Anda di halaman 1dari 25

SKENARIO

Susah Menggerakkan Sendi Siku


Seorang laki-laki 45 tahun, dating ke RS Yarsi dengan keluhan terdapat benjolan disiku kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu range of movement (ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal 1 dialami 5 bulan yang lalu dan berkurang setelah meminum obat analgesic. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tofus pada sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium didapati hiperuresemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi drug (NSAID) dan urikosurik pada pasien tersebut dan menyarankan pemeriksaan radiologi.

SASARAN BELAJAR : L1.1. Memahami dan Menjelaskan tentang anatomis ekstremitas atas LO 1.1 Anatomi ekstremitas atas 1.2 Ruang gerak ekstremitas atas

LI.2. Memahami dan Menjelaskan tentang asam urat LO 2.1 Definisi asam urat 2.2 Fisiologi asam urat

L1.3. Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria LO 3.1 Menjelaskan Definisi Gout arthritis 3.2 Menjelaskan Etiologi Gout arthritis 3.3 Menjelaskan Patofisiologi Gout arthritis 3.4 Menjelaskan Manifestasi klinis Gout arthritis 3.5 Menjelaskan Diagnosis dan diagnosis banding Gout arthritis 3.6 Menjelaskan Komplikasi Gout arthritis 3.7 Menjelaskan Pemeriksaan penunjang Gout arthritis 3.8 Menjelaskan Tatalaksana Gout arthritis 3.9 Menjelaskan Pencegahan Gout arthritis 3.10 Menjelaskan Prognosis Gout arthritis

LI.4. Memahami dan Menjelaskan tentang NSAID dan Urikosurik

L1.1. Memahami dan menjelaskan tentang anatomis ekstremitas atas LO 1.1 anatomi ekstremitas atas Ekstremitas Atas Sistim muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan Anda untuk duduk,berdiri, berjalan atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selainsebagai penunjang dan pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organdalam. Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, Anda tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada saat Anda bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat. Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki: Persendian Fibrosa, (Synarthrosis) yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringanikat fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak. Persendian Kartilagenosa, (Ampiarthrosys) yaitu persendian yang gerakannya terbatas, dimanatulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga. Persendian Sinovial, (Diarthrosys) yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagianterbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu danpanggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki,pergelangan tangan dan kaki. Sendi mempunyai kemungkinan gerak yang luas. Articulatio ini menurut klasifikasi jumlah sumbu geraknya (aksisnya) dapat dibedakan menjadi : Sendi sumbu satu atau Mono Aksis 1. Sendi Engsel atau Ginglymus. Sumbu geraknya tegak lurus pada arah panjang tulang. Misalnya : Articulatio Humero Ulnaris (sendi lengan atas), Articulatio Talo Cruralis (sendi loncat), Articulatio Interpalangeal. 2. Sendi Kisar atau Articulatio Trochoidea. Ada juga yang menamakan Sendi Pasak. Sumbu geraknya kira-kira sesuai dengan arah panjang tulang. Misalnya : Articulatio Radioulnaris (sendi pergelangan hasta), Articolatio AtlantoDentalis Sendi Sumbu Dua atau Biaksis. Kedua sumbu berpotongan tegak lurus. Sendi Telur atau Articulatio Ellipsoidea. Kepala sendinya berbentuk ellips cekung dengan sumbu panjang dan pendek. Misalnya : Articolatio Radio-Carpea (sendi pergelangan tangan) Sendi Pelana atau Articulatio Sellaris. Permukaan sendinya berbentuk pelana, arah sumbu yang satu permukaannya cembung, arah sumbu yang lain cekung. Misalnya : Articulatio Carpo-Metacarpea (sendi pada telapak tangan dengan jari-jari tangan), Ibu jari.

1.

2.

Sendi Sumbu Tiga atau Multi Aksis. Disebut juga Arthroidea. Sendi ini mempunyai kemungkinan gerak yang luas. Kepala sendinya berbentuk bola. 1. Sendi Peluru atau Articulatio Globoidea. Lekuk sendi disebut mangkuk, mecakup kurang dari setengah kepala sendi. Misalnya : Articulatio Humeri (sendi bahu). 2. Sendi Buah Pala atau Enarthrosis Spheriodea.Kemungkinan gerak dari sendi ini sedikit (kurang) menakup lebih dari setengah kepala sendi. Misalnya : Articulatio Coxae (sendi paha).

#Articulatio Glenohumeralis Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis sertalabrum gleinoidale Jenis Sendi : Art. Sphreoidea , bersumbu tiga Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, RotasiMedialis,Rotasi Lateralis

#Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humeroradialis) Tulang : Incissura throclearis ulna, trochlea humeri danantara fovea caput articularis radii dan capitulum humeri . Gerak Sendi : Fleksi dan ekstensi

#Articulatio Radio ulnaris Proximalis Tulang : Incissura radialisulna dan caput radii Gerak sendi : throchoidea atau pivot #Articulatio Radio Ulnaris distalis Tulang : Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnae Jenis sendi : trochoidea Gerak sendi : pronasi dan supinasi #Articulatio Radiocarpalis Tulang : Bagian distal Os. Radius dan ossa carpales proximalis kecuali os piriforme Gerak sendi : Fleksi, ekstensi,Abduksi ulnaris

#Articulatio carpometacarpales I Tulang : Antara Metacarpales 1 dan trapesium Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi danreposisi #Articulatio carpometacarpales II - V Tulang : Antara Metacarpale II V dengan Os. Carpi deretan distalis Gerak sendi : Geser #Art. Metacarpophalangealis I Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi #Art. Metacarpophalangealis II sampai V Tulang : Antara OS metacarpal II dan V dengan PhalanxII dan V Gerak sendi : Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi. #Articulationes interphalangealis Tulang : Antar phalanges
9

Gerak Sendi

: Fleksi dan Ekstensi

LO 1.2 Ruang gerak ekstremitas atas Sistem gerak tubuh manusia dibagi berdasarkan bidang dan sumbu geraknya, dan sendimerupakan salah satu sumbu gerak yang paling utama. Bidang dan sumbu gerak Pada tubuh manusia terdapat bidang khayal, yakni : a. Bidang Frontal , bidang yang membagi tubuh mausia menjadi bagian depan dan belakang, dan memiliki sumbu gerak sagital. b. Bidang Sagital, membagi tubuh manusia menjadi bagian sisi kiri dan sisi kanan serta memiliki sumbu gerak frontal. c. Bidang Transversal, membagi tubuh menjadi bagian atas dan bawah, serta memiliki sumbu gerak vertikal. Macam- macam gerak sendi : a. Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian tulang yang membentuk sendi. b. Ekstensi, gerak berlawanan arah dengan fleksi. c. Abduksi, gerak arah sisi atau menjauhi bidang sagital. d. Adduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi (mendekati bidang sagital). e. Gerak berputar dalam bidang transversal pada ekstremitas dapat berupa : Endorotasi , Gerak berputar dari lateral anterior medial. Eksorotasi , Gerak berputar dari medial anterior lateral . Laterofleksi, Gerak Fleksi ke arah samping (menuju lateral). Sikumdiksi, Gabungan gerak rotasi yang terdiri dari fleksi laterofleksi dan ekstensi f. Elevasi, gerak menaikkan alat gerak sebagian atau keseluruhan g. Depresi, gerak menurunkan alat gerak sebagian atau keseluruhan LI 2. Memahami dan menjelaskan tentang asam urat LO 2.1 Definisi asam urat Asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme purin (bentuk turunan nukleoprotein), yaitu salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh. Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh kita dan di jumpai pada semua makanan dari sel hidup, yakni makanan dari tanaman (sayur, buah, kacang-kacangan) atau pun hewan (daging, jeroan, ikan sarden).

FUNGSI ASAM URAT Fungsi asam urat membentuk inti-inti sel. Namun, jumlah yang diperlukan tubuhsangat kecil. Secara normal tubuh mengeluarkan sisanya melalui usus atau pun feses sebanyak 20% dan 80% sisanya dikeluarkan dalam bentuk urine dengan perantaraan ginjal

10

LO 2.2 Fisiologi asam urat Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh. Tubuh menyediakan 85% senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari. Artinya kebutuhan purin dari makanan hanya 15%. Konsumsi alkohol, telur, ikan sarden, dan jeroan-hati, jantung, babat, limpa-meningkatkan kadar asam urat. Itu akibat kerja enzim Hipoksantin untuk mengolah purin kian berat. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darah, berbentuk butiran, dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan nyeri. Asam urat berlebih berpadu dengan natrium dan membentuk kristal natrium urat. KATABOLISME PURIN Adenosin Inosin Hiposantin Santin Asam Urat Guanosin Guanin Santin Asam Urat Xantin oksidase adalah enzim yang merubah santin asam urat, enzim tsb banyak terdapat di: hati, ginjal, usus halus Penyakit Gout (pirai) ditandai oleh tingginya asam urat dalam tubuh, sehingga terjadi penimbunan dibawah kulit berbentuk tophi Metabolisme Asam Urat Patofisiologi Asam urat adalah hasil akhir asam nukleat atau hasil akhir metabolismezat purin yang merupakan salah satu protein dalam sel tubuh. Purin adalah salah satu kelompok struktur kimia pembentuk DNA. Saat DNA dihancurkan, purin pun akan dikatabolisme. Hasil buangan berupa asam urat. Kadar asam urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Anak-anak normalnya 3,4-4,0 mg/dl; laki-laki dewasa 6,8 mg/dl; wanita pramenopause 6,0 mg/dl. Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan(salvage pathway). 1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubahmelalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asamguanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosil pirofosfat (PRPP) sintetase dan amido fosforibosil transferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan. 2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zatzat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim:hipoxantin guanin fosforibosil transferase (HGPRT) dan adenine fosforibosil transferase (APRT)

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urata dalah produk akhir metabolisme

11

purin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolism (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi: 1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik 2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal 3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover ) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzimenzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan) 4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas. Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: 1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. 2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendiakan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan. Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) ditulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan Kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropatigout.

Ekskresi Asam Urat Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagiankecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dandikeluarkan melalui urin.Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24 jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari (Rodwell, 1995). Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal denganmengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikansisanya (Wyngaarden, 1982) Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalammakanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8mg/100 ml. Di lain pihak,

12

konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkanekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, uratyg mengalami urikolisis (Keller and Colombo, 1981).

LI 3. Memahami dan menjelaskan Gout Arthritis LO 3.1 Definisi Gout Arthritis Suatu kondisi dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga kristal asam urat yang berlebihan akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis). Gout kronik (jangka panjang) dapat menyebabkan penumpukan asam urat didalam dan sekitar persendian, menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal. Terdapat, gout : Primer Pembentukan asam urat tubuh berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asamurat.

Sekunder Pembentukan asam urat berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu. Masalah timbul jika berbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang menimbulkan nyeri hebat. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak. LO 3.2 Etiologi Gout Arthritis

13

Gout arthritis termasuk pada osteoarthritis yang merupakan penyakit sendi degeneratif sekunder, yang banyak disebabkan oleh cedera, deformitas, pada kerusakan permukaan sendi yang berlanjut secara progresif. 1. Pembentukan asam urat yang berlebihan a. Gout primer metabolik disebabkan oleh sintesislangsung yang bertambah. b. Gout sekunder metabolik disebabkan oleh pembentukan asam urat yang berlebihan karena penyakit lain. Ex: leukimia. 2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal a.Gout primer renal, karena gannguan eksresi asam urat ditubuli ginjal (distal) yang sehat. b.Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal. 3.Perombakan dalam usus yang berkurang

LO 3.3 Patofisiologi Gout Arthritis Penyakit gout arthritis ini mempunyai 3 fase sebelum masuk pada fase kronis atau gout akut, yakni : 1. Fase pertama : Arthritis gout akut Pada fase ini umunya penderita akan mengalami serangan arthritis gout yang khas dan serangan tersebut biasanya akan menghilang dengan sendiri tanpa pengobatan dan berlangsung 5-7 hari. Pada fase arthritis gout akut ini cepat menghilang, maka banyak penderita yang mengalami gejala ini hanya menduga bahwa ia hanya keseleo atau terinfeksi dari suatu benda sehingga tidak mengetahui atau dapat menduga bahwa terserang penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan atau pengobatan apapun. Setelah melalui fase ini, kemudian seseorang yang terserang gout akan mengalami gout interkritikal. Umumnya penderita gout merasa tubuhnya dalam keadaan sehat dan normal selama jangka waktu tertentu. Jangka waktu kesehatan seorang penderita asam urat akut atau gout berbeda satu dengan lainnya. Jika ada seseorang yang menderita gout dalam fase ini mampu bertahan sampai 10 tahun, namun adapula yang hanya mampu bertahan antara 1-2 tahun saja. Interval waktu yang begitu panjang terkadang membuat seorang penderita gout interkritikal ini tidak menyadari bahkan terkadang lupa, bahwa ia pernah mengalami serangan arthritis gout atau hanya menduga serangan pertama kali tidak ada kaitannya dengan penyakit gout. 2. Fase kedua : Arthirits gout Intermiten Setelah seseorang mengalami gejala dari fase pertama yakni arthritis gout akut kemudian gout interktritikal dalam jangka waktu yang cukup lama tanpa disertai adanya gejala, penderita gout akan memasuki tahap ini. Pada fase kedua ini gejala atau serangan gout akan mulai terasa dan sering terjadi (mudah kambuh). Dalam fase ini, jarak serangan gout yang pertama dengan serangan gout lainnya semakin lama kian rapat dan sering terjadi, serangan gout yang dirasakan semakin panjang. Kemudian akan menyerang sendi tubuh lainnya yang semakin menjalar, yang tidak hanya menyerang sendi ibu jari pada umumnya, namun sendi di bagian tubuh lain pun akan diserang. 3. Arthritis gout kronik bertofus

14

Pada fase terakhir ini akan terjadi apabila penderita telah mengalami sakit selama kurang lebih sekitar 10 tahun. Pada fase terakhir ini, seseorang yang terserang gout akan mengalami suatu perubahan yakni terdapat benjolan-benjolan disekitar sendi yang sering mengalami peradangan yang kemudian diseut dengan Tofus. Tofus yakni benjolan keras yang terbentuk dari serbuk seperti kapir yang merupakan kumpulan atau komponen dari kristal monosodium urat. Monosodium urat atau yang dalam bahasa kedokteran disebut dengan MSUM (Monosodium urat monohidrat) yakni garam asam urat yang dapat mengendap membentuk kumpulan kristal. Tofus akan mengakibatkan seseorang mengalami kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus paling banyak menyerang pada bagian kaki. Pada sebagian orang mengalami kesulitan untuk menggunakan sepatu atau sendal karena tofus membuat kaki semakin membengkak. LO 3.4 Manifestasi klinis Gout Arthritis Panas, kemerahan dan pembengkakan pada sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa pengobatan. Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih lama. Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal. Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri disekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat jarang terjadi). LO 3.5 Diagnosis dan diagnosis banding Gout Arthritis Penetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostic untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini A. Adanya Kristal urat yang khas dalam cairan sendi. B. Tofi terbukti mengandung Kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi. C. Diagnosis lain, seperti : a. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut b.Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari c. Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4) d.Kemerahan di sekitarsendi yang meradang e. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak f. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki) g.Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilagoartikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi h.Hiperurisemia i. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja) Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C. Kriteria diagnostik :

15

Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular, terutama pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum. Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala. Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout. Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik. DIAGNOSIS BANDING Arthritis gout akut : arthritis stafilokokus septik dan demam reumatik. Pseudogout, dapat timbul pada gagal ginjal kronis. Arthritis gout kronis : Arthritis rheumatoid dan osteoarthritis. LO 3.6 Komplikasi Gout Arthritis Sebab pada gout menahun tanpa adanya pengendalian kadar asam urat maka akan terjadi komplikasi setelah 10 tahun dan timbul risiko cacat sendi seumur hidup. Sendi akan hancur total karena pembengkakan parah. Selain itu risiko kematian dini akan timbul disebabkan oleh keadaan terkait seperti tekanan darah tinggi pengapuran pembuluh darah (atherosklerosis) payah ginjalkencing batu gagal ginjal kematian dini LO 3.7 Pemeriksaan penunjang Gout Athritis Pemeriksaan fisik - Bengkak pada MTP-I bersifat akut dan tiba-tiba - Demam dan malaise - Batu asam urat - Berulang setelah 1-2 tahun - Tophi : MTP, olecranon, synovium, bursa, Achilles,forearm, helix auricular - Factor pres : stress, trauma, dehidrasi, purine dan asupan alkohol, obat-obatan Pemeriksaan laboratorium darah rutin Urin rutin/protein Urat dalam urin 24 jam (5 hari diet rendah purine) jika > 600mg = over produksi Asam urat darah Ureum darah Plasma lipid

Pemeriksaan radiologi - Punched-out area pada permukaan sendi - Erosi tulang


16

Destruksi sendi Subkutaneus tophi Kalsifikasi tophi Pembengkakan asimetris periartikular

1. Pemerikasaan X-Ray Sendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi. Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang. 2. Pemeriksaan MRI Tulang mengalami edema dan pembengkakan. Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

Advanced gout resulting in joint destruction from large erosions in first, fourth and fifth rays. Notice the large "overhanging" edges.

17

Bagian tubuh yang sering terjadi Gout :

LO 3.8 Tatalaksana Gout Arthritis


Penatalaksanaan artritis gout: Meredakan radang sendi (dengan obat-obatan dan istirahat sendi yang terkena). Pengaturan asam urat tubuh (dengan pengaturan diet dan obat-obatan).

Tujuan utama pengobatan artritis gout adalah: Mengobati serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi yang berakibat penimbunan Kristal urat Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peningkatan asam urat pada jantung, ginjaldan pembuluh darah. Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih. Selain itu juga terdapat cara-cara penatalaksanaan arthritis yang lain, seperti : Psikologis Penderita harus istirahat secara teratur dan melakukan olahraga. Alat bantu orthopaedi Menggunakan bidai untuk mencegah deformitas, selain tentunya memakai tongkat. Terapi fisik

18

Gerakan secara aktif, pemanasan dengan heating pads, lampu infrared. Operasi o Prolikatik Koreksi terhadap deformitas yang secara sekunder menimbulkan penyakit degeneratif (subluksasi panggul, genu valgun, dan genu varum). o Terapeutik Bukan sebagai jalan terakhir. Memerlukan pengalaman Chirurgis untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat. Jenis operasi : Osteotomi Mengembalikan kesegarisan sendi Arthroplasty Rekonstruksi sendi Arthrodesis Membuat sendi kaku, nyeri hilang tapi gerakan terbatas Operasi jaringan lunak, melakukan release dari otot-otot yang tegang (Neurektomi) tetapi hilangnya rasa sakit hanya untuk sementara. Transplantasi sendi Masih dalam percobaan, tetapi dapat berguna jika masalah reject imunologik telah teratasi.

LO 3.9 Pencegahan Gout Arthritis Pengaturan diet Selain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak-anak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid, garamgaraman empendu dan membran sel.Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin. Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin: Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng. Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerangkerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

19

Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan. LO 3.10 Prognosis Gout Arthritis Sendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paska pembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium.\

LI 4. Memahami dan menjelaskan NSAID dan Urikosurik URIKOSURIK Obat golongan urikosurik adalah obat yang menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal sehingga ekskresi asam urat meningkat melalui ginjal. Agar obat ini bekerja dengan efektif, dibutuhkan fungsi ginjal normal dengan bersihan kreatinin 115-120 ml/menit. Sebaiknya terapi dengan obat golongan urikosurik dimulai dengan dosis rendah untuk menghindari efek urikosuria dan terbentuknya batu urat. Terdapat 2 kelompok obat, yaitu : 1. Obat menghentikan proses inflamasi akut (kolkisin, fenilbutazon, oksifentabutazon,indometasin). 2. Obat mempengaruhi kadar asam urat (probenesid, alopurinol, sulfinpirazon). Obat initidak berguna mengatasi serangan klinis malah meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi.

Probenesid Probenesid digunakan untuk menurunkan asam urat dalam darah sehingga mencegah serangan radang pada sendi sendi tubuh. Obat ini bekerja pada ginjal untuk membantu tubuh menghilangkan asam urat. Probenesid juga digunakan untuk membuat antibiotik tertentu lebih efektif dengan mencegah keluarnya antibiotik melalui urin. Probenesid berbentuk tablet untuk dikonsumsi melalui mulut. Obat ini biasanya diambil dengan atau tanpa makanan dua kali sehari. Probenesid dapat meningkatkan frekuensi serangan gout selama 6-12 bulan pertama penggunaan, walaupun pada akhirnyamengurangi frekuensi radang sendi. Obat lain, seperti kolkisin, dapat diresepkan untuk mencegah serangan radang sendi. Indikasi : Berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif pada serangan akut. Berguna untuk pengobatan hiperuresemia sekunder. Probenesid tidak berguna bila laju GFR kurang dari 30mL/menit. Kontraindikasi : Gangguan fungsi ginjal, ulkus peptik Komplikasi Probenesid : Gangguan saluran cerna, nyeri kepala, mual, muntah, hilangnya nafsu makan, dan hipersensitif.

20

URIKOSTATIK Sulfinpirazon Sulfinpirazon, dosis awal 100 mg/hari, peningkatan bertahap menjadi 200-400 mg/hari. Dapat pula mengurangi agregasi dan memperpenjang masa hiduptrombosit. Efek samping mual, muntah, dan dapat timbul ulkus peptik.Sulfinpirazon menghambat asam urat di ginjal INDIKASI Sulfinpirazon Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi penyakit pirai kronik.Kontrindikasi :Ulkus peptik Interaksi obat :Fenilbutazon, oksifenbutazon (sulfinpirazon meningkatkan efek insulin dan obathipoglikemik oral sehingga diberikan dengan pengawasan ketat) KOMPLIKASI Sulfinpirazon 10-15% pasien yang mengalami gangguan saluran cerna, pemakaian obat harusdihentikan. Anemia dan leukopenia, agranulositosis dapat terjadi.

Kolkisin Pengobatan tradisional untuk gout adalah kolkisin. Biasanya nyeri sendi mulai berkurang dalam waktu 12-24 jam setelah pemberian kolkisin dan akan menghilang dalam waktu 48-72 jam. Kolkisin diberikan dalam bentuk tablet, tetapi jika menyebabkan gangguan pencernaan, bisa diberikan secara intravena. Obat gout / obat asam urat ini seringkali menyebabkan diare dan bias menyebabkan efek samping yang lebih serius (termasuk kerusakan sumsum tulang). INDIKASI Kolkisin DRUG OF CHOICE penyakit pirai. Pemberian diberikan secepatnya (bila terlambat, efektivitas berkurang) pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang menganggu, gejala penyakit umum menghilang 24-48 jam setelah pemberian obat. Sebagai profilaksis serangan penyakit pirai atau untuk mengurangi beratnyaserangan, dengan dosis kecil. Mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik (probenesid dansufinpirazon) dan alupurinol. Pemberian bersama-sama dengan alopurinol guna mencegah serangan akut. KOMPLIKASI Kolkisin Yang paling sering terjadi adalah muntah, mual dan diare terutama pada dosis yangtinggi. Bila efek ini terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belumtercapai. Gejala saluran cerna ini tidak terjadi pada pemberian obat IV dengan dosisterapi. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia,gangguan hati, reaksi alergi dan kolitis hemoragik jarang terjadi, tetapi reaksi inidapat terjadi pada pemberian dosis berlebihan melalui IV. Koagulasi intrvaskularsebagai manifestasi keracunan kolkisin yang berat, timbul dalam 48 jam danberakibat fatal. Kolkisin diberikan hati-hati pada usia lanjut, lemah, pasien gangguanginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

Allopurinol Allopurinol merupakan obat yang menghambat pembentukan asam urat di dalam tubuh. Obat gout atau obat asam urat terutama diberikan kepada penderitayang memiliki kadar asam urat
21

yang tinggi dan batu ginjal atau mengalamikerusakan ginjal. Allopurinol bisa menyebabkan gangguan pencernaan,timbulnya ruam di kulit, berkurangnya jumlah sel darah putih dan kerusakanhati. Orang yang memiliki kadar asam urat yang tinggi tetapi tidak menunjukkangejala-gejala gout, kadang mendapatkan obat gout / obat asam urat untuk menurunkan kadar asam uratnya. Tetapi karena adanya efek samping dari obatgout / obat asam urat tersebut, maka pemakaiannya ditunda kecuali jika kadar asam urat di dalam air kemihnya sangat tinggi. Pemberian allopurinol bias mencegah pembentukan batu ginjal. INDIKASI Alopurinol Obat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit pirai kronik dengan insufisiensiginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Bekerja dengan menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang menurunkan frekuensiserangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangibesarnya tofi.Interaksi obat : Bila diberikan bersamaan dengan merkaptopurin, dosis merkaptopurin harusdikurangi sampai 2535%, karena kerja alopurinol yang mengahambat oksidasi merkaptopurin KOMPLIKASI Alopurinol Komplikasi yang sering terjadi adalah kemerahan pada kulit, obat pun harusdihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Reaksi alergi berupademam, mengigil, leukopenia atau leukositosis, eosinofilia, artralgia, gangguansaluran cerna dan pruritus.

NSAID Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah "non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan jenis narkotika. Mekanisme kerja NSAID didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. Prostaglandin merupakan molekul pembawa pesan pada proses inflamasi (radang). Golongat Obat NSAID 1.Salisilat, Salisilamid & Diflunisal a.Salisilat asam asetil salisilat lebih dikenal sebagai asetoasetal atau aspirin adalah analgesik antipiratik dan anti-inflamasi yang luas digunakan dan digolongkan dalam obat bebas. -Farmakodinamik: Salisilar merupakan obat yang digunakan sebagai analgesik, antipiratik dan anti inflamasi. Aspirin dosis terapi bekerja cepat dan efektif sebagai

22

antipiretik. Dosis toksis obat ini justru memperliahtkan efek piretik sehingga pada keracunan berat akan terjadi demam dan hiperdorsis -Farmakokinetik: pada pemberian oral, sebagian salisilat diabsorbsi dengan cepat dalam bentuk utuh di lambung, tapi sebagian besar di usus halus bagian atas. Kadar teringgi kira2 2 jam setelah pemberian. b.Salisilamid Salisilamid adalah amida asam salisilat yang memperlihatkan efek analgesik dan antipiretik mirip asetosal, walaupun dalam badan salisilamid tidak diubah menjadi salisilat. Efek analgesik salisilasmid lebih rendah daripada salisilat karena salisilat mengalami metabolisme lintas pertama c.Diflusional obat ini merupakan obat derival difluorefenil dari asam salisilat, tetapi in vivo tidak diubah menjadi asam salisilat. Bersifat analgesik dan anti-inflamasi ttp hampir tidak bersifat antipiretik. Kadar puncak dicapai dalam 2-3 jam setelah pemberian oral. 2.Para amino fenol Derivat para amino fenol yaitu fenasetin dan asetaminofen. Asetaminofen (parasetamol) merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik . sedangan fenasetin tidak digunakan lagi dalam pengobatan karena pengobatannya dikaitkan dengan terjadinya nefropati, anemia hemolitik dan kanker kandung kemih -Farmakokinetik: efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan suhu tubuh -Farmakokdinamik: parastemol diabsorbsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Selain itu obat ini juga dapat mengalami hidrolisasi. Ibat ini dieksresi melalui ginjal , sebagian kecil sebagai parasetamol dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasi -Indikasi: penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik telah menggantikan penggunaan salisilat. Parasetamoln sering dikombinasi dengan NSAID untuk efek analgesik. -Efek samping: Reaksi alergi terhadap derivat para-aminofenol jarang terjadi. Manifestasinya berupa eritemaatau urtikaria dengan gejala yg lebih berat berupa demam dan lesi terhadap mukosa. 3.Pirazolon dan Derivat Dalam kelompok ini termasuk dipiron,fenilbutazon,oksifenbutazon,antipirin dan aminopirin -Indikasi: saat ini dipiron hanya digunakan untuk analgesik-antipiretik karena efek anti inflamasinya lemah. Sedangkan antipirin dan aminopirin tidak dianjurkan digunakan lagi karena lebih toksis daripada dipiron

23

-Efek samping: semua derivar pirazolon dapat menyebabkan agrunolotisotis, anemia aplstik dan trombostiopenia. 4.Analgesik anti inflamasi non steroid lainnya -Asam mefenamat Digunakan sebafau analgesik, anti inflamasi, asam mefenamat kurang efektif dibandingkan aspirin. Efek sampimg nya eritema kulit dan bronkokontriksi -Diklofenak Absorbsi obat ini melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. Efek samping yang lazim adalah mual,gastritis,eritema kulit dan sakit kepala. Pemakaian selama kehamilan tidak dianjurkan -Ibuprofen Ibuprofen merupakan derivat asam propionat yang diperkenalkan pertama kali di banyak negara. Obat ini bersifatb analgesik dengan daya anti inflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek samping nya adalah eritema kulit sakit kepala trombositopenia,ambliopia toksis yang reversibel

24

DAFTAR PUSTAKA Leeson, C.Roland. Anthony A. Paparo. (1996).Buku Ajar Histologi Ed V.Jakarta: EGC. MACKENZIE, B. (2004).Range Of Movement (ROM).[WWW]available from :http://www.brianmac.co.uk/musrom.htm[Accessed 17/9/2011] Mansjoer,Arif, dkk. (2001).Kapita Selekta Kedokteran edisi 3 Jilid 1 .Jakarta : FKUI Murray,Robert.K, dkk. (2009).Biokimia Harper Edisi 27 .Jakarta : EGC Price,Sylvia.A dan Wilson,Lorraine.M. (2005).PATOFISIOLOGI Edisi 6.Jakarta : EGC Putz,R.Pabst. (2002).Sobotta : atlas anatomi manusia ed.22. jilid 1 & 2.Jakarta : EGC Sudoyo AW,dkk. (2009).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III.Jakarta : Interna Publishing. Syamsir,HM.(2011).Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia.Jakarta : FKUY

25