nyeri tekan (-). Pada status regional tidak didapatkan pembesaran pada kelenjar getah bening cervical dan tidak tampak adanya metastasis. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan dalam batas normal. Dari pemeriksaan foto thoraks didapatkan kesan KP dekstra lama tenang, atelektasis dan efusi pleura dekstra. Pada pemeriksaan CT Thyroid (tanpa kontras) tampak tiroid kanan dengan kalsifikasi di dalamnya. Pemeriksaan sitologi FNA menunjukkan suspek neoplasm tiroid suspek malignant. VI. DIAGNOSIS VII. Ca. Thyroid cT3N0M0 Stad.III Karnofsky 80%

PENATALAKSANAAN Total Tiroidektomi

KARSINOMA TIROID I. DEFENISI Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. (Iyad, A., Manoppo, E. & Manuaba, W. 2005). II. EPIDEMIOLOGI Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda

dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. III. ETIOLOGI Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang meningkatkan terjadinya karsinoma tiroid adalah:
a. Usia<20 tahun dan >50 tahun. b. Jenis kelamin perempuan

c. Kecepatan tumbuh tumor. d. Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir, pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda. e. Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran non karsinoma kelenjar tiroid. f. Riwayat keturunan penderita tumor. g. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besar IV. KLASIFIKASI Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization : Tumor epitel maligna: Karsinoma papilare Karsinoma folikulare Campuran karsinoma (undifferented) Karsinoma sel squamosa Karsinoma tiroid medulare

Tumor non epitel maligna: Fibrosarcoma Lain-lain Tumor maligna lainnya: Sarkoma Limfoma maligna Teratoma maligna

Tumor sekunder Karsinoma tiroid atas 4 type berdasarkan kepada histopatologi mayor, yaitu: Karsinoma papilare Tipe adenokarsinoma papiler adalah tipe terbanyak pada karsinoma tiroid, sekitar 80% dari keseluruhan tipe karsinoma tiroid. Adenokarsinoma tiroid dapat terjadi pada semua umur, terutama umur 30-50 tahun. Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya. Perkembangan sel adenokarsinoma papiler mungkin dipengaruhi oleh peningkatan kadar TSH Karsinoma folikulare Adenokarsinoma Folikuler termasuk kanker sel hurtle, biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10% dari karsinoma tiroid dan sekitar 15% dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma
9

papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang non invasif 86% dan untuk yang invasif 44%.

Karsinoma sel hurthle adalah variasi dari adenokarsinoma folikuler. Karsinoma

sel hurthle biasanya multifokal dan mengenai kelenjar getah bening Karsinoma medulare Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya. Adenokarsinoma Anaplastik Adenokarsinoma anaplastik biasanya terjadi pada usia 60 tahun atau lebih, sangat jarang terjadi, sangat agresif dan sulit untuk diterapi. Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak

10

karena infiltrasi n.rekuren. Dispnea dengan stridor inspirasi karena adanya infiltrasi ke dalam lumen trakea. Klasifikasi Klinis TNM Karsinoma Tiroid: T (Tumor Primer) T0 Tx T1 T2 T3 tidak terbukti ada tumor tumor tidak dapat dinilai <1cm 2-4 cm masih terbatas pada tiroid > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran

berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke

tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. laringeus rekurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh

mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid) N (Kelenjar Getah Bening) Nx N0 N1 N1a N1b kelenjar getah bening tidak dapat dinilai tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening pembesaran (dapat dipalpasi) hanya ipsilateral kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

11

M (Metastasis Jauh) Mx M0 M1 V. metastasi tidak dapat dinilai tidak terdapat metastasis jauh terdapat metastasis jauh

PROSEDUR DIAGNOSTIK Diagnostik dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. A. ANAMNESA Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga harus menanyakan faktor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut kita bisa mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun diagnosis pasti kita ketahui dari pemeriksaan penunjang. Hal yang dapat ditanyakan : percepatan tumbuhnya. Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara nyeri pada tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tersebut. atau kepala. insidensi karsinoma tiroid . B. PEMERIKSAAN FISIK
12

Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana bentuknya, letaknya dimana, bagaimana cara perkembangan

Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher

Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga. Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungan dengan

Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan darahnya tinggi hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare. 1. 2. Palpasi Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan itu berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas. Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya. Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher tes. Kita bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor : penekanan pada trakea (+). Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati, ginjal, dan otak C. Pemeriksaan Penunjang Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) Inspeksi Adanya benjolan di leher depan atau lateral Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada trakea.

13

FNAB (fine-needle aspiration biopsy) dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi.

adalah pemeriksaan yang paling

penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak mahal dan mudah

Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi nodul dengan lembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan alkohol terlebih dahulu yang kemudian diikuti dengan penyuntikan anestesi lokal. Peggunaan jarum juga harus dengan jarum yang besar agar spesimen yang diambil tidak rusak. Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya proses pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi di tiga tempat yang berbeda pada nodul untuk kepastian spesimen. Laboratorium Pemeriksaan secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, FT4, TBG, dan TSH palam plasma. Kadar T4/FT4 total di dalam serum adalah refleksi tepat untuk fungsi kelenjar tiroid. Penentuan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk interpretasi kadar T4 dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah pada kehamilan atau pada pengobatan dengan estrogen. Peningkatan thyroglobulin dalam serum menunjukan terjadinya kembali adenokarsinoma yang telah menjalani operasi. Peningkatan Kadar kalsitonin dalam darah sangat penting untuk mengetahui adanya adenokarsinoma meduler. Kadar TSH di dalam serum merupakan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar ini meningkat sebelum kadar T4 turun. Pencitraan Sintigrafi Tiroid Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131) dapat menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan up take terhadap unsur radioaktif tersebut. Cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi

14

(nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule). Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas. :Sintigrafi Tiroid dapat mendeteksi besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. (Lyerly, K. 2010). USG Pemeriksaan ini dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah nodul tiroid, dan yang lebih penting menentukan sifatnya kistik atau padat. Jika sifatnya padat, soliter, permukaan tidak rata harus diwaspadai kemungkinan karsinoma tipe folikular, karsinoma medular dan karsinoma tidak berdiferensiasi. Permeriksaan USG ini terbatas dalam menilai kemungkinan keganasan dan hanya dapat mendeteksi nodul yang berpenampang lebih dari setengah sentimeter. (Iyad A, Manoppo E & Manuaba W, 2005). X-ray CT-Scan dan MRI Digunakan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan dicurigai massa yang terdapat pada leher, trakea atau esofagus dan untuk melihat adanya metastase ke kelenjar limfa di servikal serta metastase ke luar daerah leher seperti paru dan tulang. (Iyad A, Manoppo E & Manuaba, W. 2005). VI. DIAGNOSIS Adenokarsinoma Papiler

Gambar Adenokarsinoma Papiler

15

Karsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar 80%. Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada pria. Kasus yang muncul bisa genetik / faktor keturunan yang berhubungan dengan sindrom Gardnrer (poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi terutama saat masa anak-anak, berhubungan dengan munculnya karsinoma tiroid papiler. Tumor biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-20 tahun. Bagaimanapun, angka kejadian kanker tipe ini juga dihipotesikan berhubungan dengan tiroiditis Hashimoto. Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh lambat karena T4 dan produksi sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif terhadap TSH dan pengambilan iodin. Sel tersebut memproduksi tiroglobulin yang memberi respon pada stimulasi TSH. Hal tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik pada penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi .Tumor bisa tumbuh ke arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya. Pertumbuhan ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan yang ekstrem bisa juga mengarah ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain bisa juga menyebabkan pasien serak, bersuara saat bernapas sampai disfagia.

Adenokarsinoma Folikuler

Gambar Adenokarsinoma Folikuler

16

Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid, 10% dari kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin untuk tiroid rendah. Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan dengan pria. Pasien dengan jenis ini biasanya lebih tua daripada karsinoma papiler, sekitar dekade empat sampai enam. Sama seperti karsinoma papiler, karsinoma folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun sensitif, pada pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak seperti karsinoma papiler, pada karsinoma folikuler jarang bermetastase ke arah servikal, tapi lebih banyak bermetastase ke paru dan tulang.

` Gambar Karsinoma Sel Hurtle Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang, yang juga terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang muncul di tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun gejala klinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Sebagian besar pasien dengan kanker tiroid mempunyai massa yang dapat teraba pada leher, tumor intratiroid ataupun limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien, secara klinis tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya akan dikenali jika menggunakan pemeriksaan gambar dengan resolusi tinggi saat melakukan intervensi sebelum operasi untuk menemukan penyakit jinak pada tiroid. Adenokarsinoma Meduler

17

Gambar Adenokarsinoma Meduler Adenokarsinoma Meduler mengambil peran sekitar 5% dari keganasan yang mungkin terjadi pada tiroid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di tiroid. Sel C adalah derivat neural-crest dan juga memproduksi kalsitonin. Sekitar 75% adenokarsinoma meduler muncul secara sporadik, sedangkan 25% lainnya berhubungan dengan faktor familial. Bila factor familial, penyakit ini berasal dari autosom dominan dan adenokarsinoma ini merupakan bagian dari MEN (multiple endocrine neoplasia). MEN tipe 2A (adenokarsinoma meduler tiroid, pheocromocytoma, dan hiperparatiroidisme), MEN tipe 2B (adenokarsinoma meduler tiroid, neuroma mukosa, ganglioneuroma intestinal, pheocromocytoma, dan marfanoid habitus) . Adenokarsinoma Anaplastik

Gambar Adenokarsinoma Anaplastik

18

Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan yang terjadi di tiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma jenis ini memiliki tingkat keberhasilan hidup sangat rendah dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid yang lainnya, pada karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita dibanding pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-7. Karsinoma ini muncul dengan adanya benjolan pada leher yang tumbuh semakin membesar. Suara serak dan dispnea bisa muncul karena efek invasi. Daerah yang biasa menjadi sasaran metastase adalah paru, tulang dan otak. VII. DIAGNOSA BANDING

1. Struma difusa toksik (Basedow = Graves disease) merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadangkadang exophtalmus, dan lain-lain. 2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa. Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan). 3. Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia. 4. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berusia < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan sekitarnya. 5. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun. Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid. 6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor. 7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.

19

8. Metastasis tumor. 9. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid. 10. Limfoma maligna. VIII. PENATALAKSANAAN

Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan/nodul di leher pertama-tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah tiroid nodul tersebut suspect benigna atau suspest maligna. Bila pasien tersebut suspest maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable. Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi. . Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna operable maka dilakukan tindakan isthmolebektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Akan ada 5 kemungkinan hsil yang didapat :

1. 2.

Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi. Karsinoma papilare. Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total. Bila resiko rendah tindakan isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan observasi.

3. tindakan tiroidektomi total. 4. tindakan tiroidektomi total. 5.

Karsinoma Karsinoma Karsinoma

folikulare. medulare. anaplastik.

Dilakukan Dilakukan Bila

memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan

20

cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan denagn radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Bila nodul tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapatkan : 1. 2. Hasil BAJAH suspect maliga, dilakukan isthmolobektomi dengan VC seperti di atas. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet hormon tiroid (thyrax) selam 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau bertambah berat sebaiknya dilakukan tindakan istmolobektomi dengan VC. Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya adalah penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional. Dipastikan lebih dulu apakah yang dihadapi operable atau inoperable. 2. Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin. Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi KGB terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan functional RND. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis jauh. Dibedakan terlebih dulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. (Lukito P, Manoppo A, azamris et all. 2003) Bila diferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dan adriamisin Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi eksterna dengan I131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi/substitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap Iodium radioaktif. tindakan

21

Bila respon negatif diberikan kemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya bila operable dilakukan insisi luas

IX.

KOMPLIKASI PEMBEDAHAN

22

Saat Kejadian Langsung pembedahan sewaktu Perdarahan

Penyulit

Cedera n.rekurens uni- atau bilateral (serak dan sulit bernafas)

Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di leher

Kolaps trakea karena malasia trakea Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid (penurunan kadar kalsium dalam darah)

Terpotongnya duktus torasikus di leer kanan.

Segera pascabedah

Perdarahan di leher Perdarahan di mediastinum Udem laring Kolaps trakea (hilangnya vaskularisasi dan sandaran oleh kelenjar tiroid )

Krisis tiroid/tirotoksikosis

Beberapa

jam

sampai

Hematom Infeksi luka Udem laring Paralisis n. Rekurens Cedera n. Laringeus superior menjadi nyata

beberapa hari pasca bedah

Lama pascabedah -

Hipokalsemia Hipotiroid Hipoparatiroid / hipokalsemia Paralisis n. Rekurens Cedera n. Laringeus superior Nekrosis kulit
23

X.

PROGNOSIS Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada

umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%).(anonymous.2008. American Thyroid Association Survival rate of Thyroid cancer. [accessed on 30th january]. Available at: http://www.thyroid.org)

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonymous, 2010. Thyroid cancer. [accessed 20th January 2011] Available from: http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer . 2010
2. Anonymous.2008.American Thyroid Association

Survival rate of Thyroid

cancer. [accessed on 30th january]. Available at: http://www.thyroid.org

3. Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice

Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available from: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf

4. Cobin RH, Gharib H.2007. Endocrine Practice

In: AACE/AAES Medical/ Available at:

Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma. [accessed 26th January 2011] http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf

24

5. emedicine.2010 A review of thyroid cancer. [accessed 20th January 2011]

Available from : http://www.emedicine.com)

6. endokrin web. 2010. Thyroid cancer physical examination .[accessed january

24].availablefrom:http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroidcancer/thyroid-cancer 7. Gardner,David G, Dolores. (2007) Basic and Clinical Endocrinology. 8th. United States of America: Lange Medical Books.p :270-278. 8. Guyton, Arthur C, John E. (2005) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9 thedition. Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC.p: 1188. 9. Lukito P, Manoppo A, Azamris , et all.(2003) Protocol 3 penatalaksanaan tumor kanker tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia. p: 17-30. 10. Lyerly K. et all. (2007) Sabiston Essentials of Surgery. 17th Philadelphia : Saunders. p: 212-222. 11. McPhee S, Papadakis M. (2009). Endocrine dissorders . dalam : Current medical diagnosis and treatment. United states of America : Lange McGrawHill. p:9951000 12. Mayoclinic ,2010. Thyroid Cancer. [accessed 20th January 2011] Available from: http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492 13. Medina JE, Honcle JR.(2007). Surgical management of cervical lymph nodes in head and neck cancer, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . .p.203-205 14. Orlo H, Clark, Gerrard M, et all. (2006) Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. United States of America: Lange Medical Book. p: 276-285.
15. Sharma, Pramod K.2010. FNAB on Thyroid Cancer. [accessed on 24 th january].

edition.

Available from:<http://www.emedicine.medscape.com/articles/851966-overview

25

16. Sjamsuhidajat R, de Jong W.(2005). Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd edition. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. p: 683-695

26